49《方剂学》第一节：固表止汗，牡蛎散；第二节敛肺止咳...

宋利

[flash]player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2Mzc5NjEyMA==/v.swf[/flash]

邓中甲中医方剂学讲稿如下:
        好，我们开始上课，上一节课讨论到固涩剂的定义，固涩剂和补益剂的所适应证候的区别，它主要针对的是气、血、精、津的有形的一种滑脱散失，所以以固涩的方法为主了。在使用当中呢，一般是以虚为主，无邪的时候使用。
       第一节 固表止汗
       下面第一节是固表止汗，固表止汗以牡蛎散作为代表了。它适应的病证，固表止汗剂的话，适用于体虚，卫外不固，属于阴液不能内守导致的自汗、盗汗。
       牡蛎散
       牡蛎散这个方呢，是Ⅰ类方。这在治疗汗出，固表止汗方面这个方很有代表性。
       它既可以用于自汗，又可以用于盗汗。所以学习牡蛎散呢，（学习）它的形成这种机理的病理过程是重点之一，这是很重要的，（这样）才能体会它的用药。这个牡蛎散证它首先一个前提往往自汗日久，体虚初期可以是气虚自汗，但用到牡蛎散首先一个前提它强调自汗日久。所以从短气烦倦这个表现呢，这是比较精练的，一方面病机反映出气虚，短气，容易倦怠乏力。而且呢像自汗日久，那自汗日久这个是反映出，白天突然醒了出汗是自汗特点。阴虚盗汗，汗出夜卧尤甚。本来有自汗，又有盗汗因素，到晚上当然出汗就加重。心悸惊惕这是一种心阴不足以后，心阳失去潜藏，心阴不足，阴不能涵阳，心阳偏亢。舌淡红，脉细弱，这个反映有气虚加阴血不足。我们这是把自汗、盗汗分解开来，根据主治分解开来看这个症状。但这个病机呢，它是一种整体的，彼此影响的。
       怎么造成的过程呢？它有一个发展变化的过程，有内在的一个病理机转。气虚自汗它是主要表卫不固，自汗日久以后，造成心阴的耗伤，汗为心之液，心阴的耗伤，随着汗出心阴耗伤，心气进一步也可以受损，从这一点来说，它加重气虚。同时汗为心之液，心阴耗伤，阴不足阳亢，那心阳偏亢，心阳失潜，使阴阳两者维系的这个平衡关系进一步打破，阳不敛阴，偏亢，造成盗汗。这个时候是由于阴不足而阳偏亢导致的汗出，那这类汗出呢往往偏于晚上出，睡了出。所以这是盗汗。那盗汗发生，后面还可以继续啊，自汗日久又引起兼有盗汗因素，那这样加重汗出，白天就有汗出，入夜尤甚，到晚上因为又加盗汗因素加重汗出。耗气，心气耗散随着这种加重的汗出，随着汗出，心阴受损，又会造成进一步的恶性循环。所以实际上它自汗日久是个很关键的。所以这个方在临床使用的时候首先它不是说有自汗或者盗汗，时间较短，是较长。它这个病机有个气虚表虚不固的自汗，和阴虚阳失潜藏偏亢这种盗汗的病机，可以同时出现。所以首先这个病理机制要了解了。因为从主治来看，它自汗和盗汗，本科同学初学时候因为学《诊断学》的时候把自汗、盗汗，分得非常清楚。内在一个相互影响，气虚到阴虚，相互影响的继发过程。这个光从主治几句话没反映出来，所以实际上这里头有这种自汗日久以后，气虚引起了阴不足，那心阳失潜，再继发了盗汗，以后可以恶性循环，加重。这是牡蛎散的一个病机的过程。
