黄帝内经

标题: 胡希恕伤寒论讲座视频全集25【201-212条】 [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-15 16:47
标题: 胡希恕伤寒论讲座视频全集25【201-212条】

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胡希恕伤寒论讲座讲稿字幕如下:
胡希恕讲伤寒论第四章辨阳明病脉证并治第201条
（25集）我们对自盗汗，常常用黄芪，盗汗多源于里热，用小柴胡加石膏也治盗汗，但是，如果不是因里热，此方是不行的。有里热的很多，它怎么治盗汗呢？多汗，太阳病不再明显。虽然脉浮，它要是真正到阳明，脉沉实、沉大等不会浮的。脉浮，病大部还在表，要是紧，只能是时发潮热而已，要是脉浮缓，那是太阳中风那种脉。不应脉浮紧。但浮者津液有所丧失，必是盗汗所致。
胡希恕讲伤寒论第四章辨阳明病脉证并治第202条
   阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。
   里有热，渴，胃有热，必渴，口干，只是燥而不欲饮，不渴。可口燥的难受，愿漱水，这是热不在卫分，在血分，血分有热，迫血妄行，常常鼻衄，故此必衄。
胡希恕讲伤寒论第四章辨阳明病脉证并治第203条
   阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便，日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出；今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
   这几个阳明病不是真正的阳明病，这节更是的，本自汗出，还是表证。要是阳明病重发汗，不会病已差，阳明病越发汗越坏，忌发汗。太阳中风应用桂枝汤发汗，虽然病差了，尚微烦不了了。表不解，他要烦，表解了不应该再烦，还微烦不了了，这是由于汗多亡阳，胃中干的关系，大便必硬，还是发汗造成的，所以底下有解释，这个不要当阳明病来治，这是因亡津液，发汗不合法，重发其汗，胃中干燥，所以大便硬，此时当问其小便，日几行？若平时每日三四行，今日再行故知大便不久出，这没关系的，逐渐津液恢复，大便还是会有的，什么道理呢？现在小便次数少，津液当反于胃中，故知不久将大便。此大便硬不是因热结的，阳明病便结必须治疗。但是帽以阳明病，是冲这个汗出多，这个在自汗出，这个后头也有。本自汗多，是太阳中风，但汗出过多也为太过，太过则结于里，而成脾约的。这一点是似而非。所以帽以阳明病，是让你区别，由于病在表，所以也用发汗剂，但发汗不得法，是重发其汗。本来有汗而重发汗，此书说发汗都是麻黄剂，幸运的是，发汗病已解，但只是微烦而不了了。要是阳明病发汗，绝不会这样，越发越务津助热。根据全文，这不是真正的阳明病，这个书有的是，比如伤寒吧，有的不是太阳伤寒，又说无汗等。
胡希恕讲伤寒论第四章辨阳明病脉证并治第204条
   伤寒呕多，虽有阳明证不可攻之。
   呕多是少阳证，少阳病不可汗，亦不可下，少阳阳明还是常常带呕的。微呕也有攻的时候，如呕多，说明少阳病还存在，虽有阳明证，也不过是少阳阳明并病而已，应从少阳治，可攻下。
胡希恕讲伤寒论第四章辨阳明病脉证并治第205条
   阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。
   这更重要了，所以心下硬满，胃虚，人参证，胃虚邪气水气都往胃里去，故致胃处又硬又满，胃家实方才不也说硬满吗？只是硬满而无其他的热，象实象，则为人参证，应用补中健胃的人参类的药，万不能攻。虚以实治，利不止者必死，利止者可以好。
