|
[flash]player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2Mzk5ODY3Mg==/v.swf[/flash]
邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，同学们，我们开始上课。上节课我们讲到消食剂，消食剂的消食化滞，后来讨论到消食健脾的概述。
健脾丸
下面我们讲消食健脾的一张重点方，健脾丸。健脾丸是Ⅰ类方，重点方，是临床常用的方。健脾丸的主治证候病机是脾虚食积证，也就是说，从正气来讲，有脾虚的基础，食积是这种邪实的表现，这两者的一个比例上，是以脾虚为主，食积为次。这类病人往往是由于长期的、或者慢性病、或者反复饮食积滞，伤损脾胃之气，而造成了脾虚，脾虚以后，运化能力更差了，更容易食积，所以这类病人往往跟正常人比较，他稍微多吃一口，饮食就停滞了，并不见得吃很多。所以在治疗方面，健脾消食是主要治法，而且是以健脾为主。脾虚食积证这个证候表现，我们把它分为两个部分。脾虚实际上就是一组相当于四君子汤证的脾胃气虚证，我们这个表上，有的教材主治里边，用倦怠乏力、大便溏薄、脉虚弱作为代表。那平时面色萎白、面色萎黄，发语声低，四肢乏力，这种状况，应该说平素就存在，一旦有饮食不慎，就产生食积的表现。所以食积表现，食少难消，这类病人本身饮食就吃得较少，食少，稍微多一点就难于消化；那稍微吃多一点，饮食就积滞，积滞造成阻滞气机，脘腹痞闷；饮食积滞之后，就会郁而化热，苔腻是食积的表现，微黄是饮食化热的象征。所以从主治证候来讲，这两个方面，一个脾虚，一个食积，同时出现。
这个证候脾虚为主，所以我们在治法方面是消补兼施，补重于消，所以健脾是主要的，帮助脾胃运化是主要的，消食是次要的，这两者结合，以健脾为主的。
这个方从方义分析来看，我们这个表上按照教材以君臣佐使这样排列的。实际上方义分析，可以按照复方的角度来分析。我们先看看以复方的角度分析。人参、白术、茯苓和后面的甘草，就是个完整的四君子汤，就是一个健脾益气的基础方，治疗脾虚的基础方，这样来理解，不一定拆开，因为它是个复方了。人参、白术、茯苓、甘草，加上山药，山药也是个补脾的药，上可以润肺，中可以补脾，下可以固肾。在这里山药和四君子汤联用，增加了补脾益气的作用，所以全方以补为主。整个四君子汤加山药看作君药的一个集团。第二组药，山楂、神曲加麦芽，三味都是消导药，它（们）作为臣药，那是消导饮食积滞，脾虚食积嘛，针对食积来的，可以看作臣药。君药、臣药相结合，就体现了这个方剂以补为主，以消为辅。木香、砂仁、陈皮这一组，是理气为主的，兼有化湿作用。理气为主，兼有化湿作用，是考虑到饮食积滞可以转化为痰湿，而且饮食积滞会阻滞气机；也考虑到脾虚失运之后水湿不化，水湿不化也会阻滞气机，所以才用木香、砂仁、陈皮。第一个能够行气，解决由于脾虚食积造成的气机阻滞；第二个，砂仁、陈皮最擅长于化湿，能够消除由于饮食积滞，或者脾虚导滞的水湿产生；同时这三味药，像陈皮、砂仁还有和胃作用，饮食积滞以后，升降失常，发生嗳腐、呕吐这些表现。佐药第二组，肉豆蔻。肉豆蔻它能够涩肠止泻，温补脾肾。温补脾肾、涩肠止泻，在这里是针对了健脾丸主治当中脾虚饮食停滞引起升降失常的，往往侧重在脾虚泄泻，脾虚食滞导致泄泻，在补脾消食基础上，又加行气和胃，再加肉豆蔻，它侧重在于止泻，所以这个方长于（治疗）脾虚饮食积滞的泄泻，用得较多。佐药第三组，黄连。这个方里用的是黄连。用黄连在这里考虑饮食积滞所化的热，能够清饮食积滞所化的热。食滞容易化热，在消食剂的概述里头提到过，要配清热药。所以在保和丸里配连翘，这里配黄连都有这个意思。甘草和四君子汤联用，在四君子汤里面，它是这个作为增加补脾胃作用了，同时它能调和药性，调和诸药，佐药兼使药。
