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李德新中医基础理论讲稿如下:
现在上课。接着往下讨论有关问题。有的同学提出来，结合现代中医基础理论研究的成果，最近这几年提出了一个微观辨证问题。辨证论治，前面讲过，中医传统的辨证论治，现在提出微观辨证的概念。这一概念的最早提出，是咱们湖南的郭老，郭振球老师提出来的。建立微观辨证这个概念，怎么看？我认为，将来的发展趋向，既有宏观的辨证，按照中医传统的辨证的规律，我们经过证候规范化以后，使我们的概念更明晰，对证候的诊断标准更规范，建立自己的评价体系、标准。这也是当代中医药研究，至少说（是）“十五”期间的一个重大攻关课题。现在全国范围内正在做这项工作，这也需要一个过程。现在，采用临床流行病学的方法，和咱们中医基础学结合起来，正在做。是九五末期开始的，十五期间一个重大课题。至少第一关，证候的标准，中医的描述，传统的办法把它说清楚，这是一。那么，由于人们从证候入手探讨和现代医学某些学说的相关性，做了好多工作。那么最终能否探讨清楚，微观辨证也是我们的研究方向，我同意这个（说法）。但是，我觉得现在，没有任何一个指标能为我们中医确定某一个证。别说是特异，就是相关，按照相关性多因素分析，就是相关性高一点的结论也未得不出来，这是非常艰难的一个过程。为什么这样呢？大家可能印象都很深，说脾气虚的诊断标准，唾液淀粉酶的排泄，D—木糖的排泄，有的文章报道，说这是诊断脾气虚的特异性指标。那么我们就考察他得这个结论，根据什么科学事实经过研究得出这个结论呢？最初咱们搞脾气虚是从胃炎开始的，慢性胃炎开始的，在临床上是从腹泻开始的。动物实验，是给鼠灌大黄，让它腹泻，用这样一个脾气虚模型来探讨的。那么主要是指脾虚而言的。即使加上慢性胃炎，它属于消化系统的改变。那么把脾气虚，应用消化系统的病理改变作为前提，也就是在慢性胃炎、溃疡病或者肠炎的疾病条件下，所表现的脾虚，我们测定，消化系统表现消化功能障碍的，做了好多指标，最后发现唾液淀粉酶和D—木糖排泄率，好像和它们关系比较密切。得出什么结论？把慢性胃炎，溃疡病和慢性肠炎这个前提去掉，就剩个脾虚与D—木糖排泄率和唾液淀粉酶的关系，这在逻辑上说不通。那么就是小前提，大结论吗。如果说最后提出来脾气虚它两者是特异性指标，对辨证有意义，那就得把脾气虚所涉及的疾病谱全都研究，脾气虚条件固定。按照中医的认识，脾气虚涉及现代西医的疾病，哪些疾病？逐个地把它研究清楚，看唾液淀粉酶和D—木糖排泄率这两个指标，然后做横的相关分析，看和哪个，在什么样的疾病条件下，脾气虚和这两个指标关系最密切。在这个时候还只能说关系密切，较为密切，仍然不是特异的，这是异病同治。中医还有个同病异治呢！通过这一番研究比较，找出它们的相（互）之间的关系，那时得出的，也只是相对的，这得需要相当的功夫才能做到这一点。我想只要选用正确的科研思路和方法，最后，有可能把微观辨证建立起来。我认为，现在所得这些数据，只能供我们参考，它只是告诉相关性，就是它两者有关系，关系到什么程度？现在研究的结果，现在的一些数据很难判定其程度是非常密切的。这就是为什么我不同意（用）唾液淀粉酶、D—木糖排泄率用两个指标就定为脾气虚一个特异性诊断指标。根据前提，仅仅做消化系统病变，涉及整体消化系统那么多病，仅仅做了几个病，就把前提扔掉。科研不能扔掉前提的。我在这种条件下得出的结果，离开这个条件，这个结果结论不成立。我想，现在对正确地来理解，来认识，用现代手段研究的结论，我想还是用科研方法学的这个尺子，这个规范，去衡量得出的结果。我想，微观辨证很有发展，最后肯定要走这条路的。这需要一个艰苦的过程。即使将来用蛋白质学也是如此。最后你总得找出哪一组蛋白质和某个证有关系，这也需要艰苦的努力，最后才能找出这个结果。