胡希恕讲伤寒论第四章辨阳明病脉证并治第206条
   阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。
   颜面红，面颌赤色，即缘缘面赤，为阳气怫郁在表，还是要出汗，而汗不出，故而发红。此表证有不可吃泻药，假攻之，必发热色黄，小便不利。攻后，邪热内陷，虚其内，水谷不别，小便不利，热与水相郁要发黄。
   这都说阳明禁下的几条。心下硬满，呕多，临床看问题要全面，不能片面。阳明病虽是以攻为主的治疗方法，但有些不可妄攻的，必须知道。有些条文是因证辨证的，呕而渴，手足厥者，必头痛等，头眩不恶寒，这都是因证辨证。头眩常常胃有停水，但不恶寒的头眩是热，热往上攻，也头晕。就是头前讲头眩了，由于不能食。有些欲作谷疸的食难用饱的头眩，不让你认为头眩全是胃虚有停饮的情况，也有其他的情况。
胡希恕讲伤寒论第四章辨阳明病脉证并治第207条
   阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
   这是针对栀子豉汤说的，发汗吐下后心烦不得眠，那是虚烦，经过吐下之后，里头没东西了。如果有阳明病的外观，如外证发热汗出，不恶寒只恶热，主证是胃家实，这类的阳明病，没经吐下，这种烦燥为实烦，是胃家实之烦，可与调胃承气汤。调谓承气汤在承气汤中最轻的泻下剂，调胃，指胃不和，而加以调，主要是甘草的作用，大黄加芒硝泻下相当的重。芒硝软坚去热，大黄刺激汤道蠕动。配以甘草可缓其猛下，甘草在急迫的情况，如痛的急挞等，能缓解症情的急迫，如烦得睡不着，或痛的厉害等。在药力方面也起缓的作用。调胃承气汤用甘草使其泻下作用缓缓发作，调和胃气。临床上大泻下，大利尿剂，甘草不能用，如五苓散利尿最厉害，猪苓汤、大承气、小承气也没有甘草。这个调胃承气汤是不是大泻下？是的，大黄四两，顿服，应是错，前面太阳篇调胃承气汤是分温再服。即便二次也是够重的。芒硝应为半升，不是半斤，即半茶杯，量也重，我们不要死拘泥于此分量。这几个承气汤都是的。“少少与之”，虽然量大，一回只吃那些也行。临床用此方大黄顶多用四钱，即九克十克即可，芒硝12克分冲，一次6克，甘草6克。轻症可少少与之，重症可加重。此书上分二次吃，就是二剂，二剂大黄四两（12钱）。
胡希恕讲伤寒论第四章辨阳明病脉证并治第208条
   阳明病脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足戢然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹在满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。
   脉迟是与数相对，数为有余之脉，迟为不及之脉，有及的脉多主寒，主虚等不足之病，阳明病而遇此脉当心其虚，此段主要讲的是攻。阳明病，脉迟，虽然汗出，不恶寒，即外证俱备，但脉迟，里头不会邪热太甚，其身必重，即外有湿，湿在组织里面则沉，短气是里有饮，金匮里有，食少饮多，水停心下，甚者则悸，即心跳，水气凌心，微者则短气。腹满而喘，既是停饮，里面的就不会那实。如实的厉害也喘，而此实的不厉害而喘，是热往上壅。既有停饮，同时热往上壅，二者相结也能使腹满而喘。此种情况不可下。这里所举的证状全是下的证候，但是脉心，恐怕有虚，恐怕没实到下的程度。前面讲了“系在太阴”，病传入胃肠之里，假设此人数日里头多食多饮的人，就是里头有水，如果湿胜于热，如邪热传入里，则发生太阴病，就腹痛下利等。如热胜湿，所以阳明病法多汗，水火二者不能同时存在的，如果热盛则伤人津液，一方面出汗，一方面小便数。