第43集《中医基础理论》体质：体质学说的应用（二）

宋利

[flash]player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27153280/Ob/0/sid/XMTU1MDE3Njc4MA==/v.swf[/flash]

李德新中医基础理论讲稿如下:
        同学们，现在开始上课。
       上一节我们讲述了体质学说在病因学和发病学当中的应用。体质在病因学当中的应用是指体质对某些病因和某些病证具有特殊的易感性；体质在发病学当中的应用是指体质的强弱决定人体的正气的盛衰，而人体正气的盛衰决定机体抗邪能力的强弱，从而决定在邪气的致病条件下能否发病。接下来我们讲体质在病机学当中的应用。在这里简要地介绍一下病机学，将来我们在下一章的时候（再）进一步讲病机学的详细内容。在这里只要求同学们初步理解、认识中医病机学里面最常用的一个最基本的概念。病机是指疾病发生发展变化的机制。请同学们注意，看有的教科书，看杂志，看过去的文献，常常把机制习惯称为机理，自从国家文委发布了汉语的规范以后，从此以后，机理一律规范为机制。在中医病机学里面，最常用的概念，上面我们讲邪正的概念。分析疾病发生发展变化的机制最常用的就是阴阳、表里、寒热、虚实，这是最一般的概念，同学们先掌握这几个概念的大致意思。在病机学里的阴阳是指机体在病邪的作用下所反应出的病理现象，按照阴阳属性分析它属阴还是属阳。它通过证候体现出来，看这个证候的属性是属阴属阳，就病理现象和证候而言，它的属性的阴阳是通过寒和热这两个指征体现出来的；表和里是指病症的部位相对而言的；虚与实体现了正气与邪气交争的结果，疾病表现的趋势是亢进的还是低下的，表现了疾病的发展趋势。初步掌握了这几个概念来听体质在病机学里的应用。
       （一）体质与病机从化。“从化”，从字面理解就是顺从、变化。顺从什么变化？顺从体质的属性而变化。疾病的演变过程中表现为病理变化的寒性和热性，表现为虚，还是实，常常与体质相关，把它称之为病机从体质而化。主要是指病变的属性的寒和热与机体的反应能力，它的发展趋势是实还是虚，最重要的是寒和热，抓住病变的性质变化，从体质而化。那么具体和体质有什么关系呢？偏阳质，常常病变的性质顺从阳而化，表现的病变的性质为热性，这就叫体质（与）病机的关系，决定了疾病病变性质向哪个方向变化，偏阳质多向热性的病变而变化。我们在前面讲阴阳失调的（时候）讲过，阳盛则热，阴虚则热。偏阳的体质，化热常常表现为阳盛则热，偏阳质也可以表现为阴虚则热。常常同样表现为热的趋势，就是这个热的病变性质是与阳的体质相一致的，热属阳，体质属阳，这个就叫做病机顺从体质而化。偏阴质，偏阴质易感受寒湿之邪，偏阴质用阴阳来理解，不是阴盛就是阳虚。所以这个体质一旦得了病以后，它的发展方向和表现的病理变化属于寒性，用规范的术语说叫从阴化寒，偏阳质从阳化热。上面讲这些都是讲这个寒和热受体质的影响，和体质的属性相一致，解释什么叫作病机这个寒和热顺从体质的属性而化。最后同学们记住结论，从阳化热、从阴化寒，这就是体质和病机属性的关系。由此，我们看，不同属性的体质，一般而言，一旦这个体质发生病理变化的时候，病变的属性常常是和体质的阴阳属性相符。（二）体质与病机传变之间的关系。传变，将来在病机一章里面我们还（要）进一步去讲，在这里同学们简单地理解，病机就是病理变化规律，是什么个规律，这是从病变，病理变化，从动态来考察向何种方向发展。把它规范叫做病机的变化动态和趋势，从总体上这样理解叫病机的传变。