55《方剂学》半夏厚朴汤、天台乌药散、暖肝煎；第二节：...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2Mzc2ODMxNg==/v.swf邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们开始上课，上一节课讨论了理气剂，行气剂这一节的一个代表方越鞠丸，还一个治疗胸痹的常要方枳实薤白桂枝汤。
半夏厚朴汤
第三个方半夏厚朴汤，这是在《金匮要略》上的一个方，这个方属于Ⅰ类方，是治疗梅核气的一个常用方。
中医对梅核气的认识，当然有多类情况，这个方所主治的梅核气的病机是痰气互结。痰气互结，逆于咽喉。从形成证候的原因，多和情志不遂有关。所以在《金匮要略》上讲到，“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。情志不舒导致了肝气郁结，肝主一身之疏泄，我们说气血津精神的疏通，都要赖肝的疏泄，才能保持正常。这样由于肝疏泄失常导致了肺胃可以失于宣降、和降。津液由于肝的疏泄失利，气机郁滞，导致津液的凝聚，津凝为痰。痰气互结，随着肺胃之气的上逆，逆于咽喉。因为咽喉这个部位相对属于一种最狭窄的地方，所以痰气郁结，随气机上逆，容易阻滞在这个地方。所以产生症状呢咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下。在咽喉这个地方有一种，《金匮要略》讲如有炙脔，一种有形的东西阻滞。当然在临床上包括两种情况。一个情况有些慢性咽炎本身有炎症，有渗出，有不同程度水肿，所以这个感觉有有形的。也有是一种无形的，痰气互结属于一种，自身一种自觉症状，感觉。那怎么知道痰气互结呢？它伴随有胸膈满闷，有气机阻滞，津凝为痰的特点。当然如果肺胃之气上逆，失去和降，可以咳嗽喘急，恶心呕吐，这个是一种伴随的一个兼症。而且用来表明它是属于气机失降以后肺胃产生的症状。从佐症来讲，舌苔的白滑，脉弦或者弦滑，都是一种气滞湿阻，气机阻滞、痰湿阻滞的特点。当然这类证候的临床表现，往往随着精神状况的改善，这个症状可以减轻。如果精神比较紧张，肝气郁结，情志不舒畅，它又会加重。所以有这个特点，有些病人他跟别人谈话，自己心情舒畅，高兴时候你突然问他这个感觉，那一阵子他可以没有。如果他一注意，有时候又有，有这个特点。所以从病机来看，它是一种表现在肺胃失和、痰气互结，逆于咽喉，本质是气滞津液凝聚，引起的肺胃失于和降。那作为在行气这一节，是考虑到痰气郁结，痰气郁结引起肺胃不和，然后这种痰随气生。
所以这个证候来说，跟痰气互结、气机阻滞有关，需要行气。但治法方面呢，还要结合降逆。所以前面在讲到这个理气剂开始时候曾经提到过，行气和降气往往是结合的，在证候当中反映出来往往也相互影响的。所以这个方要行气散结和降逆化痰双方结合，所以既有行气又有降逆。通过化痰来散结，解除这个梅核气。这张方也反映了很多基本的配伍结构，这是治疗梅核气一个基础方。在这方里，君臣佐使的分析历来有两个不同的（看法），有的以半夏为君药，也有提到以厚朴为君药，认为作为行气，应该是厚朴作君药。但是多数现在认为半夏、厚朴可以合起来作君药。所以我们也不一定统一作为哪个，不同教材现在提法不一样。但严格讲半夏厚朴联合起来作君药较好，因为这个表是过去一个表。如果分开的说，半夏降逆祛痰，它能够化痰；厚朴宽胸行气，也有降气作用。联合起来就作为痰气互结，对于解除痰气互结而上逆是一种配伍的基本结构。实际上这个结构后世也经常用，后世也经常用这种配伍基本结构，一种痰气兼顾，行气降逆兼顾。这个方里边茯苓、生姜主要是针对痰来，茯苓能够健脾除湿，消除生痰之源。生姜既能制约半夏的烈性毒性，它这个有散水作用，有助于祛痰。又有和胃降逆的作用，和半夏相配也属于胃气上逆常用的一种配伍组合。苏叶这个药在这个方里，它既能宽胸理气，同时苏叶既入气分又入血分，能够理气宽胸，能够疏通气血，所以在方中这三味都是佐药了。所以整个方反映了以针对痰气互结，化痰行气来散结，同时又有较好的和胃降逆作用。所以针对这种痰气互结造成痰气上逆，逆于咽喉的梅核气，是历来作为一个常用方剂，也可以看作一个基础方剂。