健脾丸通过方义分析，我们看出它的结构是健脾消食，可以和胃，可以止泻。这个方以补为主，以健脾为主，以消食为辅，这是它特点。所以它配伍特点的归纳里边，消补兼施，补重于消；全方补而不滞，消不伤正。为什么呢？以补为主，但是又有化湿行气药，能补而不滞；虽然消食，但和补脾药相结合使用，消不伤正。
在临床运用当中，它的辨证要点，饮食积滞引起脘腹痞闷，脾虚加食积，食少难消，大便溏薄，所以这个方在临床使用时候，脾虚伤食的泄泻用得较多，苔腻微黄，脉虚弱，是反映出食积引起的化热和生湿，而脾虚是基础，脉虚弱了。这是运用这个方的使用基本依据，或者说辨证要点。
临床运用，如水湿较重，苔腻，甚至于水滑，加车前子、泽泻，增加利水渗湿作用；如果说偏重于寒证，阳气不足，那要去黄连之苦寒，加干姜的辛热，增加温中焦阳气作用，形成干姜、人参同用，这个方里又相当于结合理中丸的意义了。这是它临床使用的一个随证加减情况。
这个消食剂，我们就讨论到这里。消食剂主要讲了三个方，消食化滞里边我们讨论了以消为主的，治疗饮食积滞实证为主的保和丸；我讲了饮食化为湿热，湿热食积的一张常用方枳实导滞丸；第三个是脾虚饮食积滞的一张常用方健脾丸，脾虚饮食积滞是以虚为主，治疗消补兼施，以补为主的。这是在消食剂里边讨论的三个方剂。
第十八章 驱虫剂
第十八章是驱虫剂。驱虫剂定义是凡以安蛔、驱虫药物为主组成，用于治疗人体消化道寄生虫病的方剂，统称驱虫剂。这里要说明，驱虫剂，驱虫有两类形式：一类直接驱虫、杀虫；一类安蛔，安蛔就是蛔虫在动的时候，因为蛔虫作用（于）人体，（是）消化道寄生虫里面占有比重很大的一类疾病。蛔虫在扰动的时候，往往不宜直接杀灭，避免了受到杀虫药刺激蛔虫钻孔的特点，反窜，所以先安蛔，后驱虫，这是个原则。安蛔驱虫是治疗虫证这两类（形式），这些统称都是驱虫剂。
用药方面，驱虫剂多用驱虫药配合清热药，或者温里药，因为虫证有偏寒、偏热的不同，所以结合温里药、清热药。同时虫证往往伴随食积，也要结合消导。虫证伤耗人体正气，要配合补益药。这是组方的一些基本的特点了。
乌梅丸
在驱虫剂里我们一般就以一张乌梅丸，常用的乌梅丸，不但安蛔常用，内伤杂病里也常用，一张乌梅丸作为代表。乌梅丸是《伤寒论》上的方，它治疗脏寒蛔厥证。脏寒，这个脏指什么？蛔虫寄生消化道，主要指消化道，在这里的脏主要是肠，大肠，指肠寒脏寒实际上（是）肠寒，下焦肠道虚寒；蛔厥，蛔虫上逆，称为蛔厥。肠道虚寒，蛔虫上逆、上扰。因为蛔虫的特点，它也是喜温恶寒的，寄生人体肠道，遇到肠道虚寒，不适合蛔虫这种生存环境了，它就有上扰、上逆，加上它有钻孔特点，它向上可以窜入胃中，甚至于胆道，扰乱气机，可以造成烦闷，产生热象，所以脘腹阵痛，烦闷呕吐。呕吐，蛔虫上扰，扰乱这个胃腑和降气机，产生胃气上逆呕吐。时发时止，时有蛔虫随着它上扰时候产生，它安定时候就停止。蛔虫得食则吐，因为饮食的时候，蛔闻食臭出，闻到食物气体它要上逆，就产生了胃气上逆呕吐，甚至于吐出蛔虫来。手足厥冷是主要指的人体阳气不足，阳虚不能温养四肢，这个体质基础，再加上有蛔厥证，气机逆乱，清阳不布，也可以导致手足厥冷，这是蛔厥证的临床表现。
