第54集《中医基础理论》病机：概念、发病机理（一）

宋利

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李德新中医基础理论讲稿如下:
        第七章 病机
       好同学们上课。到上讲为止，我们把中医的病因学讲完了。从现在开始讲述第七章中医的病机学。这一章的目的要求：1.掌握健康和疾病的概念及其关系；2.掌握病机和病机学说的概念；3.掌握发病的基本原理；4.掌握邪正盛衰、阴阳失调、气血失调和津液失常的基本病理机制；5.掌握内生五邪的病理机制；6.熟练的掌握五脏的基本病理机制；7.熟悉六腑和奇恒之腑的病理机制；8.了解主要的发病类型和疾病的传变规律。
       先讲两个概念。一、什么叫做病机？在中医理论当中，病机又称病理。病理不是西医的病理学的专有名词，中医文献早就有记载，这个不是借助西医来的，咱们中医早就有记载，病机又叫病理。那么什么是病机呢？病机是指疾病发生、发展及其变化的机制。大家注意，现规范的叫机制而不叫机理，咱们中医学习惯上叫什么什么机理，按照现在的汉字的规范要一律把机理改为机制。这个定义它的内涵包括些什么内容呢？包括病因、病性、证候、脏腑气血阴阳虚实的变化及其机制，就是病因的变化机制，病性的变化机制，证候的变化机制，脏腑气血阴阳虚实的变化机制。其中证候的变化机制，我们在这里讲它的发生机制，由脏腑气血阴阳虚实失调，怎样通过证候表现出来？容易产生哪些证候？将来证候的定义，诊断标准在诊断学里学习。这就是病机学和证候学之间的区别。我们这里阐述证候发生变化的机制，而中医诊断学讲证候的概念是讲证候具备哪些临床特征，某一个证候它的诊断标准是什么？咱们这讲那个证候是为什么出现那些临床表现，这讲为什么？那讲的什么是？具体怎么判定，两者（如何）区别开来？讲这个定义，着重讲这个定义，着重强调目前学术界处理这个问题有两种观点，我们在前面讲证候定义的时候曾经介绍过：1.把证候界定为病机学的概念，比如说心气不足，它反映着什么病机。2.诊断学概念，我们这门课程界定证候为诊断学概念，它是疾病过程中某一个阶段的病理改变反映出来的临床症状，由这些症状，辨证，确定它属于何证，从诊断学来定义它的。那么现在学术界，就是同样一个心气不足证，可以把“证”去掉，心气不足，两者混称都叫做病机，或者都叫做证候。现在学术界已经统一、规范定下来，我们在病机里面，后面讲脏腑病机就会进一步来体会。讲的是心气不足，这里面讲是心气不足证的病理变化，产生这个变化，它形成哪些病理现象，导致什么病理结果，它的机制是什么，就心气不足这样一个机制，通过什么机制，发生了哪些病理改变，讲机制，而不是讲心气虚证它具备哪些临床表现。用心气虚定义，作为病机学概念定义，用心气虚这三个语言符号标志是病机学的概念。那么如何标志证候概念呢？叫心气虚证。现在中医术语的规范是这样来界定的，那么从现在开始，同学们学习同样一个术语，有证和没证分清楚，没有证是病机学概念，有证是证候学概念，严格区别开来。它也不仅要概念上区别开来，同时也提示我们如何学习病机学，证候的病机学，将来在诊断中如何学习证候的诊断学。
