第18集《中医基础理论》五脏：脾的生理特性（二）、肝的...

宋利

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李德新中医基础理论讲稿如下:
        现在上课，上一节我们讲脾的生理特性，讲了第一个特性，叫脾主升清，又称脾气宜升，得出来脾宜升则健这样一个著名的原理。由这个特性，推理出脾宜升则健。下面我们讲脾第二个生理特性，脾喜燥恶湿，这也是咱们中医理论当中的一个难题，在这一节也是一个重点，涉及到中医的气化、涉及到运气，在这里只要求同学们做一般了解，旨在了解它的实践意义就可以了。根据气化学说、运气学说（至于什么是运气学说？以后同学们再学习，暂时就这样理解），规定脾和胃在五行中同属土。根据运气学说，还要分阳土和阴土，是湿土还是燥土，脾和胃这二者规定它们的阴阳属性，胃为阳，脾为阴。同属土，胃为阳土，脾为阴土。就气化来说，胃为燥，脾为湿。湿和燥两者相比较而言，按照阴阳的属性，湿属阴，燥属阳。把阴阳去掉，从气化来说，燥湿来说，规定脾为湿土，胃为燥土，同学们先理解到这个程度。湿土指脾而言，燥土指胃而言，那么燥和湿有什么关系呢？根据阴阳学说，燥湿相对，阴阳相对，应该处于和谐状态。也就是说脾湿和胃燥处于一个和谐的状态，意味着脾胃的生理功能是正常的。这是一。第二、就燥与湿相比较而言，中医还认为燥能胜湿，燥能抑制湿，使湿处于和谐状态，叫做无过无不及。那么燥和湿，燥属阳，湿属阴。我们上一节课讲阳和阴的关系，阳起主导作用。为什么强调湿与燥的问题？强调阳燥能胜湿，没有阴湿能胜燥。这里也体现了阴阳之间的关系，阳主阴从的关系，强调是阳气的重要作用。所以第二记住，燥能胜湿。至于为什么燥能胜湿？有兴趣的同学就这个问题将来学习运气的时候再进一步探讨。这里只记住脾湿胃燥这两者比较而言，燥能胜湿，胜湿的结果使湿处于无过无不及的状态，这样才能保证脾的功能正常。燥不能胜湿，那就是会出现湿太过，也就说胃的燥不能抑制脾的湿，达不到两者和谐状态，就会出现脾的湿太过，在这种情况下脾由正常生理状态转化为病理状态。就这个意义讲脾恶湿，和燥相对，所以古人得出结论叫脾喜燥恶湿。由于这个性质，我们有两点需要注意，脾是运化水液，脾要运化水湿，换言之，脾能运湿，而这里讲脾恶湿，那就是说脾既运湿又恶湿，运湿保证燥和湿处于和谐状态，使体内的水液代谢维持正常状态，不致于有水湿停聚。那么又恶湿，一旦湿气太重，就要影响了脾的功能，这就有些矛盾，这也体现中医思维的朴素辩证法思想，就这个意义讲脾喜燥恶湿。我们今天理解喜燥，什么意思呢？本来燥能胜湿，不应是喜应该是怕燥。所谓喜燥，在这里是指燥对湿要有一定的抑制程度，如果燥太过也不可以，这里喜燥理解为需要燥和它（湿）维持平衡。恶湿是恶湿之太过，不是湿之适度。湿之适度是它正常的状态，维持正常的生理状态，这样来理解脾喜燥恶湿，这是脾的一个重要生理特性。这样一个生理特性，在理论上我们从脾胃，脾为湿土，胃为燥土，从燥湿之间的关系强调燥与湿的和谐；从性能上也可以进一步的论证，脾胃为气机升降的枢纽，脾胃为气血生化之源，脾胃为后天之本。只有脾和胃，燥湿适度，既无太过又无不及；从生理特性上来说，在这样的条件下，意味着脾的生理功能处于正常状态，脾的升、胃的降处于正常状态。脾的功能正常，它才能化生气血，成为气血生化之源，它才能够成为后天之本，它才能够维持调节体内的水液代谢平衡，这是从脾胃的属性气化的属性来说，又进一步来说明脾胃的功能。中医理论从不同的角度来回答一个问题。