       那作为治疗汗出就要固表，作为益气固表针对了气虚不能卫外固摄，那心阴不足，心阳失潜呢，心阳偏亢呢，我们要益阴潜阳。还继续在汗出呢，要敛阴止汗。所以这个方是体现了三方面兼顾，既有收敛阴液止汗，这个方法是自汗、盗汗都适用的。又益气固表止汗，又有一种滋阴潜阳，滋阴潜阳针对心阳偏亢的，这个调节阴阳来达到止盗汗。所以应该说三个方面兼顾的。这个方以牡蛎为君，牡蛎在这里起两个作用：一个它可以滋阴潜阳，针对心阳失潜，心阴不足；另外一个方面它有收涩止汗这个作用。所以两方面兼顾作为君药了。黄芪看作臣药，益气实卫固表，治气虚的，针对气虚自汗特点。当然像到自汗、盗汗日久以后发展到这个阶段，只能说它这三方面机制，汗出很多要固涩，因为它基本没有外邪，纯虚无邪了。再加上心阳失潜偏亢，要考虑，出汗呢，固表，所以几个方面兼顾。这个黄芪固表止汗。用麻黄根它主要有止汗作用，麻黄根侧重还是一种收涩止汗。浮小麦既能养心气、养心阴，气阴兼顾的，也有敛汗作用。当然我们运用一般用浮小麦，带有收涩作用。这个就是一般小麦、生小麦可以有疏肝作用，这里一般用浮小麦了。当然你要疏肝养心阴这类，有些现在也就用小麦，当然习惯上浮小麦敛汗作用好一些。这是麻黄根、浮小麦作为佐药。说到麻黄根止汗呢，实际上有类似节的止汗的道理，麻黄不是有说法要去节吗，因为节要止汗，所以实际上就是说可以这样看，一个麻黄下面有根，每个当中有节，按照全息的那种思想，局部是整体的缩影。那就是说每个节那一节，节相当于那一节里面的根，从整体来说根就相当于一个大节的那个下面节的地方。所以根据那个推断，根可以止汗，节也可以止汗的了。所以为什么用麻黄过去要去节，用它发汗就要去节，如果说带节发汗力量和缓一些。
       所以牡蛎散这个方体现在治疗汗出方面应该说是三法并用，既有固涩收敛，在固涩剂了；又有个滋阴潜阳；又有益气固表。
       在运用方面呢，辨证要点就体现出首先一个汗出，自汗、盗汗都可以。它涉及到气的不足，气虚失固，同时心阳失潜。所以把心悸、短气作为它主治方面一个基本根据。可以用于自汗，可以用于盗汗。那当然在临床所见具体的病人的证候里，它可以有侧重。如果自汗明显说明气虚程度这个较多，那黄芪用量可以大，还可以（加）人参、白术增加益气（作用），使全方成为益气固表和固涩止汗相结合的。阴虚如果明显用牡蛎滋阴潜阳，再生地、芍药这个可以使它增加益阴的作用。穞豆衣、糯稻根这类也有收涩止汗作用。
       牡蛎散和玉屏风散进行比较。玉屏风散是一种基础方，临床也很难得就是就单这一个方，所以最近到处我看贴的防治非典的方很多都用玉屏风散。这个利用它这个基础方、固表防御外邪，它是个基础方。牡蛎散是常用方。玉屏风散（是）基础方，针对的（是）一种比较单纯的基础病机，基础病机就（是）气虚表卫不固，自汗或者反复抑郁，易感外邪。这是气虚表卫不固是它（的）核心。牡蛎散这个常用方，那涉及到气虚表卫不固，自汗日久以后又继发这种盗汗产生的基本因素，盗汗产生的基本因素是一种阴虚阳亢，长期出汗心阴不足，心阳失潜，心阳偏亢以后造成自汗、盗汗并见的这种汗出，时间长，往往还量多，反复发作，病程很长这个特点。所以它不是一个单纯的基础病机，是个复合的。这是一直主治功用就相差很大了。
       固涩剂呢包含了很多小方子，代表了气、血、精、津滑脱散失的各种情况，各类物质了。
       第二节 敛肺止咳
       第二节，敛肺止咳呢，一般这个九仙散都把它当Ⅲ类方。为什么当Ⅲ类方呢？有不少书里还（有）不少的专家认为临床像九仙散这类对肺敛肺只能作为一种治法，辅助治法用在里面。作为咳来讲，往往纯虚这种咳嗽很少，往往兼夹外邪。或者兼外邪，或者有病理产物，尽量地不用敛肺（这种方法）。所以基本上历版教材，都有止嗽散代表一种治法，放在Ⅲ类方，所以是不作讨论了，了解一下它这个也是收敛肺气，以收敛肺气止咳为主的一种治法。
       第三节 涩肠固脱