       二、病机学说。什么叫做病机学说？病机学说是阐明疾病发生、发展和变化规律的系统理论。它具体包括疾病发生的机制，病理变化的机制，病程演变的机制，三方面的内容。体现了从整体要考察疾病的发生、发展规律，通过证候表现出来，要考察证候的发生、发展规律，既有病理变化，还有病程演变规律，我们讲它的机制那就是属于病机学范畴之内。这就是现代中医理论对病机学说的定义。那么中医病机学说，它的思想方法是什么呢？中医的病机学说仍然遵循着中医的科学思维方式，就是整体系统辩证的思维方式，是从机体的功能状态和内外环境之间的关系，这个关系是病理反应，来考察疾病发生、发展变化的规律。这是上一节课我们反复强调中医学在处理因果之间的关系，病因和病理结果的关系的时候是由果导因，强调病因学的学习方法仍然是整体系统辩证的思维方式。那么学习了病因以后，掌握因果关系，那么就反映在机体的病理变化过程，我们来分析病机的演变规律，各种具体的规律和整体的规律，仍然是要用这种思想方法。学习中医的病机学，比如刚才提到了心气不足，就心气不足而言，这个心气不足的演变规律受五脏系统整体的约束，受五脏与环境之间关系的约束，从这个思维方式去考察某一个病理机制，而不仅仅是就机制谈机制，这是学习中医病机学的一个必须遵循的方法。我们通过中医病机学习，来进一步体会中医学的科学思维方法。
       第一节 发病原理
       第一节讲发病原理。什么叫做发病原理？发病原理是研究人体疾病发生的一般规律和基本机制的理论，注意一般规律、基本机制的理论叫做发病原理。那么发病学说和病因学说两者有什么区别和联系呢？它们的区别在于：病机学说回答的问题是为什么能发生？有果必须有因，而发病学说它回答的问题是怎么发生？它们共同的基础，考察的对象都是机体在病因作用下反应出来的病理特征、复杂的病理现象。再复习一下健康的定义。健康是人体与外界环境之间以及人体内部各脏腑之间阴阳处于相对平衡的状态，概括起来前面讲叫阴阳匀平，或者阴阳和合，这是用阴阳学说来回答；这个定义用气一元论来回答，气得其和；用五行学说来回答，五行生克制化处于动态平衡状态。把它具体化，就是指为什么着重讲阴阳呢？因为阴阳是宇宙的根本规律，从阴阳对立统一这个角度来考察事物，所以定义时采用阴阳定义。用阴阳这个要素来分析来界定这个概念，是人体与外界环境之间以及人体内部各脏腑之间阴阳处于相对平衡状态。换而言之就是阴阳平衡状态。这个定义，它的内涵是：1.机体与环境的平衡，阴阳平衡。这个平衡包括自然环境和社会环境。上面我们讲的病因有自然的环境因素，外感六淫、疠气。还有社会环境因素，包括自身的七情，饮食损伤，不良的社会行为方式。那么这些因素机体和它必须取得平衡，阴阳平衡，就都规范在正常的范围内。2.机体内部各脏腑经络气血精津液，一言以蔽之，就是形与神的阴阳平衡，体现了形和神的相互转化而形成的平衡，在这种条件下才意味着是健康。3.无虚弱状态。也就是说这种状态它能够对自然环境、社会环境有良好的适应能力，没有不适宜的状态。自我感觉不适应状态，具体来说表现为虚弱状态，能力低下的状态。4.这个含义，我们中医学强调天、地、人三才一体，人命至重，贵在千金，强调人在三者之间的重要性。中国的传统文化非常强调这个人是不是健康的人，（1）形要健康。（2）神要健康。这个神不仅仅是精神，神明，它包括了人们的伦理思想道德，都属于这个范畴之内。
       所以第四点判定健康，它的内涵——健康，包括了什么呢？有良好的伦理道德，来体现形神统一的生命观。这一点同学们将来有精力，建议你们读一读，反复强调读一读中国传统文化的书。咱们在第一章讲中国传统文化的特征的时候，其中有一点强调，中国的传统文化，中国古代哲学，它和西文哲学是不同的。西文哲学可以在经院里头，在办公室，在书斋里论述抽象的理论。而中国的哲学是解决科学的实践的问题，尤其是解决社会实践，建立一个合理的社会规范，行为规范。以儒家为代表的思想，儒家的哲学重在强调建立合理的伦理道德规范，正确地处理人和社会之间的关系，人与人之间的关系，强调伦理道德修养，强调修身，我们在第一章时强调讲修身。