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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
刚才我们讨论了平胃散的主治证候分析。从平胃散主治证候的病机分析来看，它是湿困脾胃，湿邪阻滞脾胃，引起脾胃的气机升降失常。我们针对性的治法要燥湿运脾，恢复脾胃的运化，通过燥湿解除湿邪的困滞。我们前面讲到这一节概述的时候提到过，除湿药和行气药往往相互配合，所以在治法当中也结合行气来和胃，恢复脾胃的正常升降。
方解，这个方里边用苍术作君药，我们知道苍术可以有较强的燥湿作用，它能运脾燥湿，它既能燥内湿，也有辛温发汗作用，也有祛除表湿的作用。用厚朴作臣药，厚朴是个苦温药，苦温可以燥湿，但厚朴又带一定芳香特点，也能化湿。君药、臣药相配合，苍术、厚朴结合是燥湿运脾的一个常用组合。陈皮作为佐药。陈皮这个药，它能够擅于疏理气机，它理气又能化湿。在我们中药运用当中，很多方剂的配伍当中，到明清以后，都很多喜欢加陈皮，陈皮这个药比较平和，而且它理气对升降补泻来讲，我觉得它是一个多向协助作用，我们很多补泻升降方里很多都喜欢配陈皮。你比如说四君子汤，益气健脾的基础方，在五味异功散里配了陈皮，它有助于增强它的益气健脾作用。用在泻的方里边，我们后面要讲到的比如消导剂，消食的方里往往也配陈皮，那它这个理气化湿，有增加消食药，消导的力量。在升举的方里面，比如补中益气汤，它治疗气虚清阳下陷，里边也配陈皮。从降气的方来讲，你比如苏子降气汤，我们前面在理气剂里面讨论了，作为苏子降气汤作用主要降气了，降肺气上逆治疗咳喘，但配陈皮也助于它的气机下行。所以陈皮的作用，我打个比方说，这个可以帮助我们理解了，比方就像是一个，在升降方面，要在地上打一根桩桩向下，你垂直的直接往下，他打起来很费劲，你往下打一下，摇一摇，打一下，摇一摇，它就容易下去。或者你把这个，一根地下钉的木桩桩要把它拔起来，你完全垂直的向上拔，很费力气，你拔一拔，摇一摇，再拔一拔，摇一摇，它容易出来，那陈皮起作用，我比喻它这种对补泻升降作用，就是疏理气机，摇一摇的这个作用。所以别小看这个这个药物，配在其中，对疏理气机，不管帮助运脾还是化湿，都是很重要的。甘草是使药，它可以有补脾作用，也可以调和诸药。所以整个这个方药味不多，配伍很精当，精练，它成为一个燥湿运脾，治疗湿困脾胃的一张基础方，也就对后世的很多方剂，运用这些基本结构。
我们在临床运用当中，使用本方那个基本的依据，辨证要点，脘腹胀满、舌苔厚腻，是指的湿邪阻滞的部位是中焦，湿阻气机以后，脘腹胀满，是平胃散证往往出现的。当然要了解它湿邪阻滞气机，脾不健运，湿邪阻滞，那舌苔上面的厚腻反映出湿浊阻滞的特点，这是辨证要点。
在临床随证加减，这是个基础方，你要针对具体情况来加味用药。作为湿，要区别它是寒湿还是湿热？水湿郁滞，它可以化热，如果阳气不足，多产生寒湿，所以性质不同治法也不同。当然如果它属于湿热，一般舌苔是黄腻的，我们加黄芩、黄连，和平胃散相结合，那这样这个方就侧重在清热燥湿，针对中焦的湿热。如果属于寒湿，阳气不足不能温化了，加干姜温脾胃阳气，草豆蔻也能燥湿，同时有温中作用。如果水湿产生，同时兼有饮食积滞，饮食积滞可以加重湿阻中焦，这样要配合山楂、神曲、麦芽这些消食药，消食药同时使用，体现了标本兼顾了；如果气滞比较严重，那这个方里光是厚朴、陈皮用来行气、理气就不够，可增加木香、砂仁。木香、砂仁可以行气和胃，增加行气和胃作用。
