61《方剂学》小蓟饮子、槐花散、黄土汤

宋利

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
        小蓟饮子
       好，我们开始上课。上一节课讨论到止血的十灰散和咳血方，下面接着是小蓟饮子。
       小蓟饮子是Ⅱ类方，这个方实际上是根据导赤散作为基础方，加味配伍而成。小蓟饮子证的病机是热结下焦，也就是下焦热邪和膀胱水液相结，水热互结，造成的血淋和尿血。血淋、尿血是两个病名，在中医。血淋证呢，反映出尿中带血，同时伴有尿频、尿急、尿痛，如果仅仅是小便带血，没有特别是尿痛，尿急尿痛，特别是疼痛，没有的话称为尿血。小蓟饮子主治的血淋和尿血都是热邪经过下焦和膀胱水分相结，阻滞膀胱气机，这样热聚在膀胱，使气化失司就产生小便频数，赤涩热痛，小便短赤，涩滞不畅，有烧灼感，疼痛。热伤血络，可以产生尿血，如果伴随尿急、尿痛，是血淋。从整体来看，舌红脉数，反映了这种出血是偏于热证、实证为主。
       所以在治法方面，这个方凉血止血，利水通淋，也就清利血分之热，使血热从小便排出，同时达到止血的目的。这个方是个复方，它是由导赤散基础上加味而成。
       小蓟饮子里面的君药我们认为是小蓟，因为历来讨论当中像古代的方论和古代写到小蓟饮子（的）方书都不一致，小蓟饮子这个方很多书里都收载了，有以生地为君，有以小蓟为君。以生地为君的根据，认为生地量最大，用量最大，它能够清热凉血，又能养阴，像这种热邪迫血妄行，引起尿血，除了形成尿血、血淋之外，需要清热凉血止血，同时它也有使阴血受到了损伤，所以认为从这个角度认为生地可以做君药，而且它用量最大，这是一个主要理由。比如六版教材，就（以）生地为君。也有认为小蓟为君，小蓟为君，那是由于小蓟直接有凉血止血作用，小蓟这个凉血止血，它还有一种凉血止血不留瘀血的特点。而这个方的主治，是以血淋尿血为主，生地是清热养阴，也有凉血作用，但从针对性主治上来说，还不是直接的止血，所以从这个方比较应该小蓟作君药。更何况生地自身来说，在这个方里量最大，这是后世更改了用量以后的。绝大多数的，统计历代大多数的方书，包括这里引用的《玉机微义》的，最早出来的记载小蓟饮子这个书里它全部用的各等分，也就是由你来调整，根据具体情况，根据它血热的状况，根据尿频尿急尿痛的状况，以及伤阴的状况，自己来调整用量，并不是生地用量最大。统计历代方书里小蓟饮子，从用量来讲，也就只有一两本书是生地用量最大，其他都写的各等分。所以也就在这里生地因为用量大而作为君药的理由就不成立了。再加上生地实际上在多数方里边，历代多数方里边用量都较大，它比重最大，它自身用量范围本身就大，所以我们觉得应该还是小蓟作君药。当然也可以把小蓟、生地联合作君药。当然这里六版教材理血剂，整个解表、理血这些还是我来起草的。但是里边是生地为君，应当是小蓟为君。这是说明君药，它凉血止血这是主要的。臣药生地、蒲黄、藕节是增强小蓟的止血作用，分别从凉血止血、收涩止血这些角度增强它的止血作用，用蒲黄还能使得整个方凉血不留瘀血。佐药是用来利水通淋，像滑石、竹叶、木通、栀子都有这种利水作用，能够清热利水，利水通淋使得热邪从小便排出。栀子当然能增强这种清热泻火，泄血热的作用。用当归是两个意义，一个意义当归有养血，和生地相合考虑这种血热引起伤耗阴血，同时当归能止痛，能引血归其所当归之经，引血归经。甘草作为使药，能调和诸药，当然这个方里如果用生甘草梢，还有助于止淋痛。所以整个方是凉血止血为主的，以利水泄热为辅的，所以是治疗淋证，热淋、血淋以及尿血作为一个常用方剂。这是它的方义分析了。