强调研究证候的本质，做动物实验也好，临床研究也好，西医学从不同的角度，不同学说（提出）它们的相关性。相关性反应一系列指标，就是测定实验数据。最后，如果真正找出来了，关系非常密切，相对稳定，经过我们自己重复，别人重复，中国人重复，外国人重复，那时候得出那个结论，相关程度高，才对我们证候的诊断有重要的参考价值。只能是如此。迄今，微观指标绝不具有判决意义，只能这样理解。现代科学统计学的规律，就是不确定性，这是有根据的。按照这个，就是达不到特异性。就是近代科学思维方式，统计决定论，统计有差异，就决定非此即彼。而现在是，既可以非此即彼，又亦此亦彼，是现代思维方式。我想，用现代的思维方式来看它，第一、我自己的态度是鼓励大家去做。只要我们做工作做到了，慢慢找规律，总能找出规律；再一个同学们关心的，现代生命科学发展到蛋白质学了，分子生物学发展到这个水平了。人类基因组破没破译啊，没破译啊。人类基因组有多少基因，它是个什么样子？那个已经出来了，电脑上网，生物信息数据库就打出来了。至于它跑出那条线，一条条线，要把它真读明白了，不是现在一个人、两个人能解决问题的。搞分子生物学的人认为那是一本天书，破译它需要一个相当长的时间。用现在已经（研究出来的）人类基因组计划所画的物理图谱，用这样的图谱来解释生命的问题，健康、疾病的问题，真正用它来解释，那还需要一个很艰苦的过程，才能把它说明白，不是一下子就解决问题了。所以，咱们中国从需要出发，找疾病的相关基因，直接点到疾病上去，然后逐渐为解决疾病服务。牵涉到基因诊断和基因治疗的问题，同学们问的问题就碰到这个问题上。在遗传学发展的初期，确实，就单个基因，那就是结构基因，它不是研究功能基因，叫基因决定论。这个疾病它属于哪个基因缺损？DNA在哪个地方缺损了？那么这个缺损的基因找出来，经过分子刀，就是用分子生物学的方法把那块缺损的基因给补上，那我就可以治疗了。最初人们想得很简单，但随着分子生物学的发展，就发现某一个遗传性疾病，不仅仅是某一个基因所决定的，而是几个基因，相互作用的结果。那么（这）几个基因相互作用的结果，又不仅仅是取决于结构，而是它们的功能。所谓基因组，是指一组基因，它们在功能上反映出来的，执行它的效应，哪些基因导致哪些疾病。从基因入手，做基因诊断，甚至基因治疗，仍然是一个很艰苦的过程。到现在，从分子遗传学来说，还没有哪几个疾病，用基因诊断出来它是什么病？而且缺损的基因修补的方法，用分子手术，分子刀的方法，可以治疗这个病。一个是价钱昂贵，一个是准确性如何？西方发达国家，美国也好，英国（也好），正在研究这个事情。那么科学家已经提出来了，你现在发现这个基因缺损，它形成这个病了，经过外科手术、分子手术以后，这个基因修补以后，对这个人，患病这个人，整个人体的基因的调控会有什么影响？对它的后代会有什么影响？现在，前途未卜。就是发达国家也没有下这个决心，基因治疗的，也没到这个程度。随着分子生物学的发展，最后生什么病？基因仅仅是携带信息，它是信息的载体，DNA啊。病因作用到机体以后，发令了，最后作用到点，作用到基因。用咱们中医的话，邪气侵入到机体以后，最后影响到基因，基因携带了致病的信息。那么这个致病信息携带以后，它就通过生物学效应表现出来症状、体征，反应出疾病。那么生物学效应是蛋白质来执行的，不是基因来执行的。这个基因使机体发生病理作用以后，结构发生改变，更重要的是它的功能。这一组（基因）在什么情况下它功能发生改变？同样是缺损的基因组，功能异常、功能缺损了，它在什么情况下才能产生生物学效应，才有病？这里还有一个条件，现在叫什么？叫遗传社会学。细胞水平，有细胞社会学，讲细胞与细胞之间的关系。遗传，就是基因社会学，是指基因和基因之间的关系，蛋白质有蛋白质的社会学，是讲蛋白质与蛋白质的关系。