第17集《中医基础理论》五脏：脾的生理功能、脾的生理特...

宋利

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李德新中医基础理论讲稿如下:
        三、脾
       上一节我们讲到肺的主要生理功能，这一节我们接着往下讲，讲脾的生理功能。
       脾的第一个生理功能叫脾主运化，运即是转运、输送，化有消化、吸收的含义。所谓脾主运化是指脾具有将水谷化为精微，并将精微物质吸收、转输至全身各脏腑组织的作用。这个定义包括两个要素，一、将水谷转化为精微；二、吸收精微并转输到全身各脏腑组织的作用。脾主运化的功能可以分为运化水谷和运化水液。我们首先讲它的运化水谷的功能，什么叫做水谷？水谷泛指各种饮食物，所谓运化水谷是指脾对饮食物的消化吸收和对水谷精微的转输作用。脾运化水谷的具体作用，饮食水谷经口摄入以后，经过胃的受纳和腐熟作用，在此基础上靠脾的运化作用，将水谷化为精微，通过脾的升清、转输和温煦作用完成化和运的过程，化是指将水谷转化为精微，脾将水谷转化为精微，具体的地点是在小肠，为什么在小肠？我们后面在讲六腑的时候再进一步讲，在完成了在把水谷化为精微之后，通过它的转输作用——运，吸收并转输水谷精微，将精微物质通过脾的升清作用，上输给心肺化为气血而后输布全身，这就是脾运化水谷的具体机制和作用。通过脾运化水谷的作用和机制，我们由此可以得出两个结论来：一、脾为后天之本；二、脾为气血生化之源。这是中医学著名的两个原理，脾为后天之本，为气血生化之源，这两个原理就是根据脾主运化的功能推理出来的。第一、我们讲脾为后天之本，这个原理涉及到的概念：一、脾；二、后天；三、水谷精微；四、气血。通过这些概念经过逻辑推理后得出的结论为后天之本。我们来看中医学是怎样推理得出这个结论的呢？首先，我们（看）后天，后天是指人从出生之后到死亡这一段生命历程。人出生以后，必须摄取食物，通过食物转化为精微，由水谷精微转化为生命必须的物质气和血，这是第一。第一点讲的就是后天必须有充足的营养物质维持着正常的生命活动。这里面涉及到两个概念，一个是精微，一个是气血。精微是指水谷精微。后天，他生存的必要条件：一、要有水谷；二、水谷必须转化为精微；三、精微转化为气血，才能构成有生命活动的物质基础。二、脾主运化，水谷只有通过脾的运化作用才能转化成精微。在脾运化功能正常的情况下，水谷不断地转化为精微，为化生生命的基本物质——气血提供了充足的物质基础以维持后天的生命历程。第三、将水谷化为精微，这个过程是由脾来完成的。就这个意义讲，脾称之为后天之本。这就是中医学一个著名的原理，脾为后天之本。这样一个原理不仅有它的理论意义，而且有它重要的实践意义。我们前面在讲绪论的时候，讲到了李东垣称之为补土派，也叫补脾派，他有一个著名的著作叫做《脾胃论》，强调“脾胃一伤，百病由生”。那么脾为后天之本，在后天的生命历程当中，脾在维持正常的生命过程中具有举足轻重的作用。脾的功能一旦异常，就会使后天的生命历程从正常过程转化为异常过程，就是说从生理转化为病理。正因为这样，李东垣才提出来“脾胃一伤，百病由生”的著名论断。这一原理对指导我们在临床实践、养生、防病、治疗疾病具有重大的指导意义。比如，现在我们正在研究如何运用中医中药来延缓衰老，期望人们能够永保青春。调理脾胃，从古到今，都是一个重要的延缓衰老的手段，它的根本原因，脾为后天之本。第一个问题讲脾为后天之本这样一个原理是怎样得出来的。第二个原理脾为气血生化之源。