       从方义分析可以知道，这个方配伍中间反映了这样的特点，全方目的在止血，但止血之中寓以化瘀，这样使血止而不留瘀，止血之中兼有一定的活血作用，使得凉血止血以后，不留瘀血，另外全方的清利作用也很强，清利之中寓以养阴，像生地以及当归的养血，是利水不伤正，不伤阴血，因为利水之药也容易伤阴，所以它相配以后，有利无弊。临床运用的辨证要点，以尿血、血淋为主，判断它这个热证的佐证依据，舌脉，舌红脉数，这是针对性较强的治疗血热出血，尿血、血淋的一个方。
       当然在随证加减方面，如果血淋小便疼痛明显，还可以加上琥珀，增加通淋止痛作用，尿血如果日久一般气阴两伤，影响到这种气阴损伤，明显减少利水作用，利水容易伤阴，加上益气养血止血的太子参、黄芪、阿胶之类，增加扶正，同时也增加止血作用。血淋、尿血除了热证之外，也可以有偏于像虚寒类的不能固摄，虚寒寒性收引引起的血淋、尿血或者不能固摄或者收引凝滞。还有一类阴虚突出，阴虚火旺，虚火为主的，以及气虚不能固摄的，这类一般不适合使用，因为这个虽然有阴伤但是还是以湿热为主，这是小蓟饮子。
       槐花散
       下一个槐花散还是Ⅱ类方，槐花散这个方呢主治的是风热湿毒壅遏在肠道，这样来损伤血络。风热湿毒根据它临床表现的不同，一类有风热邪毒，一类就是湿热邪毒。湿热邪毒和风热邪毒，引起了湿热、风热这种热毒，壅遏在肠道血分，损伤血络，共同特点都是便血，从病名来说，分为肠风和脏毒两类。肠风这个名字，它这个风不是外来之风，肠风的风形容它是，从它这种出血的特点来（看），血色鲜红，来势比较急暴，甚至于还有喷射（的）特点，往往是近血，先血后便，这是肠风的特点。这个风由一种肝主疏泄，肝风这个概念引用过来的，本质上仍然是血热壅遏在肠道，血热壅遏在肠道，损伤血络，迫血妄行。湿毒这类形成叫脏毒，历来对脏毒这个名词概念不统一，有的提到脏毒，指的非常秽浊，下血乌黑，秽浊。有的脏毒呢，这毒的概念包括了这种湿热壅遏气血，不但有这种出血兼脓，而且局部还可以红肿，比如讲我们现在这种肛门痈在古代它也叫脏毒，所以脏毒的概念并不统一。在这里指的脏毒主要是针对这种下血颜色比较晦暗，比较污浊，而且出血是点滴，不是相对肠风证可以出血量多，喷射。从出血、便血过程来看它是一种先便后血，是属于远血，这两类便血虽然病机有一定差别，这个肠风以这种热为主，中医辨证认为兼挟肝风，所以它有这样的出血特点。脏毒认为湿热邪毒为主，湿热壅遏在肠道造成，这个方（认为）都可以治，作为一个基础方，基础方，都可以治。这和它的用药槐花的特点有一定关系，所以从槐花散主治，总体来讲是偏于热证的便血，具体分分为肠风和脏毒两类。从肠风它主要是强调出血的一类特点，血热为主，血色鲜红。而有由于出血的特征，具有肝风的特点，它不是外风，（有）肝风这个特点。所以脏毒这个毒呢也是从出血的颜色比较污秽、秽浊，比较暗，而且它是点滴，这个不是喷射式的，往往先便后血，是远血这样来区分。由于这个方本身在用药上，它既有凉血清热作用，又能够有清除湿热，排出湿热积滞，所以肠风脏毒这两类便血都能治疗。
       当然这个方本身它是以治肠风为主的，各个方书提得更多一点，它清肠，清肠道之热，止血，疏风行气，更有利于清解血热，有利于解除湿热，槐花这个药是凉血止血的，擅长于治便血，既用于血热这种肠风便血，也有燥湿作用，所以它也能用于脏毒便血。配合侧柏叶，侧柏叶是凉血止血的，而且侧柏叶上下各部血热出血都可以使用，作为臣药。荆芥穗在这个方里历来看法它有两个作用，一个有疏风作用，这里的疏风不是解表，而是芥穗能够疏肝，畅通气机，有助于肠道肠风脏毒之邪解除，针对疏风，它实际上和枳壳相配，荆芥穗擅于升，它疏通，疏风啊，擅于升擅于散。枳壳擅长于降，宽肠下气，宽肠下气能够有助于肠风脏毒，血热之邪、湿热之邪通过行气向下排出。这两个药结合一升一降，疏通肠道气机，达到宽肠降气，升降气机这个作用。所以这个方的配伍特点里，芥穗、枳壳相配，后来也就成为治疗便血里常用的一种结构，治血要调气。
