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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
桂枝茯苓丸
好，我们开始上课。这节课我们开始讲桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸这个方也是个很有名的方，治疗瘀血阻滞胞宫，是《金匮要略》上（的）一个方。从病机来说，关键是抓瘀血阻滞胞宫。因为从传统来讲，都说这个方用于妇人妊娠又兼有瘀血阻滞，导致胎动不安，所谓妊娠瘀血阻滞胞宫，有胎动不安，漏下不止，有这个特点。当然等一下我们要讨论是否妊娠？或者说是不是一定是妊娠？那这个历来还有分歧。我们现在临床运用，大多数并不是用于妊娠，而主要是瘀血阻滞胞宫，导致瘀阻胞宫，经脉阻滞以后，血溢脉外，形成漏下不止。所以从病机来说，关键是瘀阻胞宫，或者导致我们刚才讲的漏下不止，瘀血阻滞，血离脉道，漏下不止。瘀血阻滞加上漏下不止，可以说胎元失养而不固。如果妊娠的话，这是胎元失养不固，造成胎动不安。当然这个方也可以治疗瘀血阻滞引起的经闭、腹痛。如果产后由于瘀血阻滞，恶露不下或不尽，导致腹痛，这个是实证了。那实证腹痛拒按，仍然是瘀阻胞宫、瘀阻下焦了。那这个特点呢？瘀血是本，出血是标，出血是由瘀血阻滞血离脉道造成的，所以它有这种出血，有瘀血特点，血色紫黑而暗，腹痛拒按。从舌质上来讲，因为这瘀阻胞宫也不是很短时间形成（的），舌质紫暗（而）有瘀点，脉沉涩。这主要都反映出血的本质里边是由瘀血造成，所以这是现代一般对桂枝茯苓丸病机的一个认识。其中瘀阻胞宫引起这种胎动不安，这是根据《金匮要略》上那个原文的描述来的。
《金匮》上这段话，历来把它看作是瘀阻胞宫又有妊娠，造成下血不止的一个根据，病机的一个根据。但这段话实际上不同的理解，有不同的一个结果了。比如“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止”，也就是说他说妇人本来就有癥病，瘀血阻滞，那月经断了，没到三个月，而漏下不止，“胎动在脐上者，为癥痼害”。关键在这里，说明胎动如果说在脐上，应该是不止三个月了，如果是怀孕到胎动在脐上，一般不会（是）三个月，所以他说没到三月，而漏下不止，胎动在脐上，那不是怀孕，而是瘀血，是“癥痼害”。后面这段实际上是个鉴别诊断，“妊娠六月动者”，妊娠到六月而又胎动了，那在妊娠之前的三个月的月经都是正常的，他说这是“胎也”，这才是胎。“下血者，后断三月衃也”，就是说之所以现在经断没有到三个月而漏下不止，这个下血，也就是说只有月经断了，三个月这时就胎动在脐上，这是瘀血。所以这一段“妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也”。这一段它是个比较。什么情况是胎？什么情况是瘀血？前提都是什么呢？胎动在脐上。所以“下血不止者”，也是说指的前面“宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，”这种情况，“所以下血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。按照这段的意思，它是在区别，就是有这种胎动在脐上，而月经停止还没到三个月，又产生漏下不止了，这是癥病，“癥痼害”。