平胃散证，湿滞中焦脾胃，气机升降失常。在主治证候当中，胃失和降，胃气上逆的呕吐，脾不运湿以后的泄泻，这是常见的。如果偏重在呕吐，胃气上逆，可以加藿香、半夏。加藿香、半夏这个方就是不换金正气散了，那都有和胃，增加这种化湿、和胃、止呕的作用；泄泻比较重的话，增加茯苓、泽泻，用茯苓、泽泻可以渗湿止泻，利小便，实大便。
在使用当中，如果说阴虚气郁的，或者脾虚比较明显的，不能用这个方，或者不能单独使用，因为毕竟这个方比较温燥。
我们教材后面这个方有一些附方了，基础方都有附方，这里我们介绍一个不换金正气散。不换金正气散从组成就平胃散加藿香和半夏。我们知道藿香，它可以对外有辛温发表作用，可以祛外在的风寒湿邪，对内它有化湿和中作用，所以它表里之湿兼去；半夏擅长于燥湿化痰，擅长于和胃降逆。所以这两味加进去以后，整个这个方起到了一定的变化。比如第一个变化，这个方往往因为有藿香，它可以用于兼有表证，所以增加了解表化湿的力量，增加了和胃止呕的作用。所以全方功用就是解表化湿，和胃止呕。主治仍然是湿困脾胃，这是平胃散证的基本病机了，湿困脾胃造成气机升降失常。但是这个方还兼有表证，表寒证了，因为藿香偏于辛温，气机升降失常，它表现当中呕吐、腹胀。所以从临床表现呕吐、泄泻，升降失常，呕吐更突出。恶寒发热是兼表证的现象。霍乱吐泻，不服水土。霍乱吐泻，霍乱是中医的霍乱名称，不是现代医学的霍乱名称了，是吐泻交作，也可以用不换金正气散作为一个基本方剂。不服水土，很多都产生胃肠道的反应，产生升降失常，所以也可以用这个方作为一个基本方加减使用了。这是平胃散的临床运用和和它的附方。
整个平胃散它是以燥湿为主，兼以和胃，兼和胃气，这是在祛湿剂第一节，第一节燥湿和胃这一节里边一个基础方，它的性质是基础方，后世常常用这个基础方那个基本的组合，放到其他的这个常用方里边，它起到一个燥湿和胃，祛除湿邪，恢复气机升降这个作用。
藿香正气散
我们下面要讲的藿香正气散里边就相当于套着一个平胃散。下面我们讨论这个藿香正气散，这是一个很有名的常用方，这个方也出自宋代的，由政府制定的第一部成药典《太平惠民和剂局方》。这个方是个复方，首先它用了一些基础方，实际上这张方里套的有我们前面所说的平胃散，不过由于它治内为主，它把苍术改为白术，没有用苍术用的是白术，里面还套着二陈汤，二陈汤是我们在后面要讲的祛痰剂里边治疗燥痰的一张基础方，半夏、陈皮、茯苓、甘草，所以藿香正气散是一张复方，复合方剂，也就是说运用前人和在同时代的一些成果组合成的方，我们前面讲到像平胃散，也是宋代，在《和剂局方》前面就有了。又比如说二陈汤，《和剂局方》里边就有，所以它是利用基础方构成的一个复方。在现代藿香正气散应用很广，也有现代新剂型的成药，包括藿香正气水，过去传统也有做成丸药。
藿香正气散这个主治证候，它是一种表里同病，所以它就体现一种表里同治。它对外来讲，是外感风寒，外感的风寒之邪。风寒特点我们在解表剂，辛凉解表法里面讲了很多了；对内，内伤湿滞，内伤湿滞的本质，有类似于平胃散这种湿滞脾胃、脾不运化，有这个特点。那我们分开看，外感风寒的表现，它还是一种外感风寒表实证，一般是表实证，所以恶寒发热、头身疼痛、无汗，这个是它的一个主要表现，风寒表实证，由于性质是风寒，恶寒发热，一般来讲，初起是恶寒重，发热轻的，头痛可以头身酸楚，沉重的头痛，酸楚沉重的头疼痛。为什么这样呢？由于它有内伤湿滞，跟一般风寒有一定差别，有内伤湿滞，我们说过内湿可以引动外湿，内外相互影响，内在湿重的感冒的时候，感受风寒的时候，可以外来之邪引动内湿，产生这种表湿症状，这是常见。