既要考虑它自己，蛋白质的生物学效应，产生这个效应引起这个疾病的，这一组缺损的基因，它是在什么条件下才有病？这也是一个非常复杂的问题。那么前途很光明，给我们提示。将来从蛋白质的水平来校正疾病，来治疗疾病，这是可以期望的，不是今天就能解决的。随着分子生物学的研究，就原来的，它的淘汰率非常高，原来就是结构，就是基因结构决定的。最后发现，不是一个基因决定的，是多个基因在一起结构发生改变了，它们相互作用的结果。最后又发现呢，疾病也好，生理现象也好，又不是某几个基因单纯结构决定的，最后出了个DNA基因组。所谓基因组学，是研究功能基因，不是研究它的结构。为什么说中医它这个思想，他们现在看中医呢？中医是从功能入手，不是看你的结构，考察生命现象。最后，又发现基因组，基因仅仅携带指令，它表现生命现象是异常（还）是正常（是）靠蛋白质来执行的。在这种情况下，又出现一个蛋白质学。把基因组学和蛋白质学结合到一起，从分子水平来说明健康和疾病的问题，乃至治疗的问题。咱们现在已经和它接上轨了，至少大家报课题的时候填了，蛋白质是怎么研究的，基因是怎么表达、调控的。蛋白质一级、二级结构，没活性的，至少三级结构、最好四级结构才有活性，它才产生生物学效应的。仅仅看一个趋势而已。就是既要追踪生命科学的前沿，又知道它解决了什么问题，没解决啥问题。它能说明什么问题？就是说深入地理解这个问题，需要大家认真地去读分子生物学，把它的学术搞清楚，追踪它的进展。如果有条件的同学，将来可以通过这一点切入进去，去研究中医，需不需要？现在证候学的研究，证候规范化，已经和蛋白质学接上轨了。现在开始搞的，那么最后肯定要找出中医某个证候和蛋白质，哪几个蛋白质发生关系，它的蛋白质的结构在几级结构，发生什么的改变和它有关系？总会找出它的规律的。在那个时候，同样既要宏观辨证论治，这边我看蛋白质构象的变化，生物学效应的变化，来作为参考指标。宏观和微观结合起来。在这里，通过提出这些问题，特别是我们本科生毕业以后，进入研究生阶段，特别是进入博士生阶段的学习，希望同学们，我开始就讲，精通中医，通晓现代科学，至少你要从分子生物学入手，你就通晓现代分子生物学，掌握它的某一个概念、某一个原理、某一个指标，能解决啥问题？它不能解决啥问题？这样的话，才能正确的，用它这个手段、理论和方法，来解决我们中医的问题。
最后讲一个问题，中医研究的突破口。在“十五”期间，我们国家研究中医，把重点放在中医临床研究。中医临床研究是解决社会急需的问题。临床研究是指探索对常见病、多发病、中医疗效有优势的疾病，探索治疗规律。注意！现在提出，不是一方一药，是指这个病的发展过程中，按照中医的认识，看它证候演变的规律，在不同的阶段怎样辨证论治？最后构成整体对某一个病的治疗方案。看它总的治疗规律，从临床疗效判定它，治愈之后呢，还要看它到生命终结之前这段，生命质量如何来保证？按照循证医学的要求，监控它到临死之前，探索这个规律，疾病治好了，如何保持不复发？生命质量不断提高，是探索这个规律，不是一方一药。这是临床研究的突破口。注意！是探索治疗的规律，方案不是一方一药，要改变我们以往科学研究的观念。对疾病治疗规律，探索出规律以后，经过反复的重复，可靠、真实，在这个前提下，抽象出来，中医理论要进行回答。一、用中医来说明为什么用这样的方案？为什么这样才能取效？中医的理论按照中医的本身说清楚。二、用现代科学，各个学科的知识和手段，来探索为什么？也就是说，中医在理论上已经从理论上讲了，对某个病的治疗规律讲得很清楚了。那么用现代科学，特别是分子生物学，现在追踪到生命科学的前沿——分子生物学，如何来阐述呢？诠释这个中医理论呢？从另一个角度来说明，你为什么这个病要这样治呢？这样能治好呢？是这样来研究中医理论。十五期间将理论与中医基础理论研究，是为实践服务的。