如果说妊娠，也就是月经停止六个月，胎动达到脐上，月经停止前三个月，月经都比较正常，这才是怀孕妊娠。所以这一段实际上是把有下血不止，同时有胎动的感觉，哪种情况是胎？哪种情况是“癥痼害”？是癥块，瘀血造成，进行鉴别诊断。不应该把它看作都是妊娠有癥病，这个（是）对整个经文理解的问题。比较起来，在五版的《金匮要略》教材讲到这一段的时候比较客观，是谈到这里的一个鉴别诊断问题。但直到现在，从理论分析方面，多数认为是妊娠有胎加上瘀血阻滞“癥痼害”同时存在，所以瘀血阻滞，血离脉道导致漏下不止，同时血不养胎造成胎动不安，它（是）这样的。所以这一段的理解，有两种理解，而符合我们现在临床运用情况来说，多数不是用在妊娠。当然我们也有看法，既有受孕、怀胎之后，又有瘀血阻滞，也可以用这个方，用来缓消癥块祛除瘀血，既能保胎，又通过“通因通用”，引血归经，不致溢出脉外。所以有胎无胎都能用，更多的是用在无胎的（情况下）。这是对桂枝茯苓丸证的一个认识。
这张方是体现活血化瘀为主，结合消痰利水，来缓消癥块。由于这癥块的形成不光是瘀血，癥块的形成是痰瘀的结合，痰和瘀的结合。那这个方里用桂枝作君药。桂枝在这里（有）两个作用：它一方面温通血脉，有化瘀的作用，有活血作用；一方面可以温阳化气。那（从）这包块、癥块（的）组成来说，以瘀血为主结合津液凝聚成痰，痰瘀相结合形成的癥块，所以桂枝一味药，既能温经活血，又能够温阳化气，作为君药。桃仁和桂枝相配，增加它的活血作用，活血以消癥。丹皮和芍药看作佐药，丹皮有散瘀作用，同时可以制约桂枝的辛温，不至于温之太过。因为这个药作丸药，服用时间较长，所以温得太过容易动血了。芍药有益阴养血作用，又能止痛，缓急止痛。当然在仲景时代，赤、白芍是不分的，所以在《神农本草经》讲到芍药的时候，可以利小便，破阴结，利小便包括疏通津液，也包括破阴结包括了活血，利血痹。所以和芍药、丹皮同用，既有活血作用，同时又有防止过于温通，再加上芍药能够缓急止痛。茯苓在这里是佐药。第二组和桂枝相配，可以增加温阳化气，利水消痰（的作用），那考虑针对了痰和瘀是形成癥块的一个主要原因，痰瘀互结。所以全方以活血化瘀为主的，结合了消痰利水。用蜜，白蜜作为使药，调和、缓和药性。形成了能够缓消癥块的一个常用方，也是很有名的方了。
对这个方，它（的）用法很讲究了，用法很讲究。这些药做成像兔屎大的丸药，吃1丸1次，一般不作汤药，取其缓消的意思。如果做成汤药，那下血力量较强，所以用起来并不安全，尽管很多报道里也用汤药，用什么，我觉得这个方还是遵照它原书缓消癥块这个特点，是用丸药，而且用量也要很好斟酌。
从这个方配伍特点，寒温并用。哎，这是桂枝，像丹皮、芍药，桂枝、桃仁、丹皮、芍药这些相配，体现了寒温并用，体现了通因通用。瘀血阻滞，引起漏下不止，那通过活血化瘀，缓消癥块，消除漏下的原因，达到止血的目的，这叫通因通用的一个例子了。
运用是少腹有癥块，出血血色紫黑晦暗，腹痛拒按。腹痛拒按很重要，反映出有形癥积的阻滞。所以包括我们现在的一些像子宫肌瘤这一类，常用于妇科方面的一些有形癥块，起到渐消缓散的作用。