传变是指：变，变化，传，依次相传，既是动态变化，又是一定的趋势，这个趋势按照中医病机学，它有一定的规律可循，把它概括起来抽象出来用“传变”两个字作为术语来说明病机的演变趋势。那么这个病机的传变与体质有没有关系？与体质也有关系，它传变的规律也和体质的属性相符。偏阳质无论原来它的病变的性质属寒还是属热，如果病变的性质属热，那么偏阳质也从阳化热，即使原来偏阳质的患者，他的病变的性质是寒，它的趋势也易于最后由寒转化为热，这就叫做体质和（病机）传变的关系。同理，偏阴质在从化上它易于从阴化寒，以寒邪的性质为主要病理变化的特征。那么，一旦有了病，这个病变的演变规律呢？如果病变本就是寒，那么体质的属性和病变的性质一致，①它可以沿着这个方向向下传变。②寒性的体质，偏阴质的体质即使得了热性病变，它在传变过程中也易于转化为寒性病变。把这两者归纳一起，就病机传变而言，偏阴质易于从阴化寒，偏阳质易于从阳化热。把病机的从化和传变综合起来，我们会得出一个什么样的结论呢？偏阳质的体质，病理变化的属性和病机演变的趋势，最终我们判定无论是症状表现的阴阳属性还是证候表现的阴阳属性，一般情况下多与体质的阴阳属性相一致，这就是我们在讲体质与病机的关系得出这样的结论。这种关系是通过证候而体现出来的。
       第四、我们讲体质与辨证。一、同学们记个结论，体质和辨证什么关系呢？一般意义讲，体质是辨证的基础，体质常常决定证候的属性。不管病人如何，最终证候的属性与体质密切相关。看看它们是什么关系呢？如果体质强，就证候来说，虚实来说，强多表现为实证，弱多表现为虚证，（这是）从强弱判定。从属性判定，偏阳质多表现为热性的证候，偏阴质多表现为寒性的证候。比如，一个人得了感冒，同样是感冒，按照中医的话说都是感受风寒之邪，那么，邪气，同学们注意，注意这个寒字，是感受寒的寒邪，邪气属性属寒，同一个致病因子作用在不同体质的人的身上，那么这个人得了感冒以后，它表现出的证候的属性就会有不同。作用于偏阳质者，外界的寒邪侵袭机体以后，引起感冒，发冷、发烧、咳嗽，用中医来认识，作用于偏阳质者，证候常常表现为热的证候，比如发冷、发烧，那么它可能偏阳质者多发烧甚于发冷，用中医术语讲叫“发热恶寒”，既有寒又有热，同时存在，偏阳质者多表现为热甚于寒，就是发热重恶寒轻。为什么会出现这样的性质呢？就是由体质所决定的。同样受了寒邪的侵袭，这个人的体质是偏阴质，那么同样的寒邪引起的感冒，引起的症状叫“发热恶寒”。两者孰轻孰重呢？恶寒重发热轻。为什么出现这种差别呢？这是体质所决定的。前面我们讲的体质与病机的从化、传变决定了证候的属性，就这个意义讲体质是辨证的基础。就这个意义讲体质常常会决定证候的属性，主要是寒热的属性，这就是体质学说在辨证当中的具体作用。因此中医强调辨证论治，强调个体的特征，就是个体的差异，我们在这里从体质学说进一步来理解。体质，所以强调个体的差异，强调辨证论治，其中体质是决定辨证的一个重要的因素。将来同学们在学习临床课的时候，学习诊断学乃至治疗疾病的时候，同样一种疾病，体质的阴阳属性不同，在治疗上就充分考虑这种体质的差异，用同样的一个方子、同样的药物来进行治疗，同一个治疗原则和方法，在具体处理上就要考虑体质的偏阳质还是偏阴质，考虑它们的差别。比如现在，前一段时间咱们中国，无论是东西南北中，感冒非常重，同样受寒邪引起的发冷、发烧、咳嗽，原有体质（属）肥胖体质，体质学说告诉我们，肥人多痰湿，那么在治疗感冒的时候，用发散药物，用辛温药物，寒用偏温辛药物，就是用解表来治感冒的时候，必须考虑原有的体质基础，多痰湿。因此在治疗的时候，注意（加）祛痰湿的药物，从体质入手，用健脾燥湿祛痰的药物。