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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
半夏白术天麻汤
好，同学们我们开始上课。上一节课我们讨论了苓甘五味姜辛汤和三子养亲汤，这是温化寒痰类里边的方剂。现在我们讨论治风化痰，治疗风痰证的半夏白术天麻汤，这个方是《医学心悟》上的，它主治的证候是风阳上扰证。从风阳上扰证形成的机理来看，有两个方面的原因，一个是本身脾湿生痰，有痰湿的体质，这类的体质因素，根据《内经》上讲的，肥人多痰，一般体质都，产生这个多痰，比较胖。所以脾的，《内经》上讲到“肥人多痰，肥人气虚”，气虚反映在脾虚不能运化水湿，所以生痰。第二个原因呢，肝风内动，这个肝风内动的形成，从本质上讲是一种痰气上逆，痰气上逆引动肝风，所以我们有的叫它肝风挟痰，实际上痰为主，而是由这种痰气上逆引动的。痰气上逆，上扰清空，造成眩晕，这个眩晕，眩是眼睛看东西发黑，晕是天旋地转。现在我们说耳源性眩晕，像美尼尔氏综合征这类神经性眩晕，这类其中不少就属于这种包含有风痰上扰这类的可能，当然这类病也要辨证，证型可以有多种，但这个作为风痰上扰证在其中也占有不可忽视的比例，除了眩晕，可以头痛，这种痰湿上逆，上干清阳，头部气血逆乱，可以导致头痛。这一类的眩晕头痛，往往阵发性的，一发作非常剧烈，眼睛发黑，天旋地转，站立不稳。平静下来呢，状若常人，就是什么感觉都没有，这和这种气血不足的眩晕，或者属于像气虚的头痛这类在临床上不难区别，它带有一种阵发性，突然发作，平息以后状若常人这种特点。作为兼证来讲，痰阻气机，既然脾虚生湿，有痰，痰最容易阻滞气机，造成胸膈痞闷。引起中焦气机升降失常可以恶心呕吐。从一般舌象、脉象这个佐证来看，舌苔白腻反映出是有痰湿，脉弦滑，弦反映有一定的肝风特点，滑主痰。从刚才这个主治证候分析来看，这个风痰上扰证的核心问题是痰气上逆，所以我们化痰和治风要相结合，化痰和治风要相结合。这个方是化痰熄风、健脾祛湿，其中化痰熄风是全方治标，健脾祛湿是治本。从方的组成来看，以半夏、天麻作为君药，半夏这个药擅长于燥湿化痰和胃降逆，燥湿化痰治疗痰湿是治本的，本身这个肝风挟痰，我前面讲了是痰气上逆引动的肝风，所以解决痰的问题。天麻擅长于平熄肝风，所以前人讲到，像《本草纲目》讲到天麻是治眩晕的要药，是治肝风的神药。当然现在有些把天麻说得太神了，天麻是没有补性的。它擅长于，从现代医学的角度讲有降血压作用，这实际上就是在中医平肝熄风，针对肝阳上亢、肝阳化风、风阳上扰，平肝熄风这个作用。半夏、天麻两样联用呢，体现一个治痰一个治风，针对了这种风痰上扰，起到化痰熄风作用。臣药是白术和茯苓，白术用来健脾，能够燥湿，健脾燥湿，和茯苓的健脾渗湿呢，白术和茯苓就构成了健脾除湿的一种基本配伍结构，所以这两个味药是从张仲景时代以后这一千八百年人们经常用来健脾除湿的基本结构，体现了治病求本。橘红有理气化湿作用，通过理气化湿有助于化痰，而橘红、半夏相配呢，实际上是治痰要治气，治痰先治气，气顺痰自消。加甘草作为使药，一方面能够补脾胃之气，一方面能够调和全方的，调和药性作为使药。整个这个方从组成上来看呢，是在二陈汤这个基础方这个基础上加天麻、白术构成的，半夏、茯苓、橘红、甘草，这就是一个二陈汤，前面我们在治痰剂的第一个方所讨论的，加了天麻、白术以后，就构成了这个方叫半夏白术天麻汤，从治疗湿痰的基础方转化为治疗风痰，风痰引起的眩晕、头痛的一张常用方，这是我们讨论的它的方义分析。
