黄帝内经

标题: 62《方剂学》第十三章：治风剂；第一节：疏散外风，川芎... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-10 12:26
标题: 62《方剂学》第十三章：治风剂；第一节：疏散外风，川芎...

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
  好，我们开始上课。上一次讨论完理血（剂），下面涉及治风剂。
   治风剂从定义来看，它凡是以辛散祛风或熄风止痉药为主组成的，具有疏散外风或者平熄内风作用，治疗风病的方剂统称为治风剂。那从这个定义来看，从作用包括了一个辛散祛风，这是指的疏散外风；熄风止痉是平熄内风。所以风病引起有外风、内风两类。外风和外邪有关，内风和体内的阴阳平衡这种协调关系被打破有关。所以分类上我们这个治风剂，这章分为疏散外风和平熄内风两类。针对两类的风病，原因不同，所以治法上反映了外风宜散、内风宜熄这样不同的特点。外风宜散是指的外来（的）疏散风邪，这是由外来风邪引起的病证；内风宜熄是恢复它的阴阳平衡，特别是针对肝风，内风都直接由肝的阴阳平衡失调引起肝风内动，所以熄风要恢复阴阳的平衡。因此治风剂使用注意，首先要分清风邪是外来的还是内生的，其次要考虑主次。特别是内风来讲，阴阳失衡都由于有或者邪热伤阴，导致筋脉失养，动风；或者本身有阴虚，导致阴不制阳，那肝阳偏亢、肝阳化风。所以这个虚实两者要看主次在哪方面，来确定相应配伍、用药的一个侧重。风邪为病，往往还有兼挟，风为百病之长，所以还要兼顾病邪的兼挟。而且风邪侵犯，往往正气有一定损伤。内风本身就有虚实夹杂的特点，所以病情的虚实侧重也是运用祛风药物和治风剂的一个要考虑的因素，这是使用里面要注意的方面了。
   第一节疏散外风
   第一节疏散外风，从适应病证来讲是指的外风致病。由于外风致病，风为百病之长。它在六淫当中，也是六淫之长了。往往兼挟其他外邪一起致病。而且作为涉及病位比较广泛。虽然“伤于风者，上先受之”，以上部为主，但是由于兼挟的不同可以在各个方面发生。所以说病位较广了，病多兼挟。
   川芎茶调散
   我们作为治疗外风的第一张方是个代表性方剂，也是常用方，川芎茶调散，这个方出自于《太平惠民和剂局方》。主治证候是外感风邪头痛。川芎茶调散历来对它治疗头痛这个功效来说，非常统一。其争论主要集中在是外风头痛为主，那能不能治疗内风头痛？也就是说治疗这种头痛的一个范围。过去医家讨论当中，根据他们临床实践的体会有些分歧。我们首先从外风头痛角度来分析这个方主治证候的病机，运用当中再考虑它可以治疗多种头痛。现在这个方临床上可以用于外风，比如说感冒以头痛为主的，表证较轻的，这是一个常用方。从用药组成来讲，它是一个以偏温为主的，药物性味以辛温为主的。所以相对用于外感偏风寒头痛。这是它的方的一种基本的证治，用于像类似风热这类头痛，这个方经过加减变化，也是可以使用的。现在用除了外风头痛以外，也常用于比如神经血管性头痛、偏头痛也可以使用，和古代医家看法也有接近的地方。那外风头痛，外邪属风，风邪循经上犯，“伤于风者，上先受之”，这样阻遏了上部的清阳、头部的清阳之气，气血逆乱，头部气血逆乱就造成头痛、目眩这一表现。由于风为外邪，所以出现恶风发热、脉浮这类兼见的表证。那从这个主治，外风头痛来看，可能有些同学要问，这带有一种解表剂的特点。