黄帝内经

标题: 72《方剂学》二妙散（临证加减及附方：四妙丸）；第三节... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-10 12:30
标题: 72《方剂学》二妙散（临证加减及附方：四妙丸）；第三节...

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
现在开始上课。上一节课我们讲到清热祛湿这一节里边的当归拈痛汤。
   二妙散
   下面的方是二妙散。二妙散是一个基础方，是属于Ⅱ类方。二妙散它由苍术、黄柏两味药组成，是一基本的配伍组合，它针对了湿热下注这个证候。湿热下注可以导致很多方面的病变，我们这个主治里涉及到这样一些方面：湿热痹证，由于湿热下注导致的湿热痹证都属于下部，脚、膝、踝关节这些方面红肿疼痛，筋骨疼痛了，同时有湿热下注形成了红肿疼痛；湿热可以引起痿证，导致两脚痿软，包括有些中风后遗症这些痿软当中也有这种湿热型的，湿热痿证；因为湿热下注在妇科方面可以造成湿热带下，带下黄稠、腥臭；湿热下注在皮肤科方面，也可以形成下部的湿疹、湿疮。这些病虽然说是病种不同，但从病机来说，都以湿热下注为基础，所以它这个舌苔黄腻反映了湿热的一些舌象上的共性了。这个是谈到二妙散的主证的病机分析。
   这二妙散针对湿热治法上它侧重在清热燥湿的方法。我们前面谈到，在整个清热祛湿这一章里边，绝大多数的方以清热利湿为主的，这个方和前面所讲的王氏连朴饮突出燥湿问题，尤其这个方它作为二妙散是以燥湿为主的。这个方以黄柏的清热燥湿作为君药，因为这两味药黄柏苦寒，苍术偏于辛苦温，所以以黄柏清热燥湿作为君药，苍术它能增强燥湿作用，同时能够健脾，湿邪产生往往和脾失健运有关。这个方里药引子还用姜汁，用姜汁能够使整个这个方清热燥湿，同时姜汁辛散，能疏畅气机，也有一定的散水作用。这是个基础方，当然很少就用这两味药，往往作为一个小的组合配合在其他的相应方剂之中。
   临床的辨证要点都属于下部，湿热下注引起的足膝肿痛、小便短赤，舌苔黄腻，这是它最基本的一些临床表现，辨证的基本依据。在临床运用当中，要针对湿热下注发生的不同病种加减不同的药物。比如湿热痿证，多加祛风渗湿除痹的豨莶草、木瓜、萆薢，针对湿热痿证；湿热脚气，薏苡仁、木瓜、槟榔和这个方结合使用，针对湿热脚气；下部湿疮、湿疹可以加土茯苓、赤小豆，增加利湿解毒。
   在附方里有个四妙丸，现在临床上一般四妙丸运用要多一些，因为二妙散里边加上川牛膝和苡仁以后，就成了四妙丸。加药以后的变化，在利湿方面增强了，牛膝可以活血通经舒络，所以清热利湿、舒筋壮骨这个力量增强了。它可以用来治疗湿热的痿证，当然也常配入治疗湿热痹证了，两脚麻木、痿软、肿痛，由湿热下注导致的，二妙散变成四妙丸，四妙丸适应性更强一些。
   这是二妙散，这张方它是治疗湿热下注，以燥湿为主的一个基础方，我们就做一些重点提示了。
   祛湿剂的第二节我们讨论完了。当然很大一部分是Ⅰ类方，包括茵陈蒿汤、八正散、三仁汤、甘露消毒丹，这些都是Ⅰ类方，重点方；其他一些Ⅱ类方，包括连朴饮、当归拈痛汤、二妙散，我们都做了一些重点提示。
   第三节利水渗湿
   下面一节是利水渗湿。利水渗湿就是利小便，使水湿从利小便给条出路，这个方法是在治湿病当中一个很重要的方法，“治湿不利小便非其治也”。所以直接以利小便为主的，利小便为主的方法治疗湿病，一些名方就放在这一节里边。利水渗湿法适用的病证，（是）水湿壅盛的水肿、泄泻、淋浊、癃闭这些病，所以这类病证共同特点是水湿壅盛。水湿壅滞比较重，反映在水湿壅盛，泛滥体表，产生水肿；水湿壅滞，下走肠间，形成泄泻；水湿阻滞在下焦，影响膀胱气化，导致小便淋浊；严重的可以癃闭不通，都是水湿影响气化所造成。配伍药物以利水渗湿药为主，考虑到水湿之所以壅滞，往往跟脾不运湿有关，所以要同时配用健脾药；而且水液的壅滞不得气化，也有和阳气不足不能化气有关；而利水药的使用，以利水为主这种方法要考虑到不要伤阴，所以也要配温阳化气药，或者养阴药，这就是这类方剂的一个基本配伍特点。