为什么要这样来考虑呢？这是体质所决定的。如果这个人非常瘦小，瘦人多虚火，同样是寒邪侵袭而发生的感冒，与肥胖体质的感冒相同的地方，它们表现的证候，寒热属性都属寒，属表，都用辛温解表法治疗，可是这个人是瘦小的体质，体质就多虚火，那在治疗用药的时候，必须充分考虑不伤体内的阴，避免进一步伤及虚火，使虚火更盛。这就是同样一个病因表现在不同体质上，尽管是同一个证候，同一个疾病，特别是同一个证候，在治疗上就有差异，不仅证候有差异而且治疗上有差异，这就是体质在辨证当中的作用。这些体质的基本原理同学们都要牢牢记住，将来学习诊断学的时候，在临床治疗疾病的时候，望诊，望形体，就应用体质学说这样一个理论，去判断体质它是属于偏阳质还是偏阴质，肥胖质和瘦弱质，再进一步分还有什么瘀血质等等还有好多。将来在临床课诊断学可能还进一步涉及到，我们这里仅仅从偏阳质和偏阴质，对同样一个病因作用不同体质的人，它易于在证候上出现阳性证候呢还是阴性证候呢？它表现的病变性质是属寒还是属热呢？它们之间有什么关系呢？从这个角度来说的，初步掌握到这个程度就可以了。
       中医有一个最重要的结论，也是原理叫“同病异治”。刚才我举这个例子已经牵涉到了，同样一个风寒的感冒，由于一个表现为阳证，一个表现为阴证，一个是肥胖体质，一个瘦弱体质，表现属性不同，那么治疗方法就不同了。体质是辨证的基础，与证候所表现的寒热属性、阴阳属性有密切关系。“同病异治”，刚才举的例子感冒病，体质不同决定了同一个感冒表现的证候，可能属热，也可能属寒，那么治疗方法就不一样了。同样一个病为什么会表现出不同的证候属性呢？我们在讲体质学说的时候，说证候的属性和体质有密切的关系。所以得出这个结论，从体质学来理解“同病异治”。异病同治，这个“病”，注意，主要是指“证”来说的，或者至少叫“病证”。同样表现一个寒证，还用刚才我们提到这个例子，同样表现为寒性的感冒，由于体质的差异，一个是肥胖体质，一个是瘦弱体质，换句话说，一个偏阳质，一个偏阴质，因此表现出来的证候不同，其治各异，此为同病异治。但是，同样一个人，同一种体质，其病因或疾病不同，假如说同肥胖体质，它可以表现为寒，也可以表现为热，虽然证候的属性不同，但是他们有共同的体质，就这个意义讲，治疗异中有同，在这里从体质学来说就理解到这个程度，叫“异病同治”。体质不同决定了证候表现的属性不同。相对而言，体质相同，那么，也可以表现为不同的属性，在治疗的时候，充分考虑。在这里从体质学来理解“异病同治”，将来讲辨证的时候进一步来理解“异病同治”的概念。体质是辨证的基础，因此，证同治疗方法就相同，那体质相同在治疗过程中它们有共同的地方，证异治异，体质不同，同样一个病治疗上有所差异。“证异治异”这个结论从体质学上来理解“异病同治”、“同病异治”。就是体质与治疗有密切关系，要充分考虑体质的作用。中医强调个体化治疗，这在体质方面表现出来。体质就人而言，中医强调因人论治。因人诊治主要是从人来考虑，体质受年龄、性别、生活条件、地理环境的影响。也就是说中医根据体质学说在治疗过程中非常重视年龄的差异、性别的差异、生活条件的差异和地理环境的差异。比如性别的差异，同样一个证候，同样一个疾病，治疗女性要注意血质，治疗男性注意气质，这就是从性别角度考虑体质的性别特征要因人论治。在因人论治的基础上，最后得出的结论：“同病异治”，“异病同治”。从体质学来理解强调的是体质决定证候的属性，因此，它们在治疗上有共同的基础。