历来在分类方面，也有这样的不同，有的放在祛风止痛，治头痛，也有放在解表剂里面。那比如《医方集解》、《成方切用》都是放在解表剂里面，我们各版教材基本上是放在治风剂的，很多参考书也有的放在解表剂里面。这个应该怎么看呢？川芎茶调散，方名叫川芎茶调散。那是从制定这个方的作者来看，把它立足于川芎为治头痛之要药，川芎又是祛风止痛，辛温能升散，所以从这点上它主治集中在头痛上，特别是外风头痛，所以放在这治风剂（里面），主治以头痛为核心是比较适合的。另一方面在临床使用当中，对川芎茶调散它主证部分不是强调外邪，并不强调外邪。所以实际运用当中，你现在比如这个方，我们国内常用的一个新药——“太极通天液”，基本组方就是川芎茶调散，调整用量而已。那它治疗既可以用于外感风邪头痛，也常用于经过使用一些年了，扩大治疗范围，也可以用于偏正头痛，特别现代医学讲的神经血管性头痛、偏头痛了，也能取得明显的郊果。所以根据这些情况，放在治风剂比较恰当。
   从刚才分析这个方，外风头痛为主。既有外来风邪，又造成头部气血逆乱。所以这个方里以川芎作君药，当然如果说外来风邪偏风寒的话，过去有很多方书，还有一些医家现代包括秦伯未，近代的了，这些医家认为羌活、白芷，可以作君药，或者有的羌活、白芷联合川芎作君药。也有些医书里，把薄荷、荆芥作君药，认为薄荷量最大。所以这个不统一。但因主证以头痛为核心，风邪引起，那应该川芎作君药，这个多一些，方名又是川芎茶调散。所以用川芎活血行气止痛，针对风邪引起头部气血逆乱来说，川芎作君药也有它的道理，对于主病主证比较适合。臣药是薄荷、荆芥，薄荷在这方中用量很大，为什么用量大呢？全方偏温，薄荷一个能够清利头目，一个能够制约大队的辛温药物。使它们不至于辛散太过。从现在临床使用来看，人们现在把这个方用于风寒、风热，甚至于包括内伤头痛也使用。那特点就把薄荷量增大，它自身清利头目呢，又能够制约其他的温燥药，使全方接近于寒热平衡。这种使用，现在有些治头痛，利用这个方为基础方的一些中药新药，（利用）它这种思路。那没有这样改良之前，过去这个新药有时候，如果风寒风热辨证不清，偏风热啊；或者服用时间长了；或者内伤头痛。用这个方呢，容易引起温燥，口干舌燥，咽喉痛这类反映。所以在这一研制过程当中，因为有很多我也参加了，反映出调整薄荷用量，对调整全方的寒热平衡，适合于久服。利用它的一个治头痛的特长，薄荷在其中有这样的意义。所以既是有臣药意义，又是有佐药意义了。荆芥也是常用于清利头目的，有较平和的散风作用。它的性味是辛而微温。这个方里面羌活、白芷、细辛、防风都有这种辛散祛风以及止头痛的作用。这个方里药止头痛力量比较集中，药味多，而且适合于分经论治。主要的一些经脉，涉及到太阳经、阳明经，结合川芎以后，少阳、厥阴经。细辛涉及到少阴经。头面主要涉及到一些经脉都有针对性的药物，所以既有分经论治特点，而且这些药的止头痛作用都比较突出。所以佐药这批是增加止痛力量。使药里面有甘草，甘草起到调和缓和药性的作用。服用的时候用茶清，茶清实际上，当然有的写清茶，《和剂局方》原方上写的（是）茶清，还是茶水的意思。茶本身可以清利头目，还可以引热下行，可以制约这个方里的温燥之性，通过一定的利水排出这种燥热。实际上也起到调节方中药物的寒热偏性问题，所以现在在制药当中，量，把这个茶作为一味药，而且量都比较大。