论证这样一个命题，论证这样一个原理，它所涉及到的概念，中医学的基本概念：一、气血；二、源，就是源泉；三、水谷、精微；四、脾。中医学是通过这些概念，通过推理得出脾为气血生化之源这样一个判断。第一、气血，中医学认为气血是维持生命活动的两大物质，基本物质。也就是说人要想维持正常的生命活动，必须有充足的气血作为物质基础。二、中医学认为水谷精微是化生气血的主要物质来源。第三、水谷精微转化为气血。水谷转化为精微是通过脾的运化功能来完成的，因此得出结论，脾为气血生化之源。这两个命题或者说这两个原理，它们使用共同的概念，它的根据：一、最根本的就是脾主运化的功能。在这个条件下，前提下，涉及到水谷、精微、气血、后天这样几个概念。中医学应用中医的科学概念，按照中医学的思维逻辑，推断出来这样的结论。脾为气血生化之源这样一个原理，不仅有重要的理论意义，它的理论意义在于中医强调脾在化生生命物质当中的重要作用。气血化生匮乏，中医在治疗上首先想到是脾。这就是脾为气血生化之源的重要实践意义。
       下面我们讲脾主运化水液。运化水液，又称运化水湿。什么叫做运化水液？脾主运化水液就是指脾对水液代谢的调节作用。换言之，就是脾调节水液代谢的作用。脾运化水液和运化水谷是同时进行的。为了学习方便，我们分别讲运化水谷的作用机制、过程，讲运化水液的作用、机制和过程，两者是同时进行的。脾运化水谷、运化水液的具体机制、过程是什么呢？大家看这个示意图，这里面的水饮是饮食物的同义词，就是水。饮和水，我们喝的饮料，水液进入胃以后，经过胃的受纳腐熟，将饮食物当中的水饮转输，运输到脾。换句话说，脾接受了由胃传送来的，经过胃初步消化的水饮，通过它的转输作用，将有用部分的水液，我们可以称之为清。在这里面讲水液的清浊，清是指对机体有用这一部分的水液，我们称之为津液，通过脾的升清转输作用上输于肺，而后通过肺主行水的作用来敷布全身经脉系统。脾到肺这是它第一个机制，通过脾的升清作用、转输作用，将经过脾的运化以后，这个水液，这个水湿，将其有用那部分，我们称之为清，有营养作用的部分，通过它的升清转输作用上输给心肺，上输给肺，脾的作用到此结束。由肺主行水的作用，那是我们上一节讲肺主行水是靠肺发挥它的作用，通过它的机制来进行调节。这是第一。它的机制，第二、通过脾的转输作用，在它运化以后，那个水液，经过运化的水液，其中有一部分是暂时不能为机体所利用的，我们称之为水液的代谢产物。如果说清是有用的，那我们这里称这部分代谢产物暂时不能对机体被利用的，无用的，与有用的那个清相比较而言，我们可以称这部分水液叫做浊。这部分水液通过脾的转输作用，通过三焦的水道，这又一次提到水道，脾到肺也要通过水道作用，脾到肾也要通过水道作用，也就是说省略了三焦水道这个概念，这里面包含了水道的概念，省略了这个，那就是脾通过它的转输作用，将经过它代谢以后暂时不能被机体利用的代谢产物称之为浊，下输到肾。到此结束它的功能。至于说通过肾的气化作用，促进膀胱的气化作用，将这部分产物转化为尿液排出体外，维持机体内外水液代谢的平衡，那是肾和膀胱的作用。脾的作用过程和机制，就在于它接受了胃所传输给它的水液，经过运化以后分为清和浊，清通过它转输升清作用上输于肺，到此结束；浊，通过它的转输作用下输于肾，到此结束。那么脾在水液代谢过程中相当于一个枢纽，上至上焦的肺，下至下焦的肾。这就是脾调节水液代谢的过程和机制。这样一个理论，一、它回答了脾为什么能够调节水液代谢，就是说脾在水液代谢的机制和过程。第二、它回答了脾在水液代谢当中的重要作用，起个枢纽作用。