   五苓散
   下面我们讨论第一张方五苓散。五苓散是一个名方，是《伤寒论》上一张代表方。主治证候呢？五苓散主治膀胱气化不利的蓄水证，这是它主治的一个重要方面。原来在《伤寒论》提到的蓄水证的造成，它是有太阳表邪未解，伤寒寒邪，风寒之邪侵犯人体体表，病邪就要由表入里，由表入里，表证没有得到很好彻底的解除，它可以循经传腑，顺太阳经脉进入太阳之腑，太阳之腑就是膀胱。外邪入里过程当中，往往会化热，一定程度的化热，传到膀胱，膀胱水腑，本身是“膀胱者,州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，贮藏津液，和外邪入里循经传腑之热相合，就成水热互结。这里的水热互结，这个水主要是气化不利造成，热程度不重，所以虽叫水热互结，但主要强调了气化不利。蓄水的标志是小便不利，水蓄膀胱，不得出路，往往小腹、少腹有满胀的感觉。所以五苓散证的临床表现第一个是蓄水证。
   由于它表邪未解，入里循经传腑，如果表邪还没有解的话，还可以头痛、发热，微微头痛、发热这类表证，可以微有表证；如果是全部入里了呢？可以没有表证。用这个方外邪全部入里，或者表邪还在，有没有表邪都可以使用，关键在你灵活运用。水蓄膀胱的特点表现在小便不利，上面讲了这个是蓄水证。五苓散证临床表现可以比较复杂，除了蓄水证之外，传统上这个方还擅长于治疗水逆证。什么叫水逆证呢？水蓄在下焦膀胱，气化不利，水不能正常的布散，会造成某些地方缺乏津液濡润，产生水蓄下焦，反而上部口渴，口渴想喝水，但是水入即吐，因为下焦本身有蓄水了，有蓄水，下小便不利，不得出路，水气上逆，造成了水入即吐。所以这个既有蓄水证，又有渴欲饮水、水入即吐这种水逆证。这里要说明，五苓散证那个蓄水证，这蓄水证三个字是五苓散证的一个专有名词，水逆证也是指的五苓散证渴欲饮水、水入即吐，这个专有的。因为蓄水和蓄水证不同，蓄水可以在各种病证当中水湿停留在某个局部都可以叫它蓄水；但你当提到蓄水证，那必然是指的五苓散证，就像我们前面在理血剂，活血祛瘀证里边讲到的桃核承气汤证。桃核承气汤证我们把它叫蓄血证，外邪入里化热，循经传腑到膀胱，热和血结造成蓄血证。蓄血就要瘀血停留在某个局部都可以叫蓄血。但叫蓄血证呢？那就专指的桃核承气汤证，这个五苓散证所说的蓄水证也是这样。一提到蓄水证，那就是专指的五苓散证；一提到水逆证，就是专指的五苓散证里边渴欲饮水、水入即吐这个证候。因为一般的水气上逆，水湿停留在，比如说以后我们讲到苓桂术甘汤，停在中焦，它也可以引起水气上逆。这里水是停蓄在膀胱，在下焦，造成了水气上逆，而这种水气上逆的表现，除了渴欲饮水、水入即吐之外，还可以反映在下面所讲的吐涎沫而头眩、短气而咳都是水蓄下焦，水逆向上，可以引起吐涎沫，这个咳吐涎沫，一阵阵水气上逆，头眩。水气上逆，脐下动悸。这水蓄下焦，水邪要泛滥，以水逆的形式出现。脐下，注意这个部位是下焦。脐下水气上逆造成动悸，悸动不止了，吐涎沫而头眩也是水气上逆所造成。水气上逆，上干清阳，头眩；水气上逆可以咳吐涎沫。短气而咳，水迫上焦，水气上逆可以短气而咳。水邪泛滥也可以造成水肿、泄泻。水邪泛滥，泛于体表为水肿；水走肠间成泄泻。这都是一种水蓄下焦以后，水邪泛动以后的各种可能性表现。
