黄帝内经

标题: 54《方剂学》第十一章：理气剂；第一节：行气，越鞠丸、... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-10 12:22
标题: 54《方剂学》第十一章：理气剂；第一节：行气，越鞠丸、...

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
上节课我们讨论到开窍剂，我对于开窍剂整个看法，它是在中医学临床上用开窍剂很有特色。当然本来这一章的方剂主要在于温通开窍或者清热开窍，治疗窍闭神昏。通过前面分析我们临床使用方面除了开窍醒神之外，不能忽视的很重要（方面），比如说“凉开三宝”，退热效果非常好，清热效果很好。同时像凉开方也好，温开方也好，用于其他内伤杂病中间也有很好的效果。所以不仅仅在于热病的开窍，或者是寒闭的开窍，使用范围是比较宽的，有中医特色。
   下面一章理气剂，理气剂是治疗气的病变。
   从气的病变分类来看，大的分类有气的不足和气机运行失调两个方面。虚证都是由于气的不足，当然这个气的不足，一个生化不足，一个消耗太过，都可能。气的运行失调，是由各种原因导致气运行的一种障碍。从分类来讲，气的不足，气虚、气脱，气虚是消耗太过，或者是生化不足造成气虚，气虚到一定程度可以引起气脱，这就是一类比较危重的证候。气运行失调方面，有气陷、气逆和气滞这几种形式，气陷表面上看是气机下陷，当升不升。当升不升，气机下陷，但其产生的原因仍然是气的功能衰退，和气虚有必然的联系，气虚到一定的程度造成气机的下陷。因为气本身有固摄作用，阳气有五大作用，就是《中医基础理论》里讨论的，它可以有气化作用，可以有推动作用，可以有卫外作用，可以有固摄（作用），有温煦作用，这样五方面。固摄是其中很重要的一个作用，不能固摄就要下陷。所以这是在气虚基础上进一步发展造成的。气的运行失调还有气逆和气滞，气逆反映出当降不降，气机上逆，反映出肺和胃居多了，肺气上逆，胃气上逆。气滞是在局部运行的时候，气机不畅或者是阻滞不通。那作为气机阻滞，涉及到肝气的郁滞，或者脾胃气机的郁滞。按虚实来分，气的不足的气虚、气脱以及运行失畅里面的气陷，都归于虚的部分。气逆、气滞，反映出这种实的方面。所以按虚实来分，气虚、气脱、气陷是虚证，气逆、气滞是实证。当然我们这个治法针对的气虚要补气，气脱要益气固脱，气陷要升举。这三类在前面都讨论过了，都在补益剂里边讨论气虚、气陷，在气脱方面，我们温里剂的四逆汤后面附方谈到参附汤，当时也讲到独参汤益气救脱，反映的对气脱的治疗，生脉散也可以用于气阴不足，气脱、液脱这类的治疗，所以都偏于补益剂里面的这个内容。
   气机运行失调呢就我们现在理气剂所讨论的内容，气逆要降气，气滞要行气。所以这一章方剂分为两部分，第一部分是行气，针对肝脾为主的气机郁滞。肝脾为主，当然也包括了其他由于脏腑间的相互影响，也包括结合了其他部位，以肝脾气机郁滞为主。气逆，气机上逆，那要降气，第二节降气，以肺胃的气机上逆为主的表现。所以这一章分为两节。但要注意的是具体到病人身上，一些具体病证，气滞、气逆往往相互影响，不能截然分开。因此我们后面讨论方剂，有些以气机阻滞为主的方，表现上可以有气逆的特点。而以气逆为主要病机的方，它也有气滞的一些表现。所以这两个不是截然分开的，只能看从病机上的一种针对病机的侧重不同。所以理气剂呢总的来讲有行气、降气两个方面和相应的脏腑关系，我们用这个表来反映。降气和肺胃有关，宣降肺气和和胃降逆为主要治法。行气和肝脾有关，这是主要的，所以行气疏肝，行气理脾，这是个主要的治法，当然这些治法要结合形成气滞的原因，因寒形成的，还是因热形成的？或者在气滞当中兼有气虚，气滞当中兼有阴虚，这些的不同，结合这种体质特点或者病证的性质。