       第三节，涩肠固脱。这个在临床上这类证候（的）适用病证是属于脾胃虚寒，脾胃阳气不足。不管泄泻、痢疾最后都走向虚寒，形成一种肠滑失禁。那泄泻你不管是属于协热下利，或者你协热下利偏热邪了，或者有的伤食，或者寒湿，造成各类泄泻。由于随着泄泻（的）过程当中，阳气阴津的耗散、散失，最终都会殊途同归，走向虚寒泄泻。痢疾也（是）这样。我们对痢疾的分类来讲，中医辨证，那大的来讲，湿热痢最多。如果热毒偏重那当然血痢、热毒痢，另外还有寒湿痢。从阴阳分湿热痢、寒湿痢两大类。但到最后日久了，成为慢性痢疾到后期都是转向虚寒痢了。那这个时候都会产生滑脱失禁这种常见的转归。所以脾胃虚寒泻痢日久，达到肠滑失禁这个阶段适合用涩肠固脱的方法。
       当然我们说涩肠固脱过去叫涩肠止泻了。由于涩肠止泻这个泻这个字很难区别（是）久泻（还是）久痢？好像都容易理解作久泻。用固脱往往容易误解为脱证，这实际上是肠滑失禁而已。在临床上这类证整体状况并不一定很严重，反映在肠滑失禁，性质属于虚寒。所以你像四神丸这一类，有些病人几年、十年、二十年他都可以有这个，那整体的生活的影响并不是太大的。它主要反映在局部的一种肠滑失禁。第一个，真人养脏汤是Ⅱ类方，四神丸是Ⅰ类方，这里讨论两个方。
       真人养脏汤
       真人养脏汤是脾肾虚寒，而是以脾阳虚为主的。因为真正脾肾虚寒构成的这个临床表现来看，那肾阳虚就涉及的面更广。这里脾肾虚寒涉及到的围绕着以中焦虚寒，脾胃虚寒为核心，涉及到肾。五脏之伤穷必及肾，那内寒更重。而且由于它到滑脱失禁了，到滑脱失禁这种情况，一般都称为脾肾虚寒，火不生土。所以从临床表现呢，它有一组中焦虚寒的基本表现了。腹痛，喜温喜按，阳虚气必少也，倦怠食少。作为中焦虚寒证进一步发展到脾肾阳虚证，很容易向这个，火不生土以后，下利清谷，甚至于完谷不化这类发展。作为真人养脏汤证，是较重的肠滑失禁。所以说它泻痢无度，有的书上说的甚至于日数十行，就是泻痢次数很多了，以致于达到泻痢肠滑失禁，气机下陷，到脱肛坠下，伴随脱肛。这是脾肾阳虚，以脾胃虚寒为重点，涉及到肾阳的不足，火不生土。舌淡苔白，脉迟细是阳虚的一般表现。
       这个方从治法方面，温补脾肾，和固涩，涩肠固脱相结合。相比这里要讨论的两个方，真人养脏汤的固涩力量较强，因为它君药用了罂粟壳，罂粟壳有较强的固涩作用，而且它这个固涩作用也能够涩肠止泻，除此之外，收涩像肺气、肾精这类，它（有）比较广泛（的）收涩作用。这个方里作为君药主要（是）涩肠止泻。用量又很大，这是罂粟壳了。当然现代很多不主张，有些地方要开这个药它还要批准。因为这个不是说病程很快的，也容易造成上瘾，对它（产生）依赖性。这个就像是吃火锅一样了，有些火锅为什么特别四川火锅很有名，为什么吃了还想吃？有些店呢，特别八十年代出现这个现象了，有人跑得很远的，一个城市很远就到那个店里去，重庆过去这个情况突出，那里面就放了罂粟壳啊。特殊，那个味道好啊。他有吃别处的，好像没这里吃得舒服，总想这里的。所以这类药不能常用了。涩肠固脱来说，它即使无邪时使用也不适合久服。肉豆蔻、诃子这两个药作为臣药，增强固涩作用。肉豆蔻擅长涩肠；诃子的固涩，它收涩的范围很广，它能够涩肠、能够敛气、能够涩血、也能够涩精，这类配伍各方子里比较多的。所以肉豆蔻、诃子来说，肉豆蔻可以温脾胃，可以暖肠，有温中阳的作用，同时又涩，可以温涩结合。用肉桂、人参、白术作为一组，是考虑到长期的泄泻，泻痢无度到达脾肾虚寒，那肯定气虚到一定程度了。所以用人参、白术、肉桂温阳益气。整个方君药、臣药，主体是固涩为主的，固涩力量很强。相应的涩肠止泻方里这个方呢固涩力量最强。当然针对虚损，人参、肉桂、白术共用，温阳益气健脾，恢复脾胃功能。当归、芍药是考虑阴血不足，长期泄泻，阴血肯定不足。所以体现了气血双补，和人参、白术、肉桂气血阴阳兼顾。这个方里用点木香，那中医配药往往这样了，以涩为主，也要怕涩滞太过，用点木香它能够疏理气机了。一般这个方里（用量）较小了。既有止痛作用，又疏理气机，不会收涩太过。用甘草，既能够增加补气作用，也能调和药性，作为佐使药。