   所以对于五苓散的主治看起来比较复杂了，要把握它的病机，那就是说它是一种膀胱气化不利，造成水蓄下焦，是个基本的病机。水蓄下焦之后，它的主症小便不利了。如果小便利的话，水邪有出路，就不会蓄于下焦，不会上逆了。由于停蓄下焦，水邪上逆泛滥，就出现这么多可能性的变化，这是五苓散证的主治证候的病机分析。从这个分析来看，非常重要的是膀胱气化不利，同时有水气上逆。
   那这个方里，体现了利水渗湿和温阳化气相结合。利水渗湿，就是说水蓄下焦，水邪程度较重，所以要用较集中的利水渗湿的药物，治其标，解决它当务之急了。温阳化气是考虑到之所以水邪停蓄下焦，由于小便不利，小便不利由于膀胱气化不利，所以实际上这个方从内因来讲，这个体质往往还有脾失健运，还有阳气不足不能温化这个内因，还有这个原因、这个基础。所以五苓散体现的功用，或者说治法，是利水渗湿和温阳化气相结合。
   这个方里哪个药是君药呢？可以说历来的争论、讨论很多。五苓散，有的说这个方里泽泻为君，这个说得比较多，包括《医宗金鉴》和我们好几版教材。也有（说）以茯苓为君；当然也有些局部地区教材（说）以白术为君；也有说到以桂枝为君的，因为它温阳化气了。在这里我们认为五苓散里边用量最大的药是泽泻，而且全方的功用突出在利水渗湿，泽泻偏寒，因为这个证候形成既有阳不化气的一面，又有水热互结的标证，所以泽泻可以作为君药，治标全方利水渗湿，治标为主，它用量最大。用泽泻起到利水渗湿，排出蓄水，解决小便不利。用猪苓、茯苓这个二苓，来协助泽泻渗湿利水。猪苓、茯苓都有较好的渗湿利水作用，和泽泻联用，也是后世经常模仿使用的利水的一个基本结构。当然茯苓它本身还有健脾作用，茯苓和白术相配，是健脾祛湿的，属于治本，缓治法，健脾祛湿的常用组合，这前面我们像四君子汤这些里边遇到很多这类的结构。那白术这个药呢？健脾燥湿，属于治本，考虑到水湿形成都和脾不健运有一定关系，所以健脾燥湿。白术和桂枝相配，又是温阳健脾的一种基本结构，温阳气、化津液、健脾运、燥脾湿这一种基本结构。桂枝在这个方里虽然是佐药，它要起到两个作用：一个有表邪的情况下，桂枝能够解表，从这个方原来是外感寒邪，由表入里，循经传腑。所以前面提到那有可能表证还未解，还有一定表证的时候桂枝能够发散寒邪、能够解表。同时桂枝能够温阳化气，温阳化气有助于温化水湿。第三个方面桂枝还可以平冲降逆，特别是桂枝和茯苓同用，擅长于治疗水气上逆，茯苓这个药，下可以淡渗利水，同时它擅长于平水气的上逆，桂枝也擅长于平冲，但是它和茯苓相配以后，针对水气上逆这个作用就更好，这是一种常用的配伍组合。这样这五味药相配，以利水渗湿为主，兼顾了温阳化气治本，同时治疗水逆证有较好的平冲降逆作用。
   在临床运用（方面），五苓散是个很水的利水渗湿、温阳化气治疗水蓄下焦的一张常用方、基础方，它还带有基础方特点，它包含了里面很多常用的配伍组合。比如泽泻、猪苓的组合；猪苓、茯苓的组合；和这个方里比如说茯苓、白术的组合；桂枝、白术的组合；桂枝、茯苓的组合，都是后世常常根据张仲景用方启发以后，形成的一种常用配伍组合。在临床运用当中，辨证的要点小便不利是第一位。舌苔白，脉浮或缓，这个反映了苔白是整个证偏寒，偏于阳气不足；脉浮可以有表证，如果脉缓呢？反映出水不化气，阳气不足，所以有没有表证这个方都能用，如果有表证，桂枝量可以增大。
