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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们开始上课。上节课讨论到降气的第一个方苏子降气汤的主治证候分析，针对它主治证候采取的治法的特点，也就是该方配伍的特点，上下并治、标本兼顾，以治上治标为主。所以它实际上是用于有寒痰壅滞，有外邪引发之后(的)这个发作期，发作期一般是表证很轻的情况下。所以这个方和小青龙汤比较的话，小青龙汤，（从）它的病机来说也有外寒引动内饮的特点，内外相引，饮动不居，所以小青龙汤证的特点是表里同病，那就说外感风寒表实证引动了内在的寒饮，那是表里俱重，它有咳嗽，咳喘，痰多清稀，胸膈满闷，甚至于兼胃气上逆；这个外来呢，恶寒发热，恶寒重发热轻，头身疼痛，无汗，是表里同治，小青龙汤证(是)表里同治，表里兼顾的。而苏子降气汤体现了上下同治，虽然标本兼顾，治上治标为主的，所以这两个不同。苏子降气汤证表证很轻，如果表证明显的话，这方散表不够，光是有点苏叶、生姜散表是不够的。临床辨证要点咳喘痰多稀白（还是偏于寒饮），胸膈满闷，呼多吸少，苔白滑，脉滑，这是治疗上实下虚咳喘的一个常用方。
在临床看来用这个方，咳喘，往往以喘为主的。如果这个咳喘，痰多阻滞气机严重，肺失肃降，导致了痰多喘甚，那增加泻肺平喘的力量，像桑白皮、葶苈子这类有泻肺平喘的作用。喘急比较严重，特别它有上实下虚，所以稍微动则气喘。气短难续，因素有两个：一个是咳喘较重，还一个肾不纳气，所以这个方里应该加纳气平喘药，体现了标本兼顾，增强治下虚，增强纳气的作用。胡桃肉擅长于温肾，温肾有纳气作用；沉香降气，和方中肉桂相配，擅长于增加肉桂的纳气作用；诃子收敛，也有助于纳气归肾。肾阳虚的寒象突出，反映在四肢逆冷，增加附子、补骨脂这些温阳。如果说肾阳虚引起了水湿泛滥，有水肿、小便不利，那可以加利水药，(在)温肾阳基础上，再加利水药，所以方中比如加了附子，还可以加像猪苓、泽泻一类的利水药。这是苏子降气汤，苏子降气汤学习(的)时候，要和小青龙汤比较，我们刚才讨论了。
定喘汤
降气的第二个方是定喘汤。定喘汤是Ⅰ类方，临床治疗表里同病，外有风寒，内有痰热的一个常用方。这里要注意定喘汤痰热壅肺，痰热是哪里来的？痰热的产生一般有两种情况：一种情况，实际是热邪入里，煎灼津液，导致痰热，这是一类痰热的形成；还有一类是自身痰湿较重，痰湿较重加上肺气闭郁，这痰湿郁久了自身要化热，这样形成的一种痰热。在临床上区别的话，热邪煎灼津液，炼液为痰这种痰热，一般咳痰量少，粘稠，可以是黄痰，粘稠，量少，甚至于难以咳出来。如果是痰郁化热，本身肺宣降失常，痰湿壅滞，郁而化热，那这类也是咳唾黄痰，也可以比较粘稠，但是量多，咳出来并不困难，这是临床(上的)一个区别。定喘汤证的痰热都是后者，是痰郁化热这个特点。所以临床上这类病人咳的痰量并不见得少，所以这个方也有一定的化痰作用。