在临床运应用呢，辨证要点。梅核气的一个特点咽中如有物阻，这个如字反映了它不一定有实质性的病理产物。因为痰气互结侧重于气的特点， 又受情志这个影响， 可以时轻时重，反复发作。如有物阻感觉到一种吞咽不得，吞不下，吐不出，胸膈满闷，苔白腻，脉弦滑有力。气滞证在临床上容易反映出来，关键从苔和脉象反映出它的湿阻，痰湿阻滞。当然如果像这个证气郁比较严重，那往往反映在胸膈满闷比较突出，那有时候还可以涉及到两胁。所以气郁可以加香附、郁金行气解郁，胁肋胀满疼痛那是可以用川楝子、元胡疏肝行气止痛，如果痰气互结在咽喉，反复发作久了，也可以形成咽喉疼痛。一般这种咽痛，梅核气咽痛不会很厉害，加玄参、桔梗增加散结作用，桔梗当然还可以开宣，使这个方开宣肺气利咽喉。玄参它本身能散结，同时针对痰气互结有一定发热、疼痛当然更适合，加玄参、桔梗一般检查有或者充血、发热。
如果属于气火较重，气郁化火，热象很明显，甚至阴伤津亏的不适合，毕竟这个方偏温燥。我们上面讨论是治疗痰气互结的梅核气的半夏厚朴汤，那是Ⅰ类方，是个很有名的方。
天台乌药散
下面一个（方）天台乌药散，天台乌药散是《医学发明》上的，这个方是Ⅱ类方，治疗寒疝腹痛。
但这个对寒疝腹痛呢，这个寒的来源有实有虚，但是对于寒疝有个特点，不管你正气不虚（也好），阳气不虚也好，或者是阴寒内盛，寒从中生，自身又偏于阳虚的话，往往诱发多和外寒有关。所以很多医家都反复阐述了寒疝跟外寒引动这个机制。我们这里要讨论两个方，一个天台乌药散，一个暖肝煎，这两个都是治疗寒疝的常用方。而这两个方要比较起来，从证候特点，天台乌药散实证为主，而且它基本上外寒的作用为主要的，所以它在功用方面反映了散寒止痛，体现外来之寒温必兼散。和后面要讲到的，暖肝煎，它肝肾不足，有肝肾阴寒，有这个基础，但发作往往也有外寒直中引发，但毕竟暖肝煎是虚实夹杂。这是这两个方证不同的地方。我们看天台乌药散，它是寒邪侵犯肝经，因为从肝脉来说，循少腹络阴器，肝经寒凝气滞，造成寒疝，以少腹疼痛牵引睾丸为它特征，这是天台乌药散证的治寒疝的主症。所以从舌象来说，舌淡苔白，脉沉迟也反映了寒证，这一点要了解这类寒疝，天台乌药散证的发生都和外寒直中，阻滞肝经，造成肝经寒凝气滞，它是这个病机的特点。所以它在治法方面，散寒止痛，祛除外寒。外寒虽然入里了，要用散寒的方法，同时配合肝经的气滞，行气疏肝止痛，这从它的药的一个分组基本按照这个思路。所以在这个方里以乌药为君，乌药是温性的，它是行气药，入肝经，能够行气疏肝，同时有较好止痛作用，作用在肝经，在下焦为主，能够温散寒邪。那小茴香和良姜呢，来增强乌药这种散寒止痛作用，这都能兼入肝经或者入肝经的药物。木香、青皮擅长于行气，木香当然侧重行气是脾气为主，青皮可以行肝气，结合起来那是从两胁到腹部到少腹，两药配合行气止痛作用范围较广。这个方里面佐药，巴豆、川楝子作为一组，它的配伍意义和使用方法，是天台乌药散这个方方解当中一个重点。用川楝子和巴豆炒，来去掉巴豆，这样用巴豆的大辛大热制约川楝子的苦寒，减少它的寒性。因为川楝子运用在这里和槟榔相配，作为佐药增强木香、青皮、乌药的行气止痛作用。所以这个方的止痛力量很强，不仅用于寒疝，阴寒引起的包括脘腹、胁肋疼痛，阴寒引起的胁肋疼痛它都有较好的止痛作用。