这是川芎茶调散的一个配伍了。从这个方用于时间较长，比较顽固的比如头风这类病，它本身有较强的止头痛作用，又加上川芎和这些祛风药结合运用，还体现了“治风先治血，血行风自灭”这个道理。所以历来这个方就成为治疗外风头痛的首选方，一个代表方。现在治疗范围逐渐扩大了。在运用当中呢，其中薄荷和茶这两味是来调节全方寒温偏盛的一个重要组成。自身还能够清利头目，所以灵活调整应该说除了风寒，也常用于风热头痛。比如菊花、僵蚕结合以后就成了菊花茶调散，治疗的时候偏于风热类型。
   这个方配伍特点是集众多辛散疏风药为一方。辛散疏风的药相当多，力量很集中。同时由于用了像茶清这一类，升散中寓有清降，配茶清、薄荷使得疏风止痛而不温燥。这个也是在利用这个方作新药研究当中，逐渐调整用量摸索出来的经验。
   在临床运用方面，这个方的一个辨证要点，以头痛为主，兼有外风特点，当然现在有些使用没有外风特点，它也可以用。这个散风药适当降低了，根据痛的部位，有一类像羌活、细辛、白芷这类作为一种引经药了。所以兼外邪往往有恶风鼻塞这些为代表的一种辨证的要点。苔薄白，脉浮。临床随证加减，它本身首先是用于一个外来风寒，偏风寒这种风邪引起的头痛。如果风寒明显，大剂量的薄荷就要减少。加苏叶、生姜帮助发散风寒；偏于风热常加僵蚕、菊花、蔓荆子一类，菊花茶调散，就是侧重在菊花、僵蚕这一类，使得全方转向这种辛凉特点；如果挟湿，加苍术、藁本这一类。头风头痛是指的这种疼痛剧烈，且反复发作，时间很长，要加重川芎的活血通络止痛作用，也可以加一些桃仁、红花增加化瘀力量，和地龙、全虫的通络止痛。这一点顽固头痛我们治疗当中往往是喜欢加一些虫类药。所以这个方在有些方书里，并不强调它的外风，所以往往说它涉及到头风的头痛。那头风头痛一般病程较长，久病入络更加要注意活血通络了。
   在运用当中，气血不足的，或者肝肾阴虚阳亢的，阴虚阳亢，肝风内动，肝的升发太过，可以引起头痛、眩晕这一类。那这个方不适宜，误用可以导致肝阳更亢，毕竟它是温燥辛散为主了。
   这是在治风剂，疏散外风方面第一个方。这个方治头痛疗效是很好的。现在人们运用的报道里，经过化裁出现了很多的加减方。除了我们刚才所讲的，有外邪侧重于偏风热，偏热的方面，可以加疏散风热的药物。另外对顽固性的头风头痛，增加活血通络这一类药。同时现在临床上有些顽固头痛还挟痰，除了头痛之外，（有）闷胀，闷胀这类挟痰这个特点，伴随眩晕这个特点，要增加祛痰，特别风痰这类使用，病程长的。往往像我们说的僵蚕，以及如果偏热，胆星祛痰；偏寒，制南星这类也是结合使用，一般都病程较长了。反复发作的用散风祛痰和通络相结合。
   大秦艽汤
   下面一个方大秦艽汤，也是很有名的一个疏散外风的方。这个方反映了中医的特色。从中医病机来说，说风邪初中经络证。风邪初中经络，这是指的风邪是外风，又有的说它真中风。而风中经络说明比较轻浅，而且又加上初中，那这类病证包括了现在我们所讲像面瘫、颜面神经麻痹这类，那这类从现代医学讲是种病毒感染。病毒感染用大秦艽汤治疗，和西医在一起比的话，这个优势就出来了。现代医学治疗它就激素加维生素，哪怕很先进的医院，这我是这两年在台湾那个长庚医院和他们一起看这个中西药比过的，那这个效果非常好。从病机来讲，风邪能够侵袭经络，而且是属于越过体表皮毛，直接侵犯到经络，说明体表营卫空虚。