【原创】《内经》病因学说条文汇释补识 - 黄帝内经

病因种类繁多，现代对病因的分类，是将致病因素与发病途径结合起来进行分类的方法，分为外感病因、内伤病因、病理产物形成的病因，以及其他病因四大类。即
①外感病因-六淫、疠气（戾气、疫气）；
②内伤病因-七情（喜怒忧思悲恐惊）、饮食失宜（不节、不洁、偏嗜）、劳逸失度（过劳、过逸）；
③病理产物-痰饮、瘀血、结石；
④其他病因-外伤、诸虫、药邪、医过、先天因素。
目前上述这种分类方法，是在中医经典如《内经》、《伤寒杂病论》等历代古典医籍的基础上继承、发展而来，是先人智慧的结晶。这种分类方法，比较科学合理，使中医学病因理论更趋完善。

鉴于病因的多样性，为了说明各种病因的性质和致病特点，古人曾做过病因分类学方面的研究。如秦国名医医和提出的“六气病源”说，则对《内经》病因学说的影响很大，《左传·昭公元年》载：“天有六气，降生五味，发为五色，徵为五声。淫生六疾。六气曰阴、阳、风、雨、晦、明也。分为四时，序为五节，过则为灾：阴淫寒疾，阳淫热疾，风淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。女，阳物而晦时，淫则生内热惑蛊之疾。”这就是晋侯患病后向秦国求医，秦伯让秦国名医医和为晋侯诊病后，提出的著名的“六气病源”学说。此学说是“六气以阴阳为纲，而淫生六疾统于阴阳”，被后世称为病因理论的创始。

《内经》秉承此说，在此基础上以阴阳为总纲，对病因进行分类，而且还提出了病因的“三部”分类法，对后世影响巨大。《内经》的病因学说理论，所涉及的内容是多方面的，其中有自然因素，即被称为“六淫”邪气的风、寒、暑、湿、燥、火；还有引起人体内部病变的精神刺激，即喜、怒、悲、忧、恐五志损伤（或称内伤七情，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）；另外还论及了饮食起居、房事劳倦等因素所引起的胃肠、形体、精气损伤，以及社会地位的失落、经济地位的变迁所造成的心理创伤等。因散见于《素问》和《灵枢》多个篇章，比较杂乱，对初读《内经》者，不易掌握和了解，为此笔者不揣浅陋，结合历代医家的注释与现代医学的认识，予以整理如下。

⑵《灵枢·百病始生篇》：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下。三部之气，所伤异类……三部之气各不同，或起于阴，或起于阳。……喜怒不节，则伤脏，伤脏则病起于阴也；清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上，是谓三部。……风雨寒热，不得虚（注：此句读各家不一，有与下句连读者），邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”

⑷《素问·太阴阳明论》：“犯虚邪贼风者，阳受之；食饮不节、起居不时者，阴受之……阳受风气，阴受湿气。故阴气从足上行至头，而下行循臂至指端；阳气从手上行至头，而下行至足。阳病者，上行极而下；阴病者，下行极而上。故伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之。”

《内经》认识到外在自然气候的反常和内在情志的刺激，是导致疾病发生的两大重要致病因素。前者称为“六淫”，后者称为“七情”，并根据这些病因的来源不同，将其分为阴阳两大类。风雨寒暑，多伤人外部肌表，是邪从外入，故属阳；饮食起居失节、情志变动、房事过度，多伤人内在脏腑精气的，是病由内生，故属阴。《内经》关于病因的阴阳分类，是我国最早的病因分类法，是后世“三因论”分类法的基础。

1.1 经文：⑴《素问·调经论》：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处、阴阳喜怒。” ⑷《素问·太阴阳明论》：“犯虚邪贼风者，阳受之；食饮不节、起居不时者，阴受之。”

⑴《太素卷第二十四·虚实所生》杨注：“阴，五脏也；阳，六腑也。风雨寒暑外邪，从外先至六腑，故曰生于阳也。饮食起居、男女喜怒，内邪生于五脏，故曰生于阴也。”

对于杨上善这条注释，有不当之处，如日人·伊泽裳轩《素问释义》云：“茝（chai）（注：疑非此字，日本自造字）庭先生曰：‘按：生于阳、生于阴之阴阳，即言表里。杨注非是。阴阳喜怒之阴阳，盖指房事，杨释以男女，其意为然。《解精微论》云：若先言悲哀喜怒，燥湿寒暑，阴阳妇女，亦是同义。李知先《伤寒活人书》扩举经文曰：既言寒暑，又言阴阳。阴阳者，愚谓房事也。此说为佳。’”（注：茝庭先生曰，指日人·丹波元坚《素问绍识》按）

张介宾《类经十四卷·疾病类十九》注云：“风雨寒暑，生于外也，是为外感，故曰阳。饮食居处阴阳喜怒，生于内也，是为内伤，故曰阴。”

张志聪《素问集注》注：“此复论外因于风雨寒暑，内因于饮食七情，而亦有阴阳虚实之分焉。外为阳，内为阴，故生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处、阴阳喜怒。”