巴豆的辛热也能增强从乌药到小茴香、高良姜的祛寒作用，它大辛大热可以祛寒。所以本身这个方里川楝子它是苦寒的，它用在这里既有去性取用特点，也能够制约全方，防止温燥太过。当然和巴豆合用之后，炒了去掉巴豆，巴豆的辛热制约了川楝子一定的苦燥，这是巴豆、川楝子相配。槟榔是个行气是一种下气，破气，阴寒在下焦凝结，在全方偏温的情况下，它这种下气呢是增强了这种行气止痛力量。所以从刚才分析天台乌药散，很重要是一种散寒，温散寒邪和行气止痛相结合，选择的行气止痛药多入肝经，多走下焦，所以针对少腹疼痛、寒疝腹痛，那是偏于实证、寒证的，这是个常用方。
在临床运用方面，这个方使用的辨证要点，少腹痛引睾丸、舌淡、苔白、脉沉弦反映出主症加佐症，佐症体现出实证、寒证的特点。当然在临床使用当中，寒疝有这种像睾丸偏坠、肿胀，寒凝气滞比较突出，加上温肝散寒止痛，这个荔枝和橘核是（治）寒疝常用的（药）。寒邪较重反映出一个是疼痛剧烈，还有呢可以发生比如手足逆冷，微寒，增加温阳祛寒作用。肉桂、吴茱萸，肉桂善温下焦，吴茱萸呢也能温肝散寒，走肝经。当然这类疝痛也可以由湿热导致，如果湿热下注引起疝痛，那是要用行气的方法，行气止痛和清利湿热相结合，就不是这个方适宜的，这是运用方面。
暖肝煎
下一个方暖肝煎，这是张景岳《景岳全书》上的，这个方也是Ⅱ类方。
暖肝煎暖肝，除了温之外要注意它这个证候有一种肝肾不足。属于肝肾不足，寒滞肝脉，那这里就涉及到两个问题，一个比较天台乌药散来讲，一般天台乌药散证正气亏虚不明显，这个暖肝煎证单是说它肝肾不足，反映了阳气、阴血都不足。但是其中从暖肝煎证来讲，以阳气不足产生的阴寒自身有阴寒内盛，这个基础是主要的。所以阳气阴血虽然都不足，偏重于阳气的不足为主。那这样本身有阳气不足就有内寒，容易遭致外寒，又有外寒引动，所以像张景岳，他都强调这种寒疝一般都有外寒才引动。寒滞肝脉、内外之寒结合，造成寒凝气滞，可以小腹疼痛，睾丸冷痛。那这类由于有虚寒的特点，所以一般是喜温，喜温畏寒，由于寒凝气滞，所以疼痛、疝痛，疼痛发作也是比较重的，疼痛比较突出了。除了寒疝腹痛，一般的受寒的少腹冷痛这个方也能用，可以有畏寒喜暖这个特点。从舌淡苔白，脉沉弦反映出有寒证的一个基本特点，那这个方证实际上是虚实夹杂，从它寒的特点，既有内寒的基础，又有外寒的诱因，所以是虚实夹杂证，而且这类证也容易反复发作。
在治疗方面，这个方考虑到标本兼顾，一般肝肾不足有阴寒内盛这种特点，它是个本，外寒引动，内外之寒相加，寒滞肝脉气机阻滞，疼痛这是个标，标本兼顾。所以这个方里用的药，体现了有温散和温补相结合，阳气阴血也是兼顾的。虽然说止痛力量比天台乌药散小，但是对于这种长期反复发作的，虚实夹杂的，有肝肾不足又是寒滞肝脉的，这个方照顾比较全面。肉桂和小茴香都有温里散寒作用，那作为治疗里寒，肉桂既能温阳，又能祛寒，小茴香它是侧重于散寒止痛，这两个联合起来可以作为君药。当归、枸杞体现了补，既有阳虚，又有阴血不足，我们说它阳气阴血都不足了。当归偏温，能够养血，又能够有活血作用，是个活血也能止痛的药。枸杞擅长于补养肝肾阴血。所以臣药这组，第一组呢和肉桂、小茴配合，特别肉桂温阳配合体现阴阳兼顾，而且温补结合。乌药和沉香，乌药前面讲了能够行气散寒止痛，特别治疗寒疝疼痛乌药是常用药；沉香能够行气，特别擅长于温下焦之寒，行气，也有止痛作用。茯苓和生姜这两味药，考虑由寒凝气滞津液会壅滞，实际上这两味相配，具有舒展津液的作用，生姜还能增加散寒力量，增加散寒的力量，这个作为佐药了。全方相配是温补结合，又是阴阳双补的，所以能够适合于久服。这比起天台乌药散来说，这类寒疝反复发作，它相对服用时间要长一些，药物总体上比较平和，因为它阴阳双补，温补结合。
