黄帝内经

标题: 73《方剂学》猪苓汤与五苓散比较、防己黄芪汤（临证）；... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-10 12:30
标题: 73《方剂学》猪苓汤与五苓散比较、防己黄芪汤（临证）；...

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
同学们我们现在开始上课。上一次我们讨论到猪苓汤，讨论到猪苓汤的主治证候的病机分析和方义分析，以及猪苓汤的配伍特点。下面我们把猪苓汤和五苓散从病机到配伍上进行一个比较，前面讲到了五苓散是属于外邪入里，循经传腑，这个腑是膀胱。所以外邪入里，循经传腑，影响了膀胱的气化，导致了关门开合不利，所以以小便不利为主症，同时它伴随有水逆证，所以蓄水证，加水逆证。蓄水证表现在由于水液不化不能布散，口干渴欲饮水，但是水入即吐。这个水逆呢，还有脐下动悸，造成头眩心悸，也可以咳嗽，所以五苓散证主要是病位在膀胱。五苓散证既有外邪入里，影响膀胱气化的一个层面，又有内因当中呢，脾的运化不足，阳不化气，有这个基础。所以用药，以利水渗湿的泽泻、猪苓、茯苓和健脾、温阳化气的白术、桂枝组合。就成为一个利水渗湿，温阳化气的、温阳健脾一张治疗蓄水证的名方。猪苓汤和五苓散，有很多共同地方，从《伤寒论》角度来看，猪苓汤它也是指外邪入里化热，传入下焦，引起水蓄下焦，水热互结，小便不利。然后由于热象明显，可以造成水气上逆，热扰心神，热伤阴液这些变化。所以它可以有心烦、失眠、咳嗽、呕吐这些相应的表现。从病机比较来看，虽然病位都涉及膀胱，但猪苓汤它涉及阳明胃，它实际水热互结，在里影响到膀胱、胃两个病位，所以涉及到胃，又加上热比五苓散证重，比较突出，所以伤阴明显。因此在治法上猪苓汤就是利水渗湿和养阴清热相结合，所以它的功效，就是利水清热养阴，那用药呢，同样用了泽泻、猪苓、茯苓三个药来利水渗湿，但是相应的配了滑石和阿胶，配滑石增强了全方的利水渗湿作用；配阿胶呢，考虑到阴伤，考虑到一定程度的伤阴。阿胶在这个方里的配伍，我们现代的研究发现，它有促进其它几味药的成分吸收的这个作用，当然古代不一定认识到这个，但实际当中的效果呢，恰恰从后来的我们现代的实验相吻合。猪苓汤这个方在使用当中，当然《伤寒论》也提出来了，阳明有热，如果汗出多，这个方不适宜使用。因为出汗多的话，又加上这个方利水力量很大，泽泻、猪苓、茯苓又加滑石，由于汗和水液、尿液都是人体津液，所以利水也会增强这个伤阴，既然多汗的情况下，说明阴液损伤严重，那不适宜用这个方，这是用这个方的使用注意了。
   上面我们讨论了这个猪苓汤和五苓散的比较。所以从这两个方比较可以看出来，五个药当中三个药都一样，那两个次要药物稍作变化。整个方从病位、从疾病的性质、特点、主治都产生了明显的变化，这是从中可以领悟，这个在共性病机基础上，兼证差别，怎么通过这种配伍来适应病情变化。猪苓汤临床运用呢，辨证要点，使用的基本依据，由于是水热互结在下焦，当然也存在个气化不利问题，所以小便不利是它的主症，像五苓散一样小便不利是主症；同时它热象很明显，热邪伤阴，所以口渴、身热、舌红脉细数，是一组它的佐证。在随证运用当中，前面我们讲到过，这个方由于它有这个利水清热养阴作用，同时又用了阿胶，这个阿胶这味药呢又有止血作用，所以它不但用于热淋，还能用于血淋。用于热淋，这个方里，可以增加清热利水力量，加栀子、车前子。用于血淋，要加强凉血止血，加白茅根、大小蓟。在使用注意方面，我们前面讲到了内热如果重，汗多口渴严重的不宜使用。那前人也往往强调如果这个热盛汗多，口渴重的话，特别汗出多，这个方使用，又容易重伤气津，甚至于造成这个病情严重，这是猪苓汤的临床应用。