定喘汤证它是一种表里同病。首先有风寒外束，这个方证在典型状况下是外来有风寒，明显有一组恶风寒的特点。由于风寒外束，肺气宣降失常，痰热内蕴使痰郁化热，加重了肺气失于宣降。在表里同病当中，使用这个方的阶段，应该说是以内在痰热内蕴为主。如果表寒明显，甚至于表寒还重，那这个方要加味了，因为它散表力量是不够的。那作为痰热内蕴，可以哮喘咳嗽，痰稠而黄，舌苔黄腻，脉来滑数，都反映了痰热特点。刚才我们说到在临床用这个方，它和这种热邪煎灼津液，咳痰量不多，粘稠，难咳出，这是有不同的，相对这个痰量比较多，这是我自己临床上用这个方(的时候)，观察有这个特点，而且这类证往往是反复发作的，往往是历来有痰湿较重，所以郁而化热。在治疗方面要表里同治，既要宣肺降气，宣肺包括了散寒，降气当然侧重在止咳平喘。对痰热来讲，当然清热化痰。所以这是个表里同治的方，既强调宣降肺气，又要清化痰热。
所以用药，这个方体现一种寒热并用。麻黄、白果联合起来作君。麻黄这味药(是)辛温的，在这里(有)两个作用：一个用来散风寒，它有风寒，散风寒；一方面有宣肺平喘的作用。当然这就涉及到这个证候临床上它究竟风寒有多少？如果风寒明显，麻黄量增大，可以用生麻黄。当然如果说外面风寒体现表实证，也很突出，光麻黄不够，还要增加发散风寒的药物，那白果是平性的，白果有收敛肺气，有润肺这个作用，所以麻黄、白果相配，体现了既能增强平喘作用，又能够制约麻黄不至于发散太过，这类病人内在有痰湿，外有风寒，痰湿郁而化热，往往这类病人反复发作。临床上有些反复发作的老年性慢性支气管炎啦，那这类这个证型很多。如果单一的从，比如温化寒痰方法来说，看他痰量多，那对他痰热不利，好好坏坏。在治疗当中要把握它的表邪(是)多少？如果说表邪没有，很轻微，表证不明显，那这个时候麻黄侧重用来宣肺平喘，那可以用炙麻黄，用炙麻黄和白果相配，作为君药；如果表邪较轻，那也可以用麻黄，用麻绒，也就(使)麻黄油挥发一些，缓和它的发散的烈性，所以它可以解表，缓和发散表邪作用，针对表证较轻了，同时它也有宣肺平喘作用。麻黄、白果相配是这个方义分析当中，这两者协同是第一个重点。臣药苏子、杏仁、半夏、冬花，这组的运用可以体会了，这类痰的形成是本身有痰饮，痰郁才化热的。那痰饮形成是来源于津液不化，那没有化热之前是偏于寒的。所以苏子、杏仁、半夏、冬花，总的来讲，杏仁平性，其他都是偏温性，它起到温化作用，同时苏子、半夏都有降逆作用，杏仁也能降肺气，和麻黄相配，宣降协同，而且有较强的化痰作用。虽然痰热它本质上是痰多郁而化热，肺气闭郁，郁而化热，所以这个使用和一般的清化痰热方法不同。那将来祛痰剂里面有一些方，你比如清气化痰丸，它也有杏仁，因为它(是)平性的，但是它这用清化痰热药，胆（南）星这一类直接清化痰热。这个方里边实际上是化痰药和清肺这类方药的结合，既考虑到痰原来形成的根本，因寒而不化，寒饮、寒痰的特点，又考虑郁了以后化热，形成现在痰热壅肺，所以用黄芩和桑（白）皮来清肺热，清化痰热。黄芩擅长于清肺热，桑白皮既能清肺，又能降肺气，它有化痰作用，但是比较润，所以也使得整个方剂不燥了，能缓和一定的燥性。用甘草作使药，养胃气，调和诸药。所以整个方定喘汤一个结构分析来说，它有它的特点：第一个麻黄、白果的宣敛，白果收敛了，也就一散一收、一宣一敛，这种结合方式，既宣肺平喘，又不使它辛散太过，因为白果本身比较润，有一定的化痰作用。说到白果，这个方这里白果，在上个世纪的二三十年代，人们发现它治肺结核作用非常好。在日本的杂志上，六十年代吧！那个杂志上曾经报道过，那是一个故事啦。是一个私人的医药研究所，在上世纪二三十年代，治疗肺结核当时是很棘手的病，所以那个研究所一个很有名的治肺结核的医生，一生都在研究这个。因为那个时期用像链霉素、雷米封这类的，到后来才开始(用的)对肺结核治疗产生很大影响，在这之前是很困难，但中医对肺痨来说有一定的经验，所以他们也用各种方法研究。