我们现在讲健康的定义，形神统一的生命观，也是健康观，决定了我们衡量健康里面的内涵，它必须是有良好的道德规范。没有良好道德规范，在中医学看来也不属于健康的人，这一点在世界卫生组织最近修改的健康定义，也包括了强调人们的良好的道德规范，伦理规范，这一点也非常注意的，也是非常重要的。我们国家现在提出来，建设物质文明和精神文明，当我们的生产水平不发达的时候，物质不丰富的时候，把建设的重点放在物质文明建设上。随之而来的，随着物质文明的发展，不断提高，随之而来的就要求人们的精神文明要与之相适应。现代社会出现的一些弊病，特别是发达国家，西方国家出现了随着物质文明的高度发展，人们的精神文明，伦理道德，社会出现许许多多问题。正因为这些，西方现代医学也认识到建立良好的道德规范，用现代语言讲，就是建设文明的精神，或者叫精神文明，作为判断人这个机体是否健康的一个因素。而中医学从建立生命观那天开始，就强调形与神的辩证统一、不仅仅是一个活的有机体，人们的思想情感都得处于健康状态，良好状态，符合什么规范，符合中国人的伦理道德规范。修身，就是先修身然后才能够齐家、治国、平天下。这是讲它的内涵。
       最后一点，第五点，健康是一个动态的概念。把这五个要素归纳起来构成了健康这个定义的内涵，用这几个指标衡量是不是健康。为什么强调健康是一个动态概念？健康，现在又出了个亚健康，咱们先讲健康和疾病。健康和疾病，到现在为止，如果说用量化的角度，把它确定一个非常标准好掌握的尺度，中医不是这样认为的。现代医学也是如此。那么健康和疾病的定义怎么定义的呢？有兴趣的同学将来可以读一本模糊数学的书，教科书，模糊数学讲模糊的概念，举第一个例子——健康和疾病，是一个从模糊学模糊数学来看是一个模糊的概念，也就是说健康和疾病。
       疾病和健康它们是在不断运动变化的。过去，现代医学定你这个患有什么指标，生理、生化指标，达到这指标是生理的，达到另外一个指标是病理的，把它当作一个静止状态看，而现代科学看事物是在不断的运动变化，也强调这一点，就是健康和疾病是一个动态的概念。用中医学来理解，健康和疾病是一对矛盾。我们用阴阳来分析，它们两者之间相互对立，相互斗争，始终在一个动态变化过程中。如果说人没有病，无非是健康的和疾病状态下它们经过双方斗争的结果处于一个相对平衡状态，这是一。那么，目前提出亚健康的概念，也就是说目前定义，大家注意，目前到现在为止，亚健康是从七十年代西方医学开始提出来的，叫做第三状态，也叫灰色状态。日本的学者叫做不定愁诉综合征，还有好多名。近来我们国家研究亚健康，提出也叫亚健康状态，或者叫临床前状态，病理浅状态，有许多名词，这些名词说的基本含义是：亚健康是在健康和疾病之间一个阶段，没病。亚疾病，就是它构不成疾病，不承认它是疾病。据现在的统计，包括大家和我在内，亚健康的人群已经达到人群当中的70%左右。除了有病者，大部分人处于亚健康状态。随着社会的发展，这个亚健康人群的数字，即使在我们国家也越来越多。
       那么，现在中医界如何来界定这个亚健康呢？一是借助于西医的定义，提出亚健康和亚健康状态，仍然是模糊的。现在的定义，共同特征为，亚健康既不健康又不是疾病。用这样的定义方法只能说从语义上来解释，就是解释亚。如果按照定义的规范来说，定义，有同学可能学过逻辑学，如何下定义？下定义不能用否定词，必须用肯定词，肯定的语言，肯定判断，不能用否定的判断来揭示这个概念的内涵。亚健康既不健康又不疾病，如果这样定义，作为科学定义的话，就违背了对概念下定义必须用肯定判断的原则，而用否定判断就等于没下定义。亚健康既不健康又不疾病，那么人家念了这个概念以后不知道到底是什么样子，这就等于没下定义。但是，大家看现在已经发表的关于亚健康的文献，多半是持这样一个这种解释。灰色状态是个什么样状态呢？中间状态是什么样状态呢？最后抽象出来还是既不健康又不疾病，这样来下定义。