       所以整个这个真人养脏汤呢，它的特点是以固涩为主，益气养血扶正为辅的。固涩力量比较突出，所以标本兼顾治标为主了，这个方强调它治标为主。就是说固涩力量是主要的。脾肾同治，因为是脾肾阳虚，肉桂能温肾阳了，肉豆蔻主要温脾阳，加温涩。人参、白术都是补气健脾益气。所以它是脾肾兼顾治脾为主的。标本兼顾指的是涩和补的关系，脾肾同治那在温补范围内是一种补脾为主的。整个以涩为主，收涩药为主的，涩中寓通，收涩补益当中，涩中寓通，但是尽量不使气机阻滞，木香它有一个使全方涩补而不使气机阻滞，有这个特点。
       运用当中，主要用于大便滑脱不禁了，腹痛虚寒型的，喜温喜按。至于食少神疲，舌淡苔白，脉迟细，（这是）气虚、阳虚的一般表现。脾肾虚寒重的，那就是说畏寒怕冷严重，范围广，除了肉桂，还可以加附子，温阳力量更强。伴随脱肛可以黄芪、升麻同用，这也是结合了补中益气像举元煎这类的一种使用方法了。如果泻痢虽然久，还有积滞的，一般积滞明显都不宜使用固涩太厉害（的）。它这个说的湿热积滞当然更不能用。
       四神丸
       涩肠固脱第二个方是四神丸。四神丸是个很有名的方了，它主治五更泄，又叫肾泄。五更泄的病机呢，是属于脾肾阳虚。教材一般都谈到脾肾，脾肾阳虚，以肾阳虚为主，这侧重要肾阳虚为主。因为它有个五更泄泻这个特征。那这个方有些从它用药看呢，还有从一天黎明当中的阳气特点涉及到肝所以才用吴茱萸了。所以它的虚寒呢，即使脾肾阳虚也涉及到肝肾虚寒。那为什么五更泄泻了？一般机理认为呢，作为阳气萌动升发应该是丑时，子丑寅卯的丑时。阴寒盛从理论上推算应该是子时了，但实际上属于北半球最冷的时候，阴寒最内盛的时候是丑时，子丑寅卯（的）丑时，相当于我们黎明前那段时间，这时候阴寒最盛，阴极而阳复，阴寒最盛的时候正是阳气、少阳之气要开始的时候。那本来应该说是少阳之气升发，肝气萌动。由于阴寒内盛，这个时候呢，肝气不能就是正常按一天一天相当于一年了，正常这种升发、萌动。阴寒到时候是极盛，开始可以有微微腹痛，随着要升发的开始，那就感觉要泄泻。这种泄泻可以轻度隐隐作痛，开始要泄泻。所以它和肝肾关系阴极，阴寒最盛了。正常情况下少阳升发，但这个时候升发由于肝肾虚寒肝也受到虚寒影响，萌动乏力，所以有些医家认为啊，肠道阴寒之物，停滞不通，微微有点痛，等到肝的萌动，它会产生疏泄，造成这个大便泄泻。它伴随的五更泄泻往往腰酸肢冷，一般的阳气不足情况。腹痛喜温，脉沉迟无力来反映出肾阳不足。而且到丑时这个时候的泄泻反映出开始有肝的萌动，但受阴寒的影响。脾虚失运是平时有时不消化，不思饮食，神疲乏力，舌淡，苔薄白，这是反映脾虚，所以加起来这个脾肾阳虚，以肾阳不足为主的。所以对五更泄的机理很多方论里都涉及到，有的谈那就是脾肾，特别肾阳到五更阴寒特别盛，那这个时候要泄泻。阴寒内盛它为什么五更呢，它就阴寒内盛这些浊阴蓄在肠道，它不一定五更正好这个时候就动，这个时候是少阳升发开始的时候，所以往往这个时候开始有腹痛、泄泻，所以有很多这样认为了。我们一般教材里这个问题，肝没涉及到，像《方剂学》就是高级丛书《方剂学》里涉及到肝，提到肝的虚寒，不但脾肾虚寒而且肝肾也虚寒。少阳升发萌动对这个泄的关系呢，有一些方论里涉及到，但总之呢，肝脾肾三脏作为虚寒来讲，这是共同的。因此治法方面呢，就要涉及到脾肾为主，照顾到少阳升发。这是它选药的一个根据了。