   防己黄芪汤
   利水渗湿这一节，下面一个方是防己黄芪汤。防己黄芪汤也是《金匮要略》的一个方，张仲景的经方。这个方是属于二类方，我们教材大纲安排为二类方。这张方在《金匮要略》上有两篇里边呢，都用了这个方，一篇《痉湿暍篇》，一篇《水气病篇》。这两篇里边，两条条文，只有一字之差，《痉湿暍篇》里提到：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”《水气病篇》里提的：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”说明这个方，张仲景用来治疗风水、风湿两类病证。而这两类病证同时发生的一个基础，都有汗出、恶风、脉浮、身重。汗出、恶风、脉浮、身重，反应出来它是一个表虚不固，又感受风水、风湿，所以主治证候，它有两个方面，一个方面，正气的方面，正虚表现在表虚不固。所以它可以有恶风、自汗。汗出、恶风有这个表虚表现。作为风邪兼湿邪，风湿伤于肌表，风湿证，或者风水，风水往往指的上半身为主的水湿泛滥、浮肿、水肿。这两个水湿本为同类。当然水湿侵袭，身重、身体沉重。如果属于风湿主要反应在肢节疼痛上，我们现在所说痹证这一类，肢节疼痛。浮肿是风水反应，水肿病啦。从这个舌象、脉象来看，舌淡，这个舌苔，舌淡苔白，这个一般偏于虚，脉浮，有表邪的特点。
   所以从这个方来讲，对内来说，正气不足，表现在表虚不固上，反应的症状呢，汗出恶风。作为这个邪来讲，它有外来风邪或者风湿之邪，体内由于正虚，会产生水湿的病理产物。内外合邪，以风湿的肢节疼痛或者风水的浮肿反应出来，这是它的主治。针对这种情况，我们治法需要邪正兼顾。所以这个方的功用反应了益气健脾、祛风利水，当然也可以提到益气、祛风、健脾、利水，虽然益气、健脾它是一个扶正。由于它表虚，主要是气虚，气之源头在脾。所以健脾呢，有助于气的不断化生。祛风是散风祛表邪。利水可以除湿，也能治水肿，所以这个方功用是益气、祛风、健脾、利水。从方义分析来看，这个方的君药，当然历来讨论的这个设定这个君药，方案不尽相同。有的防己为君，有的黄芪为君。我们教材，根据多数意见，一般是以防己、黄芪联合为君。这体现一个邪正兼顾，防己在这里呢，它可以祛风，又可以利水。祛风能祛风湿止痛，利水呢，能够消水肿。黄芪这味药是补气药，黄芪作为补气药，它有很重要的特点，有较强的固摄作用。特别是黄芪量大的时候在方中，它往往侧重在固摄。我们前面学了不少以黄芪为君药的，在方中用量比例较大的黄芪，你譬如说补阳还五汤或者当归补血汤，这些方里黄芪它不但有补气作用，而且有较强的固摄作用。这种升举，像补中益气汤，升举和固摄，是同类的一种作用。在当归补血汤里的血虚阳浮，它可以也有固摄、固表这种作用，在这个方里黄芪也是用来益气固表。它既能补气，又能针对表虚。有点像我们前面提到的玉屏风散，治疗表虚自汗的玉屏风散，玉屏风散里边跟这个方的前三味药相比很相像。玉屏风散黄芪、防风、白术，这里是黄芪、防己、白术，就差一个字，可以领悟一下。两个共同特点都有这种表虚不固、自汗恶风。所以都有黄芪和白术联用了，黄芪在这里主要是益气固表，有固摄作用。这臣药是白术，白术既可以健脾来燥湿，针对了风水、风湿含有的水湿为病问题。白术又能协助黄芪补气和健脾相结合。白术自身还有止汗作用。