53《方剂学》至宝丹；第二节：温开，苏合香丸

宋利

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
        至宝丹
       好，我们接着讲至宝丹。因为前面的安宫牛黄丸、紫雪讨论了，凉开三宝，第三个是至宝丹。至宝丹首先它的名称，原来就叫至宝，就跟紫雪一样，就紫雪，这个至宝。过去在《灵苑方》，这都是叫至宝，“丹”是以后加上去的，但是叫惯了，现在都叫至宝丹了。它所主治的证候，痰热内闭心包证。这就强调的（是）痰热，不是邪热，邪热结合痰了，所以痰浊、秽浊比较突出。这个方就拿临床来讲，用于像流脑、乙脑这个方面，用得是比较多的，用在中风的神昏，用它开窍，用得也相对比较多的。用在中风这方面要比前面的所说的安宫牛黄丸用的机率高，也涉及到痰浊问题，它的豁痰力量较突出。所以在主治证候方面，神昏谵语，身热烦躁，这里一般都用身热。我说过过去在五版以前教材曾经提到过，身热，神昏不语，不语就说是你蒙闭程度更深了。过去我曾经提到过这种昏迷、神昏来讲，有实有虚，实证多病邪，或者是偏寒证的秽浊、寒邪秽浊这些痰浊蒙闭，或者热证，邪热蒙闭、痰热蒙闭，都是蒙闭心窍，夹痰的往往蒙闭程度较深。因为作为心，心是属于虚灵万应，虚灵万应最怕秽浊，所以昏迷的程度往往跟痰浊兼夹程度成正比的。至于这里痰盛气粗，反映了痰重，也就是说呼吸气粗，可以兼夹有痰气互结的声音啦，同时小儿惊厥属于痰热内闭证。当然从至宝丹主治，除了这种热闭神昏这个阶段，小儿高热惊厥属痰热内闭之外；中风，它属于痰热类型的，也可以使用。
       从至宝丹的组成来看，君药还是麝香、牛黄、犀角，体现了清热开窍相结合。在这当然牛黄还有凉血清热解毒之外，还有能够化热痰。这个方用安息香，安息香、冰片配麝香，那芳香开窍力量较大。芳香类的呢，它有化浊作用，所以功用上化浊开窍，再配合雄黄的劫痰。
       全方从清热力量来讲，也没有用三石，它没有用前面我们说石膏、寒水石、滑石，也没有用像黄连、黄芩、栀子一类的，安宫牛黄（丸）里面芩、连这些都用的。所以整个方清热解毒力量应该说比前两个方的力量小了，但是从化浊开窍力量，要比前两个方大，化浊开窍力量要大，所以化浊开窍放在第一位了。琥珀、玳瑁，还是用来有镇心安神作用，包括朱砂清心、镇心。当然像琥珀这一类本身，琥珀、玳瑁还能入血分，它可以兼有化瘀作用。从这个方特点来说，清热解毒力量肯定比前两个方小，豁痰开窍力量强，所以针对的神志昏迷程度较深，夹痰以后神昏的程度较深的。
       配伍特点是化浊开窍，清热解毒之中兼能通络散瘀，还镇心安神；但其中以化浊开窍为主，清热解毒为辅的。三宝的把握，主要是它每个方主证方面的一个主治证候的特点，从治法角度上，就反映这个方功效方面一个侧重点。这样三宝比较的话，安宫牛黄丸清热解毒力量最强，它其中除了清热凉血解毒，还用了像黄连、黄芩这一类的增加清热解毒的一个力量。那紫雪丹清热力量也较强，但它的清热有两个特点：一个特点它能够包括了一部分清气分热的，清热保护津液的一类药，以三石为代表，所以它能够用于气分营血分的热都高，反映出来有气分之热还在，高热情况，伤津、口渴，口渴、烦躁；同时，紫雪丹强调的还有高热伤津以后动风，热盛动风，惊厥抽搐，所以功效方面，它是清热开窍、熄风止痉相结合。至宝丹的特点，清热解毒力量要比前两方差，它突出在于它的化浊开窍，有的说化浊和豁痰的力量较强，适应病证的话，在临床上夹有痰热、秽浊这种特点，导致昏迷程度较深，而这类病人像乙脑、流脑在发生过程当中，面色如垢，他比较脏那个样子，夹秽浊了，昏迷来的快，程度又深。