当然，不排除就中医理论某一个理论问题、某一个概念问题进一步研究。比如证候研究，证候规范化就是个例子。这是一点，突破口。强调是病证结合，体现中医的特点，如果丢开证，仅仅前提是病，用中药治疗，至少不完全符合，至少现在的设计不符合中医的理论，不是按照中医自身的规律来办事。那么强调西医的病要清楚，中医的证一定要清楚，强调病证结合，既要考虑西医病，又要考虑中医证，从这两个角度入手，考查一个疾病的演变规律。离开证，中医的方（剂）和中医理论，就挂不上钩。你用蛋白质也好，是基因组也好，它俩之间毫无联系，就是把中医的灵魂抽掉了。所以，“十五”期间，大家如果要从事科研，这个突破口是要注意的，要特别注意这一点。
药物学研究，大家将来可以介入搞新药。新药研究在“十五期间”，医药监督局（应为药品监督局）、科技部、中医药管理局联合发出一个《中药研究的发展纲要》鼓励创新，主要是研究复方。这个新药的开发研究前提是在你临床研究中，疗效经过反复的考核，探讨了某一个病的治疗规律，那么通过这个治疗规律，演变过程，通过不同的证候反映出来，在这个特定的疾病里面，那么不同的证候的辨证论治，又通过药物、方剂体现出来。新药开发，是以临床疗效确定为前提，去按照现在的中药复方研究的标准、要求和规范。我们国家已经建立了规范，去研究这个复方。离开这个前提，这个复方研究（是）没有根据（的）。这里面强调临床疗效确切、稳定，在这个前提下，去研究这个复方。那么复方的研究，现在中医药管理局发的文件里面有，中药复方药理学研究，现在也在探讨，九五末期开始，方法学的研究。比如，现在对一个复方，那么既要从总体传统煎汤的方法研究它，看、考察，又要把它方里面组成的每一个单味药，按照现在化学的方法，已知的、认识到的，它含有那些成份，叫活性成份，活性部位，不叫有效部位。要回答每一个单味药里面，每一个活性成份，或者是所有的活性成份，它和你中药产生药理作用、功能有什么关系？那么每一个药，药（物）成份逐一和你这个功能挂上钩，有关系，它们综合起来，又和你这个功能有什么关系？这是一个要求。按照这个思路，这个方子所有药都按照这个思路，逐一研究这个方，看你这个活性成份和中药的原方的功能是什么关系？如果我们研究的结果是一致的。一、用中医的道理能把这个方剂说清楚，从化学，植物化学来说，从这里的活性成份，从这个角度，化学物质来说，我们也可以把它说清楚，这是现在的思路。几味药组合到一起以后，它的功能，产生不是几味药单纯相加就可以了。任何一个方，如四君子汤，四君子汤所产生的功能绝不是参苓术草四味功能简单相加，那么四君子汤这四味药经过煎煮以后，就不仅仅是我们按照现在植物化学、药物化学的研究，仅仅已知中药那几个成份，这个已经得出结论了任何一个复方，经过煎煮以后，按照现有的化学知识来考核它。出现的成份肯定有一个新的物质，是不知道的，需要进一步用化学方法把它界定起来，到底是什么物质？所以复方的研究，难度就更大了。国际市场上要求我们这样做，仅仅把中医说清楚还不行，还要用现代药理学方法，这也是一个方法学的研究。至于成功与否，九五末期确定一个重大的攻关课题，就是解决方法问题，现在的思路就这么研究的。这是科学研究允许这么做的。我的想法就是我不排斥它，我也不否定它，说它这不是中药，不是中医，我也不否定。所谓科学研究，正确对待科学研究的态度就是，允许每个研究者根据自己的知识，根据自己的经验，根据自己的兴趣进行研究，都是对的，不存在你的方法对，我的方法错，不存在这个问题。要鼓励大家去探索，科研本身就是要探索，冒险的事儿。也可能成功，也可能失败，成功也是可喜的，失败也是可嘉的。科研本身就是这个规律。现在复方药理难度最大的问题，用现有的认识水平，某一个药今天知道它有这些成份，还有认识不到的成份，活性成份，还不知道呢，想要知道还提炼不出来呢？