所以它的一组表证，恶寒发热无汗加头身酸楚疼痛，或者头沉重疼痛，这个有点类似于我们前面在解表剂讲过的九味羌活汤，九味羌活汤里它就有这个特点。只不过藿香正气散全方表里同治，侧重是治内，侧重是治疗内伤湿滞，所以它用药，在内伤湿滞方面用的药占了大量的，比重较大。内伤湿滞，这个内主要指的脾胃，湿阻滞脾胃的气机造成升降失常，所以我们这个病机分析表上湿阻气机、升降失常，脾胃，脾的升清，胃的降浊，这个升降失常。湿阻滞气机以后，所以就胸膈满闷。胸膈，应该说从胸膈到胃脘都可以胀满作闷，严重的气机阻滞不通，不通则痛，还可以疼痛，脘腹疼痛。气机升降失常，就可以造成，或者恶心呕吐，或者肠鸣泄泻，这都是水湿阻滞气机，升降失常的表现。从脉象来讲，如果表证很明显，表里同病了，恶寒发热头痛这些明显，可以出现浮脉。那舌苔呢？反映出内湿，因为苔白腻。这是藿香正气散主治证候分析的一个大体情况，体现出一种表里同病，外来是风寒之邪，内伤湿滞，湿邪阻滞中焦、升降失常，这是它的病机。
针对这个病机，我们对外要采取辛温解表方法，发散风寒；对内既然湿阻中焦，采取化湿、燥湿结合，治湿要理气，所以行气，恢复中焦升降叫和中，所以这个方的功用，解表化湿，理气和中。但要说明，这个方主治它是以治里为主的，所以临床使用的时候，表证明显不明显实际上现在都可以使用，关键你在个别药味上作一些调整。
从方解来看，君药是藿香，藿香这味药它本身就是表里同治的，它偏于辛温，有芳香特点，辛温可以解表，芳香（可以）化湿，力量较强，所以表里同治。在藿香作君药的基础上，这个方我们理解它可以用两种方式，我们教材上这个臣药是把健脾理气和胃的药，把它这个放在臣药的地位，然后其他地位次一点的放在佐药的地位上，是这样安排的，但我们这里按照教材，把它表上这个，讲另一种结构，大家可能更好理解一点。就是说藿香把它可以看作是君药，它带领的两支人马，要解决表里两方面的问题。表是风寒，那就有白芷和苏叶来增强藿香的解表作用，我们都知道，苏叶有辛温发散作用，对内也有理气作用，白芷它可以辛温解表、辛温发散，同时还能止头痛，所以苏叶、白芷在这个方里，增强藿香的解表作用，针对表邪、针对表寒了。在这个基础上，另一队人马，相当于要解除体内的湿邪，解除体内湿邪，达到化湿理气和中作用。除了直接祛湿之外，这个组合里边要考虑到水湿治法当中三焦气机的通畅，说桔梗可以开宣肺气，治上；大腹皮它可以行气利水，治下，给水邪以出路；作为中焦的作用来说，这里边就配了一个平胃散和二陈汤，白术、陈皮、厚朴和后面的甘草这四味药，相当于平胃散里边把苍术换成白术，它可以起到健脾除湿，结合厚朴的行气化湿了，健脾除湿作用，这个方里的半夏、陈皮、茯苓和后面的甘草就起到燥湿化痰、和胃降逆的作用，就是治疗湿痰。所以除湿的一个基础方平胃散，祛痰的基础方二陈汤，这个方里都有了。这个作用，上面说这两个基础方作用的部位主要（是）中焦了，再配合前面讲的，上面桔梗的开宣，下面大腹皮的降气利水治下，实际上上、中、下三焦结合，上、中、下三焦分消，治内湿力量很强。而且由于用了白术、茯苓这一些药，又起到了一种标本兼顾。怎么说呢？就内湿产生跟脾不运化有关，白术擅长于健脾燥湿，茯苓擅长于健脾渗湿，和甘草相配以后，可以起到健脾益气除湿这个作用。所以全方按这个配伍结构理解它，既体现出标本兼顾、表里同治，又体现出三焦分消的特点，三焦都兼顾到了。同时在除湿的基础上，行气力量也较大。整个藿香正气散这个治内湿方面的用药比较多，表里同治，治内是为主的。当然我们在临床使用的时候，表里两组药，可以灵活运用。