有一个病人已经是空洞，肺结核晚期，他认为这个病人已经不能治了，就告诉他，尽量现在治，但是希望不大，很困难，当时估计时间吗？三个月左右了。后来这个病人也就没什么希望就走了，家里人接回去了。过了半年，这个病人又来了，他（看起来）挺健康，又找他检查一下，他一检查觉得恢复得挺好，非常奇怪，你吃的什么啦？他告（诉）他，人家给了一个偏方，白果。完整带壳的白果放在这个菜油，菜油里泡，瓶子里装白果，生白果，菜油里泡两个礼拜，菜油没过这个白果，两周后拿出来，一天早晚都吃一颗，他这样坚持，就这个方法，主要方法就这个了，坚持半年，他已经吃（了）半年，哎，越来越好，恢复得比较好，那是我们五六十年代《汉方医学》杂志上谈的，所以开始重视到白果这个药，在治疗结核方面的一个作用。但这个故事说起来那后面还挺长，后来当时的一个科学家，为了探索它的一个，究竟怎么回事？后来还付出了生命的。所以那个年代读书时候我看到这个一方面记住白果了，这个印象很深；一方面也认为，人喜欢了这一个专业和某个问题的研究，他可以不顾一切的。所以白果历来它的敛肺、润肺、化痰多方面作用，在这个方里体现出来。而且这个方配伍意义，它是一种温化方法和清化方法的结合，对于痰湿壅滞以后，治疗咳喘证当中寒温并用，是针对这种痰郁化热的一种治法，针对痰热，尤其是热邪煎灼津液造成，邪热，可以外邪入里化热，煎灼津液，那是痰和热的结合，有痰郁化热。所以这个方里边化痰针对的咳嗽，痰，痰量还是可以比较多的，清气化痰丸也是治痰热，这种痰热来源不同，这是这个方的一些特点了。
所以在配伍方面、配伍特点呢？散收合方，宣降协同。既有散邪的一些特点，又有收敛，麻黄、白果的相配。宣降协同，这个方里有宣的方法。这个有麻黄宣发这种特点，也有苏子、半夏的降气，桑白皮的泻肺气，杏仁的利肺气，是一种宣降协同的。又是表里同治，以治里为主的，寒热并用。整方寒热并用，表里同治，散收结合，宣降协同，有这样的一个配伍特点。所以猛一看，说是外感风寒，痰热内蕴。如果不了解痰热内蕴它一个前提的话，这个方的用药，它为什么不用像麻黄散表寒，里边就（以）直接清化痰热的药物为主呢？所以针对了它病机的特殊性，这种痰热内蕴形成的特殊性，这样用药的。
在临床运用方面辨证的要点呢？哮喘咳唾，痰多色黄，微恶风寒，舌苔黄腻，脉滑数。这类滑数脉象的出现，一般来讲，如果痰热证当中，不是热重就是痰多？所以这个方证呢，它全身性来说并不发热，在临床上，有一定的微恶风寒，而是痰量较多。如果没有表证，可以减轻麻黄用量，或者用炙麻黄；如果痰量很多，黄稠，可以增加清化痰热药，因为温化药不少了，可以增加清化痰热药；当然肺热重，在这里反映出有发热明显，可增加石膏清气分热，清透肺胃之热，鱼腥草清热解毒，特别黄稠痰这类肺热重加鱼腥草。
如果内在没有痰热，或者属于肺阴虚，兼有肺阴虚特点，当然这个方不适合使用，温燥的药不少了。
旋覆代赭汤
下面一个方旋覆代赭汤。我们前面讲了两个方，也可以比较一下了，因为前面两个方都是以肺气上逆、肺失宣降，所以它的降气是以降肺气为主，治疗咳喘的。那定喘汤反映的是表里同病，以里为主；那苏子降气汤（是）上下同病，以上为主，上实为主，而苏子降气汤证这种咳喘，痰多是清稀的，性质是寒痰，定喘汤的咳嗽，痰可以多但黄稠，而且是热痰，痰蕴化热。实际上临床上定喘汤证很多很多，所以像苏子降气汤、定喘汤临床使用都用得多，比较，一定意义上定喘汤用得更多，由于它名字又叫定喘汤，所以人们有些咳喘了，痰多，都开这个定喘汤。