在体外没有什么津液，甚至不能沉，沉说明有很多的湿，所以身沉里头不会热得了不得，热结的不会那么深，这种情景不可下也。有潮热者，这潮热并不是日晡所发热，只是一种来势凶猛的这种热，即热之甚也，如潮水一般，言其势重而多，蒸蒸发热。出现这种热，表明外欲解，可攻里。如果手足戢戢然汗出，当然身上早就出汗了，现在手足也不断发汗，绵绵不汗，这说明大便，已硬之候。大承气汤主之，大承气汤泻猛峻，要慎用，必须有潮热，而大便也硬，大便硬有多种证候，手足戢然汗出也是大便硬的一种证候。阳明病是热甚使津液尽量往外蒸，那么里面不断没有水，而且全身干，这时的阳明脉迟，如何解释呢？所以不及的脉也常主有余，有余到相当的程度，人的津液大伤，脉也迟。此书中迟脉多营气不足，血少故也，脉迟。这时的脉迟是真正的可下之脉。
   若汗多微发热恶寒者，外未解也。假若汗出不少，阳明病法多汗，发热不是潮热而是微发热。还有恶寒，外未解也。也不能攻，当先解外，宜法与桂枝汤是对的。前面讲了如果有表证又有里证，即是太阳阳明并病，表未解必先解表而后攻里，此为定法。其热不潮，未可与承气汤，只是微热，不可攻。热不潮，指没到潮水一般的热，不可攻。若腹大满不通者，可与小承气汤，如果没有潮热真正大满，腹胀满而大便不通，也只能用小承气汤和其胃而已，也不能大承气汤。小承气汤也能通便，消胀力量相当强，有厚朴、枳实。微和胃气，勿令大泻下。微和就是不能尽剂，原方不要全部喝完。此条分析大承气汤、小承气汤。此书辨证主要在方证上。所以既辨病形，即六经，然后更分析八纲（即寒热虚实），六经即是表里阴阳。在六经的基础上再分寒热虚实，比方说潮热可攻，可用大承气，小承气调胃承气等，大承气汤、大黄、枳实、厚朴、芒硝。大量厚朴、枳实，此二药行气消胀，加上大黄芒硝，攻下的力量相当猛峻，所以大承气汤治大实大满大痛，胀的厉害，热的厉害也疼，所以药量相当的大，药剂相当猛，故要慎用。芒硝去热软坚通便，治热，潮热都用芒硝，配大黄泻下够重，再用行气消胀的这种药则更猛，厚朴半升相当重，枳这五枚，也有五六钱，现在用大黄、芒硝给三四钱，最多五六钱，厚朴、枳实四五钱即可。小承气汤差不多，把芒硝去了，泻下作用就不重，有厚朴、枳实也消胀，后面还有三物厚朴汤，单独通便消胀，把厚朴枳实加重，治上满为主的，与调胃承气汤比较，调胃承气汤比小承气汤通便作用强，但消胀不及小承气。
胡希恕讲伤寒论第四章辨阳明病脉证并治第209条
   阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻这，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
   这段相当好，阳明病要是发潮热，根据前面发潮热，可攻。但必须大便微硬，这才能用大承气汤，这里容易误会，不是大承气汤专攻硬便，大便硬是用大承气汤的火候，全是热实于里的一种病叫阳明病，大承气汤的应用必须大便硬才能用。要是不硬不能用大承气汤。要是把大承气汤看成是专攻大便就错了，他是治病的，大便硬是用的火候。不大便已经六七天了，究竟是大便硬与不硬呢？要有硬的证候，可用，如手足戢戢然汗出等。如果没有证侯，已六七天不大便，恐怕有燥屎。欲知之法，少与小敢汤，在此过程中可以看出，如果是大承气汤证，屎已硬了，与小承气汤大便下不来的，但与之也无害，汤入腹只转矢气而已，即放屁，下面通气，那是里头有燥屎，小承气汤力量不及，乃可用大承气汤，如果不转矢气，大便就下来了，此但初头硬后必溏，这用小承气就对了。如果吃大承气汤，必然满不能食也，攻伐太过，虚其胃气，就发虚胀虚满，而不能食。欲饮水者，因大下后僵津厉害，想喝水，但与水则哕，胃太虚了，所以既是试之，也是治之。其后发热者，吃过小承气汤，已下初硬后溏的大便，潮热也好了，也可是不多久又发烧了，又发潮热，必大便变硬而少也，一定是大便又硬了，也应是初硬后溏，而且也少，因泻过了。以小承气汤和这。如吃小承气汤转矢气，且病进展了，大便变硬了，用大承气汤。如不转矢气者，慎不可攻也。