我们讲脾主升清，从气机升降的角度来说明脾胃正常状态需要什么条件？那么从脾与胃、燥与湿之间的关系又进一步论述了，在这样条件下，又叫脾胃的生理功能正常，那么脾的生理正常意味着脾胃执行气机升降枢纽的作用正常，脾胃能够执行气机升降枢纽的作用保证了五脏系统气机运行正常，意味着人体处于正常生理状态，各个脏腑都能维持正常的生理功能。中医理论在讲述每个概念每个原理都从不同角度回答一个什么问题，同学们在学习的时候不能就概念记概念，进一步探索它想说明什么问题？在什么角度它想回答这个问题，最终要想说明什么问题，它的实践意义。这样一个属性决定了中医对脾的病变，一旦出现各种各样的改变的时候，它的治疗，特别是处方用药，要注意它喜燥恶湿，要注意不能用加重脾湿的药物，将来学中药、学方剂的时候老师会进一步讲，多用辛、温、散这样的药物，取它燥湿的作用，保证维持湿土和燥土之间关系的平衡。将来学习中药，讲胜湿药物，多辛温香燥，这个结论哪来的呢？脾喜燥恶湿而来。那么强调病理的情况下，多强调脾的阳气不多，在虚证状态下，湿气盛，就是它的性质所决定，脾有病多表现为或是容易表现为水湿停聚，所以调节脾，治脾有一个基本原则，就是祛其湿。
       将来同学在学习方剂的时候，任何一个调理脾胃的方剂都有祛其湿的药物。这个理论依据就是脾喜燥恶湿。
       第三个特性，做一般了解，就是脾在五行与长夏气化相通，长夏湿气盛，脾主湿，它（长夏）和它（脾）同一系统。脾的生理病理，在气化上与长夏相通应。
       通过这个简表，脾的主要生理功能，是主运化、生血、统血。升清是从气机升降的角度，进一步来回答运化、生血、统血，这里总在强调运化的水谷精微、运化水湿，保证气血生化之源正常。通过生血、统血保证气血的化生和运行是正常的。从不同的角度来回答脾胃为后天之本，气血生化之源。这是它的主要功能产生的作用。接着说脾主升清，旨在说明维持脾主运化、生血、统血这样一个生理功能，需要脾本身具备什么条件？这是从气机升降的角度强调它。应该具备什么条件？从脏腑的气机运动状态来进一步阐述，所以有的教材把脾主升清放在生理特性里面，也是合理的。这里面都是从不同的角度来说明它的问题，说明脾的生理功能。脾主运化、脾主生血、统血，我们强调脾为后天之本，气血生化之源，在学习五脏生理功能这是一个重点。着重从脾主运化这个功能来理解它和水谷、精微、气血的关系。至于说升清，喜燥恶湿都是从脾的性质，脾的运动状态，从这个角度来进一步论证，如何保证脾为后天之本，脾为气血生化之源。从不同的角度，最终这些生理功能、生理作用，都在说明和论证脾在生命过程中的重要作用。所以执行这样的一个作用，它通过什么功能、什么机制来执行。
       四、肝
       下面讲肝，这又是脏象学说五脏当中最难学的地方。第一个生理功能叫肝主疏泄。什么叫疏？什么叫泄？疏有疏通的意思，泄即发泄，升发。什么叫肝主疏泄呢？所谓肝主疏泄是指肝具有维持全身气机疏通畅达，通而不滞这样的作用。再简单一点记这个定义，肝主疏泄就是肝具有维持全身气机通畅的作用。那么什么叫气机通畅呢？是通而不滞，散而不郁。因为它有升发的作用，有散的作用，散而不郁，通而不滞。郁和滞它们意义相近，不郁不滞就是通。所以肝主疏泄的功能可以定义，为肝具有维持全身气机疏通畅达的作用，用它的功能来定义肝主疏泄。从古到今对肝主疏泄的释义，对它进行定义包括语义定义。从语义定义来说，有不同的表达方法，我们在这里用它的功能来定义它，那么肝主疏泄有哪些作用呢？