刚才我们说没有痰热应该不用。那实际上从定喘汤那个方来看，没有痰热，全方等于清化力量并不大，主要反映在黄芩、桑白皮。而包括麻黄、苏子、半夏、冬花这类偏温的，特别带温燥特点，这类药不少。所以为什么有些定喘汤用的（痰）并不见得黄稠这些他用定喘汤也能有一定效果。那可以像黄芩不用，或者黄芩、桑（白）皮减量了，这起到制约温燥的作用，不至于温燥太过。所以有些人觉得这个方，灵活运用的话，也就要痰多，气逆咳喘，寒热都可以利用这个方调。所以我就发现，你比如我在台湾开它们治咳喘，包括西医搞科研，治疗老年性慢性（支）气管炎新药，他们也在搞新药研究，要古方，好多医院首选就是定喘汤。因为这个方就算你稍微辨证上寒热差一些，副作用不是那么大，不像苏子降气汤那样的温，用肉桂这一类了。所以这个方临床上使用率很高，当然我们还是强调这个方要辨证，痰热才用。不是痰热，但黄芩、桑（白）皮的处理，经过量的调整，或者有些像黄芩这类不用，用的话，使它的量符合，使全方温而不燥，温而不燥，适合久服，那这个也可以治疗涉及到偏于寒痰方面的。这是为什么这个方使用较广的原因了。
下面接着两个方是治疗胃气上逆的，胃气上逆，也就以和胃降逆为主要特点的。第一个旋覆代赭汤，旋覆代赭汤是Ⅰ类方；第二个橘皮竹茹汤是Ⅱ类方。旋覆代赭汤在《伤寒论》里提到治疗胃气上逆，“心下痞硬，噫气不除（者），旋覆代赭汤主之”。那“心下痞硬”并不满痛，按起来有一定抵抗感，那说明一定的有形实邪，那治痰，有痰浊。那这个它强调心下，强调是胃了，原来这个方运用，这个“或汗吐下以后，心下痞硬，噫气不除”。那就说在治疗当中，经过一个误治，特别吐下以后，伤胃气，伤及胃气，造成了这种胃虚有痰这个病机，痰是个痰水、痰湿的意思了，它并非是指咳嗽咳出这个痰。所以在胃虚基础上，胃虚有痰，造成胃气不和，引起了呕吐、呃逆，或者干呕。噫气不除，虽然包括像嗳气，但胃气上逆也可以呕吐。嗳气、干呕本属同类了。但是这个方，由于历来人们讨论噫气，包括不包括呃逆？一般认为这个方也能治呃逆。因为呃逆，肺胃之气的上逆，张仲景说，这是“客气动膈”。“客气动膈”就是病邪引起冲动膈肌啊，造成肺胃之气上逆了。所以呃逆两方面因素都有，有外邪侵入因素，或者吃一些不恰当东西，过冷啊，或者引起肺胃之气上逆冲动膈肌，这（就）呃逆了。但是作为嗳气、呕吐，这个胃气上逆，用旋覆代赭汤也是常用的一种病证了。
所以这个方从病机来讲，由于汗吐下引起胃气虚弱，胃气虚弱当然脾胃运化水湿能力减弱，湿聚成痰，痰阻滞气机，引起心下痞硬。胃气虚弱，又结合这个痰造成胃气上逆，所以呕吐、嗳气、呃逆都可能发生，随着胃气上逆了。从舌象来讲，舌苔的白腻，脉缓，或者脉滑，反映了胃虚有痰湿。所以从病机结论，胃虚痰阻，或者说胃虚有痰，胃虚痰湿阻滞，造成胃失和降，这是它的病机。
那就要和胃降逆，和化痰的方法相结合，益气和胃，降逆化痰。胃气有不足了，益气和胃、降逆化痰，这是它体现了一个功用了。这个方旋覆花为君，代赭石为臣。过去的方义分析，比如二版教材，我们读书时候，旋覆（花）、代赭（石）合起来为君。但从量来讲，代赭石量很少，旋覆花，“诸花皆升，旋覆（花）独降”，有降气作用，又有化痰作用。所以在这方里针对了由痰阻气机导致的上逆啊，所以化痰降逆兼顾。和臣药代赭石结合，代赭石是和胃降逆常用的一个药，它是矿石类药，可以重镇和胃了。但这个方里考虑呢，胃气已经虚了，代赭石不宜量大，那增强旋覆花的降逆作用。