下面我们讨论辨证要点。这个辨证要点里边，恶寒发热是表证，因为藿香正气散的原方，原书主治它表里同病，所以典型的兼有表证，外感风寒证。呕吐泄泻是这个方主治常用的方面，常用于这一方面，脾胃不和，那是湿阻中焦造成。怎么知道湿阻中焦，湿重呢？舌苔白腻。看到白腻，作为一个基本的依据。
我们在临床运用当中，藿香正气散它是个常用方，当然我们现在如果用成药就不好加减了，现在外面很多藿香正气散的片剂，或者水剂，这用得极为普遍，而且使用量很大。临床运用当中，藿香正气这个成药，换代都已经到第三代了，过去开始酊剂，或者水剂，这个疗效都不错的。当然你开汤剂，适应性、针对性更强一点。如果说表寒重，有些重感冒，外感风寒比较重的，那这个方里唯恐藿香一味，加上苏叶、白芷它这个解表力量尚嫌不足，还可以加香薷。香薷它也表里同治的，对外它可以发散风寒，对内可以化湿，化湿和中，增强藿香的解表力量，如果表寒重的话，特别香薷是一个我们常用的祛暑解表的，被称为“夏月之麻黄”，夏天感冒中不能用麻黄，一般改用香薷了。这个气滞脘腹胀痛，是说它湿邪阻滞气机如果比较突出，气滞之后不通则痛，胀、痛，加木香、元胡擅长于行气止痛，行气有助于化湿，同时直接有止痛作用。
这张方历来的变化方剂很多，特别在后世温病学派在藿香正气散基础上，针对了湿热，当然一部分方也结合寒湿了，形成了一个五加减正气散，一个系列，一个系列加减方，五加减正气散。这个在温病学的教学当中是要重点讨论的，所以在我们基础课《方剂学》里边，这个不作讨论了，是以藿香正气散本身为主。
在使用当中要注意，这个湿邪为病，我们前面讲到，要分湿热、寒湿。藿香正气散主治的这个类证，因（为）外有风寒，里又湿邪阻滞脾胃气机，升降失常的吐泻，这个是常用的方了，那这个本质上还属于偏寒，全方偏温，针对的偏于寒湿。如果是湿热霍乱之泄泻，也就是说这种吐泻由湿热造成，下面我们要讲到清热祛湿这一节的时候，很多方也可以治疗呕吐泄泻，属于湿热的吐泻，这个方就不宜使用，病性不符了，这是藿香正气散。
这个我们前面讨论了燥湿和胃里边两张方，也讨论了不换金正气散，再结合我们在前面祛暑剂曾经讨论过香薷散，这四个方比较一下，在使用当中有什么区别？使用当中有什么区别？这个我们首先看平胃散，从方剂性质上来讲，平胃散和后面我们讲香薷散基本上都是一个基础方，我们前面讲过方剂的性质，历来的方，我们至少应该把它们分为三类，不同的性质。不同性质的方，在学习的方法上，学习方法、使用规律上有一定区别，基础方往往反映了一些基本的病机、基本证型，临床较少单独使用，都是要经过临床针对具体的病机证型加减化裁组合使用，它针对基本病机、基本证候的，这是基础方。第二类，常用方，常用方往往使用频率很高，组成照顾方面也比较多，经过历代的运用，都行之有效，疗效确凿，这一类。当然还有一类代表方，代表了一类学术思想，学习这类方，要结合作者个人，或者他的学派擅长的一种学术特点，学术思想来理解运用那个方。这里我们说平胃散和香薷散它是一个基础方。这四个方共同特点，它都是有除湿和胃，恢复气机升降，临床上都可以用于，比如吐泻这些湿邪阻滞脾胃，脾胃运化障碍，升降失常这些表现的。作为平胃散应该说，它燥湿为主，兼有运脾作用，它是个基础方。不换金正气散和藿香正气散，那这两个方比较，不换金正气散、藿香正气散都能解表，都是外有表寒，但不换金正气散和藿香正气散比起来，无论解表力量，或者祛湿和中的力量，不换金正气散都要弱一些，藿香正气散强一些，所以应该说不换金正气散往往用于这种外感风寒、内伤湿滞的轻证，这是和藿香正气散的一个区别。那这个香薷散和藿香正气散比较起来，香薷散是夏月外感风寒、内伤湿滞，湿邪阻滞气机，这个首先第一个，季节性上香薷散擅长于祛暑解表，暑天解表，同时作为外来风寒，藿香正气散本身解表力量强于香薷散，化湿和中力量也强于香薷散，所以这四个方在比较基础上，应该灵活的正确使用。