从这个看，蛔虫上扰是引起这（些）相应症状的根本原因，那导致蛔虫上扰，又和肠道虚寒有关。因此在治疗当中，我们既要安蛔，又要温脏。这类蛔虫证往往反复发作，病程较久，会消耗人体的正气，因此除了阳气不足之外，往往还有气虚、血虚、气血不足的表现。所以针对这种病机，温脏安蛔，还要补益气血。我们看全方以安蛔为主，因为蛔虫上扰，引起的这个症状这是主要的，而且这类证候，如果不加控制，蛔虫钻孔特点，造成现在比如像胆道蛔虫这一类，症状都比较剧烈。根据蛔虫的特性，安蛔采取苦降，苦味、酸味、辛味相结合。柯韵伯讲了一段话，认为蛔虫的它生理上（有）这个特点，它（蛔虫）“得酸则静，得苦则降，得辛则伏”。遇到酸味，它会安静下来；遇到苦味，它会下降，下降回到肠中，蛔虫不是上逆吗？回到肠中；“得酸则静”，不再躁扰；“得辛则伏”，实际上带有一定杀虫的意义。根据这个，我们君药乌梅，在这里安蛔为主，乌梅这个药是性酸，酸味，“蛔虫得酸则静”，能够安蛔，是个主要药，作为君药。现在从实验也证实了，你比如比较正常健康的蛔虫，把它放在生理溶液当中，它很活跃，但把它放在乌梅液当中，一定浓度的乌梅液当中，它很快一下就静止下来了，而且过几小时它可以飘起来了，看起来像没有多少生机一样，“蛔虫得酸则静”。蜀椒和细辛作为臣药，体现了蛔虫“得辛则伏”，蜀椒、细辛都是辛温的，这种辛辣之品，它有驱蛔杀蛔的作用，体现了蛔虫“得辛则伏”。黄连、黄柏是苦寒的，苦降，蛔虫“得苦则降”，使蛔虫由上逆回归肠道。所以这三个（药），君药、臣药。黄连、黄柏算佐药，第一组，也可以看作一个臣药了。这是前三组药构成了安蛔的基本结构，其理论依据就是蛔虫“得酸则静，得苦则降，得辛则伏”。后面的附子、桂枝、干姜（姜桂附），这一组主要是温脏祛寒，考虑到肠道虚寒，人体阳气不足，因此蛔虫则不安居肠中上逆，所以通过温脏安蛔，温脏有助于安蛔，同时纠正人体的阳虚。人参、当归在这个方里，是补气养血了考虑蛔虫证候，虫证长久易消耗人体气血，会有气血不足，益气养血则扶正。所以整个这个方看起来，标本兼顾，既顾蛔虫要安蛔，又考虑到人体的阳气和气血，考虑是比较全面的。这是乌梅丸的方义分析。
乌梅丸配伍特点，它的第一条是安蛔，是通过酸苦辛并进，安蛔为主，全方是安蛔为主，根据蛔虫“得酸则静，得苦则降，得辛则伏”这个特点，所以用酸味的乌梅，辛味的蜀椒、细辛，和苦寒、苦味的黄连、黄柏结合，酸苦辛并进，可见全方是安蛔为主的。第二，这个方子寒热并用，邪正兼顾的，寒热并用体现在用黄连、黄柏，用姜桂附、蜀椒、细辛，这样姜桂附也不会温燥太过，有这种苦寒药物的制约，有姜桂附，黄连、黄柏也不会苦寒太过而伤中，这就既邪正兼顾，寒热并用。邪正兼顾，当然本身从安蛔之外，它还有补益气血这个涵义，照顾比较全面。这是它的一个配伍特点。
在临床运用方面，这个方的辨证要点，蛔虫腹痛了，腹痛时作、烦闷呕吐，这都是蛔虫上扰造成的，常自吐蛔。手足逆冷，蛔厥证可以手足逆冷，加上人体的阳气不足，可以手足逆冷，这是它的辨证要点。
这个方随证灵活运用要注意的，这个方主要是安蛔，我们前面讲到了，杀虫的力量比较弱。从现代实验证明，你比如像以乌梅为主的这类的作用于蛔虫，乌梅的溶液里面放了蛔虫，它可以飘起来不动，它可以安静，但是你放二十四小时以后，蛔虫飘在上面，你不要以为它已经死了，而把蛔虫这时候夹出来放到生理溶液里，要不了一两个小时，它又活跃起来，这说明它杀虫力量弱。临床可以增加一些杀虫药，像使君子、苦楝根皮、榧子、槟榔这一类，可以增加这个方的杀虫力量。当然如果蛔厥腹痛剧烈的时候，不宜杀虫。这是在腹痛、呕吐、吐蛔这些缓解以后，这个方可以增加杀虫力量。如果说由于蛔虫上逆，扰乱气机，热象明显，去掉附子、干姜，全方减少它的温燥。如果阳气不足，内寒较重，减少黄连、黄柏用量。比如口苦，心下疼热比较重，这说明什么呢？口苦反映有热了，心下疼热，蛔虫上扰，气机逆乱，气郁化热，把黄连量增大，安蛔的乌梅量增大，还可以加芍药有止痛作用，还有清热作用。如果气血不足不明显，也就脉来不是很虚弱，人参、当归可以不用。蛔虫上扰，胃气上逆呕吐也常见，如呕吐突出，加吴茱萸、半夏。蛔虫阻滞肠道，大便不通，可以加大黄、槟榔，畅通腑气。这是临床也是常用的这个灵活运用加减的方法。