这是白术这个作为臣药，所以它和黄芪相配，也构成治疗表虚常用的一种组合。下面生姜、大枣、甘草都属于佐使药，生姜、大枣在这个地方，这个组合，由于外有风邪，所以它起到在表调和营卫的作用，在内，它可以调和脾胃。生姜，当然还有散水湿的作用。甘草这味药，在这里，既能协助黄芪、白术补气，又能调和药性，又能调和诸药，为佐使药。这方药味不多，反应出来的一些基本配伍组合还比较丰富，而且在临床上，是治疗表虚风水、风湿(的)一个常用方。实际上这个方临床应用还是非常常用，但是由于整个这个祛湿剂里的一类方比较集中，所以我们把它定作二类方。
   防己黄芪汤的运用呢，这是辨证使用的要点。汗出、恶风，前面讲了，这是很重要反应它的表虚特点。小便不利，水湿壅滞。因为如果说小便通利了，水湿就有出路了。所以这个方主治来看，一般来说，这个特别是在风水证都会有小便不利表现。在临床随证加减，这个方证出现兼有喘证，风水啊，往往水湿，这个由于外来风邪，造成风邪侵犯体表，造成肺气不能宣发，肺气失宣，水道不通，水湿泛滥。这样造成影响到肺的一个宣发。如果兼喘加麻黄，既能够平喘，宣肺平喘，又能够通过宣肺来畅通水道之水了。如果腹痛用芍药可以缓急止痛。如果水气重，可以水气上逆，侵及头眩，可以加桂枝，增加平冲降逆作用。如果伴随有腰膝肿、风湿伴随有腰膝肿胀，加茯苓、泽泻增加利水作用，可以利水消肿，在使用当中，如果水湿壅盛，肿势很重的，这个方不适宜。水湿量很重，水湿泛滥呢，肿势很重，这个方的利水消肿力量较小，它治疗风水证，一般肿势并不是很重，所以就要掌握这个尺度。
   上面我们讨论了这个利水渗湿方面的三个方。有五苓散、一个猪苓汤、一个防己黄芪汤，这三张方都是经方，都是《伤寒论》或者《金匮要略》的方。那这三个方呢，共同特点利水渗湿，以利水为主要的，当然在防己黄芪汤里它有个表虚问题。所以它祛风利水和益气固表相结合，这是和前两个方有区别的地方。
   第四节温化寒湿
   下面我们讨论第四节，祛湿剂的第四节，温化寒湿。既然说温化，那就是针对了这种湿的产生是阳气不足为主要原因。阳虚不化，阳虚为寒，所以这是产生寒湿证候为主。所以适应病证湿从寒化，阳虚不能化水，所引起的痰瘀水肿，主要用于这一类，由于痰瘀水肿为主要。当然这种寒湿引起的范围还可以很广，这里举了主要的这个病证。临床配伍，针对这种寒湿，要温化，用温阳药和利湿药相结合，这是主要的。温阳药和利湿药相结合，这是往往配合方中的主体。同时配伍健脾药、补肾药以及理气药。为什么呢？湿喜归脾，水湿的产生往往都和脾的运化功能障碍或者减弱这有关。同时，肾主水，特别是阳要化气的，阳气要温化水液的。肾阳是非常重要的，五脏之阳气，非此不能化，所以它叫元阳。所以在阳虚到一定程度，往往影响到脾肾阳虚，特别是肾阳虚。这种对寒湿证候，根据它阳气虚弱的程度，我们选用的药物呢，往往健脾补肾，温阳药结合健脾补肾。而有的时候，水湿阻滞气机严重，所以往往要结合理气药，当然总体上这类方剂多用温阳药和利湿药相配，这是主要的。这是温化寒湿药物配伍上的一些共性。
   苓桂术甘汤