高士宗《素问直解》注：“其生于阳者，得之风雨寒暑之外感；其生于阴者，得之饮食居处、阴阳喜怒之内伤。言风雨寒暑而六气可该；言喜怒而七情可该。随举即是，不必悉具。故或言风雨寒暑，或言风雨寒湿，或言喜怒，或言喜悲，有如下文之问答也。”

山东中医学院、河北医学院校释《黄帝内经素问校释》云：“阳经主表，阴经主里，故此处之阴阳是指表里部位而言。风雨寒暑邪气，多伤于外，使人病生于表，是为外感。饮食不节、起居失常、阴阳失调、喜怒无常，使人病生于里，是为内伤。”按：此对后一个阴阳即“阴阳喜怒”之阴阳的解释，认为是“阴阳失调”，欠妥。

金栋按：通过以上古今中外名家的诸多解释发现，经文的一句话，理解是不一样的。哪家最合理？那家最妥善？多是在经旨之下，有所发展和发挥，而时至今日，又有哪些发展和创新呢？

导致疾病发生之邪气，不外乎两大方面，即阴阳而已。何者为阴、何者为阳呢？经旨给予了明确的回答，即由于“风雨寒暑”等外感六淫邪气所致者，则为外因，故曰阳也。而由于“饮食居处、阴阳喜怒”等内伤邪气所致者，则为内因，故曰阴也。将疾病分成两大类，即外感病和内伤病。

由于外感“六淫”等病邪所导致的疾病则称为外感病。因是从外而发，故曰外感，属于阳。而感受外邪以发热为主的疾病则称为外感热病。汉·张机（仲景）《伤寒杂病论》则是发挥的淋漓尽致，在继承《内经》的基础上予以发挥和创新，从而亦使之成为经典著作之一，当之无愧，至今仍指导临床。

由于脏腑功能失调所导致的疾病则称为内伤病。诸如饮食不节、起居失常、房事过度以及喜怒无常之七情（五志）等，这些原因皆可引起脏腑功能失调，引起疾病的发生。因是从内而发，故曰内伤，属于阴。

对于经文中后一个阴阳，即“阴阳喜怒”之阴阳，理解则大不一样了，或注释不妥，或忽视未解。根据经文中的意义与《内经》其他篇章之内容，以及历代注家的解释，并结合现代医学等综合起来分析，实际是指男女房事之事，即男女之性生活。由于“房事太过”即房劳，可耗伤肾精与肾气，从而导致脏腑功能失调，引起疾病的发生，也属于内伤之一。在病因中，中医非常重视这一点，历代医家无不强调其重要性。对于养生保健，至关重要。秦医医和谓之“是谓近女室，疾如蛊”、“女，阳物而晦时，淫则生内热、惑蛊之疾”（《左传·昭公元年》）。

杨上善《太素·邪传》杨注：“湿从地起，雨从上下，其性虽同，生病有异。寒生于外，清发于内，性是一物，起有内外，所病亦有不同。喜者，阳也；怒者，阴也，此病之起也。心主于喜，肝主于怒，二者起之过分即伤神，伤神即内伤五脏，即中内之部也。风雨从头背而下，故为上部之气；清湿从尻脚而上，故为下部之气。所伤之类不同。”

马莳《灵枢注证发微》注：“此言外感内伤，约为三部……百病始生，皆由于风雨寒暑、清湿喜怒。然喜怒不节则伤脏，伤脏则病起于阴经，而名之为内伤也。清湿袭虚则病起于下，盖足阳经感之则病起于阳，足阴经感之则病起于阴。风雨袭虚则病起于上，此亦病起于阳而名之为外感也。是谓三部之气，所伤异类。”

张介宾《类经十三卷·百病始生邪分三部》注：“百病始生，无非外感内伤，而复有上中下之分也。喜怒不节，五脏病也，内伤于脏，故起于阴。清湿袭虚，阴邪之在表也，故起于下。风雨袭虚，阳邪之在表也，故起于上。受病之始，只此三部。”张注简洁明了，为是。

张志聪《灵枢集注》张注：“按本经云：风寒伤形，忧恐忿怒伤气，气伤脏，乃病脏，寒伤形，乃病形，风伤筋脉，筋脉乃应，此形气外内之相应也。又曰：‘邪气在上者，言邪气之中人也高，故邪气在上也。’、‘清气在下者，言清湿地气之中人也，必从足始，故清气在下也。’（注：见《灵枢·小针解》）是风雨清湿之邪，病在外而伤于形之上下。喜怒不节则伤脏，而病起于阴。夫形者，皮脉肉筋骨五脏之外合也，此盖承上篇而言五行之形，不足于上者，则风雨袭虚，而病起于上；不足于下者，则清湿袭虚，而病起于下。脏气不足者，则喜怒伤气，而病起于阴。”

金栋按：经文⑴《素问·调经论》：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处、阴阳喜怒。”