作为乌梅丸，又可以用于久泻久痢。大家可能觉得治疗脏寒蛔厥的方，怎么能够用于泻和痢，而且久泻久痢？实际上很多老中医，还有历代的医籍当中，用乌梅丸治疗久泻久痢是非常多的。现在应该说在临床上除了脏寒蛔厥，相对这类病，卫生条件好，人们生活提高了，这方面少一些，脏寒蛔厥。用于久泻久痢，久治不愈的泄泻、痢疾，乌梅丸用得很多，很多老老师用得很巧妙，效果很好。过去我的老师彭履祥教授，当时我就看他治疗久泻久痢，经常开乌梅丸，用得很好。这是什么原因呢？为什么乌梅丸治疗脏寒蛔厥还能用于久泻久痢？它的机理是什么？我们就要分析久泻久痢有什么特点，然后看这个方组成有什么特点。久泻和久痢，泄泻、痢疾最后，不管你开始时是寒湿、湿热，最终都会归结成为虚寒，最终都（归结为）虚寒泄泻、虚寒痢疾。所以为什么强调久泻久痢呢？这里实际上强调的这个方可以用来治疗以虚寒痢疾为主的，虚寒泄泻、痢疾为主，那这个时候证候有什么特点呢？这时候证候应该说有四大特点：第一个特点，久泻久痢造成肠滑失禁；第二个，久泻久痢都还胃肠道会有积滞，痢疾本身，比如有湿热痢疾、泄泻这些，它也有脾胃功能受伤以后会有积滞，都会有一些积滞，所以残余的湿热积滞，或者饮食积滞，都会有一些积滞，属于第二个特点；第三个，都会有这些积滞化热，积滞可以化热；第四个，正气方面，久泻久痢归属到虚寒，阳气不足，长期泄泻、痢疾，气血耗损，阳气不足，气血不足，有阳虚、气血虚弱，正虚的一面，所以肠滑失禁，积滞郁而化热，还由于残余热邪，积滞郁而化热，可以有气血不足，阳气不足，这些基本表现。那这个方里很巧，乌梅酸收，有一定涩肠止泻作用，针对了肠滑失禁，久泻久痢的肠滑失禁，而又积滞化热，黄连、黄柏是治疗泄泻、痢疾，“治痢之最”，治疗泄泻、痢疾的常用药，对于积滞化热，它比较恰当。这个方里又有姜桂附，用来温补阳气，和补益药相配，温补阳气，考虑到久泻久痢归于虚寒这个特点。最后这个方里人参、当归益气养血，又能考虑久泻久痢之后气血的亏虚。所以你看乌梅丸里边，虽然是治疗蛔虫，脏寒蛔厥的方，异病同治，它可以用于久泻久痢，积滞胃虚，但虚寒是整个方子（治）久泻久痢的根本。阳气不足、气血亏虚这种状况，乌梅丸针对性还是比较强。尤其这类慢性病，乌梅丸做成丸剂，久服能收到其他的方类不容易收到的效果。所以我们这里讲乌梅丸，既能治脏寒蛔厥、还能用于久泻久痢这个道理，是从久泻久痢的病机和乌梅丸的组成结构来分析的。这一点在学乌梅丸的过程当中，要尤其注意，它能用于久泻久痢，这在临床意义是很大的。有关这一类的报道和这一类的老中医经验，或（者）在古籍里边记载是很多的，我们应当要知道和掌握的。这是这个乌梅丸，我们讨论到这里。这是Ⅰ类方，重点方。
第十九章 涌吐剂
我们教材后面还有一章是涌吐剂。涌吐剂从治法角度来讲，我们在前面的总论讲到《医门八法》的时候，吐法我们讲过，那作为具体方剂来说，现代历版教材一般都是把涌吐方，涌吐的方剂列为Ⅲ类方，找出一个、两个作为代表在教材上，因为现在临床确实用得较少了，人们接受起来也比较困难。所以这些方都作为自学内容，不讲了，我们教材到涌吐剂，就整个各论结束了。也就是说，整个《方剂学》教材讨论，我们讨论就结束了，到这里了。后面当然还有一个讲座，主要讨论，结合这本方剂的特点，也就是学习运用方剂中存在哪些问题。我们休息以后，下次接着再讨论。好，谢谢大家。 | 
发表于 2016-5-10 12:30:52
收藏