       第二种定义方法，按照规范的下定义的原则对它进行定义，下这个定义的思想，1.既然中医将证候作为中医认识疾病一个特有的概念，证候又是一个动态的概念，有了证候标志着疾病，没有证候标志着目前暂时没有疾病，这是一个思想。2.健康状态是阴阳匀平，疾病状态是阴阳失调，这个过程是阴阳不断的消长变化的过程。只要是阴阳匀平失衡，通常可以归为阴阳失调的范畴。那么既然是属于阴阳失调的范畴，它必有一个表现出来的证候的特征，就意味着由健康转化为疾病。基于这两种思想，界定亚健康的定义，亚健康是机体在病因的作用下发生了阴阳失调，但尚没有形成证候，这样的状态称之为亚健康。这个定义是我下的，供大家来参考。将来很快可能就要发表，研究亚健康是我的一个研究项目，一个领域。那么从文献入手，从历代文献进行整理，然后界定。我这个定义就是按照中医用阴阳学说来判定健康和疾病的关系。另外中医学强调健康和疾病是动态的，没出现证候，达不到其病理程度，虽然阴阳失调，达不到证候这个程度，就不意味着存在疾病，在这种状态下才称之为亚健康。所以根据这样一个定义，如果亚健康，我们要辨证论治的话，利用中药处方来治疗的话，那么同样达到证候状态的阴阳失调，比如说阴虚，同样我们可以定亚阴虚和阴虚，阴虚证出现典型的，就病理强度的程度言，已经出现典型阴虚证的临床表现，这个时候我们历代的医家所积累的滋阴，补阴，给它处方用药是针对这个证候确定的。而亚阴虚，我们可以规定其表现为哪些特征，阴阳表里失调，阴阳气血失调，这亚阴虚就是处于亚健康状态。同样滋阴，病理强度不同，那么我们治疗它的时候同样是滋阴一个方子，这药物的量，就是水平，处方的结构都应该有所区别，至少我们从量效关系来说量应该有所区别。中药任何一个剂量都有个上限和下限，中药本来是治病的，所以我觉得处理亚健康至少应该按照国家药典的规定，用药的剂量取下限而不应该取中限和上限。否则，虽然我们承认亚健康是没有达到证候的这样一个状态，没有把它当作疾病，不是疾病，失于健康而不是疾病。但是我们在临床治疗时候可能就是按照疾病这个规律，这个思路下去的，最后我们实践的结果——疾病和亚健康不分。这是当前在中医亚健康研究当中需要解决的。因此到目前为止，亚健康的定义，亚健康的确切的诊断规范尚正在探索之中，也是中医理论研究当中一个重大课题。二十一世纪中医药能够发挥优势，最大的问题，就是中医药干预亚健康。那么这个工作前提是把亚健康的定义建立下来，在此基础上来建立理论，用中医理论怎样解释亚健康，来认识亚健康它的发生、发展规律，来确定干预亚健康的原则、手段和方法。这里最大难题就是既然亚健康引用中医的思维，既然承认它阴阳失调，阴阳气血失调，那它表现出来的病理改变，怎样来认识？找出它的规律，那阴虚和亚阴虚如何来区别？这是我们在亚健康研究当中必须解决的问题。只有解决了这个问题，理论上解决了，我们在实践中才能确定，同样是一个补阴的方子，既可以治病，疾病的阴虚，也可以治亚健康的阴虚，才能区别开来。否则，这个定义界定不下来，诊断标准界定不下来，我们治疗就会将亚健康和疾病混为一谈。介绍亚健康的概念，从中医理论把目前的学术研究的进展情况介绍给同学们；从健康和疾病是个动态的概念而言，我们医生时时刻刻，最终的目标，终极目标，医学就是保护人类的健康，提高人们的生命质量。如何来使机体不向亚健康发展，最终不向疾病发展，这就是我们医学的目的。在现代，医学的目的是保证人们的健康，提高生命质量，不仅仅是预防和治疗疾病，这也是体现了中医学预防医学的思想，也体现出中医学的优势。希望同学们积极参与亚健康这个重大课题的研究，我们现在仅仅开始，刚刚开始。