       所以配伍特点第一个就是寓行气于止血之中，寄疏风于清肠之内。看起来相反，疏风这是有升散的特点，疏风。清肠呢，它要结合宽肠降气，这个相反相成。所以这个方的配伍特点体现了止血，虽然不是单纯止血，要清除湿热，清除血热，这个寓行气于止血之中，寄疏风于清肠之内，相反相成。
       运用的特点，这里辨证要点主要是写的肠风的特点，临床运用较多是肠风。脏毒呢，当然针对脏毒这种出血这个方可以配，但脏毒历来概念不同，有很多脏毒也有发生在痢疾的过程中，如果这个方用于痢疾过程中，那要配伍清热解毒、调气活血之品。
       如果便血量多，荆芥穗可以用芥穗炭，芥穗炭加了地榆炭、黄芩炭、棕榈炭之类，增加它的止血力量，就下血较多的话，特别像肠风下血，喷射式，出血多可以增加这些炭类。在清肠止血基础上，增加这种收涩止血。肠热较甚往往伴有肛门灼热，可以加黄芩、黄连。脏毒下血，出血污秽，多挟湿热，多偏湿热，所以这个方里清热凉血基础上，要加除湿的药物。比如燥湿的苍术，渗湿的茯苓。如果便血时间长了，会影响到阴血不足，可以（加）像地黄、当归这一类了。这个方不适合久服，因为如果说针对这种下血日久，往往虚实夹杂，如果它偏重于虚为主，气虚阴虚，中焦虚寒这类，这个方就不能使用。这是Ⅱ类方，槐花散，其中主要反映了一个芥穗和枳壳相配，能够宽肠行气，和凉血止血药结合这种配伍形式。
       黄土汤
       这里最后一个方是黄土汤，止血的最后一个方黄土汤，但这个方是Ⅰ类方。主治证候分析是脾不统血，我们前面曾经讨论过归脾汤，归脾汤脾不统血是脾气虚不统血，黄土汤反映的脾阳虚不统血，也就它有一种中焦虚寒的基础病机。而主要这种中焦虚寒，反映在阳气不能固摄阴血上，造成一种慢性的出血。所以它作为阳气虚出血，主治证候由两个部分构成，第一个部分它出血自身特点，这类阳虚出血特别用黄土汤，在部位方面一般下部出血居多，下部出血包括消化道的出血，便血，包括妇科方面的，月经过多、月经提前、量多这类涉及虚寒型的月经不调特别以经血过多为特点，或者崩漏。这个从部位来说以下为主，当然临床上用于像皮下出血这类也有，但是以消化道的和妇科出血最为多见，从血的颜色比较淡，质地比较清稀，这是出血的特点。病程来讲一般都病程较长，而且有时候随着体质情况会反复发作。这个第二个方面它是全身性虚寒见症，比如说四肢不温，四肢清冷，同时比如消化道出血可以伴随腹痛喜温喜按，腹痛往往绵绵作痛这一类的，中焦虚寒的一种基本见症。还可以有面色较淡，舌质较淡，脉可以沉细，这都反映出长期出血使阳气虚衰不能固摄，加上阴血又不足，出血造成阴血不足。这是黄土汤证的病机分析，根本的是脾阳不足，脾阳不足以后一方面不能固摄，一方面也影响脾胃运化，出血以后也进一步可以伤耗阴血，所以这类证候不但阳虚继发也有阴血不足的一个内寒表现。
       对于黄土汤来讲，它的功用体现以温阳健脾为主的，同时有养血止血，针对了病机的阳虚脾失健运，同时阴血又不足，表现就是出血，所以用温阳健脾，养血止血。这个方里用灶心土，又叫伏龙肝作为君药，这个药现在有些城市也不太好找，因为它要在过去烧柴灶，乡村才有烧柴灶的这个里边取那灶心土。灶心土它是长期经过烘烤，柴灶里面烧，带有温涩的特点。所以过去取这灶心土，它用量一般来说都比较大，我们过去在基层工作用，一开始泡水的时候，起码都是二两，甚至于群众用的时候泡，他还量多一些，二两以上，最少。用得多到半斤，所以过去陈修园他们用像这一类温涩的多的用到一斤，药在水里泡，泡了以后，有的泡了或者加点热熬一下，反复过滤，这是以往我们使用当中的特点，反复过滤。过滤以后，这个水再来煮其他的药，是这样使用。目前这个城市里　用能源改变了，很难找这个药。所以在七十年代曾经也就用这个代用品，有用赤石脂的，像清代陈修园就提出来，他就用赤石脂，认为效果还不错，大剂量用赤石脂。