       在临床运用当中，至宝丹的辨证要点就是强调了痰盛气粗，来反映它的兼夹痰浊程度较重。实际上在临床上它有一个昏迷程度较深这个特点。体温升高并不是太高，所以叫身热烦躁，不是高热烦躁了。所以这个方如果说身热较盛，也就是说热的特点较突出，可以结合清宫汤了，那是邪热痰浊并重。邪热痰浊并重的时候，增加清热开窍这个，菖蒲郁金汤可以结合了，这都是一种供参考的一个（依据）。瘀血，如果兼瘀的话，那从舌象，瘀斑瘀点，那昏迷程度即深，舌象，身上可有初期的发斑这类，还可以和犀地清络饮结合。这类高热神昏到一定时候，正气亏虚，容易内闭外脱，其中特别以脉象的虚弱为标志了。所以有内闭外脱用人参汤。这是凉开法的共同点，共同的一种随证使用方法。
       这里附了菖蒲郁金汤、犀地清络饮的方了，因为在本科生这两个方不属于教学大纲要求的范围。
       由于至宝丹芳香辛燥之品较多，容易耗伤阴液。所以如果说是神昏谵语有阳盛，同时伤阴较突出的，阳盛阴虚的不适合使用了。
       对于这三个方很重要还（有）一个运用问题，很重要一个运用问题。安宫牛黄丸是一种针对高热神昏可以说（一）个基础方、首选方，它的特点是以高烧神昏，开窍一般都首先选它。有突出的比如说动风，那用紫雪丹，紫雪丹更适合小儿，历来用小儿更得多一些。过去这三个药都有成药，现在有很多地方买不到了，当然现代研究也在向现代剂型靠拢了。比如安宫牛黄丸，现代有醒脑静，从七十年代醒脑静到后来那个像清开灵一类，都是这种结构，都类似这个结构，把里边的一些药把它简化了。那过去那醒脑静，大家还是公认了，从七十年代，七四、七五年研究出来以后，包括《中国药典》，这些都把它，都是确定的疗效不错。但是要比，就是说人们有个看法了，真正传统安宫牛黄丸清热开窍，清热开窍力量比现代剂型的大，清热开窍力量还好。那现代做的剂型呢，有什么特点？它好用。它有肌肉注射的、静脉注射的，比如说像醒脑静这些，使用方便。但是发现，就是说使用时候，在神昏的早期，神昏不深效果比较好。高烧、高热，到神昏早期，昏迷程度不深，用在像流脑、乙脑、肝昏迷这类，一直用的还是不少的。但现在包括清开灵这类用得较多是什么？感染性疾病，高烧的阶段退烧，那是把握比较好的。如果用在神昏开窍呢，要早。因为它对于神昏一段时间以后，从现代研究影响到脑子了，脑细胞的问题了，对本身脑细胞、肝细胞这类的一个作用，就功能恢复这类不明显，也就第一个是退烧。所以早期发现涉及到心神，就该早用。这个早用的同时，他神昏程度也不深，现代一般看法是这样的。我们在临床使用当中，这三个方都用过，特别七八十年代用得多，那个时候很多地方买得到。安宫牛黄丸是作为一个常规，当时我们在医院工作，自己都配过，外面有时买不到了，加工了，当时加工量不少，遇到高热、高烧有昏迷趋向，神志似醒非醒（就是有时清醒，有时不清醒）。这时候赶快就用，它退烧而且醒神，这个作用（是）肯定的，安宫牛黄丸成为大家一个首选。有的时候也不是细去分它痰浊多少了。紫雪小孩用，特别对于小孩高热退烧很好。有很多不一定他动风，不一定他神昏，哎，吃少量紫雪，对清热来说、保护心神来说是很好的，就成为小儿高热常用的。至宝丹适应面更宽一点，从实践当中看，开窍醒神作用是比那两个方好。我们下去治疗脑炎，曾经到处找了用这个方，至宝丹很难找，好不容易找到了，找到一批，这一批年代年数多了，有的有些坏了，一个个检查，好的使用，小孩子昏迷（用）胃管了。因为那种情况下，西医药醒神的方法不多，而且往往都治疗后他昏迷的时间长短和他最后的一个后遗症影响很大。所以及早的使用，好的能够用了这个以后，一天左右，开始就能够中西结合了，开始能够神志有反应。这类例子，八十年代用于像脑炎这类是比较用得多，那时候治疗，甚至乙脑。秋季，这个夏秋时候，所以我们像那个时候，年青老师研究生看到用这个以后，形容这个过程。当然现在这类方法有时候有中医特色，像去年我们在台湾的长庚医院儿科病房，也广泛使用安宫牛黄丸。因为当时只找到安宫牛黄丸，台湾有自己配的，他们也有药厂配的，至宝丹找不到，我说用至宝丹更好。那个脑炎，当时发现几乎那个一进来以后，高热，以后神昏，神昏很快，昏迷程度也较深，我们去是八月份，这类病例就很多。