在定义肝主疏泄这个概念的时候，又出现气机这样一个概念。我们在讲气一元论的时候，讲气、气化、气机，气化讲气的运动变化，而气机讲气的运动，它表现为升降出入这样一种形式。在讲脾，我们讲脾升胃降，脾主升清，脾升胃降成为全身气机升降的枢纽。那么肝的疏泄功能，对全身的气机通畅，维持五脏系统的气机运行正常，具有重要的调节作用。中医认为气机运行正常，意味着通、不滞、不郁、疏通的意思。我们根据肝主疏泄对全身气机调节作用，把它所有功能抽象出来。总之，它的功能都是从调节全身气机基础上派生出来，从这个角度来定义它。将来同学们看书，看参考书、古文献，对肝主疏泄定义采用不同方法来定义。我们在这里不是简单的语义定义，如果简单的语义定义，过去的中医文献上有，有什么叫肝主疏泄，就是肝具有疏通发泄升发的作用，这是对术语的释义，对疏泄的释义，也可以说是一个语义定义。我们在这里讲的肝主疏泄的定义，是在语义定义的基础上采用功能定义的方法来表述肝主疏泄的概念。
       那么肝主疏泄的具体的生理功能是什么呢？具体的生理作用有哪些呢？第一、叫调节精神情志。我们在讲心主神志的时候，讲到心藏神，在五行学说中讲到，五志七情，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，由七情在五行表中进行分类成为五志，把这个称作为情志，就是人的情志活动，也就是人的思想感情活动。那么这个情志活动与肝关系非常密切。我们前面讲了心藏神，又讲了五脏藏神，又讲了脑主神明，最终我们强调中医的神志学说，是心藏神和五脏藏神，说心藏神，心为主导，在强调五脏藏神的基础上强调心为主导。在此讲肝主疏泄的时候，肝能够调节情志，在调节人的神的作用过程中，肝具有特殊重要的作用，那么它是通过什么来调节人的情志，维持人的神的活动当中的情志活动呢？按照中医理论气机学说，就是全身的气机必须通畅、不滞、不郁，在这个条件下人的情志活动是正常的。而全身气机的调畅，虽然是五脏系统皆参与，但是其中起主导作用的最重要的依赖于肝的疏泄作用，就这个意义讲肝主疏泄它有调节精神情志的作用。就是说肝主疏泄它通过调整全身气机保证全身气机通畅，维持五脏系统的生理功能正常，起到调节人的情志活动的作用。已有的文献、教材，通过肝的疏泄，调节气机保证神志活动的物质基础之一——血，使血的运行正常，为心神提供重要物质基础，从这样一个角度来论述，肝能够调节精神情志的重要基础，这里面强调肝和心的重要关系。从什么角度出发，从什么前提出发，来论证肝能够调节情志作用。我在这里讲了两个推理过程，第一个从总体上依据我们在这里对肝主疏泄的定义，从整体上进行推理，那么肝主疏泄它能够调整全身的气机，使气机通畅，气机通畅意味着全身脏腑功能处于正常状态，全身脏腑功能处于正常状态意味着五脏藏神、心主神志的功能，就神志来说都处于正常状态。在这里从气机通畅的角度强调肝的主导作用，由此得出肝主疏泄对情志调节作用。那么第二种推理方法，就从心主血脉、心主神志的关系而言，心血是心藏神的物质基础，教科书上也这样讲。如何来理解心血和心神的关系？血是生命物质之一，应该理解为是神志活动的物质之一，我们常用的生命基本物质气血精津液，它是生命的基本物质，那么神志活动要想正常，五脏都藏神意味着五脏的生理功能正常。五脏的生理功能正常，就物质基础来说，生命物质来说，那么气血精津液都必须处于正常状态，这是从总体上来理解生命物质和神的关系。