而此节经文⑵又云：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下。三部之气，所伤异类。三部之气各不同，或起于阴，或起于阳，请言其方。喜怒不节，则伤脏，伤脏则病起于阴也；清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上，是谓三部。”实际系将属于阳之邪气又分为上、下两部而已。

经文中“清湿”之“清”气，诸家多忽视而无解。清与湿连词，则与水湿有关，其性皆阴而属寒，故当指六淫之寒湿之气。《灵枢·小针解》云：“清气在下者，言清湿地气之中人也，必从足始，故清气在下也。”水性趋下之故也。

而对于外感邪气之名词称谓，《内经》不统一。如此篇经文⑵又说：“风雨寒热，不得虚（注：此句读各家不一，有与下句连读者），邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”及经文⑶《灵枢·顺气一日分四时》：“夫百病之所生者，必起于燥湿寒暑风雨，阴阳喜怒，饮食居处。”

有的篇章云“风雨寒暑”，有的篇章云“风雨寒暑，清湿”、“风雨寒热”、“疾风暴雨”等，何也？因《内经》非一人一时之作品，故名词称谓不一。其次是语法、修辞使然。

何谓举备？举备者，是指举一义或局部之义而其义周遍的修辞方法（见王绍增，徐永年《医古文修辞·举备》）。诚如《素问直解》注云：“言风雨寒暑而六气可该；言喜怒而七情可该。随举即是，不必悉具。故或言风雨寒暑，或言风雨寒湿，或言喜怒，或言喜悲。”下举例以说明之。

如《素问·至真要大论》：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使，非上下三品之谓也。”唐·王冰注：“三品，上、中、下品。”上、中、下连类而略“中”，“中”之义包含于“上、下”之中，这就叫举备。

又如《素问·调经论》：“风雨之伤人奈何？”《太素卷第二十四·虚实所生》“风雨”下，有“寒暑”二字。《素问释义》：“《研》云：‘是指上文所谓风雨寒暑也。”等于说“风雨寒暑之伤人奈何？”风、雨、寒、暑连类而略“寒暑”，“寒暑”之义包含于“风雨”之中，即举备之修辞也。实际上若根据《素问·调经论》之下文内容，应当云“风雨寒湿”为妥。

其次为了合辙押韵的需要。如“风雨寒暑”，与“饮食居处、阴阳喜怒。”暑、处、怒三字，合辙押韵。居处，《甲乙》作“起居”。而起居不如居处读来上口、押韵。楼全善曰：“暑字与怒字押韵。”“饮食居处”亦多连词使用，如《素问·疏五过论》：“凡欲诊病者，必问饮食居处。”而现代之人多称“饮食起居”。意思一样。

3.1 经文：⑷《素问·太阴阳明论》：“阳受风气，阴受湿气。故阴气从足上行至头，而下行循臂至指端；阳气从手上行至头，而下行至足。阳病者，上行极而下；阴病者，下行极而上。故伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之。”⑵《灵枢·百病始生篇》：“风雨则伤上，清湿则伤下……清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上。”

王冰注：“阳气炎上故受风，阴气润下故受湿，盖同气相合尔。”马莳《素问注证发微》：“凡伤于风者，必上先受之，以阳气在上也；伤于湿者，必下先受之，以阴气在下也。”吴昆《素问吴注》：“风为阳气，故上先受；湿为阴气，故下先受，同气相求故也。”张介宾《类经·十四卷·疾病类十三》注：“阳受风气，故上先受之。阴受湿气，故下先受之。然上非无湿，下非无风，但受有先后耳。曰先受之，则后者可知矣。”张志聪《素问集注》：“‘上先受之’者，言邪气之中人也高，故邪气在上也。‘下先受之’者，言清湿地气之中人也，必从足始，故清气在下也。”高士宗《素问直解》：“风为阳邪，故阳受风气；湿为阴邪，故阴受湿气。”

金栋按：一般认为，风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位；湿为阴邪，湿性下趋，易袭阴位，这是同气相求的结果。实际上临床有时并非完全如此，即上部亦有湿邪，下部亦有风邪。

如《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹。……汗出见湿，乃生痤痱。”头重如裹，湿邪也；面部痤痱，汗出见湿邪也。头面部虽是阳位，是风邪所居之处、所侵犯之地，然湿邪亦可侵之、亦可居之。

再如《素问·痹论》云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”行痹者，肢体（骨）关节疼痛游走不固定也，因“风者善行而数变”（《素问·风论》），而若下肢关节的游走性疼痛者，亦当属风邪无疑。湿痹者，肢体（骨）关节疼痛重浊、困重、沉重也，因“湿性重浊”，而若上肢关节的疼痛重浊、沉重酸楚者，亦当属湿邪无疑。即如张介宾所云：“然上非无湿，下非无风，但受有先后耳。”

河间金栋发表于 2013-10-3 14:05
3. 外感病因的上、下分类法属于阳邪的外感邪气袭人后，侵犯人体上、下两部，在《内经》他篇中亦有论述。3.1 ...