这个方如果说瘀滞较重，包括了这种病程时间长和检查中间像子宫肌瘤这类比较大，如果缓消的话，增加活血化瘀力量。当然现在都做手术了，现在很多做了手术以后，这包块之类有个特点，很多手术刺激又还长。我们在临床上觉得手术后有些恢复一般正常了，还可以用一些缓消的药物，防止再长，相对比之下，吃桂枝茯苓丸消了的，疗效比较巩固。哎，手术做了的，当时能去，当然有些很大，你只好是做手术了，这个还是要早发现了，早治了。但手术做（了）以后，复发率，又长出来，这个比例并不少。哪怕有时候，我自己有个体会，没消完，比如说有一例病人，B超打出来两个，一个是4.5×9，最宽最大那个是9×4.5，一个9公分，一个4.5，这两个。用了大半年，桂枝茯苓丸配逍遥散一类的汤药、丸药结合。汤药是几天吃一付，大半年时间4.5的那个消完了，9的还有三分之一，这个后来消不下去，病人觉得症状这些都很少（了），原来疼痛到要休克，发作的时候，像出血这些，早就停止没有（了），觉得比较巩固了。过了将近一年又复查，没有长，还是消到剩三分之一，还是那个（样子），所以很多病人用中药渐消缓散以后，疗效比较巩固。手术以后，再发生的发生率还是比较高的，所以我们主张就是即使做了手术，还应该对他这种产生痰瘀互结那个机制用药来辅助消除。这是随证加减这些情况供参考。结合了瘀血的轻重、疼痛的剧烈程度以及出血多少。出血多，当然增加止血（的）药物。当然这类病人很多也兼有肝气不舒的，所以配合吃点舒肝理气的药物，也是需要的。
活血祛瘀的方，我们就讨论到这里。活血祛瘀是比较大的一节，也是比较重点的、Ⅰ类方比较集中的章节了。
第二节 止血
理血剂第二节是止血。止血的适应病证是针对血溢脉外的出血证。那作为出血证来说，大的分类和脏腑相关来说，不外乎（和）肝不藏血、脾不统血有关。肝不藏血，多为血热为主，血热使得肝的疏泄太过，肝旺导致肝不藏血，反映血热妄行出血。脾不统血呢？脾主统血反映脾气裹摄血液，有固摄了，使血循经而行不离脉道了。如果脾气虚，或者脾阳虚，脾不统血，也可以导致出血。肝不藏血的，一般偏于（以）热证、实证为主，我们这里说（以）热证、实证为主。因为有时候肝旺和血热，可以由阴不足而导致，肝阴不足产生肝热，产生肝不藏血，但多数和血热、和实证有关。脾不统血都和虚证有关。所以出血，肝不藏血大多血色鲜红，病势来得比较急，有一组相应舌脉的热证、实证表现。脾不统血呢？血色暗淡，血质清稀，病程较长，伴随有脾阳虚和脾气虚的一组佐证，包括舌象、脉象。这是从大的分类有这两方面。对这出血还要考虑到它的部位，不同的部位在配伍药物方面，有它的特定的一些用药习惯了。所以既要考虑它（的）虚实，出血虚实这个原因，也要考虑到部位。这种引起出血的原因是很多的，因寒、因热、因外伤、瘀血，瘀血阻滞可以导致出血。在这里这个出血，主要是从不同部位（的）出血，再结合出血的虚实属性，来选择一部分方剂作代表。
十灰散
第一个十灰散，是治疗血热出血为主的一个常用方。它主证的病机分析是血热妄行，血热妄行应该说上下全身都可能出现。上面吐血、衄血、咳血；向下的包括便血、尿血；体表血热也可以导致发斑、皮下出血。它总体（上是）血色鲜红，来势急暴，舌红，脉数了。但作为十灰散主治了，它以上部出血为主，血热妄行出血相对上部较多。当然这类在热病过程当中，热迫血妄行，往往是从热病过程当中出现的一个证候之一，血热妄行出血了。