有些主张赤石脂代替它来煎熬以后不必过滤，出来的液体（是）比较混浊的，就可以认为还能保护消化道的粘膜。从临床现在运用观察很多人认为用赤石脂（现在）不必要，先煎了汤不必要来过滤，用赤石脂量一般都比较大。在七八十年代人们还用过红砖，盖房子的红砖，来先泡水煎熬然后水呢，反复过滤，代替灶心土煎汤过滤那个水熬其他的药，也有这样用法的。而且认为呢也能达到一定效果，至于代用的方法供参考。因为现在这个君药，因为这个方是个名方，黄土汤，所以必须要了解这个代用的方法。这个方里臣药附子和白术，附子、白术起到温阳健脾作用，他中焦虚寒，脾胃阳虚了不能健运，加上出血，那阴血就会亏虚。所以从附子、白术联用温阳健脾既能促进气血的生化，又能纠正阳虚这个本质，病本是阳虚，病标是出血。这个佐药有两组，生地、阿胶，生地第一个方面能够养阴，能够养血，阿胶也有养血作用，补血作用，所以结合第一方面可以有扶助正气，补充阴血损伤以后的血虚，所以体现养血为主。第二个方面生地还能制约附子、白术，包括灶心土，制约温燥，阿胶、生地都比较柔润，能够制约温燥，这个方服用时间，因为是慢性病，阳虚失血服用时间相对长一些，所以用两味阴药来制约它过分的温燥，阿胶还能增加止血作用，还能增强止血作用。对于黄芩的使用，从历史上黄土汤是属于《金匮要略》的，很早了，对黄芩（的）认识历代医家不同，历代医家是不同的。大体有这样一些认识。一个认为黄芩本身就能止血，实际上很多本草书里都在谈黄芩的止血，可以说在本草学里面特别到后世这个现象很突出，谈到黄芩都能直接治疗出血，它就有止血作用。第二个呢用黄芩和生地相配，制约这个方前面的附子、白术这些不至于过于温燥，是把它看作是佐制药。一个方面它可以有止血作用，直接有止血作用，第二个方面它作为佐制药，佐制温燥。第三个方面黄芩擅长于清肝胆，清肝有助于止血，清肝有助于止血，陈修园（自己）还提出来，阳虚不能固摄，出血之后，阴血不足，又可以产生阴不制阳这种热，实际上翻译一下就是说的脾不统血造成失血以后，打破了肝藏血和疏泄的平衡，肝体阴用阳的平衡，肝藏血不足，会造成枯木则刚脆，肝失去柔润，枯木则刚脆，形成继发的肝旺，促进了肝不藏血，那黄芩在这里又有清肝止血的含义。整个总体上的病机，它是属于阳虚不摄血，你在温阳健脾摄血的基础上，又考虑到它继发病机，针对继发病机肝旺可以用它清肝止血。当然这个方里黄芩，用炒一下，那这个止血作用就更好，炒一下。我们一般开黄土汤，黄芩炒了，这样使它更加发挥止血方面的作用，所以在黄土汤里的黄芩的意义，历来是方义分析当中讨论较多的问题，也就是说历代很多方论里讨论到黄芩，仁者见仁，智者见智，并不十分统一。但归纳起来刚才说的几个道理都有它的意义，这是方义分析一个重点。甘草在这里既有益气补中的作用，和附子相配针对虚寒，是一种温补结合，针对虚寒，温必兼补，一种温补结合，又能调和诸药，调和阴阳两类药物。所以整个这个方药味不多，体现的治法以温阳健脾来扶正，又结合温摄，这个方有很强温摄作用，灶心土哪怕你用赤石脂代替，也体现了一种温摄的道理。所以不仅仅是治本，标本兼顾的，它既能够针对脾胃虚寒，温补结合，同时也有温摄治标止血的作用，就成为治疗虚寒型出血，特点是下部出血的一个常用方。从这个方的配伍里面，也反映出仲景用药很精炼，就是既针对病机治本，又能针对出血治标。所以整体虚寒不固摄和局部由于产生这种热，产生不摄血然后出血，造成了一个肝旺，继发有这种肝不藏血情况的它可以用黄芩、生地这类结合。同时像阿胶能够止血，黄芩自身也能止血，多种止血方法结合，标本兼顾。这个方历来就很赞赏它，配伍上体现了多种治法。
       这个方配伍特点是寒热并用，标本兼顾，刚柔相济。寒热并用是指的这个方里既有附子、白术、灶心土这种刚药，也就温热药，又有阿胶、生地这类阴柔之品，有黄芩苦寒的，也是体现寒热并用。标本兼顾是标在出血，有止血、收涩、温涩的这些药物，又有养血，补养阴血，再加甘草和附子相配，温补结合，也有助于针对脾胃的虚寒，阳气的不足，所以刚药、柔药结合，它寒热并用，标本兼顾，刚柔相济。