       第五，体质在治疗学的应用，一是个体化治疗，就是因人论治；（二是）同病异治，异病同治；三是用药宜忌，中医处方遣药有宜有忌，就说应当怎样用，这是宜，不应该这样用，就（是）忌。同学们都听父母说，有中医讲，叫忌口。忌什么？咱们在用药上就是有的应该用，有的就不应该用。这个不应该用应该用与体质密切相关。我们前面曾经提到，药物有四气五味、升降浮沉这样的属性。我们看性味，偏阳质的体质无论他得什么病，如果得了热证，偏阳质多热证，可以用苦寒药这是一。慎用就是可以用，要恰到好处，把握分寸。假如说这个偏阳质患者得的是寒性病变，我们必须用辛用温的药物治疗，那么药物的属性和患者体质的属性相一致，在这个时候，又要充分考虑体质的属性。中药学讲辛味药物和发散药物，它的副作用能够损伤人体的阳气，还能损伤人体的阴液，偏阳质的患者如果出现热证，如出现表热证，用辛凉发散药物，和体质的属性不相一致，即使得了表寒证，也必须考虑原有阳热体质的基础，至少是想到辛散药物的用的度。药的偏阴性质程度不同，将来同学们在中药学讲药物配伍的时候会进一步来讲。所以提出叫慎用，叫宜用。那么热证必须用寒药，这是正确的。同时要想到那个寒药还有另外一个作用，还会损伤人体的阳气。假如说这个偏阳质的患者是瘦弱的体质，瘦人多虚火，苦寒药物，能够损伤人体的阳气，另外，苦寒药物过多还会同样伤人体的阴液，使阴虚体质更加阴虚。这个道理简单地知道就可以了，因为只有通过将来药物学的属性讲药物的配伍规律才能进一步来理解它。偏阴质，如果说他得的病证候的属性为寒，那么，当然，宜用热药。如果他患的是热性病变，那么用苦寒药物去泻火，是符合中医辨证治疗规律的。可是因为体质的关系，它这个寒性体质，尽管必须用苦寒药物，也同样要把握一个度。苦寒药物毕竟有损伤人体阳气的作用，它本来就是寒性体质，通过药物治疗，把握度不好，结果使这个体质的特征表现更为突出，这就（是）体质和选择药物酸、苦、甘、辛、咸、寒、热、温、凉属性的时候要注意的。这就是为什么中医治疗强调用复方来治疗，将来学习方剂的时候还必须用君臣佐使来配伍，旨在调整药物之间的属性，达到使药物的属性正好和体质的属性相（符合），和反应出来的证候（相符合），符合治疗的规律，这就叫做宜。宜，是指在正常情况下按照中医治疗学的规律，中药学的规律，应该选择什么属性的药物。忌，是指在这个前提下由于体质的不同要慎用，这个忌不能理解为绝对不可用，所以这里面用个慎用的意思，用慎用。其二、体质与药物剂量的关系。体质强、正气盛，那么药物的剂量，无论是用寒性药物或热性药物，总之用的剂量可以稍微大一点。而体质较弱，较弱的体质就可以用药稍轻微一些，这是剂量的选择也有差异。老人、壮年人、小孩用同一味药物，由于体质的不同，它用药的剂量就有差异的。将来同学们在学习中药学的时候，每味中药都讲它的剂量，而且每个剂量都有个范围，突出要记，在小儿科学习的时候，那么同样一味药，儿科用多大剂量。在内科的时候，既要考虑体质强、壮的人用的剂量，也要考虑老年人的剂量。为什么呢？这和体质密切相关。
       第六，善后调理。就是指治疗以后逐渐恢复健康的时候，或者说在我们平时体质不同，我们在选用合理的膳食结构的时候也要考虑这个关系。我们用补的时候，进行延年益寿、煲汤、服保健品的时候，也要考虑体质的特征。调理，中医非常强调食补，通过改变膳食结构来增强体质。这是一、是指病后而言。病后，病已治愈。善后调理最后达到康复的状态，这就是一。把善后去掉，日常的调理，我们在养生过程中选择饮食的属性，或者选择药物的属性，将来学习中医学的营养学，学习中药学里面专门供食用的、药食同源的中药，过去的著作里面叫《食疗本草》，这本书是专门论述可供人食用的中药，它也要按照中医的道理来应用，来辨证用药。就体质学说而言，它要充分考虑体质。