那西医来说，你惊厥、抽搐，开始神昏，用镇静剂。镇静剂一用，神昏更厉害了，也就是说开始还有一些反应，说胡话，最后是就像植物人，什么反应都没了，就说的镇静剂，还是现代近几年出现最先进、最效果好的。当然我当时就跟他们讨论，我说你这年纪，你是对这类治疗是完全使他怕他烦躁、怕他惊厥，用镇静剂来控制，我这是要开窍，要叫他醒，一用那个药以后，就要叫他，会加重这种昏迷程度。但是一般来说，这些小孩，一个家长，要求重新恢复，一个没有办法才找他，所以一般到达，最早病人是昏迷两个月，在我们大陆很少是这样，小儿昏迷两个月才找你。所以我们去看时我们已经有老师在那里，他们接手先看了，所以他们看了大概半个月左右了，这时候都用支持（疗法）了，也要结合豁痰开窍、清热祛湿，因为这种湿温的特点很明显，那后来我们接着看，以后反而是单用中药，因为他那个慢慢，比如说有一些他有一个过程，昏迷，然后看看有点醒，你用了开窍方法有点醒了，他又会要抽搐了。那你要用中药来熄风镇惊，而不是现代那个镇静剂。一用镇静剂他又昏迷，所以他有热明显，你配一下羚角钩藤汤这类的还可以镇惊。你如果虚了，你可以配人参，或者参附汤，这些都可以上。当然也像涤痰汤这一类也配的，用安宫牛黄丸，后来当然用至宝丹更好，到处找至宝丹。其中有个县就是小孩子到了如果说神（昏）一定时间，比如抽搐控制了，还是神昏，那他们西医就认为只能到这个程度，后面后遗症像植物人一样的，那就要到什么？安养院这里去了。当时我觉得不要轻易用那个镇静剂，用中医开窍，你西医的支持方法就挺好，我们以开窍这种方法为主，开窍熄风。像有个小孩治疗两个月了，用中药方法，他有时醒了，后来有时候又昏迷了，那由于什么呢？老在用那个镇静剂，后来干脆就出院，出院在安养院里边，当然也结合一些理疗、按摩这些，结合吃中药，因为他们常跟一些中医，他们很感兴趣，对这个观察。专门派了有主治医师和中医科派主治医师、住院医师定期去看，每星期去两次，方案还是用我们考虑原来的，你比如说用安宫牛黄丸，能找到就用至宝丹。最后他们找到至宝丹打电话来，所以我们回来了，以后一个多月，那小孩醒了。那用中医的开窍和熄风反而醒了，也不抽搐，而且起来能够稍微一些活动，扶起来、坐起来能够（对）一些活动有一些反应，所以他们觉得不是这一个病例问题，是中医的一个对这种开窍方法的一个。运用时好像很兴奋在和西医方法对比的话，所以这类开窍方法和用现代医学镇静方法，中间产生治疗上一种矛盾，就像我前面所说的。像痰热、痰浊这类病变，产生精神疾患这类，涉及到心神方面的，中西在治法的角度上是不一样的，这中间的矛盾，治疗方法的结合运用，将来还是一个很重要（的）科研课题。所以凉开的三个方都是很好，都有针对性的，主要把它临床上针对的证候、体现的治法，能区分开来。
       第二节 温开
       第二节是温开。温开，简单讲，温，温通开窍。是涉及中风、中寒、气郁、痰厥，属于性质上说寒证，属于寒邪痰浊内闭，寒痰（寒邪痰浊）或者秽浊这些内闭。当然用药来讲，芳香开窍为主了，温开是以芳香开窍为主，苏合香、安息香、冰片、麝香，同时要温里祛寒和行气相结合。因为性质属寒，用温里祛寒，首先针对疾病性质驱逐寒邪，行气既有助于止痛。行气，行气药很多本身都有芳香特点，所以又有助于开窍，这两类药是组成温开方剂的主要一种结构。
       苏合香丸
       苏合香丸是代表了。苏合香丸这个方，是又叫乞力伽丸，乞力伽指白术，主要是用白术，过去提出来作为名字，在开窍同时要扶助助以正气的意思。苏合香丸证的病机是寒邪秽浊，闭阻机窍。这里机窍呢，包括了主要一个心窍了，心窍闭阻就可以不省人事；当然也包括像牙关紧闭，这类也是一个反映出，这种机窍被闭阻的特点了。所以寒邪秽浊如果蒙闭心窍，对外不能反映牙关紧闭、不醒人事了。如果在胸中寒凝气滞血瘀，引起心胸的疼痛，这胸痹。在胸痹证，可以说或者是急性发作，平常就阳气不足，有痰浊。感寒之后，寒性收引凝滞，加重不通，造成疼痛。另外，如果寒邪凝滞在中焦，不是胸中，中焦，脘腹胀痛，偏寒的气机阻滞，痰浊凝滞，甚至于兼有瘀血，这是苏合香丸证这个证候主要表现的一些方面。这里实际上从主治病证的病来讲，它是不同的病。苏合香丸用于的病种可以很多，涉及到很多，它不仅仅是指窍闭神昏。我们刚才要说心胸、脘腹，阴寒造成的剧烈疼痛，也是这个方主治范围，至于它阴寒内盛反映出苔白、脉迟了。