       在临床运用方面辨证的要点是血色暗淡，这是虚寒出血的特点，舌淡苔白脉沉细无力，这是一个常见的虚寒型的舌脉表现。
       在加减当中，这个方临床用于止血，它是脾胃阳虚、中焦虚寒，表现为失血，出血为主的，但是实际上还是一种反映的基本治法。是一个基础证型，临床运用要根据它具体情况来变化。比如这个病，病程较长，反复发作，有时候如果出血量多，要加强止血的作用，比如白及、三七。那这类包括内在的、外伤的各种出血都常用，这两味药（有）比较好的止血作用，特别白及，白及、三七它都有对这个像消化道的这一类出血，有保护出血面这个作用。气虚可以加人参，气虚比较突出可以加人参，增加全方的温补作用。中焦虚寒出血，虚寒较重，往往它可以有脘腹疼痛、喜温喜按、寒凝气滞作痛，加炮姜炭既有止血作用，而且可以有温中、温通的作用。如果阳热证的出血，当然不宜使用，这个是典型的阴寒。脾胃阳气不足，中焦虚寒这种特点的出血。
       黄土汤是Ⅰ类方，归脾汤也是Ⅰ类方，这两个方都是临床常用于脾不统血的代表性方剂，那黄土汤针对的是脾阳虚。所以这个方反映了阳气不足以后，不能固摄，同时伴随有这种阳虚有阴（血不足），既然出血，又加上不能温养，阳虚之后化生阴血不足，阴阳互根，所以它又伴随阴血不足。那治法反映出治疗中焦虚寒，温涩，温以祛寒，涩以止血，温涩，收涩的涩。所以特别灶心土具有较突出的温涩作用，和温养相结合，全方温涩、温养，又有一定的清肝止血作用，这样的配伍结构。归脾汤它主要用于心脾两虚，它治疗的失血、出血是一种益气养血止血，用益气来固摄，（针对的是）脾气虚不统血。同时它兼有养心安神作用，兼有养心安神作用。除了用于脾不统血之外，它可以针对了脾气虚不化生血液，血不养心所以造成相应的心神病变，所以它是一个益气健脾和补血养心相结合的一个方。所以这两个方呢都能用于脾不统血，但是它的使用范围不同。而且摄血的角度是阳虚不摄血和气虚不摄血的差别。治法方面温阳摄血，益气摄血，是它们的一个治法差别。这是黄土汤和归脾汤一个常用的，常应该注意的比较使用的一个特点。黄土汤治疗脾阳虚不统血，我们过去讨论的理中丸，从主治里，理中丸主治里有三个方面，基础的阳虚见症，中焦虚寒见症，第二个可以治疗阳虚失血，第三个可以治疗像阳虚之后继发的病后喜唾涎沫，小儿慢惊这一类。那理中丸治疗的这个阳虚失血应该说它是一种基础方，它通过这种温阳益气健脾的方法，能够用于阳虚失血，作为一种基础方针对基础病机，不是一个具体的常用方，是个基础方。所以它还要经过一些加味，针对具体中焦虚寒出现的情况来加味，加一些，结合一些温摄药物来运用。所以这两个黄土汤和理中丸性质不同，一个（是）常用方，一个是基础方。
       整个理血剂我们就讨论到这里，理血剂从总体上讲，是根据瘀血形成的原因，和引起出血的原因不同，结合具体的部位这样选择方剂，选择常用的代表的一些方剂，更主要是代表各种治法做的这样的安排。所以它既反映了一个针对具体证候的方，又是一种代表一类治法的，代表一类治法，包括它的一些配伍结构，都代表这一类病证应当用什么样的一个配伍方法。像活血祛瘀的这类方，总体上以活血化瘀治法和它的一些配伍结构，这个是主体。同时根据原因分别运用温散寒邪的或者清解、清热凉血的，以及像行气活血的这类不同的药物。而其中呢主要考虑活血不伤新血，活血不伤血，祛瘀要生新，考虑活血和行气相结合。像出血，除了针对因寒热不同病因引起的出血和部位特点之外，配伍里经常要考虑以止血不留瘀血，同时止血由于出血影响到阴血，止血往往要结合养血，这就是这类方反映出的一些，药物组成上一些共同特点。理血剂讨论完了。下面应该接着讨论治风（剂），我们休息一下。