这个方要注意，整个在结构上虽然温补结合，但是如果有一些气虚特点，或者阳虚比较严重，内在的肝肾阴寒如果重，手足逆冷这类，还增加它的一个温阳益气作用。所以在随证加减里强调寒比较重，要加附子、干姜、吴（茱）萸。这个方行气力量也较缓和，气滞重反映在疼痛突出，要加香附、青皮、橘核，都是能够作用于肝经，而且行气止痛力量是比较确凿的，这是加减运用了。那临床的辨证作为肝经因寒而气滞，少腹疼痛或者寒疝腹痛，这是主症。为了证明它辨证当中，它是属于外寒内寒的结合，内寒是基础，肝肾不足、畏寒喜暖这个特点一般是内生之寒的基础，基本表现，所以作为辨证要点。
在行气的方，里面只有越鞠丸、半夏厚朴汤是Ⅰ类方，行气力小方子多一些，主治的针对性比较强，整个理气剂都是这样。为什么呢？这个理气、治气、调气是个大法，实际上结合在后面的很多有关章节里都有行气的治法，或者降气（的）治法，结合在其中。百病皆生于气，那为什么理气剂还相对小，针对性比较强的一类方小方比较多？因为治法不仅仅理气剂体现，其他方面比如说后面要讲的理血剂，那气行血行，行气活血，那行气结合在理血剂里面是个很重要的。像祛痰剂气行则痰消，治痰要治气，这个也是一种基本治法。所以理气剂，应该说理气的方法是贯穿在相应的章节当中，将来我们后面一些对病理产物的方，祛湿、理血、化痰、消食，这些都结合在相应的行气、降气的方法。
第二节降气，降气里边虽然方子不多，相对比例上Ⅰ类方、重点方多一些。降气针对的部位在开始提到概述的时候，曾经谈到过是以肺胃之气为主，肺气上逆的咳喘，胃气上逆的嗳气、呕吐、呃逆，这些方面的表现，这个为主。所以各选了一些代表方或者常用方。那这些方剂实际上还是结合其他一些治法，而是以降气比较突出而已。
苏子降气汤
第一个方是苏子降气，苏子降气汤是《和剂局方》的方，Ⅰ类方。是临床治疗上实下虚的常用方，是个常用方。
从苏子降气汤证的病机分析来看，可以把它划分为两个部分，一个上实一个下虚，有的叫上盛下虚，或者上实下虚，一回事，这是两方面。整个这个方反映了是在以上实为主的，也就是说这种咳喘一种发作期。很多反复发作的慢性这种咳喘病证，在治疗的时候要根据它发作期和稳定期的不同，采取相应的治疗措施。那作为苏子降气汤证是上盛，反映的是痰涎壅盛，那对苏子降气汤证呢，引起这个证往往由外邪诱发。所以它也可能存在一定的表证，但这个时候，应该说用这个方的时候，表证很少或者已经不明显了。它是以上盛，肺气失于肃降，咳喘短气痰多。痰阻气机导致胸膈满闷，所以咳喘痰多、胸膈满闷归纳起来是上盛的基本特点。那痰多，这个痰是（从）哪里来呢？也是开始外邪引动了，内外相引，导致肺失肃降，那咳喘。痰往往是平时就有阳气不足，不能温阳化气，痰湿积聚，平素往往就有一定的阳气不足，温阳化气法。湿聚成痰，等到有诱因，特别是外邪引动那就反映咳喘加剧，痰多清稀。当然这个方一般用于发作期上实为主，下虚是考虑病人的一个体质和它稳定期经常反映出来的。下虚反映是肾气虚、肾阳虚，肾阳不足可以不能温化，水湿得不到温化，既能变成痰浊，也可能水泛肌肤成浮肿。因为水湿内停、阳气不足，一有外邪，外邪引动内饮，除了痰多清稀，也可以产生浮肿。但是这个苏子降气汤证它是上实为主，下虚为辅，有可能出现浮肿，这不是必见症。肾阳、肾气不足，那反映了肾精也会不足，因为肾阳是内寓肾精之中，而这个肾精不足化气也就不足，肾精化为气。腰疼脚弱反映出肾虚的一般见证，腰痛脚弱，肾气不足就呼多吸少。所以这个方的下虚集中在呼多吸少、腰痛脚弱，这两个症状是主要的。从上实下虚比较起来，控制上实是当务之急，所以这个方说起来上下同病、上实下虚，治疗是上下同治，标本兼顾，以治上为主，治标为主，这是对它的证候的分析了。当然作为辨证那个佐证，舌苔白滑、白腻、脉弦滑，这都反映了既有寒邪同时痰湿较重。所以整个方治疗方面的特点，一个是降气化痰相结合；一个是上下同治，以治上为主。