现在我们讲到肺为水之上源，现在讲脾主运化水液，我们下一节还要讲肾对水液代谢中的作用。如果说，它在中医理论里面说，肺是在上焦，脾是在中焦，肾是在下焦。那么脾在上、中、下三焦，它居中焦，称为连接上下的枢纽。就这个意义讲，中医文献称在水液代谢过程中脾为中流砥柱，这一个理论在指导临床实践，中医学在治疗水液代谢异常，水湿痰饮水肿这一类疾病，就是水液代谢异常所引起的各种各样的病理变化。治脾，健脾燥湿，治脾，治疗方法有健脾燥湿，是治疗水液代谢失常的一个重要手段。
       第二个，脾的第二个生理功能，脾能够生血统血。第一、脾生血，脾生血是脾具有化生血液的作用。为什么脾能够化生血液呢？它是由它的机制——由脾运化功能所决定的。血液，血气，气血，它的主要物质基础是水谷精微。水谷精微是由水谷化生而来的，脾通过运化水谷的功能，将水谷转化为精微，为血液的生成提供充足的物质来源，就这个意义讲，脾具有生血作用，具体的生血机制，脾化生血液的机制，是脾将水谷精微上输至心肺，由心肺化赤而为血。因此中医文献称，说血液源源而来，化生于脾。也就是说脾是化生血液的重要源泉，是指脾通过运化水谷精微，为气血的化生，为血的化生提供源源不断的物质基础。这一个理论来说明脾在化生血液过程中的重要作用。在实践上中医认识脾化生不足的病理变化和治疗血液不足的疾病，补脾是一个重要的手段，它的理论依据就是脾能够生血。
       脾不仅能够生血而且还能够统血。第二个功能，脾统血。脾统血是指脾统摄血液，在脉管中正常运行的作用。古书把这个功能叫做脾能摄血。中医学认为脾所以能够统血，它的作用机制是脾气的固摄作用。至于说气对血的固摄作用，我们将来在气血津液这一章要进一步讲。这里面涉及到气本身的功能之一，它有固摄作用。那么它的机制是通过脾气的固摄作用来完成的。在理论上这一功能解释了脾是参与血液运行的调节。我们前面讲了血液运行的三个基本条件：一、心气充沛——心的阳气充沛；二、血液充盈；三、脉道通利。脾统摄血液，它涉及到了保证血液正常运行的条件。其中，一、保证脉道通利，一是保证脉道完好无损，使血液不溢于脉外。脾统摄血液，另外还有一个含义，通过它的生血作用保证血液充盈。它在血液的运行过程中，它参与了这样一个过程。它在实践上对于出血性疾患的治疗具有重要的意义。那么脾不能够统血，病理状态下，我们称脾的统血功能失常，用一个高度概括的语言叫做脾不统血。脾不能统血就会出现血液溢于脉外，出现各种各样的出血性病理改变。一般说来，脾不统血所表现的出血性病理改变，多为慢性的出血性改变，少有急性出血性改变。它出血的特点：一、慢性的；二、量少。特殊情况下才会出现出血量多，表现急。在那个时候就不叫脾不统血，将来我们在病理上还进一步讲，还有另外的概念来表述。这就是脾生血的功能，脾统血的功能，它的理论意义，它的实践意义。我们上面讲，回答为什么说脾能够生血，为什么说脾能统血。生血和统血都是在脾主运化的基础上所产生的。
       第三、脾的功能有脾主升清，脾主升清这样一个概念，在现行中医理论中讲脏象学说的时候，两种处理方法，我们昨天讲肺的宣发肃降功能提到，一、这个概念把它定为生理功能概念。二、把它定为生理特性的概念。在我们这本教材里面，仍然是延续五版教材的传统，把它定为生理功能概念。何为升呢？升有上升、升举的意思。清是指轻清的精微物质。到此为止，我们多次提到清浊的概念，在不同的语境下有不同的意义。讲气的清浊，轻清之气，有上升趋势这样的气，我们称为清。那么有沉降、向下作用趋势的气，为浊。