   这段说大小承气汤，要慎重，临床上，疑似这间从轻治不要从重治，无论汗吐下皆如此。
胡希恕讲伤寒论第四章辨阳明病脉证并治第210条
   夫实则谵语，虚则郑声。郑声，重语也。直视谵语，喘满者死。不利者亦死。
   谵语是里实证经常遭遇的，在阳明病里面也是一个主要的证侯。里实要谵语，所以说实则谵语，谵语就是狂言乱语，说胡话，虚则郑声，郑声者，重也，一句话没完没了的重叠说。狂言乱道不要紧，是实，攻就能好。一句话，小声小气，默默没完没了，叫郑声，为正虚，成问题。我们阳明的实都是由于津虚到了一定的程度，直视者，精气不能荣于目，直视谵语，阳明病里实，即谵语而眼球不能动了，直视说明津液不荣于目，喘满者死，喘满者气脱于上，下利者也死，虚极而脱，是津液脱于下也，必死，虚极由阳入阴，所以阳明病本来如实法，实证好治，这就是方才说该谨慎，该放胆要放胆，该用大承气必得用，要到谵语直视发生喘满下利，则是延误了。遇到热病，乱用滋阴清热，不行，该攻得攻，要等到邪实正衰，则无所措手，补虚，越补越实，去病，则人不胜药，非死不可。到虚脱的时候更完了。
胡希恕讲伤寒论第四章辨阳明病脉证并治第211条
   发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死；脉自和者不死。
   这个是治死的，发汗多就是反复发汗，若重发汗，二者都是亡其阳，阳就是津液，在此更明确了。故此书上的阳都指津液。发汗最人津液，由于大量津液亡失，胃中干就要谵语，这个纯粹是被治的，脉短则死，看津液虚到哪个份上，脉一般上到寸口，下到尺中，现在脉短就剩下关上一点叫短，上不及寸，下不及尺，脉短者是血液津液虚竭之象，非死不可。
   脉自和者不死，脉上下匀调，是脉没虚到家，虽谵语，不要紧，这个我遇到过，有一个山东人，姓马，糖尿病，主要用白虎增液加人参之类，很快就控制了，自家穷，住在我学生家，后来感冒了，流感，住院，打针，发热不退，又吃啊斯匹林等发汗，一吃热退，今天退明天就又烧起来，又发汗反复治疗一个多月，后来我那个学生，去医院看她，不行了，给我说，这姓马的，女的，坏了，得感冒了，住医院了，我去一看，不行了，也请了别的大夫。后来叫我去看，我是私人开业的，在大医院受歧视，我说不去。后来去了，此人骨瘦如柴，穿袜子，就象个棍子似的，瘦的没了。就是因反复发汗，我一看在我之前也请了一个中医，方子是四逆汤、附子、干姜、甘草，也是好大夫开的，我也没支声，后来我学生出来我说，没有治疗的，脉浮而无力，虚数无度，快的很，还是发热，我说现在就一个法子，也不能救其命，但可能好一点，用大量白虎加人参，人参起码用西洋参一两。大量人参，大理石膏，后来学生说她太穷了，要是好不了就不治了。后来很快就死了，就是给治死的。现在这种流感，打吊针不会好的，所以开始的热，就用小柴胡加石膏非常好，不会有这种情形，一发汗，体温当时散一散就好了。古人发汗不会反复发汗的，所以麻黄汤之后表不解，只能用桂枝汤，桂枝汤解肌呀，不是大发汗药。
胡希恕讲伤寒论第四章辨阳明病脉证并治第212条
   伤寒若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之，若一利，止后服。
   太阳伤寒依法当发汗，若吐若下，全为误治，一方面丧失津液，再者虚其里，外邪陷于里，就发生阳明病，不大便已五六天了，只至十余日，一直到十余日也不大便，日晡所发潮热……。

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