这张方配伍的一个特点呢，它是风痰并治，标本兼顾，风痰并治体现在半夏、天麻并用，用半夏以及二陈汤来化痰，用天麻来熄风，体现了风痰并治。标本兼顾呢，它既有解除风痰的天麻和半夏，又有茯苓、白术健脾祛湿治疗生痰之源，所以叫标本兼顾。既祛邪又扶正，但全方以化痰熄风这个治标为主的，全方以化痰熄风的治标为主，也就是说风痰引起眩晕、头痛，发作期当时使用的，健脾祛湿治本是作为辅助的，不是主要的。所以掌握配伍的特点呢，既要知道风痰并治，标本兼顾，标本兼顾还要知道这个方配伍是哪个为主的。在临床运用方面，这个方的辨证要点，首选眩晕、头痛，应该说主要用于眩晕、头痛，特别是用于眩晕，这是一个风痰引起眩晕，这张方是个首选方，也是个名方，舌苔白腻、脉弦滑这是佐证，这是用来反映它属于痰湿，痰较重，因为我们知道肝风内动引起有很多原因，我们前面治风剂，第二节平熄内风基本上都是讲的肝风，不管是热极生风也好，肝阳化风也好，阴虚风动也好，都是各类的引起肝风内动的一个治法，我们这里所谈到是的由于风痰引起的，具体来说，是痰气上逆引起的动风， 表现了它不是像前面的治风剂里面所讲的像镇肝熄风汤动风、中风，肝风内动引起中风，或者像天麻钩藤饮治疗肝风内动，风阳上扰的高血压眩晕头痛这一类，这都不同。这是风痰引起的眩晕、头痛，和前面这个主治有很大的差别，这又是反映了一个治疗眩晕、头痛的一个类型，一个常见类型，所以我们刚才讲到在临床使用当中，对于像现代医学所讲的美尼尔氏综合征、神经性眩晕，像这类病，中医学有它的治疗上的长处，在现代医学治疗上想根治都比较困难，中医学从辨证的角度出发呢，上述这些病证有一部分它是属于风痰上扰引起的，这个方疗效也比较好的，但是每个病人它具体的情况可以反映得不同，比如眩晕比较重的，这个方力量唯恐不足，可以加僵蚕，胆南星，大家知道僵蚕擅长于治风痰，胆南星呢，胆星是清热化痰的，眩晕重，痰郁而化热，可以加胆南星，在祛痰力量方面来说，治风痰南星和僵蚕都比较强，所以加进去可以增强祛风痰力量，当然如果头痛比较突出，这个方治头痛的力量应该讲不如治血瘀，治头痛力量不足一点，要增加治头痛的效果比较好的一些药物，比如蔓荆子是擅长于治头痛，白蒺藜都是能祛风止痛的。当然如果反复发作病程久了，经常反复发作，中医有个理论叫久病入络，可以有风痰上逆，上扰清空，影响头部经络，进而导致瘀血产生，这个方里加川芎更好，川芎是治头痛之要药，能够活血行气止痛。呕吐如果严重的，因为从主治证候当中，它这个脾虚生湿，湿聚成痰在中焦为主，痰气上逆才引起风痰，所以中焦由痰湿重引起脾胃气机升降失常，胃失和降就可以导致呕吐，呕吐严重我们要帮助胃的和降，降气和胃，加代赭石、旋覆花，这一点可以参考我们前面讲理气剂的降气里边，旋覆代赭汤配伍代赭石、旋覆花的道理，总的用来降胃气之上逆，气虚那可以表现平时这个病就有气虚，主要是脾胃气虚，比如面色白光白，或者面色萎黄，四肢无力，发语声低，脉来虚软，这些都是脾胃气虚的表现，加党参、黄芪，增加补气补脾的这种作用，如果痰湿偏重呢，也就是说痰量较多，平时可以有咳痰，胸闷比较严重，从脉来讲往往偏滑，苔来说呢白滑、水滑，说明痰湿重，要增加祛湿力量，用泽泻利水渗湿，桂枝有助于温阳化气，而且作为痰气上逆，桂枝可以平冲降逆，这都是常用的一种，临床随证加减的一种方法。这是我们介绍了在临床运用方面随证加减的一些方法。