第二节 清热祛湿
下面一节，我们讨论祛湿剂第二节清热祛湿。清热祛湿，这个治法适用于湿热证。那湿热来源的话，可以多个方面，一个外来气候因素，比如夏天，特别是长夏，多雨季节，外来湿热，容易使人从外而入，湿热外感，另外可以对内，内生湿浊，湿浊，所以体质阳热偏盛之体，可以湿和热合形成湿热证，湿热内盛、湿热内蕴了。另外有些湿邪郁遏也可以化热，至于湿热产生原因可以由外、由内，都可以产生。在我们这个病证里边，整个湿热证候一般大体上，可以分为三个大类：一个是湿热在表，湿热外来，外感，在表；第二个湿热内蕴，或者内盛，那湿热内蕴、内盛，往往是以中焦为病变中心，湿邪归脾了，以中焦湿热为基础。湿热阻滞中焦，可以熏蒸四旁，引起全身其他部位的湿热反应；另外作为下部来讲，临床常见湿热下注，造成下部的湿热证候。所以病证归类来说，可以体表偏上的湿热，外邪引起居多，那湿温病初起；那对内，“大凡有湿热发生，脾胃首当其冲”，湿热往往以脾胃为病变中心，即使你外来湿热形成了，往往也影响脾胃，湿热内蕴、湿热内盛；在下部，以湿热下注为主要表现。所以这是大体湿热，湿热证的一些病位特点。
这个湿热，清热祛湿，治疗湿热用药的话，那我们这里说清热利湿为主的，“治湿邪利小便”是一个很重要的治法，有的说“治湿不利（其）小便，非其治也”。治湿，不管是湿热、寒湿，利水是给出路的方法，当然你祛湿，“气行则湿行，气行则湿化”。治湿热很重要宣畅，宣畅就（是）畅通上、中、下三焦的气机，又要结合理气药了。另外湿邪阻滞，如果和有形实邪阻滞呢，特别是因为往往影响中焦为病变中心，影响胃肠道，所以和有形实邪阻滞，还可以合寒下方法、泻下方法，泻下湿热积滞，也是一个祛除湿热的常用的治法。另外在有湿热的情况下，可以伤人的正气，热邪伤阴了，湿热可以化燥了，所以也应该有结合补益药。补益可以，包括就是健脾方面，或者补益阴血，这是配伍上常用的。常用药物清热利湿是多用的，有一部分我们后面要讲到的，像连朴饮、二妙散，这些也有，以清热燥湿药为主，总体是两类，除湿热，清热利湿、清热燥湿，都是治湿热常用的、为主的，但是用得更多的是清热利湿。这是清热祛湿病证的部位特点，用药的一个特点。
湿热病应该说是非常复杂，在临床辨证方面也比较麻烦。有时你说认证，认识这个湿热证，它有什么功能特点呢？为什么在临床很难确认呢？证，由于湿热的病性所决定的。你比如湿在中医分类里，病邪分类，湿是阴邪，热是阳邪，所以两个胶结在一起，阴阳两种病邪结合在一起，这种状况在其他病邪当中，其他状况下还少，而湿热胶结一起是非常多的，有的说胶结在一起，胶结难解，形容它如油入面，油和面搅和在一起怎么分得清？那在辨证当中，就产生阴阳两种病邪胶结在一起难以确认的状况。所以初学这一方的运用，初学这一主治的时候，有的时候在临床就很难理解了。不像那个寒证、热证，单纯的寒证、热证比较好认，热证发热就是发热，寒证恶寒就是恶寒，热证发热汗出汗多出汗，那就是（热证），或者热实互结，大便秘结，就是秘结；或者协热下痢泄泻，那就是泄泻。它这是湿热证，有个特点，往往出现一些矛盾症状。这些矛盾症状，我有时候打个比方，就说它有点阴阳怪气，怎么叫阴阳怪气呢？湿为阴邪，热为阳邪，阴阳两种病邪胶结在一起。你说像阳邪吧！它又不像；像阴邪吧！也不典型。你比如举几个常见的湿热症状。湿热，热证要发烧了，要发热了，但一写到湿热症状，经常主治里就身热不扬，体温不高，透不出来，哎，病人觉得热，一量体温，并不很高，而稍稍有点，所以有的主治，主治证候描述上写身热不扬。