   下面我们讨论温化寒湿的第一方，苓桂术甘汤。苓桂术甘汤是《伤寒论》上的方。主治证候是中阳不足的痰饮病。中阳，脾胃阳气，中阳不足，实际上它是中焦虚寒的一种基础。阳气不足，不能温化水液，水液停留为痰饮，停留为痰饮，停留在局部。在这里这个痰饮是饮停中焦，病位明确是饮停中焦。中阳不足，导致水湿不化，痰饮内停，水饮停蓄中焦。从表现来说，水饮停蓄，饮邪为阴邪，停蓄就会阻滞气机。气机不利，就饮邪随气上逆，饮邪上逆的话，可以水饮泛肺，短气、咳嗽、胸胁支满，气机阻滞了，饮邪上逆了，这是常见的。饮邪上逆，上干头目，上干清阳，可以头晕目眩，心悸，也是水饮内停，水气凌心经常出现的现象。所以头晕目眩，心悸和胸胁支满，短气而咳，这是指的中焦阳气不足，造成寒饮内停，饮邪阻滞气机，寒饮之气上逆，上逆于心，水气凌心，或者饮邪迫肺，或者饮邪上干清阳所造成。从舌象、脉象来看，舌苔是白滑的，苔白偏寒，白滑说明痰饮较重，脉弦滑或沉紧，也是寒饮内停，偏于阳虚有寒这种脉象，所以从这个主治证候分析来看，苓桂术甘汤，它是一个痰饮内停中焦，是由中焦虚寒，阳不能化气，水湿内停形成的。
   所以治法方面，要温阳健脾，利湿化饮。从药物组成方面来看，用茯苓作为君药，苓桂术甘汤茯苓在方中用量最大，作为君药。因为这个方里，水饮内停中焦，而且还突出反应在饮邪上逆。茯苓既能够渗湿利水，又能够平冲降逆。特别茯苓擅长于治疗水饮上逆的这种冲逆引起的心悸头眩。所以在这里作为君药。对茯苓这类用法，在仲景使用当中有规律性的反应。我们前面讲到五苓散，也是用茯苓。所以它也可以有这种平冲降逆，水气上逆，针对水气上逆这个用法，在这里作为君药是全方立足于化饮，通过利水渗湿，当然茯苓还能健脾，健脾有助于化饮。方中的桂枝擅长于温阳化气，能够温化水液，作为臣药，桂枝和茯苓同用，是一种既能温阳化气，更是平冲降逆的一种基本组合。《伤寒论》上用桂枝和茯苓相配的方不少，基本它都有一个平冲降逆，平水气上逆的这个作用。但是桂枝的平冲和茯苓的平冲有一定区别。桂枝呢，往往对寒气上逆，偏寒，寒气上逆，跟茯苓同用，往往水气上逆。白术作为佐药，因为白术苦温能健脾燥湿，燥湿和茯苓的渗湿相配，有助于除湿祛饮，而且茯苓、白术都能健脾，白术、桂枝相配又是温阳健脾的一个基本组合、基本的常用的组合。甘草作为使药，调和诸药，同时它有补气作用。作为中焦阳气不足，这种是虚寒的基础。内生之寒，温必兼补。所以桂枝之温和甘草之补相结合的，也是治疗内生之寒，温补结合的一种结构。所以这个方虽然才四味药，但是能够构成一个温阳健脾治其本，利湿化饮治其标。标本兼顾的治疗中阳不足痰饮病的一张基础方。
   这个方的配伍特点，温而不燥，利而不峻，标本兼顾。这个方很平和，偏温。桂枝、白术、甘草都偏点温，但是呢，温而不燥，也就是说比较温和，有利水作用，茯苓有利水作用，但利而不峻，又不会利水力量很强。而且体现了利水化饮，和温阳健脾相结合，标本兼顾。对这类慢性病，这种痰饮病，张仲景有段话，说“病痰饮者，当以温药和之。”所以它这两种结构符合这个要求。和之，和法的和字啊，恢复协调平衡。前面在讲和法时候讲过，用双向调节方法恢复它的协调平衡。所以既考虑到水饮、痰饮内停的标，又考虑到中阳不足的本，用药呢，温而不燥，利而不峻，体现了治痰饮者当以温药和之，恢复它的协调平衡，机能的协调平衡，这是它的配伍特点。
   这张方还反映出来了很多基本的配伍组合关系。对后世方剂学的发展，对后世医家临床的应用有很大启发。大家很推崇，譬如我们前面提到的这一组合，这里把它整理一下，从这个方里反映出来。茯苓和桂枝相配，既能温阳化气，又能平冲降逆，两个同用，往往平水气之上逆。茯苓、白术，是联用，是既能健脾，又能祛湿。茯苓、白术都是健脾，都有健脾益气作用。茯苓又长于渗湿利水，白术又可以苦温燥湿。两个联用，后来受这个影响，受仲景这种配伍关系影响，到后世像四君子汤，还有很多方剂，茯苓白术汤，就是以茯苓、白术为主体的方，名字叫茯苓白术汤的，在《中医方剂大辞典》里就有上百张方。所以对后世影响非常大，这种配伍结构。桂枝和白术相配，它是温阳健脾的基本结构。