       下面讲疾病的含义。这个疾病的含义，在开始咱们讲总论的时候就提到了，和证候一样，根据卫生部所组织的最早一次全国证候学术规范会议确定的界定下来的疾病的定义和证候定义，我们这本教材就取这个定义。疾病是机体在一定病因作用下，机体阴阳失调而导致的异常生命过程。健康是正常生命过程，而疾病是异常生命过程。用现代的语言我们简要的和健康的定义相对，那个强调阴阳平衡，这个强调阴阳失调，注意阴阳失调的结果出现异常生命过程。它的内涵，就这个定义言它包括什么内容呢？（一）机体与环境之间阴阳失调。（二）机体内部各系统之间的阴阳失调。（三）从整体来说，形和神之间的阴阳失调。再把一、二概括起来用形神。为什么用第三条呢？这里的重点在这个“神”字，强调它，我们前面讲健康的定义，神不仅仅是思维，包括人们的良好伦理道德观念，这就是形和神之间的阴阳失调。（四）它一定会表现为一定的症状和指征。（五）通过机体自身正气的作用，也是反应出来的调节能力，难以重新恢复其健康。就是经过自身的调节以后难以使阴阳失调重新恢复到阴阳平衡，做不到。（六）这个虚弱状态，通过休息难以使虚弱消失。所谓的在病因作用下机体阴阳失调异常生命过程包括了这些内容。这些内容就构成了疾病的内涵。那么健康、疾病，在这我们再进一步把三者统一起来，看健康、亚健康和疾病。
       如果按照定义健康，定义疾病这样一个规范去界定，如何来界定亚健康呢？仍然是用阴阳失调来界定。亚健康是机体在病因作用下，就是亚健康不健康，又不是疾病，它一定受外界环境的刺激，在病因作用下，它同样既然健康是阴阳平衡，那么不健康，失去阴阳平衡，不健康，那一定也是阴阳失调，但尚未达到发生疾病异常生命过程。第一、承认亚健康是个异常的生命过程，是不正常。二、承认阴阳失调。三、条件是尚没有达到发生疾病这个程度。这样把健康、疾病和亚健康都用一个统一的理论，用阴阳失调，阴阳匀平，阴阳失衡理论将三者界定开来。基于这样一种思想，我们揭示亚健康的内涵是否可以这样认识呢？（一）机体和外界环境以及机体内部之间出现了阴阳失调，前提强调天、地、人三才一体出现了阴阳平衡失调。（二）这种失调，机体内外环境的阴阳失调尚未达到疾病的程度，尚未构成疾病。换句话说，什么叫做未达到疾病的程度？那么它的内涵揭示，层层深入，最后它的本质属性，揭示它本质属性，阴阳失调所表现出来的症状和体征，尚未形成典型的证候和疾病，阴阳虽然失调，尚未达到疾病的程度。用什么来作为它的表征呢？用尚未出现，所表现的症状和体征尚没有形成典型的证候，没有典型的证候就意味着没有典型的疾病。（三）揭示了亚健康是处于一个健康和疾病的一个中间状态，那么这种定义方法都是按照“阴阳匀平，命曰平人”，“阴阳乖戾，疾病乃起”，阴阳失调是疾病的病理机制的一个共同的术语，最一般的术语，用阴阳匀平这个观点，阴阳失调这个理论来给健康、疾病和亚健康来下定义，这种下定义是统一的一元论下来的。那么亚健康和健康的区别在于健康是阴阳匀平，而亚健康是阴阳失调。那么亚健康与疾病的区别，同样阴阳失调，但它所表现出来的病理程度，具体来说它所表现的症状和体征尚没达到构成典型证候这样一个阶段，把这个阶段，就是健康和疾病之间这个阶段称之为亚健康。同学们也可以再进一步去完善。