在使用注意方面，这是应该强调的，运用半夏白术天麻汤，它主要用于眩晕头痛，当然眩晕头痛有很多类型，非常多类型，内伤杂病引起的眩晕头痛里面，你比如说我们这个教材写到的使用注意，阴虚阳亢，这在前面治风剂里，在平熄内风那一节里我们所讲的镇肝熄风汤，肝肾阴虚，肝阳上亢，阴虚阳亢，或者天麻钩藤饮也是阴虚阳亢，肝阳化风，这一类病机的不能使用，不能使用这个方，因为这个方里面化痰用的半夏这类比较辛燥，辛温燥烈，可以加重阴伤，加重阴伤以后阳亢更加突出，本来人家可能有中风先兆的，用了以后反而中风发作了，加重病情，所以同样内伤杂病的眩晕，你辨证要准确，至于气血不足所致的眩晕，那他必然要有一组气血不足的临床表现，比如气虚眩晕，往往劳累以后发生或者早上发生，它发生比较缓慢，不是一种突然发生，而且这种眩晕休息一下就好了，休息一下容易缓解，血虚引起的眩晕，一般你看舌质淡，脉细，它很容易和这类证候相区分，所以在临床上这些眩晕发生是不能用这个方，在使用当中这要注意。这个祛痰剂我们就讨论到这里。我们回忆一下这个祛痰剂总共讲了五类，五类讲了一些代表方，常用方。最基础的第一类是燥湿化痰，以二陈汤为代表方，同时介绍了治疗无形之痰的温胆汤，我们前面所讲半夏白术天麻汤，实际上它产生眩晕也是一种无形之痰，当痰来治，来辨证。但它并不是以咳出来的痰为使用的标准，这个第一类燥湿化痰。第二类清热化痰，治疗痰热，热痰。其中一类方重点方清气化痰丸，清气化痰丸是治疗痰热证中的有形之痰的一个常用方。除清气化痰丸之外我们还讨论了一个小的组合，一张小的基础方，小陷胸汤，治疗痰热互结在胸中引起的胸中痞闷，按之则痛，这个痰热结胸证，小陷胸汤，这是一个三味药的小的组合，一个组合。在第三类呢，我们讲了润燥化痰，也就针对燥痰的方剂，贝母瓜蒌散，用贝母瓜蒌散要注意和桑杏汤、清燥救肺汤以及阴虚所产生的燥痰咳嗽的区别，在治法和辨证这些方面的区别。第四类温化寒痰，治疗阳气不足，不能温化产生寒痰的一个代表性方剂和治法。第五类讲风痰，也就治风化痰，一般白术天麻汤我们作为一个常用方来介绍。所以祛痰剂分五类，大家觉得痰，百病皆生于痰，怪病多痰，怎么治痰的方这么少呢？实际上我们在前面讲的十五章里面，很多都结合了痰，它不可能一个方针对单一一种病机，病理产物相互影响，所以面都，你比如说我们讲小青龙汤可以治痰饮，那我们讲到败毒散里面它也咳嗽有痰，参苏饮里面它也有内有痰饮，寒痰寒饮，外面有表邪，同时也有气虚，一个证候它是复杂的，所以化痰的方法散在前面的各章里面，这一章相对把它集中一点，要前后参照，这样来体会、理解祛痰的方剂和方法，这是最后我们归纳一下要说明的。
第十七章 消食剂
我们教材的第十七章是消食剂。这个消食剂呢，消导饮食积滞，从定义来看，消食剂凡以消食药物为主。我们知道中药学上有一类药叫消食药，山楂、神曲、麦芽、谷芽、莱菔子这些都是消导饮食积滞的，凡以消食药为主组成，具有消食健脾或化湿导滞作用，治疗食积停滞的方剂称为消食剂。从这个定义来看，消食健脾，消食就是消导饮食积滞，健脾呢，饮食是靠脾胃运化，胃主受纳，脾主运化，来使它转化为水谷津液，如果说脾虚不运了，运化乏力，容易造成饮食积滞，所以消食药往往要和健脾相结合，化积导滞是指的饮食积滞形成之后，饮食不能转化为水谷精微，水反为湿，谷反为滞，反而转化为病理产物，转化为积滞，那这个时候呢，我们治疗就要结合化积导滞，既消食又排除这些积滞，所以消食剂不仅仅是个消导，不仅仅消还有一个导，治疗食积停滞是它总的一个目的，食积停滞有不同形式，不同阶段，所以在治法方面和用方方面有几种类型，这些统称叫消食剂。