那就有体表营卫不足，表气不足的这个过程，所以往往在很疲劳情况下受风，连续工作很紧张，疲劳这种情况，气血营卫不足，筋脉空虚，外邪乘虚而入，外邪侵袭经络以后痹阻气血，筋脉不通了。那造成局部的肌肉筋脉失养，气血痹阻，局部的肌肉筋脉失养了以后，就造成以口眼斜，舌强不语或者手足不能运动这种为特点。是局部筋脉失养以后造成的。那筋脉空虚，又有风邪阻滞，气血不通，失养的一方就被正常的一方牵引过去，口眼斜了。筋脉痹阻不通，局部失养就可以造成失去一种正常运动能力。所以从主治来讲，口眼斜实际上不如手足不能运动，是在外中风邪，风邪初中经络常见。临床上尤其是在口眼歪斜，舌强不语方面更多见，这类发病率更高一些。就像颜面神经麻痹的这类面瘫，所以分析它的一个形成病机，外风乘虚内犯是一个方面，风中经络；经络气血空虚，正气不足，加上瘀血阻滞。为什么呢，经络不通啊，气血运行之路，外邪侵袭以后造成痹阻气血，所以既有外风特点，又有气血不足，虚的特点。加上经络不通，筋脉失养，虚实夹杂，原因当然以外风为主了。
   这个方要疏风清热，热是哪里来的？比如像面瘫发作的时候，往往局部口眼斜，病侧那一侧会有发热的特点，有的整体还有一种寒热的表证特点，更多的是局部，病患一侧颜面局部有发热特点。那我们考虑邪郁化热，风邪阻滞，痹阻经络，邪郁化热。针对这个情况，驱邪就要疏风，疏风清热。用药往往是寒热兼顾的。它既要考虑到疏风温散，又要考虑到郁而化热的清热。养血活血，养血考虑了本身经络空虚，外邪才能侵犯；活血考虑了治风要治血，血行风自灭。活血药帮助祛风散邪药发挥作用。这个方里方解，方组成里面生地、石膏后面应该有个黄芩，生地、石膏、黄芩联用。君药是秦艽，秦艽有发散风邪作用，但是和其他发散风邪药不同，秦艽作用的层次较深，它能够透泄经络之风，而且你比如说秦艽经常在什么透邪方面治疗像骨蒸潮热这一类，虚热之邪在筋骨较深，它也往外可以透，它也和透虚热药结合运用可以治疗阴血不足产生虚热。阴虚虚热它可以包括潮热盗汗，这类退虚热方经常配它，说明它的一个作用部位较深。那用它来透虚热和这里散风不同，它配一些散风药结合，大都能够透，散风，透层次较深。如果配退虚热的，白薇、地骨皮、知母，或者滋阴药物像鳖甲，这些相配那就形成一种退虚热结构。秦艽有这个特点，在这里主要疏散外风，用它作君是因为它散风层次较深。这里风是已经越过体表皮毛进入经络了。臣药这一组较为集中了一批升散风邪的药物，而且也涉及到头面多个经络。羌活太阳经，独活少阴经，细辛也可以少阴经，独活趋下、偏下，防风、白芷，防风，风药之卒徒，归多经了，从散风来说，有时说它是十二经都到。白芷是偏阳明经，细辛能够入少阴，也能散风寒。所以这个方里这一组药物，根据不同经络，增强秦艽的散风作用。当然这些药散风主要侧重在风寒了。考虑到营血的空虚，气血的不足，佐药有二组，熟地、当归、芍药、川芎，那是用来和白术、茯苓这一相配气血兼顾的，益气健脾，养血活血相结合。体现了正气亏虚，针对正气亏虚，邪犯越过体表，风邪中经络。当然像白术、茯苓它还有一个除湿作用，风邪中经络，我们这里说以风为主，有的时候还可以挟湿，挟湿还可以白术用作苍术也可以。生地、石膏和黄芩，是用来清热，风邪郁而化热。黄芩清泄少阳，也就是说由表到半表半里，它有散半里之热。石膏呢涉及到阳明之热。那作为石膏、黄芩配合生地，也能制约大队的温燥药物。当然生、熟地同用，这里意义不太一样了。熟地、当归、芍药、川芎呢，是四物汤，四物汤实际上用来养血活血。生地主要是清热，既能增加益阴养血作用，也能够清泄郁而化热，清泄风邪郁滞，气血痹阻化热。甘草能调和药性。这方药味是比较多，但是在临床上它照顾的面比较宽。风邪初中经络，有正气不足，营血亏虚，所以它有一种养血健脾祛湿这些药物。散风照顾到各个经络，风邪郁而化热又有清热药，所以照顾比较全面。大秦艽汤一般用汤剂。这种风邪初中经络开始的时候是汤者荡也，祛风清热，养血活血，特别祛风清热力量较大。