从气的运动趋势来说，我们称这个清浊是气分的清浊。我们上面又讲到人体的水液，经过脾的运化以后化生为有用的部分，也代谢出无用的部分。在水液代谢中有用和暂时不能利用这一部分，有用的就称之为水液的清，暂时不能利用的代谢产物我们就把它称之为水液之浊。再一次告诉我们理解清浊这个概念要充分的考察它的语言环境来界定这个清浊的内涵。在这里面的清是从脾运化水谷精微定义来说，是指脾所运化的精微物质。那么脾怎样升清的呢？也就是说它的升清作用到底发生了什么作用呢？一、是将脾所运化的水谷精微，通过转输作用上输到心肺，通过心肺化生气血营养全身。实际上它的升清作用只在于将水谷精微上输心肺。由心肺作用以后，化生气血来敷布到全身。讲到升清这个过程就是将水谷精微上输到心肺。至于说通过转输作用到达全身，不仅仅是靠脾这一个作用。它经过心肺化生气血以后，就涉及到心和肺的作用，不仅仅是脾本身的作用。这是第一个作用，升清作用。第二、脾通过升清作用维持人体内脏位置的相对稳定，这是一个重要的题目，也是我们学习这一节里面一个难点。人体内脏位置的恒定，中医学从气机学说来说，这样来认识；一、气机，通过学习它的升降出入作用，五脏系统的气机都各自维持正常的升降出入，才能保证人体各脏腑的位置相对恒定，这是第一。第二、中医的气机学说认为，上焦、中焦、下焦，就五脏系统来说，气机的运动形式虽然各有升降出入，但是它们之间相比较而言各有侧重。它的一般规律是：在上者宜降，就是上焦心肺，它的气机升降的作用，虽然它本身有升有降，它的主要趋势应该向下。而在下焦肝肾，说在下者宜升，就是说在下的脏器，它的气机升降的趋势，应该是以升为主。那么中焦的呢？中医学认为，脾胃居中焦，能升能降，在中焦的脏腑既有升也有降，那么脾胃，中焦的脾胃能升能降才能保证上焦的脏腑下，下焦脏腑升，维持机体五脏系统正常的上下升降出入动态平衡。这是中医从气机学说，提到了一个气机学说，就讲升降出入，这已经反复讲了几次了。气机运动形式，从脏腑的气机运动形式来考察，它们在什么状态下才能够正常呢？生理功能正常呢？只有在上、中、下三焦所属的脏腑它们维持各自的本身升降出入，处于和谐状态。二、脏腑之间上、下，上焦、中焦、下焦之间的升降出入也必须维持和谐状态。在这种状态下，一、意味着五脏系统的生理功能正常。二、意味着就人体脏腑的位置而言，意味着它们位置相对恒定。为什么说脾主升清，特别强调它维持人体内脏位置相对恒定呢？刚才我们讲脾胃居中焦，它能上能下，这里面讲是脾气要升，因此有脾气主升这样一个原理。胃和脾相比较而言，胃宜降，就是脾和胃的升和降构成一对矛盾，脾胃就气机的运动形式升降而言，构成了一升一降，那么用阴阳学说来解释，既相互对立，又要互根，两者维持和谐状态。说明什么呢？一、脾胃的功能正常。二、脾胃的位置恒定。脾胃的位置恒定，居中它才能成为枢纽，使在上者宜降，在下者宜升，保证全身五脏系统气机升降运动正常，从而维持人体内脏位置的相对恒定。从这个原理，这个功能，它的理论依据是根据中医的气机学说而来，这是从五脏系统气机运动的状态，升降出入的关系来论述的。这一个原理，我们将来在讲气血津液的时候，在进一步讲气机的概念、气机运动形式的时候还要进一步论述，在此同学们只要作一般了解可以。那么抓住它一个重点，强调是脾升和胃降构成一个和谐的矛盾，是升降的统一体，意味着脾才能正常的升。脾正常的升就是维持人体内脏位置相对恒定的一个重要机制。就这个意义讲脾气主升，抓住这一个命题的基本机制就可以了，从这样来理解。它有什么实践意义呢？脾气主升这一个原理和脾主升清作用这样一个原理。