当然这个温阳方法、健脾方法相结合，当然桂枝、白术，后来附子、白术像这些，从仲景时代开始，这类温阳健脾结构已经用的比较多了。基本配伍组合呢，桂枝和甘草相配，这是在张仲景的经方里，是个桂枝甘草汤，它本身可以温通心阳，也有平冲降逆作用。茯苓和甘草相配，甘草如果单独使用，容易令人中满。茯苓、甘草相配，这个在汪昂他就说这种相配，就不滋满、反泄满，甘草就不会引起中满。所以这都是仲景在经方里用的较多的一种配伍关系。所以从苓桂术甘汤这四味药里反映出基本配伍组合啊，这个对后世的启发是很大的。
   在临床应用上，这个方辨证要点，是痰饮停于中焦以后，阻滞气机，胸胁支满、目眩心悸，眼睛发花，心跳，那这个它强调水气的水饮之气上逆。舌苔白滑，我们前面讲了舌质一般淡，苔白滑，反应饮邪停蓄。临床随证加减，那这类如果咳嗽痰多，反应了痰饮量多，这个方里加半夏、陈皮。加了半夏、陈皮和本身的茯苓、甘草一结合，这个方内含一个二陈汤，燥湿化痰、和胃降逆力量增强了。如果心下痞满，腹中有水声，哗哗水响。或者肠鸣声响，可以加枳实、生姜，这都是张仲景用药配伍的一些规律。心下痞，用枳实可以消痞。消痞、导滞也有助于水饮下行，因为它有消痞、下气。生姜擅长于散水，所以腹中这个肠鸣，仲景一般多用生姜，譬如生姜泻心汤这些，腹中雷鸣下利用生姜，所以这个也是随证加减仲景常用的方法。在使用当中，如果是饮邪化热，如果它不是这个含义，水饮停蓄化热，表现这种咳嗽，痰是粘稠的，当然这个就不宜使用。因为这个方，主要是温和利相结合，全方偏温。上面我们讨论的是苓桂术甘汤的临床应用。
   下面我们要比较一下这个苓桂术甘汤和五苓散这两个方。那这两个方有很多共同的地方。从病机的特点、用药的特点上有什么区别呢？五苓散可以治疗水饮，水饮停蓄在下焦，叫蓄水证。苓桂术甘汤呢，叫痰饮病，痰饮停蓄在中焦，所以病位上两个有点差别。虽然都是水饮停留，都是水饮证，这是共性。而且这两个方来讲，苓桂术甘汤四味药，五苓散是五味药，这两个方有三个药是一样的。茯苓、白术、桂枝是一样的。茯苓、白术、桂枝基础上，苓桂术甘汤就加了个甘草。五苓散就有猪苓、泽泻。但主治上差别就很大。我们看，病位，一个在中，一个在下。从临床表现来看，都有水气上逆，都可以水气上逆。但是五苓散证有一种水逆证，渴欲饮水，水入即吐。而苓桂术甘汤证这种水气上逆，主要反应在由中焦向上、心悸、头晕目眩，反应在这个方面，不像五苓散，脐下动悸，除了水入即吐、脐下动悸啊，偶尔咳嗽，吐涎沫、头眩都可以发生。用药，由于五苓散证它是偏于中阳不足，有中焦虚寒基础，所以它用甘草，它病位在中焦用甘草，甘草和桂枝相配，温补结合，内生之寒，温必兼补，治疗虚寒的一种常用的一种治法和配伍特点。五苓散在下焦，所以它不用甘草，甘草容易使得药性缓流中焦，它不用甘草，用泽泻、猪苓，渗湿利水，因为小便不利。苓桂术甘汤证它没有强调小便不利，饮停中焦，没有影响到下焦气化，所以就不用泽泻和猪苓。这里随着证候的不同，用药变化很巧妙，很巧妙。所以从这两个方的比较，都是水饮内停，都有水气上逆。所不同者，苓桂术甘汤证它是中焦虚寒的基础，寒饮内停，停在中焦。而五苓散证呢，外邪入里，循经传腑，导致下焦蓄水证，水蓄膀胱，影响膀胱气化，有小便不利这个特点，然后才有水逆证。所以用药上呢，有三味共同的。稍作变化，两个差别，从病位到病机有明显差别，这是需要比较的。这个苓桂术甘汤我们就讨论到这里。好，我们休息一下。

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