这个方是常用来治疗血热妄行出血，以止血功效为主的，它体现出一种凉血止血的特点。这个方里大蓟、小蓟可以看作君药，它用了大队的十灰散，十个东西，炒炭烧灰存性。大蓟、小蓟作君药，善于凉血止血。荷叶、侧柏叶、白茅根、茜草根都能够止血，都能凉血止血。这是君药、臣药，臣药第一组结合，是以凉血止血为主的。棕榈皮炒炭以后变（成）棕榈炭，有收涩止血的特点，所以清热凉血和收涩止血是相结合的。那目前它是（以）出血为主，出血为标，火热迫血妄行为本，那这个方里配伍栀子、大黄的意思，它有清热作用，清热泻火，引血下行，它上部出血，上部出血清热泻火，使得火热从下焦排出，栀子可以清热利水，大黄可以清热泻下，分别从大小便排出上部的火热，这样能够引热下行，减少热迫血在上部妄行的出血之势。这个方里配一点丹皮，丹皮是既有凉血作用，又有散瘀作用。全方清热凉血、收涩止血，一派寒凉药。在止血的同时，用丹皮可以防止凉而气机郁滞，使全方凉而不郁，使全方凉而不郁，所以这个方是（以）凉血止血为主的。它原方用散剂叫十灰散，那就是（把）药都用来炒炭，有的说烧灰存性，烧灰一定要注意不是全灰化，而是炭化，标准是它或者是烤，或者是炒，造成药物、药材，外面焦黑，里面焦黄，过去加工都预先制备，刚刚炒出来以后，有的拿个纸包、或者拿碗扣在土地上，要求扣一夜，大地来吸收，大地的阴气吸收燥热之气，吸收尽炒炭的燥热之气，然后把它做成散剂，这是十灰散的加工了。如果你把它用作汤剂也可以，功效就变了。作为汤剂就是（以）清热泻火为主，因为栀子、大黄和像丹皮这类，清热泻火和凉血止血相结合，清热泻火，引热下行，它是清热为主，有止血作用，但是邪热旺盛（的）时候，用这个汤剂，很多看法它就是君药变（为）大黄、栀子了，然后凉血药物就成臣药了。收涩和化瘀，使它凉而不郁的就（是）佐药了，所以药物配伍变化，剂型不同，药物配伍关系可以发生变化。这个方要注意它的使用，用藕汁和萝卜汁磨京墨调做散剂吃。藕汁和萝卜汁本身都有清热作用，同时能够通气，有助于邪热向下，通气降气，邪热向下。京墨是一种非常高级的墨，松树的烟收集以后做的了，用皮胶了，皮胶是动物胶，包括阿胶一类的，牛、驴这皮都可以做了，而且里边包含着多种的香料类的，做成了京墨，墨的上等。过去说京墨的作用，墨是黑色的，那直到现在看到很多解释时候，还有这样的，血呈红色的。出血用京墨类的黑的水色，出血红，火色，水克火。当然这个是一种说理工具，实际上京墨这类上等墨，本身含有很多止血成分，它墨，含炭类的，有吸附、收涩作用，原料里的上等墨的皮胶这一类本身就能止血，还有一些材料，人们说也能止血，所以它的吸附止血作用，加强全方的止血力量，所以应该按这个来理解。
配伍特点：这个方集凉血、清降、化瘀于一方，凉血止血、清热降火（泻火）以及使（用）凉而不郁的丹皮，这集中在一方。但全方以凉血止血为主的，凉血止血力量较强。那针对这种血热出血辨证，主要血色鲜红，一般来势比较急，舌红苔黄，脉数，那反映了血热出血的一些特点。
临床随证加减，如果气火上逆比较突出，那这种血热较盛，就出血势头也会比较严重，加大大黄、栀子的用量，把它作为君药，刚才谈到了作汤剂，引热下行，控制血热势头比较好。而如果出血来势比较凶，还可以用牛膝、代赭石引血下行。牛膝本身能引血下行，代赭石是擅长于降肝胃之气，那用它降气呢，气的下行有助于血的下行，这是在随证加减方面。
这是十灰散，十灰散可以看作Ⅱ类方。在止血方里，Ⅰ类方就两个：一个咳血方；一个黄土汤。十灰散一般要预先制备。
咳血方
下一个咳血方。咳血方的病机，主证的病机是肝火犯肺。肝火当然很多原因可以引起，特别是情志郁结，气郁化火，造成肝热、肝火。那本来肝火引起有肝气升发会太过，升发太过，同时肝火上炎了，由于脏腑的关系，木火刑金，造成肝肺同病。肝肺同病，这里边两组病理过程：一个热邪煎灼津液，成为这种热痰的特点，咳嗽痰稠色黄，这种热痰咳吐不爽；另一方面肝火犯肺，灼伤肺络，咳嗽痰中带血。这是肝火犯肺，肝肺同病，引起津液被热邪灼伤，出现痰热；灼伤肺络，出现出血，结合起来，咳痰带血。怎么知道肝火犯肺呢？从心烦易怒、胁肋作痛，咽干口苦，颊赤便秘这类热证，火热证，同时有热邪，肝火循经上炎这个表现，至于舌红苔黄，脉弦数，也是肝火的佐证了。