   这个方在临床的使用呢，以口眼斜，舌强不能言语，手足不能运动，这组风邪阻滞经络，气血痹阻，局部失养，以这种表现为主。可以兼有微恶风发热，有表邪的特点。至于苔薄微黄，脉浮数，往往（是）风邪郁滞化热的表现。那在临床上看呢，化热现象还多见，特别初起的时候化热现象多见。当然如果没有内热，这里石膏、黄芩可以不用。原书说“天阴加生姜”，那就是说加散表邪的作用，伴随有心下痞闷加枳实消痞。这是原书里提到的一些方法。内风这个方不能够使用，内风宜调和阴阳，恢复阴阳平衡，不能用这种温燥的药。这是这个方运用的情况。现在这个方还结合外用，用中药和外用比如用鳝鱼的血外擦患处，疗效相当好，也可以说是多次病例的对比了。那这个不是说有一些临床上你这个全用西医治，那个全用中医治，很多可以中西医结合治。但是像从八十年代初、七十年代末那段时间，我们遇到一些病人，正好病人（是）一个单位（的人）发生的这种面瘫，前后都只有几天。那有的他就直接在西医的医院一直在看，有的发生以后由于和我们学院的老师有些联系，所以以中医为主治，最后留下的后遗症用中医这个疏散外风方法和外擦有通络特点的像鳝鱼血这一类，以后又结合针灸，不发热了以后用针灸。留下比如眼睛一大一小，常常它的后遗症，是眼睛，他这个口眼斜不能完全恢复。在年轻的时候，因为这个病青壮年发生较多，年轻的时候恢复以后，当时有时候还看不出来，后来年纪大一点很多都留下两个眼睛不对称，闭得紧的程度不同，产生这些后遗症。但早用中药结合外用，以后坚持针灸，可以恢复得比较彻底。这是临床使用的一个体会了。较快的像我们学校里我们有的教研室老师，八十年代得这个，特别是这个风如果正面，像《内经》所讲的，如果正面风再大，它问题不大。虚邪贼风，那这个影响最明显。特别像开汽车的，窗户似开非开，开得不大，那股风刚好侵袭某个局部，面部的一个局部，加上疲劳，很容易发生这个。所以像门缝、窗缝吹的风，那这类某个侧面，容易感受，一受风以后有的几小时，局部发热，口眼斜，眼睛闭不拢，有流眼泪，口水包不住，开始有个局部发热，发热有个表证的特点。所以这时候用大秦艽汤就很适用，应该早用。擦鳝鱼的血。现代医学治疗这个病呢，因为病毒感染，它就用激素，维生素，主要方法就是这个。所以有些我们用中医方法以后，近来一些西医，他们先看了，也检查了，最后呢用中药，看他一周之内恢复得很好了。一天天看着这个眼睛就能够闭上了，伸出来舌头以鼻正中线为标准，看着这个歪的舌头纠正的一个过程很快。所以这个方是中医治疗颜面神经麻痹疗效确凿的、很有特色的一个方。当然到这个局部寒热没有了，结合针灸。在局部有发热的时候，针灸不适宜了。因为它这个用中药以后，局部的发冷发热很快就退之比较快的。当然面瘫发生之后，在治疗以后将来防护也很重要。如果说短期内那一二年经常又遇到这种吹风的时候也会影响它，也会影响它的彻底恢复。它完全一种面瘫的纠正，一段时间较长，这是这张方临床运用的情况。