画了一个示意图，这个示意图就是对上述三个概念下定义的理论依据，根据阴阳学说来下定义。按照阴阳学说，“阴阳匀平，命曰平人”，平人则不病。咱们《内经》，平人曰不病。《内经》下定义，健康是用不病下健康的定义，定义健康的。不病，平人，平人就是不病，说了大致一个轮廓，那么界定它是阴阳匀平，不是阴阳失调，只能回答这个意思。健康和疾病是一个动态变化过程，就是阴阳匀平到阴阳失调它们不断的发生阴阳消长的变化过程。阴阳平衡一旦打破，通通称之为阴阳失调。阴阳失调的结果反映出来了典型的证候。证候是疾病的一个重要组成单位。我们讲症、证、病的关系，这个时候健康转化为疾病。在这个健康和疾病运动过程中，虽然阴阳失调，但是它所表现的病理现象，或者临床表现，那些症状和体征，尚没有构成典型的证候，更谈不到构成典型的疾病。抓住证候这个概念，尚没有形成典型的证候这一个阶段，（1）阴阳失调。（2）不具备典型的证候。（3）它又是不健康状态，在这种条件下就叫做亚健康。定它做亚健康，咱们这课本上也是取现在西医的说法，叫亚健康，咱们不能说亚阴阳平衡，那个亚阴阳失调。这个定义要一个要求，表达一个概念，要求最简单的语言，要求最精炼的语言来表达一个概念。那么三个字总比四个字好，五个字好，所以仍然取用亚健康，取现代这个语言符号，这个定义，就是从这个定义，亚健康比健康状态稍差点。不说亚疾病，从阴阳消长这个关系来看，那么它这个中间阶段绝不是正好，一尺它正在五寸至五寸之间这个点上。它这个状态处于什么呢？偏于健，就是距健康状态近，距疾病状态远，应该是这样的。如果从阴阳消长这个角度看，这个亚健康如果从中间状态看，它可以重新回到健康状态，也可以演变为疾病状态。如果从病理机制来说，从病机来说，那么一旦到了中间状态，已经开始向疾病发展。病理强度分轻、中、重。这病理过程，病势趋向，这个近是：1.反映倾向，2.反映轻重。这个轻重居于中间状态的话，那么既可以是亚健康也可以是亚疾病。我们界定亚健康，我认为应该是偏于健康，距健康近，而距疾病远。这就是前面我说这个定义，刚才开始给大家讲我下这个定义的思考方法，思考的过程。那么这样来界定它，就是距离健康近，距疾病远，在这种思想指导下才同样用一个阴虚、亚阴虚。去治疗的时候你才能够使用它的下限的剂量，而不用上限或中限。如果确定正好中间，如果将来选药的话，至少选那个药典规定剂量是下限和上限之间。按照这个思想来界定亚健康。那么下限至少在中限以下，不能超过中限，接近下限，或者就用下限来治疗。这样的话就使这个理论和这个概念统一起来，为干预亚健康提供理论依据。把这个归结起来，我讲亚健康，同学们可以参与讨论，同学们还可以提出好的主意，这是我自己的看法。如果说亚健康取现代医学的名字，从中医证候学这个角度，我看用亚证候状态更容易理解。你说它不是证候，但它反应出来某些症状和体征，你说是证候呢它又不构成典型证候，可是它又不是健康，那么提出亚证候这个状态，用它来说明亚健康状态。这样一个定义的提出、确定、抽象，就是根据上面给健康、疾病的定义，根据中医阴阳学说来把它们三者之间的关系共同的地方找出来，它们三者之间的区别找出来，这样来定义的。关于亚健康的定义，①给同学们讲了两种界定方法，一种就是叫中间状态，既不是疾病，又不是健康，这也是一种理解方法。②就是用我现在给同学们讲的亚健康定义方法，那么最简单的记就是亚证候状态。亚证候状态，（1）不承认现在达到疾病程度，（2）承认不健康。把它抽象出来，从这两个方面理解。我们要求同学们按照我讲的去掌握，第二也给同学们提供了目前关于亚健康定义的信息，几种思路方法来界定亚健康，供同学们进一步学习和探讨的时候作为参考。今天的课就到这里。