这里要说明一下，过去教材一般这些方叫消导剂，那就是说不仅仅饮食积滞，也涉及到气血痰湿水虫，跟我们前面讲总论的时候讲到，消法中提到过，消法是治疗消食导滞，还有消坚散结，治疗气血痰湿水虫所形成的有形积滞，使它渐消缓散的一类治法。那由于我们前面提到过，我们这个教材的后面可以说将近半本书都是属于消法范围，理气、理血、除湿、祛痰，后面祛虫，那都是涉及到消法，所以这里实际上消食剂仅仅是停留在饮食积滞为主，气血痰食水虫，这个食立足在这里，所以范围消饮食积滞，叫消食剂，不像过去叫消导剂，就要说明一下。作为消食剂，针对饮食积滞的两类情况，可以分为以消为主还是以补为主两大类，前面我们讲了饮食积滞，和饮食不洁有关，也和脾虚不运有关，特别在新病的时候，由于暴饮暴食，饮食不洁，造成饮食积滞。这类治法上，这种食积内停要以消为主。如果说以脾虚不运为主，当然脾虚不运本身可以由其他疾病造成，或者反复的饮食积滞伤及脾的运化功能，由脾运化功能不足为主，然后它不能正常运化，因此吃下东西不能很好的消化，造成饮食积滞，脾虚引起的食积，这种情况我们以补为主，消补兼施，以补为主。
第一节 消食化滞
这样就构成了消食剂的两节，第一节叫消食化滞，适应病证是食积内停证。要说明这个食积内停的意义，实证为主，也就是说往往多用于比如暴饮暴食，一时性的，或者一下不慎吃得多了，总之脾虚不明显，所以消食化滞是用于食积内停证，配伍用药的特点以消食药为主，山楂、神曲、麦芽、莱菔子，像这一类消食药为主，要配一些理气化湿清热之品，这是考虑到饮食积滞以后会阻滞气机，阻滞中焦脾胃的气机，甚至于导致升降失常，所以配理气药，另一方面饮食积滞以后就不能正常地转化为水谷精微，不能转化为营养物质，水反为湿，谷反为滞，所以要配伍一些化湿的药物，否则往往会产生痰湿，要配一些化湿这些药物消除痰湿的病理产物，另外饮食积滞可以郁而发热，郁积在内可以不同程度的化热，所以要配一点清热散结的这些药。这是消食剂第一节，消食化滞的方它常用的配伍，常用到的一种配伍结构。
保和丸
这一章重点方第一个保和丸，保和丸是个重点方，一类方。也是以消食，以消为主的一张代表性方剂，从主治证候来讲，是食滞胃脘证，饮食停滞在胃脘，是一个食滞胃脘证。那食滞胃脘的表现往往和暴饮暴食，饮食不节，一顿吃多了，阻滞在胃脘，不能正常的腐熟运化。食滞不化可以恶食，伤食以后不想吃东西，阻滞胃脘嗳腐吞酸，就是打嗝、冒酸，冒出一些腐败的气息，嗳腐吞酸，由于饮食停滞在脾胃，食滞胃脘，导致脾胃气机升降失常，可以导致呕吐、泄泻，伤食以后引起呕吐、泄泻临床常见，当然饮食阻滞在中焦气机，运行受阻，脘腹痞满胀痛也是常见，所以这种升降失常引起的呕吐、泄泻，脘腹痞满胀痛，这是由于食滞造成的结果，舌象、脉象呢，舌苔一般厚腻，反映了饮食停滞不能很好运化产生的病理产物，痰湿这一类，脉滑是湿滞，里边有湿邪出现滑脉，这湿邪就是饮食积滞。那这个方的一个功用呢，消食和胃。消食和胃这个治法反映两个含义，一个消导饮食的积滞，一个是恢复胃气正常的和降，恢复脾胃功能。这个方里君药它是以消为主，消食化滞，山楂、神曲、莱菔子，选用这三个药。这三个药在消导药中它们还有一定的分工合作，大家知道，山楂擅长于消肉积，山楂本身除此之外，生山楂还有一些活血作用，在这里主要是消肉积，较强的消食作用。