那这个方具有清肝宁肺，凉血止血的作用，是个Ⅰ类方。这个方里的君药是青黛和栀子，这两个药都可以清肝火，青黛擅长于清肝胆的，肝胆之火了，栀子清三焦，而且又利水，所以（从）这两个药物来说，能够清泻肝胆的实火。过去人们说这个方，主要是治本，没有止血之药，而能治疗出血，一般都这样提。严格地看，这个方有直接止血作用，李时珍《本草纲目》上把，比如这个方里面的青黛，它直接提到它（能）凉血止血，能够治多种出血，栀子炒了以后，炒栀子也有止血作用，那诃子也有止血作用，《本草纲目》里也有止血作用。尽管它那个治本应该体现在哪里呢？治病求本。体现在咳血是肺络损伤，它是肺病治肝，肝肺同治。从这个道理讲，治病求本。不是说全方无止血之药，通过治病求本，清肝宁肺达到止血，所以青黛、栀子有止血作用。瓜蒌仁是针对热痰，宽胸，清热化痰，它又不燥。海粉这个药比较特殊了，这个药是海兔的卵群带，过去在五版教材，包括五版和以前（的教材），主要是都写海浮石。海浮石实际上从《医方集解》开始改的，从元代《丹溪心法》，一直到《医方考》，明代，都是用海粉，海中的一种海兔，海兔的卵群带，现在不太好收集，所以到清代汪昂觉得药源不太好收集，就用能够清化痰热的海浮石，海浮石清化痰热，还能软坚，跟海粉作用类似来代替，从《医方集解》开始的。但是一般这个方（的）出处呢？写《丹溪心法》，朱丹溪运用的。所以你写了《丹溪心法》呢，《丹溪心法》上没有海浮石，用的海粉，所以后来从六版教材我们，因为六版，当时那个理血剂也是我在写了，所以正式把海浮石改为海粉，而说明从《医方集解》之后，常用海浮石来代替，以免人们看到《医方集解》里边又没有海浮石，名实不符。所以海粉具有清化痰热作用，清化痰热，又能软坚，现在都用海浮石代（海粉）。那青黛、栀子清肝热，清肝火，又有止血作用。瓜蒌仁、海粉清热化痰，针对痰热，起到宁肺的作用。用诃子收敛，既有止血作用，增加止血力量，又能防止痰热咳嗽耗伤肺气太过，作为佐药。全方体现了治病求本，主要是对咳血从肝论治，肝肺同治，所以体现了清肝宁肺这个特点。
从配伍特点来讲，寓止血于清热泻火之中，一般说它不专用止血药，当然这个方里专长于止血的药是没有，兼有止血作用（的药是）有的，所以治病之法体现在肝肺同治，以治肝为主。
当然运用当中，咳血是主症，伴随有胸胁作痛，舌红苔黄，脉弦数，说明有肝火的佐证。那有肝火灼伤肺络引起出血，如果兼有阴伤，增加入肺金，就是养阴的沙参，麦冬养阴清热。痰多，光瓜蒌（仁）、海粉不够，加川贝、天竺黄、枇杷叶，不但能够清热化痰，还能够润肺。当然出血、咳血的话，（有）多种原因，阴虚火旺类型的，肺肾阴虚火旺，这个方不合适，因为它需要滋阴降火，肝火犯肺类型，还是以实证为主；脾虚便溏兼有这个，那脾虚、脾气虚，或者阳虚，这个方栀子、青黛，偏于苦寒，也不适宜。这是咳血方。
我们止血剂先讨论这两个方了，十灰散是个Ⅱ类方，咳血方是Ⅰ类方，Ⅰ类方就（是要）全面掌握的。
今天我们就讨论到这里了，谢谢大家！ | 
发表于 2016-5-10 12:26:26
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