       那这个方以芳香开窍为主的。芳香既能开窍，全方偏温，又有温通特点。所以芳香开窍，行气止痛。芳香开窍主要针对什么？针对它神昏。行气止痛主要针对它阴寒凝滞而造成的，从胸到脘腹的疼痛了。这个方里开窍力量非常强。从君药部分，苏合香、麝香、安息香、冰片，那联合起来，使整个开窍剂，开窍力量最强。再加上整个这个方里，十个香，那非常香了。这十个香首先有助于芳香开窍；第二个这十个香都能行气，有很强的行气作用，行气有助于止痛。而这个方里的香，绝大多数都是温性的。温性能够祛寒、能够温通。所以苏合香丸从结构上来讲，就是说芳香开窍、行气止痛。这两个特点这个方就体现得很突出，用药很集中。当然其他的里边像整个温通用的水牛角，它带有清心，清心有助于开窍，因为它本身有芳香特点。在整个的方里配一点了，不影响全方的温通作用，有一种寒热并用，使它整个不至于辛温太过了。朱砂，这个方里也是安神，在这开窍同时，结合一个安神了。那白术呢，在这个方里体现了治本，寒痰、寒湿、秽浊，我们在芳香温通的同时，通过健脾来除湿。考虑湿浊、秽浊都和脾的运化有关，所以就有治本的特点，在这个方里作为次要的。全方偏散，这里诃子有涩的作用，所以温开、温通为主，兼有收涩。像佐药里，这几味药运用，实际上都是不使这方温通、温散而太过。这是这个方的方义分析了。
       这个方配伍特点，集诸芳香药于一方，既长于辟秽开窍，又可行气温通，温中止痛，散收兼顾，补敛并施。所以这个方，也就是说可以用于窍闭神昏，也可以用于其他内科杂病，那就比前面讲三个方呢，凉开法的三个方来比较，它的使用范围更宽。
       在使用的辨证要点方面来看，突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，苔白，脉迟。那不管是中寒、中气、中恶，出现的不同原因、不同的病证了，有这共同的使用基本的依据，往往一些面色青紫了。特别是像我们现在所说像有些秽浊之气中毒啊，或者是像煤气、天然气这类的中毒，都是适合有这个特点。当然这个温开法，仍然治疗的是痹证了，脱证不能使用。这个芳香温通力量很强，孕妇慎用。
       这里要说明苏合香丸曾经也是一个科研的重点，它用来治疗因寒凝、气滞、痰阻、痰气互结，引起心前区胸痛。最早有个冠心苏合香丸，也是把苏合香丸中间的一些部分，整个方用药浓缩了。那冠心苏合香丸在北京地区，六十年代科研做了很多，那时候冠心苏合香丸基本上这个方确定下来。后来又产生冠心二号方，仍然是在苏合香丸基础上浓缩这几味药，临床上对像冠心病、心绞痛，偏于这种寒痰、痰气互结主治发作的心绞痛，效果还是比较确定的，这是在现代运用当中的情况。
       作为开窍剂，我们就讨论到这里。开窍剂学习的重点，是要比较凉开和温开两类大法了，开窍法里边的两类主要的不同治法针对的证候特点，临床适用的一些病证的特点。在凉开三方里边，又叫“凉开三宝”，有的又叫“温病三宝”。这三个方，也是在清热开窍总治法基础上，那就是说，共同特点高热烦躁、神昏谵语、窍闭神昏这个基础上，证候表现各自的不同，以及相应治法和方剂功效的不同进行比较。所以温开、凉开的比较，往往是安宫牛黄丸和苏合香丸的比较，凉开三宝彼此的比较，那这两个方面是开窍剂学习和复习当中一个重点。那具体药味的组成，这四个方都不要求记忆的，因为都是用的成药。而从大纲安排，这四个方都是Ⅱ类方，不要求记组成，就Ⅱ类方了，以掌握和比较它的功用、主治为重点。开窍剂我们就讨论到这里。