大家可能生活中都有这样的经验，煮肉的时候，特别牛肉煮不烂，丢点山楂进去就很容易煮烂了，它的消肉积作用很强。说到这里我们还是要强调，山楂既是个水果也是个药，饮食不宜偏嗜，你说山楂一类的吃得太多了，你的胃也个肉，它消肉积啊，所以偏食太多也会伤脾胃的，在这里利用它针对食积，利用它消肉积。神曲擅长于消酒食陈腐之积，擅长用于就是说饮食积滞，比如说有一天两天了，饮食积滞，酒食陈腐之积。莱菔子擅长于消面食，谷面之积，粮食，谷面。三个药联合起来作为君药可以消一切饮食积滞，不管吃什么东西包括酒食这类都可以消，所以联用作君药，消导力量较强。后面三味药，半夏、陈皮、茯苓，这三味药大家一看就面熟了，前面祛痰剂第一个方，二陈汤去掉了甘草，二陈汤四味药，半夏、陈皮、茯苓、甘草，把甘草去掉了，为什么去掉呢？甘者本身可以令人中满，现在饮食积滞在中焦，当然不适合用甘草，用半夏、陈皮、茯苓作为二陈汤呢，燥湿化痰，和胃降逆，燥湿化痰有助于针对饮食停滞不能消化转化的痰湿，它可以消除这个病理产物，和胃降逆和消食药同用，既能消除饮食积滞，又能恢复胃的和降作用，解决呕吐，嗳腐吞酸，胃的和降正常，脾的升清也容易恢复，所以这一组消除病理产物，恢复功能。佐药是连翘，连翘在这个方里它能够清热散结，消食剂的配伍基本结构我们前面讲到过，要配伍理气的化湿的清热的，清热是考虑什么？饮食积滞要化热，在这里可以消除由于饮食积滞所化之热，饮食积滞所化之热，所以全方七个药，体现了以消食为主，同时祛痰湿和胃降逆，祛除病理产物，恢复脾胃功能，这个有辅助，再结合清热散结，考虑饮食积滞要化热，这是这个方的方义分析。在临床运用方面，这个方的辨证要点呢，当然一般来说有伤食的历史，饮食不节，暴饮暴食，伤食的历史，引起了脘腹胀痛，嗳腐厌食，舌苔厚腻，脉滑，主要是饮食积滞阻滞引起了脾的气机升降失常。随证加减，如果食积较重，光是这三味消食药不足了，加枳实、槟榔，枳实可以消积导滞，槟榔可以降气，也能导滞，枳实、槟榔加起来以后，这个方的消积力量增强。如果苔黄、脉数，说明化热严重，这种情况临床较多见，饮食积滞化热以后，食积夹热或者湿热这类是比较突出了，这主要是反映在舌苔黄或者腻，脉弦数、滑数，可以加黄芩、黄连，增加这个清热力量。如果大便秘结，饮食积滞阻滞肠道，伴随便秘也是常见的，加大黄，大黄可以畅通腑气，泻下积滞，增加这个方的消导力量。当然，如果这个病人经常有饮食积滞，稍有不慎就积滞，表现有脾虚，兼有一点脾虚的可以加白术来帮助它健脾，帮助健脾燥湿。这个方在运用的时候要注意呢，它毕竟是个祛邪的方，攻伐之剂，也就是说它用于暴饮暴食一般用于新病为主，新病为主，什么时候饮食不慎，饮食不洁，一顿吃多了，停滞，那几天不舒服，所以它是不宜久服，久服由于克伐脾胃之气，它属于攻伐之剂，这是使用当中要注意的，它多用于新病，不宜久服。
枳实导滞丸
这个消食化积方面，第二个方是枳实导滞丸，枳实导滞丸它是属于二类方，李东垣的《内外伤辨惑论》上的方，它主治证候是湿热食积证，这里所谓湿热食积证，实际上是食积进一步发展，形成湿热，所以饮食积滞是它的原因，这个积滞的性质有湿热性质，往往食积已经或者反复发作，反复造成，或者这次食积形成以后，过了一两天，它转化为湿热，因食积转化形成，所以性质上它不仅仅是纯食积而是湿热食积，称它为湿热食积证。