从心和肝的关系，站在气与肝主疏泄、调畅气机，那么讲到心血、气血的关系，气机通畅，才能保证血液源源不断地到达于心，维持心的功能正常，心就可以发挥主神明的作用，这是从心和肝的关系的角度来论述，心血和心神的关系，联系到肝，来论述肝主疏泄、调节情志。同学们在学习古文献、教科书，阅读文献的时候看到每个作者他的前提是什么？他的依据是什么？他是从什么角度来说明这个问题、论述这个问题的？这样就容易理解概念，不至于出现歧义。这本书是这样讲那本书是那样讲的，那么为什么众说纷纭呢？我上述讲的（是）从三种不同的角度来说明肝主疏泄，调节精神情志活动的作用的机制，不是互相矛盾的，实际是统一的，仅仅是论证结论的时候是从不同的角度，按照不同的思维路线推理出来的。第一点讲了它的作用叫肝调节精神情志，这是一个重要的生理作用，所以中医文献根据它这个作用高度概括、提炼出一个科学术语叫肝主谋虑。这一生理作用我们从这能得出什么结论呢？就是人的情志活动，人的情志活动虽然与五脏都相关，和肝的关系最为密切。因此，中医学对情志的异常，喜怒悲恐惊这样情志的异常，首先责之于肝。我们前面讲中医神志学说讲到，既然承认心主神明，心为主导，为生命的主宰，这个生命的主宰包括精神情志的主宰，你为什么在这儿又讲肝主疏泄在调节全身情志当中的重要作用呢？为什么中医讲到情志失常首先想到肝不想到心呢？这就要回到刚才我们讲肝主疏泄的定义，从保证全身气机通畅这个生理作用，从这个角度看，虽然五脏不参与，但肝起决定性作用。就这个意义讲我们得出结论肝主谋虑。情志功能的正常与否和肝关系密切。肝主疏泄，调节精神情志，强调它在调节精神情志中的重要作用，并没有排斥心为主宰，五脏藏神，心为主导。因此，中医在临床上治疗情志性疾病，首先责之于肝，这种理论在当前治疗心身疾病当中是一个重要的依据，由肝主疏泄能调节精神情志派生出来的疏肝的方法，就是调肝，调理肝脏阴阳平衡，是治疗情志性疾病的重要手段，甚至是首选手段。
       第二讲肝主疏泄能够促进消化吸收。肝主疏泄的功能为什么能够促进水谷的消化吸收，我们前面讲水谷的消化吸收，责之于脾主运化，我们在后面六腑还要讲胃的腐熟、脾的运化，责之于脾胃。那么肝主疏泄和脾胃的运化有什么关系呢？也就是说，肝主疏泄，它具有促进水谷精微消化吸收这样一个作用，作用机制是什么呢？第一、它能协调脾胃的升降。这个理论，这个机制，是指五行木与土的关系。在正常状态下，木必须疏土，古时候讲土得木而达，我们把它换为脏腑的话，脾得肝而达。因为在肝的功能正常的条件下，脾的功能才能正常，我们从正面说叫肝能疏土，肝疏土。但是保证土——脾功能正常的必要条件，具体怎么实施的呢？怎么样来保证？我们前面讲脾的运化，胃的腐熟受纳，把它两者结合起来，来完成脾胃对水谷精微的消化作用。我们在讲脾宜升则健的时候，提到脾升胃降，讲到脾升胃降处于和谐状态，意味着脾胃的功能正常。就运化水谷精微而言，意味着脾胃运化水谷精微，消化吸收功能正常。而脾的升，胃的降，脾胃同属土，说土得木而达，木正常疏土，正常叫木能疏土，脾和胃才能维持气机升降和谐。肝的疏泄功能就是通过调节脾升胃降，保证脾之升胃之降处于和谐状态，为脾胃完成水谷精微的消化吸收提供必要条件。因此，肝主疏泄功能通过调畅气机，具体说调畅脾胃的气机升降，为脾胃的水谷精微正常的消化吸收提供必要的条件。因此，脾胃对水谷消化吸收障碍，我们在病理上也好、在治疗上也好，都要想到肝。比如：我们吃东西多了，一个字，有一个特殊表现：胀。这个人消化功能不好，稍吃一点东西他就感觉到胀。胀是气机阻滞的一种表现，中医讲气滞则胀。