生姜、半夏在这个方里，化痰降逆兼顾，你看又是一个小半夏汤。那生姜凡是用来和胃降逆，量很大，生姜一般用于作药引子，像调和营卫、调和脾胃，历来一般都用（得）很少，五片，七片，量都很少。用来散寒，大多数用三两左右，像张仲景用的特点三两左右，他那个时期的三两，我们现在就10克左右吧！但用来和胃降逆止呕，一般来说，都比三两大，有四两的，这个方用到五两的，前面说吴茱萸汤用到六两。所以一般在用来散寒当中（的）用量，和这个和胃降逆用量相差可以达到1倍，这是仲景用药的一些特点。那可以指导我们现在在用生姜不同功效的时候，掌握它用量特点的不同。姜枣在这个地方，应该说生姜和大枣相配，还有一个调和脾胃，脾胃受损，气虚了，能够调和脾胃。人参在这里是补脾益气了，补脾益气，起补气作用。加甘草，增强人参的补气作用，又能调和诸药，而且又能防止代赭石之类的伤胃气，这类矿石类药物伤胃气。所以整个这个方归纳起来，体现了降逆化痰，益气和胃。所以这里又反映出了张仲景是善于用它时常配伍的一些基本结构，以及要注意方子里代赭石用小量，生姜用大剂量，它自身用量范围（的）大剂量。这是旋覆代赭汤的方义分析。
在临床运用，呕吐或嗳气频作，也就是说胃气上逆很突出了，或者呃逆，兼心下痞硬。这里心下痞硬，有一种闷塞不舒的感觉。那是由于痰浊阻滞胃气。苔白腻，脉缓或滑，反映出胃气虚，胃虚有痰。如果胃气不虚的话，当然人参、大枣就不要用，代赭石用量可以增大，它没有这种胃虚这个前提的话。这是同样有胃气上逆，胃虚不明显，那可以去人参、大枣，加重代赭石用量。如果痰多，苔腻，这个反映出来，咳嗽有痰，往往兼有或者呕吐兼夹像痰浊，呕吐可有形痰湿，这个量明显，或者痰多咳嗽，兼有咳痰特点，加陈皮、茯苓。加陈皮、茯苓这个方也就结合了一个二陈汤，结合了一个燥湿化痰的二陈汤，也是结合了治痰的基础方，增加了这个方（的）化痰力量。二陈汤在化痰基础上也能和胃。
橘皮竹茹汤
理气最后一个方橘皮竹茹汤。橘皮竹茹汤和旋覆代赭汤相同的地方，都是以胃气上逆为主的；第二个相同，都有误治以后，胃气虚弱，这两个相同点。都是胃气上逆为主要表现，都是有胃虚的特点。胃虚、胃气上逆。也是《金匮要略》上的，但这个方是Ⅱ类方，橘皮竹茹汤体现它益气和胃清热相结合，治疗胃虚有热的一些基本组合。
所以从主治来讲，胃虚指的胃气虚，胃气虚，胃中有热，引起胃气不和，所以胃失和降，呃逆和干呕都可以发生，《金匮要略》说，“哕（逆）者，橘皮竹茹汤主之”。它主治说得非常简单，就“哕”一个字，“哕（逆）者”。这个哕指什么呢？历代医家在讨论都不统一，但有一条统一（就是）胃气上逆，谈这个哕说得比较多的是干呕和呃逆，哕，干呕、呃逆。那干呕、呃逆实际上都也没有有形实邪，是一种气机上逆，这个说得比较多。当然我们现在就是说，如果这个方你不是干呕、呃逆，而是呕吐，哎，好像粘液这些比较多，你还是可以里边配化痰之品。它是从一个基础见证，胃虚有热，没有强调有形实邪这个角度来展开的，那就和旋覆代赭汤形成一个比较。都是胃虚，一个有热，你这个热或者是误下当中正虚内陷的这个化热，或者本身会有一种热邪，有各种原因，我们前面讲过胃热的形成了，各种原因形成胃热，和它的胃气不足、胃虚同时存在。所以胃虚表现是虚烦少气，纳差。一般都有这种，有热了，有虚烦了，这个少气气短了。有热一般舌红嫩的，脉虚数的，胃虚有热的舌脉。那和前面旋覆代赭汤证那种它没有热象，可以比较的。一般胃有热口干，虽然仲景只说了“哕（逆）者，橘皮竹茹汤主之”。但用药呢？《伤寒（论）》很多用药反过来推测，它是胃虚有热，因为用了大剂量的竹茹，可以清泄胃热了。而且其中有人参，有益气。竹茹除了清胃热，和陈皮本身还能够和胃了，和胃。所以这个病机是胃虚有热。