湿热食积内阻肠胃以后，当然保和丸一样，要阻滞气机，脘腹胀满疼痛，那湿热阻滞呢，饮食积滞它是由胃肠，由胃肠传导的，所以饮食蕴化为湿热，湿热和饮食积滞在肠道的话就有两种倾向，一种可能引起大便秘结，腑气不通，湿热阻滞胃肠，大便秘结，腑气不通，还有一种湿热在肠道向下，湿热食滞下注，造成泄泻或者下痢，湿热的泄泻或者湿热的痢疾，这是中医所说的痢疾了。那这个泄泻往往反映出比如说肛门灼热，湿热类型的，泻而不爽啊，痢疾反映出腹痛，里急后重，便脓血，湿热痢疾。舌象脉象，舌苔黄腻，脉沉有力，说明还是以实证为主，湿热是它的主要性质，饮食积滞挟有湿热，这是和前面保和丸不同，保和丸往往新病啊，枳实导滞丸强调食积性质是湿热，湿热积滞阻滞肠道，可以产生除了脘腹疼痛之外，或者大便秘结，或者泄泻痢疾，这是枳实导滞丸的主治证候的分析。枳实导滞丸用来消食化积，能清热利湿，因为它和保和丸不同，有湿热和食积结合的，所以它用清热利湿的方法和消导化积的方法相结合。这个方里用大黄、枳实联用作君药，大黄能够泻下通腑，枳实消食导滞，消导积滞，能够降气，所以使得肠道的湿热积滞能够排出。这个臣药呢，黄芩、黄连，黄芩、黄连在这里，一个清热燥湿，针对湿热积滞，清热燥湿。黄芩、黄连又是治疗湿热痢疾常用的药，治湿热痢疾常用的药。臣药第二组茯苓、泽泻，考虑到清热利湿和这些清热药连用，茯苓、泽泻利水渗湿效果较好，利水渗湿的常用药，所以黄芩、黄连、茯苓、泽泻相配，体现了燥湿利湿相结合，这个方消除因为饮食积滞导致的湿热，肠道湿热这个病理产物，力量较强，再加几味君药大黄、枳实，泻下通腑，行气导滞相结合，去除肠道湿热的力量是比较强的。白术在这个方里能够健脾，起到一定的扶正作用，因为饮食积滞会要伤脾，所以在这里地位次要作为佐药。这个方里面神曲用来作赋形剂，它也可以起到增加消食的作用，这个方是二类方，这是枳实导滞丸。这个方临床运用呢，辨证要点，饮食积滞引起脘腹胀满，这是共性的。以出现大便失常为主要使用依据，大便失常，或者大便秘结，或者湿热痢疾，湿热的痢疾。从刚才这个组成当中看，我们可以回过来看看前面的芍药汤，这里边的像大黄、黄连、黄芩，这都是芍药汤里治疗湿热痢疾常用的，如果治疗痢疾这里大黄、枳实也有通因通用的特点，也体现通因通用，用于大便秘结，当然大黄通腑气，虽然大便秘结和湿热痢疾看起来不一样，但异病同治都可以用这个方，当然在大黄的用量这一点上呢，可以适当把握。苔黄腻，脉沉有力，反映了湿热食积，这是以实证为主。临床随证加减，腹胀满比较重，里急后重的话加木香、槟榔，结合前面芍药汤里面也是大黄、木香、槟榔联用，这使得气滞较重，里急后重突出，这是湿热痢疾，气滞较重，腹胀满较重，里急后重突出，加木香、槟榔。在使用当中应该注意，如果泄泻没有明显积滞，不能使用，这个方泻下积滞的力量还是比较强，孕妇也不能使用，不适合使用，这是枳实导滞丸。
第二节 健脾消食
消食剂的第二节，是健脾消食，它适用的病证是脾胃虚弱食积内停证，它常常是以消食药结合益气健脾药联用这样配方的，因为这是脾胃虚弱又伴有饮食积滞，而且是以脾胃虚弱为重点的，这类病人在临床上往往是脾虚食滞相互影响，饮食积滞伤脾，脾虚更容易饮食积滞，而是以脾虚为主，所以这类方应该是消补兼施，以补为主，这是健脾消食这一类的一个方的特点，这类方我们以健脾丸作为代表，这个方是重点方，一类方，健脾丸作为代表。
我们现在休息一下，这节课就讲到这里。 | 
发表于 2016-5-10 12:30:50
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