   在临床运用当中，这个方随证加减。如果用于水肿，水肿又兼表证的，可以和越婢汤合起来使用，越婢汤本身是用麻黄、石膏相配。我们在前面的麻杏石甘汤后面这个附方里有越婢汤，是治疗风水证，外邪化热引起肺气宣降失常，水道不通泛滥成风水。配了五苓散，实际上宣肺行水方法和利水渗湿方法相结合，宣肺行水同时还能够解表；利水渗湿呢，消水肿力量较大，我们经常说“肺为水之上源”，通过宣肺来行水，是开源来导流。而这个五苓散本身利水力量又较强，和越婢汤相合以后，应该说开源导流相结合，宣肺行水、利水渗湿力量都较强，所以治疗水肿而且兼有一定表证的，用五苓散和越婢汤相结合，效果较好。如果说水肿，水湿很壅盛，水肿，水邪很重，有时肿得皮肤发亮，要增加这种利水作用，还可以用五苓散和五皮散相结合，五皮散在后面，这一节的后面最后一个方五皮散，渗利水和行气相结合的方法，增加了全方的利水渗湿作用。如果用于泄泻，这个方也常用于泄泻，本身白术就可以健脾，白术、茯苓常用于健脾，通过健脾祛湿来达到止泻的目的。泄泻偏热呢，因为纯用像五苓散治泄泻，它是通过“利小便以实大便”，同时结合健脾除湿来止泻。如果泄泻偏热的呢，五苓散里桂枝辛温就不适合。五苓散去掉桂枝叫四苓散，利水力量还是利水健脾，这个力量保持着，加车前子、木通，增加利水力量，通过“利小便实大便”，车前子、木通本身还是寒性药，有清热作用，那适合运用于泄泻又偏于热证的。这是五苓散的一个临床运用随证加减的情况。
   这个方既（是）常用方，单独使用临床也有。但是也可以和其他方合方，或者加减使用，作为附方的一部分，所以也是治法的一种基础，它有一种温阳健脾和利水渗湿这个治法相结合，以利水渗湿为主来治疗水湿病变。在临床运用很宽，范围很宽，也是一个人们很喜欢的常用方，祛除水湿力量也较大，当然还侧重是一种阳不化气，气化不利，阳气不足的这个原方比较适用。
   在附方方面，有个教材上提到胃苓汤，胃苓汤是个常用方。我们说五苓散还包括平胃散，这些都有基础方的特点。胃苓汤是用这两个基础方合并，胃苓汤组成主要是五苓散加平胃散，用少量一点苏子、乌梅，煎汤再送这两个药，送服。当然在运用当中，如果治疗泄泻，它主要用于暑湿泄泻了，泄泻还不好，可以用木香、砂仁、白术、丁香这一类，增加化湿健脾这类作用。这个胃苓汤的一个作用主要是祛湿和胃、行气利水。它主治夏秋之间，夏秋之间很多它是水湿较重，容易伤湿了，脾胃如果受到寒湿之气，伤了脾胃，湿走肠间，水谷不分，泄泻如水，也就是说水泻，泄泻水分较多，湿浊较重的这一类，以泄泻为主，临床用于泄泻为主，同时也能用于水湿泛滥引起的水肿。如果水肿腹胀，一般都小便不利，小便不得出路，水湿不得出路了。而胃苓汤在临床运用用于泄泻更多，水肿也可以使用了，当然还可以配合水肿形成的一个根本原因，加减运用了。用于泄泻、水泻，这是个主治当中最常用、最主要的方了。因为它功用以利水，利小便可以实大便，这也是中医对于泄泻的一种治法。利水同时，五苓散里边有利水的药物了，平胃散里边它有一种燥湿和胃的，同时其中厚朴这些也有行气作用。所以两个方结合以后，体现了祛湿和胃、行气利水相结合，既恢复脾胃的功能，又祛除水邪，达到治泄泻的目的，这是个常用方，这是我们讲到五苓散。
   猪苓汤
   第二个方猪苓汤。五苓散和猪苓汤是一对，都是治疗水蓄下焦的，可以比较的学习，通过比较的学习来掌握这两个方的运用特点。猪苓汤也是《伤寒论》上的方，从主治证候的病机来看，说它水热互结证，它仍然水蓄下焦，但是它比较突出的是水热互结；五苓散证它的病机是水蓄下焦影响膀胱气化不利，这两个有区别。从猪苓汤证形成原因，《伤寒论》上提到是伤寒，伤寒之邪（是）表邪，由表入里，郁而化热，传到下焦，和水相搏结，形成水热互结。但由（于）寒邪入里化热当中，热象较显著，就产生热伤阴津的特点。所以猪苓汤、五苓散在病机分析上，有这样一个显著区别：外邪入里之后，猪苓汤证化热明显，造成水热互结。而且这个水热，这个热邪还有明显的伤阴的特点；五苓散证，外邪循经传腑，影响膀胱气化，导致膀胱气化不利，而且从体质特点，这类病人本身有一种脾胃阳气不足，水不化气了，不能温阳化气，脾失健运、阳不化气，有一些这方面虚弱的基础，这是和猪苓汤证不同的方面。