治法呢，要益气清热，同时降逆止呃。这张方里面，橘皮、竹茹，橘皮能够理气和胃；竹茹可以清热和胃，当然竹茹清胃热之外，还擅长于清胆热，还能利胆，清胆热。胃气上逆很多都和胆有关，所以人们说，“胃本不呕，胆木贼之则呕”。所以很多呕吐当中，特别偏热的，偏热类型，或者口苦，都和胆胃不和有关。这个方里橘皮、竹茹作君药，可以清胃热，和胃降逆，但橘皮、竹茹这两个药要达到和胃，保证一定效果的话，必须量大。现在你比如临床用，有的说15克就够了，但我们那里很多老师谈到，你比如说这个方要叫它和胃降逆，作用明显，用到20克，这个方里用量要大。如果小剂量达不到和胃降逆的作用。所以橘皮竹茹汤里橘皮、竹茹的用量特点，是在它常用量范围内剂量较大。那这个方药味不多，弄出来一大包，竹茹非常轻，一般的清泄的，清胆胃有热，一般的用量不大的，但是真正作为降逆的，以它为主发挥作用，剂量要大。人参在这里补气，这个是对气虚，生姜能够增强和胃作用，和胃降逆止呕作用。生姜、大枣又能调和脾胃，和人参结合针对了这种胃虚。甘草增强人参补气作用，调和诸药。这个方一个特点呢，非常平和。由于竹茹量较重，偏一点凉性，所以它起到益气清热和降逆止呃这个作用。所以由“哕（逆）者”有很多看法，哕这个字指的是呃逆，也有人认为（是）胃气不和干呕、嗳气了，这是橘皮竹茹汤，这个方（是）Ⅱ类方。所以从病机用药这个方面要和旋覆代赭汤比，两个都是胃虚，一个有痰，一个有热，有热所以用竹茹来清泄胃热，所以橘皮、竹茹、生姜结合，起到和胃作用。因为胃气上逆没有实邪，没有强调实邪，和这个旋覆代赭（汤）不同，旋覆代赭心下痞硬，有痰，所以它用半夏和生姜来结合，哎，化痰散水结合，它又有实邪。橘皮竹茹汤是胃虚，有热，它没有反映实邪，所以它不用半夏，这是这两个方的主治上一个比较了，从病机上的比较。
整个这个方补而不滞，清而不寒。略偏一点凉，补而不滞，清而不寒。用量特点，橘皮、竹茹需大剂量才能获效。大剂量是它本身范围内大剂量，平时很多处方里，你像陈皮这类，那橘皮这类用都是属于当臣药机会都少，当佐药这些。临床用当佐药，用个6克到10克，不得了，10克都很少，那竹茹更是这样。一般用量不会很大，但是在这个方里，要起到和胃降逆这个作用，量要比较大才行。所以不是说这6个药背下来开出来，药味对了，就能得到效果了。还有一个量的涉及问题。
所以呃逆，或者呕吐，舌红嫩，脉虚数，这是证治当中辨证要点。胃热往往要伤阴，如果持续久涉及气阴两伤，当然这个方有益气的人参，没有益阴的，麦冬、茯苓、半夏、枇杷叶，这一类可以结合进去，为什么呢？胃热兼气阴两伤，这个胃气上逆，往往会加重，所以增加像半夏这些和胃降逆。胃热，胃气上逆，如果没有气虚特点，那可以去人参、甘草、大枣这类，甘温的不用，加柿蒂以后，它能够增加和胃力量，特别在治疗呃逆的时候。呃逆还可以由实热，或者虚寒引起，这个方都不适合。实热或者虚寒引起，虚寒引起呃逆，用丁香柿蒂汤，这附方丁香柿蒂汤。
好，我们休息一下。 | 
发表于 2016-5-10 12:22:45
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