你比如出汗，热证要出汗，热迫津液外泄要出汗，但是湿热出汗，汗出后面要加两个字，往往“不畅”，出又想出，又出不透，很难受，因为夏天很闷热，湿热的季节，人就有一种，要出汗出不透，汗出不畅这种（感觉），正常情况下都有，在病理状况下，往往出汗，汗出不畅，甚至于出汗他不是全身出，“但头汗出，齐颈而还”，一说出汗，病人说出啊，那但是他说，我只是头上一阵出来，脖子以下就不出了，这是湿热特点，矛盾的特点。像泄泻，湿热下注可以造成泄泻，而且湿热是痢疾当中发病率较高的一种致病因素，湿热痢疾比其他痢疾要多，湿热引起泄泻的话，往往泻而不爽，虽然泻，但是伴随有里急后重这些气机阻滞的特点，热邪伤津液，人要口干，遇到湿热特点，他口干，但是后面有一句，“不欲饮”，口干不想喝水，又是矛盾的。所以我们归纳，比如说身热不扬，汗出不畅，泻而不爽，口干不欲饮，这些表现都是湿热阴阳两种对立的病性的，对立病性这个病邪胶结在一起产生的一种矛盾状况，这就造成了在临床辨识证候的时候一定的难度。但是湿热为病，产生的这个影响的病种是很多的。所以在《温病学》当中，专门有湿温，像薛生白的《温热病篇》，专门研究湿热病治疗的，这个方面积累了丰富（的）经验。
我们在祛湿剂当中，清热祛湿这一节是最大的，也有很多名方。所以这一节，很好把这些方子掌握好，特别是其中Ⅰ类重点方了，都是临床常用的。
茵陈蒿汤
下面我们讨论清热祛湿这一节，第一个方茵陈蒿汤。茵陈蒿汤是个名方了，这个方是《伤寒论》上张仲景的方，张仲景《伤寒论》的方，它主治证候说起来非常简单，湿热黄疸，就四个字。从一千八百多年前《伤寒论》到现在，作为湿热黄疸，湿热并重的，湿和热并重的黄疸，这个方一直作为首选方剂，所以长期以来，疗效是确定的，但这个方我们要注意它的性质，它是基础方，张仲景有很多基础方了。通过这个基础方学习，告诉你一些治法的用药的一些特点，所以它是治疗湿热黄疸的基础方。我们知道治疗黄疸，首先黄疸要分阴黄和阳黄。以湿热为主的，一般称为阳黄；寒湿（称为）阴黄。寒湿往往都阳气不足，不能温化了，水湿郁滞了，又发黄了；湿热都是一个，湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢发黄。
茵陈蒿汤主治的湿热黄疸，首先从湿热比较来讲，我们把它叫湿热并重，湿热并重这要注意。因为治疗湿热证，首先要分清湿和热的多少？有湿重于热的，有热重于湿的，有湿热并重的，作为黄疸也是要区分这个。茵陈蒿汤治疗湿热黄疸，这个湿热怎么会发生黄疸？我们这里这个表上讨论了湿热形成的和湿热交蒸发黄的一个过程。这一类有些由外邪入里化热，外邪再入里，邪正相争要化热，本身脾胃就有湿浊的基础，脾胃比如运化能力差了，或者水湿之体，脾胃湿多本身内阻，湿不得下泄，湿没有出路。
外邪入里化热，热又不能外达，这样湿热就会交蒸，交蒸在哪里呢？交蒸在中焦。我们前面说湿热，特别内在的湿热都是以脾胃为病变中心的。湿热交蒸就要熏蒸四旁，熏蒸肝胆使胆汁外溢，熏蒸肝胆，气机阻滞，胆汁正常的一个疏泄发生障碍，外溢肌肤，就成发黄，这是湿热熏蒸肝胆使胆汁外溢发黄，这又是茵陈蒿汤黄疸形成的基本机理。当然这里就涉及到一个由外邪入里化热，和脾胃湿多内阻，内外两种因素的结合，这个成因问题。然后这种外邪入里化热，热不及时地外透，湿浊阻滞是又不能够及时的排泄，所以湿热交蒸，形成了熏蒸肝胆。湿热交蒸熏蒸肝胆，除了胆汁外溢发黄，形成黄疸之外，它可以伴随一系列的湿热表现。