   小活络丹
   下面一个方是小活络丹。小活络丹也是《和剂局方》里的方。从主治证候分析来看，它主要针对两类病，这两类病一个风寒湿三气杂合而至始为痹，风寒湿痹证。因为中风相当于中风后遗症。有个共同特点是日久不愈，或者治疗不得当，或者没有治疗。到最后都形成比如中风之后可以造成半身不遂，依靠人体正气在恢复期那段时间内能够恢复一大部分。它因为作为较轻，属于风中经络，能恢复一部分，但是经络中气血瘀滞就会影响到津液的输布，到一定程度就造成瘀血、痰浊，痰瘀交结。所以日久不愈以后，气血瘀滞，津液凝聚，痰瘀交阻，到这个阶段呢，就有运动障碍，往往到局部可以有一些开始有器质性的病变。经络中有湿痰、死血，可以不仁不用，所以反映出肢体筋脉疼痛啊，麻木拘挛，甚至于变形，关节屈伸不利。那这个时候治疗呢，用一般的这种温通筋脉的方法，不够了。后来病程较长不是外风了，是由病理产物造成的，气血的瘀滞，痰凝痰瘀的结合这些病理产物造成了，由开始的不用到达肢体筋脉疼痛，拘挛，屈伸不利，那是既涉及到像筋骨，不是在开始风邪了，开始风寒湿，而是有到肝肾，肝肾有时候也亏虚了。屈而不伸叫筋病，伸而不屈叫骨病，古人这样分。那涉及到肝肾，涉及到筋骨，病理产物阻滞是主要矛盾了。那长期的治疗用小活络丹不是说吃几天，服用时间较长。用缓治来驱除骨节经络的湿痰、死血，解除这个痰和瘀。这个方子祛邪为主，往往配合其他扶正之品。这个小方是以祛除筋骨、经络湿痰、死血为重点。
   所以祛风除湿，化痰通络，活血止痛，祛除病理产物是它主要的功用。这个方里君药是川乌、草乌，有较强的祛风除湿作用，也有较强的止痛作用。经络湿痰、死血痹阻之后，不通则痛，疼痛很突出的。经常由于内在的物质的阻滞，气血、痰瘀这类的阻滞，外来气候风寒湿这个变化可以内外合邪，加重病情，反复发作就越来越重。所以用川、草乌有较强的祛风止痛作用。天南星这里一般都用制的了，制南星，可以祛风痰，可以祛风化痰，增强川、草乌的祛风湿作用。由于病程较长，瘀血瘀滞时间较长，所以说它往往死血了，用乳香、没药，有较强的活血止痛作用。用地龙来通络，既能除湿，祛痰湿，又有通络作用。服用的时候用酒配合，促使药物的布散。所以整个这个方比较突出的是风湿，湿痰瘀血兼顾。风湿痹阻经络以后，瘀血痰湿它是兼顾的。同时配合通络药，长期服用。有一种缓治和消法的特点。而且这个方止痛作用比较强。虽然它是缓治，用药川、草乌，南星这类还是比较辛温燥烈。
   所以一般来说还要配合一些制约的或者汤药这些服用，单服这个不宜量太大，不能量太大。因为这个方的药力峻猛，体质壮实的可以，如果有些病程久了，体质亏虚了，更要注意用量，还要配合扶正之品。阴虚有热的不适合这个方的一个燥热。孕妇也不适合使用，川、草乌也有一定的毒性。这是小活络丹，是传统固定配方的常用的成药，也是过去《中国药典》上一个确定的药典方。
   作为散外风，其中像小活络丹比较特殊一点，它不仅仅是散，散的力量并不是很强，而是针对经络的湿痰、死血，祛风寒湿，同时化痰活血通络这方面作用比较强。适合于痹证日久，中风以后气血瘀滞日久，往往具有像骨节这类不仅仅是不用，还可以变形，屈伸不利，功能障碍。明显的（有）这个特点，这个方是一个常用方了，都有成药的。我们先讲到这里，休息一下。

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