我们这里只讲偏阳质偏阴质，因为我们这门课程在这里体质（是）从阴阳来划分的，没有再细讲。就阴阳体质而言，无论是善后的调理、病后的调理，或者平时采取预防的方法提高机体的能力，延年益寿，用食补的方法，偏阳质有条基本原则，慎食辛温辛辣之味，现在这个风行一时，吃四川火锅，小孩要吃麻辣烫，按照中医看这些都属于辛温辛辣之味，年青人偏阳质，体质很壮实，不宜多吃，（要）恰到好处。比如在年青的时候面部有痤疮，长小痘，习语说叫青春痘。用中医的话说叫青年壮年这一段血气方刚火毒盛的表现。如果从体质看来呢，不管原来是瘦的还是胖的，中医说这个体质的倾向，表现状态（为）多热、偏阳。按照这个道理，天天吃麻辣烫，吃辣子，那就使脸上的青春痘越来越厉害。在调理和平常生活当中，医生也好，父母也好，会告诉你少吃辣子，少吃麻辣烫。根据什么来的呢？是根据体质和平时调理的关系，体质和饮食药物属性的关系。反之，偏阴质要慎用滋腻酸收的食品，具有这样属性的食品，有滋腻属性的药物，中药学认为它属于阴的范畴，有酸收属性的药物它也属阴的范畴，属性属阴，体质已经属阴，那么用这个药物滋腻结果，它不仅属阴，它还能够损伤人体的阳气。在这种情况下，偏阴质，用属性来说不是阴盛就是阳虚，表现为寒性体质，所选用的食物它本身还能够损伤人体的阳，就会加重阴性体质更加突出，就是说阴性体质它本来的属性就违背了。所以在饮食物的选择（上）就要注意这一点。这就是把体质的属性和饮食物的属性结合起来，要根据体质的属性来选择适当的药物，调整膳食结构，保证体质始终处于阴阳平和的状态。将来同学们在学习本草的时候，老师会讲，哪味药可以吃，比如枸杞可以吃，五味子可以吃，讲到每味药的时候，讲它的属性，那么老师会告诉你宜和忌，这味药物在什么情况下可以用，那么应该在什么情况下忌用或慎用。忌在这里无非是强调慎用，该用还得用，用得恰到好处就可以了，忌不是绝对的不用。那么用什么来判定用得恰到好处呢？就看调整膳食结构也好，处方用药也好，最终的目的是不是能够保证体质处于阴阳和合状态；对疾病来说最后由阴阳的不平衡使之逐渐地重新建立起阴阳和合的平衡状态；就体质而言，在病理状态下考虑体质的属性，那么无论是偏阳质偏阴质，我们最终的目的是想建立起来阴阳和合，阴阳匀平这样一个体质状态。阴阳匀平谓之健康，所谓宜和忌是就这个意义而言的。宜，最终使体质保证正常的体质状态，以这个为目标的。到现在为止，我们将体质学说这一章已经讲完了。体质这一章在中医基础理论当中内容和前面讲的虽然不像那些讲得那么多，是最难学的一章，也是比较生疏的，它涉及到我们前面讲的中医基础理论，体质的应用又涉及到我们尚没有学习的基本内容。所以在这一章要求同学们掌握：一、掌握体质的概念，什么是体质？二、体质是怎么形成的？在体质形成过程中先天因素后天因素各起什么作用？把先天因素和后天因素统一起来来认识（其）在体质形成当中的作用。联系我们前面讲过的脏象学说，脾为后天之本，肾为先天之本，从这个意义来进一步理解在体质形成过程中先天因素和后天因素各自所发挥的作用。其次，正确地把握中医体质学的概念和体质学说的基本原理，一定按照形神合一、或者是形神统一这个中医学的生命观。那么中医学的体质观也是形神合一、将形和神统一起来，来认识体质，我们现在讲到体质着重从形体讲，不要孤立地将体质与神分离开来，就体质论体质。最后关于体质在中医学的应用我们讲了病因、病机、辨证、治疗，这些内容都是在后续章节要讲到的，在体质这一章里面只通过这些内容的讲授使同学们了解中医学在病因、发病、病理变化的机制乃至于辨证治疗都要充分考虑体质，强调个体化，掌握到这个程度就可以了。
       这节课到这里。