脾胃消化吸收功能失调，有一个脘腹胀闷，胀，这个胀是脾胃的气机郁滞不通，气滞则胀。那么立刻就想到气滞。因此，中医治疗脾，我们上面讲到祛其湿，它有第二个原则，中医调理脾的功能它叫理其气。将来同学们在学习方剂学的时候，有兴趣的同学可以查一查调理脾胃的方子里面，每个里面都有那么一二味理气药物。为什么用理气药物？它的理论依据就在这里，调整肝和脾的关系，体现了木疏土，肝主疏泄，通过木疏土这个机制来协调脾胃的升降，保证脾胃消化系统功能的正常，这是肝主疏泄促进消化吸收最重要的机制。第二个机制它能分泌排泄胆汁，这里面请同学们注意，中医学对胆汁的生成、分泌和排泄，它的生理机制，和同学们在中学所学的《生理学》，从现代生理学胆汁的生成、分泌和排泄，它的机制是不同的。生理学讲胆汁的生成在胆，分泌和排泄还在胆，胆囊收和缩来进行排泄。现代生理学已经明确的指出，胆汁对消化吸收起重要作用，这是生理学的角度。而中医学认为，胆汁的生成不在胆，而在肝。中医过去的文献有一句话，胆汁的生成叫借肝之余气而成，生成之后贮存于胆。而分泌的时候，要靠胆的疏泄，靠胆本身的疏泄功能正常。而胆的疏泄功能正常取决于肝的疏泄功能正常。就胆的生理来说，中医和西医两种不同的解释，中医强调胆汁生成在肝，分泌贮存到胆，最后分泌排泄，不是取决于胆囊本身的收和缩，用中医的话讲胆的收和缩叫做胆的疏泄，这疏泄取于肝的疏泄。这是其一。将来我讲六腑胆的时候还要进一步讲。中医学认为，胆汁生成、分泌、排泄是它的生理作用。由此我们得出一个结论，中医学认为胆汁的生成、分泌、排泄与肝有关，虽然在胆但强调是肝。其二、中医学在胆汁对消化吸收作用这一点，早在《内经》时代就已经清楚了，和现代生理学认识毫无二致。第三、它这个作用，胆汁具有帮助消化吸收的作用，促进水谷精微、消化吸收作用，我们讲中医关于胆的生理的时候，说肝的疏泄决定胆的疏泄，保证胆汁的生成、分泌、排泄正常，肝是通过肝的疏泄作用来调节胆汁的生成、分泌和排泄，从而达到促进消化、吸收的作用。这个是肝主疏泄促进、消化、吸收的第二个机制。那么肝的疏泄功能异常，就出现胆汁的生成、分泌、排泄异常。胆汁的生成、分泌、排泄异常，在病理情况下，不仅会出现肝主疏泄的病理改变，它就必然出现脾胃消化吸收功能的病理改变。
       第三、它还能够维持气血运行。也就是说，肝主疏泄是维持气血正常运行的一个重要条件。在这里面我们讲到肝主疏泄，在调节精神情志这样一个原理，有一个重要的结论叫做因郁致病和因病致郁，这个结论对当前指导我们认识心身疾病治疗心身疾病有着特殊的意义。因郁致病这个结论，这个原理，它的理论依据就是肝主疏泄能够调节精神情志，保证气机通畅，情志活动正常。那么肝主疏泄功能异常，也就是说它不能疏通气机，称之为郁。肝调节全身气机的条件是通而不滞、散而不郁，郁意味着气机不通畅。由于肝调畅气机的功能异常，引起的疾病叫做因郁致病。那么在病理状态下，反过来五脏系统生理功能异常，在病理状态下，又可以影响神的功能，影响气机的通畅。换句话说，在病理状态下，不论是什么疾病，哪个系统的疾病都常常会出现情志的异常。中医学把这个过程叫做因病致郁。这个因郁致病，因病致郁，从这个角度可以论证心身疾病。现在从心身疾病的角度看，所有的疾病都可以称为心身疾病，都有情志精神状态的改变。或者先由情志精神状态的改变导致疾病，或者疾病状态下，引起情志异常。中医用因郁致病或因病致郁这样一个理论，就可以解释了康复治疗的过程。中医就是这样来认识心身疾病的，指导我们治疗心身疾病具有的重要的意义。这节课就到这里。