中医学复方一煎以后，不仅包括用现有的方法能测出的已知成份在内，还包括未知成份在内。现在这种思路是假定把未知成份全部剔掉，未知的成份不产生效益，零效益，仅仅是已知的产生效益。这在科学研究、逻辑上又说不通。那就会出现从一个小前提，得出个大结论，它在逻辑上说不通。所以这样得出结论也只是相关性。它不等于四君子汤四味药加在一起，成份的结合所产生的作用，决不能和单纯原药煎汤，所得出的功能完全一致。这仅仅是现在研究一个思路、一个方法。在这个基础上，才去研究这个复方的作用机理。你用分子药理学研究也好，还是用遗传药理学研究也好，现在已经进入到遗传药理学去了，你去研究它，从理论上说明（它）为什么产生这效果。它是“十五”期间的突破口，大家现在研究的思路，基本是这样的思路。我想最重要的还是，从咱们中医基础理论本身来说，首先是基本概念的规范化，就是概念界定，内涵、外延的规范化。这个现在正在做，也需要一个长期的工作来做。二、对某一个学说的构成要素、基本知识、基本概念、逻辑推理过程，以及最后得出结论，也要进行梳理。我想，就我们本学科，从继承这角度说，我们这里还有好多工作需要做，也需要进一步处理。当把某个概念真正确定起来以后，前提都清楚了，这时候再利用各种手段去介入。前提不清楚，不稳定的前提，蛋白质也好、基因也好，得出结论还是不稳定。科学研究目的，最后要求，基本要求得出结论很具体，相对地准确一点，这就要求前提的条件必须相对稳定。所以，影响我们中医科研的前提，突破口先把这些搞清楚。咱们九五末期到“十五”，现在国家中医药管理局重大突破口就是，建立各种各样的规范，其中就包括中医基础理论，中医各科基本术语的规范，名词术语的规范，定名称，对这个名词进行界定，释义，内涵外延界定起来。一旦这个定下来，是法规，这一关过了，才能谈到往下走。离开这一关，基础，就无法再往下进行研究，这就中医基础理论研究或者是中医学研究，在“十五”期间，国家中医管理局也好，专家共同讨论也好，从何地方去入手去研究去。那么规范的研究，就牵涉到文献研究，在文献方面下功夫，认真去梳理。离开这个前提，我们没有办法应用更现代的手段，就是在前提不稳定不清楚的情况下，把我们科研工作建在沙滩上。一旦这个前提搞清楚以后，前面的钱全部白花了，仅仅是储备了人材。就是事倍功半了，我们应该是事半功倍。前提必须把中医搞清楚，所以现在没办法了，大家做科学实验就糊涂了，还得去搞概念，搞名词术语。将来这个术语规范公布以后，也要征求大家意见，已经反复征求多少次意见了。现在各科的，从基础到临床，基本术语全出来了。中医基础理论的名词规范，英语的释义，已经都出来了，正在征求意见。一旦规范了以后，教材需要重写。科研、临床也好，一律以此为准，用规范的语言来说话。这也是我们的突破口，也希望同学们将来有精力能够参与这个探索，参与这个讨论，多做一些工作。到现在为止，除了课程基本内容之外，我们最后讲完以后，回过头来，作为中医基础理论如何来学习？对于一些我们现在认为有争议的问题或者疑难的问题，也一一提出来供同学们参考。今后去探索、去研讨，那么靠同学们今后努力，使我们中医基础理论进一步完善。最后，就有关的问题，中医科研的问题，中医的基础理论研究简要地介绍一下。今后科研的发展动向，这也是让同学们尽早介入中医的科学研究，从本科开始，高年级三年级以后开始，积极参加在老师指导下的科研活动。培养自己的科学研究能力，使自己成为一个既能够从事科学研究，又能够从事临床研究，既能够给人治病，又会做动物实验，一个全才。真正符合时代需要的中医药人才。好，今天课到这里。 | 
发表于 2016-4-28 18:59:32
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发表于 2016-6-2 12:49:19