   所以临床表现，两个方都可有小便不利，为什么呢？下焦，水蓄下焦，气化不利，都会有小便不利。如果小便利了，水就不会蓄于下焦。但猪苓汤证由于入里所化之热，灼伤阴津，所以它有比较明显的发热，首先入里化热有发热，灼伤阴津可有口渴欲饮，有口渴，要喝水。这个和五苓散证不同，口渴，当然一般喝水由于小便不利，喝水也不会多了。但是猪苓汤证不像五苓散证那样，渴欲饮水、水入即吐。热扰心神是指的热邪不但伤阴，还扰乱心神，所以产生心烦失眠这些主治，心烦失眠，热象明显。水蓄下焦也会引起泛滥，水邪犯肺可以咳嗽；水邪犯胃，恶心呕吐，呕恶；水走肠间也能引起下利，所以它也有水湿泛滥特点。这个舌象、脉象，这两个方也不同，猪苓汤证由于它有热，外邪入里化热，它明显有热，而且伤津，所以舌苔，舌质可以红，根据热象的程度不同，苔可以白，或者微黄。脉来一般细数，细数的脉反映既有热象，又有一定的阴伤。所以这是猪苓汤证的一个主治证候的分析。
   归纳一下，猪苓汤证的主治证候，它是一种水热互结在下焦，有一定的阴伤，不像五苓散证是这种膀胱气化不利，水蓄下焦，蓄水证，有一定的阳不化气，这两个是比较明显不同。所以由于热象明显，猪苓汤证才会有发热、口渴欲饮、心烦不眠，有这类一些热象的表现，这是猪苓汤证的证候的一个病机分析。
   猪苓汤体现的一个功用，它还是利水为主的利水、清热、养阴，这是和五苓散功用不同。五苓散功用也是以利水为主的，但是它有温阳健脾作用，通过温阳健脾来增加水气的温阳化气；猪苓汤由于水热互结，热邪明显，同时伤阴，所以利水、清热、养阴相结合。
   这个方里方义分析，猪苓汤以猪苓为君，猪苓偏寒，也有较好的利水渗湿作用。猪苓、泽泻相配是常用的一种组合，利水渗湿，利水力量较大。茯苓在这方里也是臣药，用它在这里也是以利水渗湿为主。我们一看前面的三味药，三个利水渗湿，利小便为主，三味药和五苓散中间是一样的。而这个方里，佐药的两味药和五苓散里边白术、桂枝就不一样，用的滑石和阿胶，还是要从把握这病机特点来理解。由于这个热邪，猪苓汤明显，它水热互结，滑石利水清热力量较好，所以滑石配在这个方里，全方增加了它的寒凉程度，寒凉清热的力量，清解水热互结，既利水渗湿，又能清泄热邪；用阿胶是考虑到水热互结，又有一定的伤阴。所以整个的猪苓、泽泻、茯苓三味利水渗湿药，结合了滑石的甘寒清热利水和阿胶的滋阴养血，全方体现利水、清热、养阴相结合的方法，这是猪苓汤的一个方义分析。
   整个这个方它的配伍特点，虽然利水力很强，比五苓散强得多，因为它配了滑石进来，但利水不伤阴。利水要多了苦其伤阴，配阿胶之后，达到利水不伤阴这个作用。这种水热互结有热，滋阴药会不会碍湿呢？水湿重，由于滋阴药和这种利水药同用，滋阴又不会碍湿，这是这个方的配伍特点。它实际上是邪正兼顾，利水不伤阴，滋阴不碍湿。全方仍然是以利水为主，兼顾清热、养阴。
   当然这个方，我们说主治水热互结下焦，由于阿胶在这个方里有止血的作用，阿胶既能滋阴养血，又能止血，所以这个方又可以用于水热互结在下焦，同时热邪灼伤膀胱血络，所造成的血淋证，血淋或者尿血。血淋，小便不利，利用这个方可以利水通淋，同时有清热止血作用。所以猪苓汤不但用于水热互结下焦小便不利，而且这个方还可以用于血淋。在利水通淋的同时兼有清热止血的功效。
   关于猪苓汤的临床运用，我们下一节课接着再讨论，今天我们就讨论到这里。

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