它有什么实践意义呢？中医学认为人体内脏位置失去相对的恒定，是指向下，有称之为下垂，就是下移，中医的术语叫做下垂，不叫内脏下移叫做内脏下垂，人体的脏腑内脏下垂，责之于脾气不升，责之于脾主升清作用功能失常。因此，中医治疗人体内脏下垂常常治脾，通过脾的作用来升举中气，脾在中焦称之为中，就是通过调节脾的升清作用，保证脾气主升，使脾气主升的度回复到正常的生理状态来和胃的降保持和谐状态，达到治疗内脏下垂的目的。在临床上，将来同学们在学内科的时候，有个著名的方叫补中益气汤，它能补中益气。子宫脱垂，脱肛，都称之为内脏下垂，那么首先想到的就是补中益气，就是根据脾主升清这个作用来的。主要是指脾气主升的原理所决定的，是从气机运动的形式，气机运动的学说来说明它的作用。
       下面第二个问题我们来讲脾的生理特性。一、脾宜升则健。这个结论也可以说是一个原理。这样一个原理，这句话是一个判断句，脾升则健，是用判断。这个原理的理论依据脾气主升，从脏腑的运动形式来考察它。那么脾在什么情况下考察它？在什么样的条件下它才能够充分发挥我们刚才所讲到的脾主运化、脾主生血、统血等，它才能够成为气血生化之源，才能够行使后天之本作用呢？从脏腑的运动状态，气机运动状态来考察它，那么它必须始终保持升这样一个状态。既不能够太过，升不能太过，也不能不及。所谓“过犹不及谓之平”，这个升必须是平，（匀）平。在这种状态下意味着脾的功能正常，就这个意义讲脾为气机升降的枢纽。那么我们前面讲脾要升，讲到维持人体内脏系统位置相对恒定的时候，讲到脾要升，胃要降，两者构成一对矛盾，相互对立，互为根本，维持着和谐状态。这个时候才能够保持脾和胃的功能各自正常。我们在这里强调脾宜升则健，一是从脾本身，从它的气机运动状态来考察它，它具备什么样的条件它才维持正常的生命活动？它必须是升而且既不能不及又不能太过，取其平。二它是和胃相比较而言的，那么胃必须也是降，既不能太过又不能不及，才能保证脾的升既不太过又无不及。也就是说维持脾气宜升，一、我们强调脾的作用趋向，脾的气运状态要升，它是以胃气宜降为前提。所以两者互为因果，互为条件，宜升宜降。在这种意义下，就脾和胃相比较而言，我们强调它以上升为主。从这个意义讲说脾气主升。由脾气主升，这个结论，最终得出脾宜升则健。那么脾气宜升，脾宜升则健，脾气主升是指从它的升清作用而言。这个作用，得出来宜升则健。因为它有这样的作用，它这样一个状态，才能维持脾的正常的生理功能。从不同角度回答一个问题，脾宜升则健，脾气主升，都旨在说明从气机运动，脏腑的气机运动状态来说明脾的正常功能，维持正常功能它的必要条件。这样一个结论，或者说这样一个原理，对于我们考察脾的生理病理有重要的意义，具有重要意义。那么在生理上，在理论上，我们必须强调脾气始终保持升的适度，才能够与胃的适度的降构成一对和谐的矛盾，既矛盾又统一、在这种条件下就能够保证人体五脏系统，上焦、下焦升降出入正常，才完成它脾胃为气机升降枢纽这样的作用。在这样的条件下它才能发挥后天之本，气血生化之源这样一个功能、作用。就这样一个理论，从脏腑的气机运动这样的一个角度，也可以说明脾胃为后天之本，脾胃为气血生化之源。这是从脏腑气机的角度，脾胃这个中焦的轴，枢纽，维持正常状态，全身脏腑系统都处于正常状态。全身脏腑处于正常状态，生命物质就源源不断而来，后天的生命历程就维持在正常的范围之内，正常状态。这里起决定因素强调是脾胃为气机升降的枢纽，从这一个角度我们也可以论证脾胃为后天之本，脾为气血生化之源这样一个原理。