       这张方功用体现在温肾暖脾，脾肾同治，涩肠止泻。这个涩肠一般固肠，收涩力量并不大，以温为主，全方。不像前面那个真人养脏汤，以涩为主。温脾肾，是以温肾为主的。所以这个方里君药、臣药补骨脂、肉豆蔻结合体现出，补骨脂的温肾和肉豆蔻的温脾涩肠相结合。这两个又叫二神丸。四神丸实际上（是）二神丸和五味子散相合了。补骨脂和肉豆蔻温脾肾涩肠止泻，最早是个基础方，是治脾肾阳虚泄泻，就是一般脾肾阳虚泄泻。吴茱萸和五味子呢，叫五味子散。过去就用这两味药治疗五更泄。五味子散是在四神丸之前用来治疗五更泄的。吴茱萸能够温肝肾，入肝经、肾经，也入胃经了。能温肝肾，又能够疏肝，那用在这里什么道理呢？补骨脂、肉豆蔻好解释。吴茱萸在这里方解当中，往往是个疑点，应该说它本身能够温肝肾虚寒，同时吴茱萸的疏肝能够使得肝木不克伐脾土。它有腹痛，肝肾虚寒，脾肾虚寒。那脾阳一虚，运化无力容易造成肝脾不和，肝木乘虚要克伐脾土，疏肝使它不克伐脾土，有这个作用，再加上它是可以有温里祛寒作用了。疏肝实际上也反映一种帮助少阳的升发，有助于脾的升清。那从肝脾的角度上，升清的角度上，帮助治疗久泻。五味子有收涩作用，收敛，有涩肠作用。所以这个方四神丸针对了五更泄泻这种时间特点，反映的脾肾阳虚，特别肾阳虚，这个特点。运用的补肾为主，结合了涩肠。这是这个方一个特点。
       这方用法上呢，因为四神丸加姜枣，姜枣同煎用枣肉为丸。它是把姜枣单独煮，煮到水要干了，把枣汁取出，枣肉作为赋形剂，枣肉里有姜的成分了，把这四个药做成丸药，是这样服用。在服法方面要注意，临睡前服，这个也是一个保障疗效的一个要求。不是像其他你比如泄泻可以其他时候（服），好像饭前服那使得它作用下部，不是这个。临睡前服，认为用淡盐汤大概是为了引导入肾了，考虑本来阴寒内盛，你若临睡前吃那个药可以保持一夜中间持续发挥这个温脾肾止泻作用。近些年人们作过临床观察，这个观察挺细致了。用四神丸和四君子汤结合用，怎么结合用呢？临睡前吃四神丸，早上起来吃四君子汤，就这两个药，两张方，这是一个治疗重点观察的组。还有一个对照组，对照组干脆就把四神丸、四君子汤合在一块熬，作为一付药，一日三次，就不要求你规定时间，你早上或者是临睡前（服）。而结果呢，从临床观察疗效和相应的自觉症状，和相应一些观察指标啊，四君子汤早上服，四神丸临睡前服这组效果明显的好，还有统计学的意义。这个人们专门观察这个了。所以古人所讲临睡时候服，有它的一定道理。尽管那个时候解释，当然一个晚上本来阴寒内盛，这个温脾肾方吃了以后，（可以）保持一个晚上效果好，过去这样解释。这是服法当中要注意。
       真人养脏汤与四神丸功效比较呢。真人养脏汤以固涩为主，兼以温补脾肾，而且温补脾肾里它是一个脾肾阳虚以脾为主的，脾阳虚为主的，所以它是兼以温补脾肾，立足于温脾为主，温补脾阳为主的。四神丸是以温为主，涩肠为次的，所以它主要是温肾为主，兼以暖脾涩肠。在温补方面是考虑的（以）肾为主。温涩方面呢，也是温为主。这两个都有涩肠止泻作用，都是治疗慢性的久痢久泻，或者是久泻。但从治法角度呢，有这个差别。
       在运用方面主要用（于）五更泄泻，当然运用的时候要根据阳虚的程度，可以结合理中丸或者结合附子、肉桂。就是（根据）脾肾阳虚程度，它是温肾阳为主啊，补骨脂。也可以阳虚重，当然附子、肉桂选择运用了。或者增加理中丸那就脾肾，温脾肾力量都大一些，这个可以作为一个治五更泄的基础方。涩肠固脱以这两个方为代表就讲到这里了。至于后面涩精止遗，固崩止带呢我们下一次接着再讨论。