这个病机分析表就是说湿热很炽盛可以发热；如果热邪较重伤津，可以口渴欲饮；如果说湿热熏蒸没有向体表熏蒸，这个时候外邪还没完全入里，可以无汗；即使湿热熏蒸出汗，往往但头汗出，一般头部出汗为主，上部、头部出汗为主，不会全身出汗；湿热阻滞气机，使中焦气机升降失常的，也可以恶心呕吐，这里我们提到湿热引起的呕吐了；腹部微微胀满，也是湿邪阻滞气机所造成（的）；大便不爽，或者秘结这都是中焦湿热阻滞在胃肠，如果和胃肠糟粕相结合，就会造成大便秘结，阻滞气机，气机不利，大便不爽；小便短赤，中焦湿热下注，影响膀胱气化，可以造成小便短赤。一般舌象、脉象，舌苔多为黄腻，湿热舌苔多为黄腻，脉来沉数，或者滑数，因为这个是湿热并重的，所以沉数、滑数反映出热象明显了，苔黄腻了，因为他往往有一定的发热了。这是湿热黄疸的比较典型的一些表现。
在治法方面，我们根据这个黄疸形成是以湿热在中焦熏蒸肝胆，而且它也影响到了一些，比如下焦，上下也会迫及，湿热盘踞，郁滞在中焦，熏蒸四旁了，你上面可以出汗，但头汗出了、口渴了，下面可以大便秘结、大便不爽、小便短赤。治疗上这是个基础方，以茵陈作君药。茵陈长期以来已经成为治黄疸的首选药物，可以说不管是湿热黄疸、寒湿黄疸，都可以用茵陈，茵陈有较好的利胆退黄作用，在这个方里，茵陈可以清热利湿。茵陈还有疏肝作用，我们前面讲到镇肝熄风汤的时候讲到过，茵陈有疏肝作用，疏肝有助于利胆，疏肝有助于利胆，同时茵陈清热利湿，有助于消除引起黄疸的湿热这个病因，给湿热以出路，使湿热从小便排出。所以茵陈在这个方里作君药，它作用应该认识到两方面，一个针对治病之因，那就清热利湿，一个疏肝有助于利胆，这是君药。这个方（的）臣药栀子，栀子这味药苦寒，能够清热泻火，同时它也有利胆退黄作用，特别是栀子有利水作用，能够增强茵陈的清利湿热作用，使湿热从小便排出，这是给湿热增加出路。这个方佐药是大黄，大黄这味药是多功效的，我们说大黄可以泄下热结，泄下热实互结了，大黄可以活血化瘀了，大黄可以凉血了，大黄能够清热解毒了，大黄也能利胆退黄，本身大黄就有利胆退黄作用，同时在这个方里，大黄利用它的清热通腑力量，可以使湿热从肠道排出，大黄、栀子相配以后，可以（使）湿热之邪从大小便排出，增加出路。所以这个方的构思，它是一个祛除湿热之邪是多方面的，而且三味药都是寒凉性质的，都具有较强的清热利胆退黄作用。因此，就成为一个治疗湿热黄疸的一张很有名的基础方。后世有很多治黄疸的方子、方法，都以这个方作为基础，使用很广泛。
这个方的配伍特点，利湿和泄热并进，也就是说它除湿的力量，清热力量都较强，这是第一个特点，因为它针对了湿热并重，利湿与泄热并进。利湿，栀子、茵陈都有较好的利水作用，清热利水，三个药都能清热，都能起到利胆退黄力量，泄热与利湿并进，这是一个。第二个方面，为了祛除湿热之邪，它采取通利二便，前后分消，那也就是说使湿热从大小便排出，增加湿热的出路了。
在临床运用当中，辨证要点这是个阳黄证，湿热黄疸是个阳黄证，所以我们教材主治里写的一身面目俱黄，黄色鲜明。历来古代比喻，“黄色鲜明如橘汁色”，阳黄证，比较明亮；阴黄证，黄而晦暗。怎么知道它是阳黄、是湿热呢？从舌苔黄腻，脉沉数，或者滑数有力，这实证为主了，沉数、滑数有力，这是一个基本的舌脉依据。当临床使用的时候，运用这个方，我们不是光三个药了，还要根据它具体情况，这个是湿热并重。如果说湿重一些，或者热重一些，这个怎么办呢？可以随症加减。 | 
发表于 2016-5-10 12:26:46
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