苏子降气汤君药是苏子，苏子就具有降气止咳平喘，又能温化寒痰，所以针对有这种性质属于寒的寒痰壅肺造成这种咳喘，这个方运用咳喘实际往往以喘为主。所以在这个方，苏子是两方面兼顾的，既能降气平喘，又能化痰止咳，温化寒痰止咳。臣药里这个方又用了半夏、厚朴、前胡，所以半夏、厚朴在这里出现痰气兼顾，行气化痰兼顾，是行气化痰包括胸膈满闷治疗宽胸的常用结构。前胡能够降气又能化痰，能够增加、增强苏子的降气化痰力量。那这个方里君臣药之外，那都是佐药了。生姜、苏叶是服法里面，往往加来作药引子。肉桂和当归是这个方方义分析的重点，肉桂在这里既能温肾，针对下虚，温肾能温阳化气。痰湿的形成和平素的阳气不足，不能温阳化气，水湿停聚有关。同时肉桂还长于温肾纳气，它呼多吸少。肉桂还能够畅通血行，和当归相配合，体现了治气调血，这个方在这一点上很突出，也很受后世医家的一个推崇。你不是说光是肺气失降，像这种反复发作，有宿积，本来有宿积外寒引动的这类反复发作，都是气郁、气滞日久，气滞日久很容易影响到由气及血。就像现代医学所讲，你开始咳喘到后来逐渐就是由肺气郁滞、肺气失降到心血瘀阻。中医说是气病及血，一定程度上，我说是一定程度上和现代医学认识由肺及心，很多肺源性心脏病那类实际上在中医是一种由气及血的过程。治气降气要调血要活血，所以肉桂有一种温心活血，温经活血作用。和当归相配，当然作用这方面相互协同，体现了整个方调气又结合活血，治气结合活血这个特点。这是肉桂在这个方里三个作用，一个温阳化气，有助于治疗痰湿；第二个能够温肾纳气，针对呼多吸少以及肾阳不足；同时又体现有一定的温通血脉作用，和当归合作体现了气病治血。所以苏子降气汤方义分析，其他的药从中药的知识来理解、来解释比较容易。肉桂、当归是比较特殊的，所以这类运用当中特殊的一个配伍意义，在这类方中学习和体会当中应该是重点。当归这个药《神农本草经》上说它治咳逆上气，说它能治咳嗽。当然我们现在很少呢，就是说当归直接用于咳嗽。实际上这个方在长期咳嗽，时间较长的咳嗽病人，防止他气病及血，配当归这个思路是很好的，加上它比较润，这个方里半夏、厚朴包括像苏子、肉桂这类都偏于温燥，用这个当归既能气病治血，又较润，有一个润燥作用。这是当归、肉桂，都（是）佐药。生姜在这方里配苏叶有散表作用。这类证候往往外寒引动内饮，用一定生姜、苏叶可以散表，生姜还能制约半夏的烈性毒性，和半夏相配这个方又反映了一些和胃降逆的特点。我们说过咳喘严重，肺气上逆可以引起胃气上逆，所以它降肺和和胃可以相结合。生姜和大枣相配，内可以调气血，外可以和营卫。用甘草来保护胃气，和大枣相配，有补气安中的作用，补气安中，调和药性。历来苏子降气（汤），方书里很多都收它，后世很多加陈皮，加陈皮体现了增加理气化湿作用，现在一般苏子降气汤都用陈皮。在宋代以后，有的方里用陈皮，有的不用陈皮肤，很多方书里都收这个方。至《医方集解》把它固定下来，它正式有陈皮。那后来出的很多书，基本上认为用苏子降气汤都加陈皮。我记得陈皮的这种舒展气机、化湿它的特点，曾经前面我们讲到过。
前面我们作了苏子降气汤主治证候分析和方义分析，归纳起来它是一个降气平喘和祛痰止咳功效为主的，治下虚是次要的。这个方是急则治标为主，虽然标本兼顾，是急则治标为主，治下虚力量是不足的。所以要知道它是治疗一种痰饮由外寒引动以后的发作期，而且自身又有肾阳不足的、肾气不足的特点，这种体质特点。
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