   越鞠丸
   第一节是行气，行气的第一个代表方越鞠丸，越鞠丸是一类方，是朱丹溪的方。学习这个方的意义，它主要是一个理解朱丹溪“六郁学说”的精神，而治疗这种郁证的一种代表性治法，这是第一个，他结合朱丹溪的学术思想。朱丹溪的学术思想有两个，这是主要的。一个是以前面大补阴丸这个代表方为代表的阳常有余、阴常不足思想，要常补气阴啊，以滋阴降火的大补阴丸为代表。第二个他学术思想的重点是六郁的思想，认为以气血痰火湿食这六郁为代表的郁证，有关郁证的病机和治法的一些理论，这是他的又一个重要的学术思想。越鞠丸体现了或者说代表了这一学术思想在临床上的运用，第一个就是反映朱丹溪的学术思想。第二个呢这个方应该说是治疗郁证的一个常用方，也是个基础方，临床灵活运用可以针对气血痰火湿食各类的郁滞。首先郁这个字，郁证的郁，有一个阝的郁，它反映出来是一种气血痰火湿食郁滞，有气机不畅，本身是个不畅。往往还不是一种不通，气机运行可以说不通，或者是不畅这些程度区别。所以很多郁证现在在临床上反映出来是功能方面的为主，有很多器质结构上查不出问题，它是气血津液郁滞不畅这种阶段。所以戴原礼说什么叫郁呀？郁，积聚而不得发越，就这些气血痰火湿食积聚了，不能发越，郁是不能通畅的意思。并不是说到达像癥、积有形的这类（产物）或者包括了郁滞不通，它是一种这类基础物质郁滞不畅的阶段。所以实际在很多病证当中，都有个从功能变化到实质结构变化的过程。又加上从越鞠丸证的形成，往往多和情志因素有关，也是现代多见这种郁证的一种病因特点。所以这个方应该说它在现代运用方面意义还是很大的。越鞠丸的名称为什么叫越鞠？历来有两种看法，有一类认为，有不少医家认为越鞠是从两个药物来的，越是指的这方里的栀子，栀子又称越桃，桃子的桃，所以它别名又叫越桃。这方里的川芎又叫鞠芎，各取一个字，越桃、鞠芎各取一个字，叫越鞠丸。当然这也是一个（说法），历来有些医家方论里提到这叫越鞠丸的名称。但是还有一类，更多人认为它是从功效来的，功效来命名的，越是个发越的意思。因为戴原礼本身就是朱丹溪的学生，他说这个郁证是一种积聚而不得发越，这个方能够发越，发越、疏通啊，这是功效。鞠呢，本身鞠是一种不通的意思，不通、不畅的意思，从文字上讲它是个不通、不畅的意思，所以越鞠呢就是发越不通不畅。但针对郁证，气血痰火湿食六郁来讲，越鞠就是反映出这种功效，鞠这个字本身就有郁，六郁的郁，郁结、不畅、不通的意思。你看还有人把这个字还当作名字，吴鞠通不就这个鞠吗？吴是他的姓啊，鞠通，鞠是个不通不畅，鞠通把不通的给通了，那就吴鞠通了。所以这个越鞠呢就是发越，把不通、不畅的能够把它疏通了，从功效出发。所以从方名也看得出这个方体现了一种功效。
   这个方主治的证候，这类六郁证的形成，应该说七情，情志所伤往往排在第一位的。其他饮食失节、寒温失宜，这类影响到气机，饮食可以阻滞气机，寒温，寒邪收引影响气机，温热可以伤气，就导致了六郁证。而六郁呢，气血痰火湿食，这六个郁，各自有所指，各自专有所指。但彼此又相互影响，气郁指气机阻滞。对这个方证它的病位在哪里？首先这是一个要了解主治证候分析的一个重要病位问题在哪里？历来还不统一，像二版教材、那个前后出的参考书、教材，认为它病位主要在脾胃。这个是由于朱丹溪自己说过，六郁核心是在脾胃，在中焦，郁在中焦。而且这当中反映的症状，临床表现呢，多数也是在中焦。到后来比如六版教材定为肝脾这两个系统，五版教材是回避了这个问题，没有具体说哪个系统，就解释一下症状。因为对越鞠丸的认识从朱丹溪开始历代医家一直，一看他们那个分析有个变化，有个变化过程，越到后来越强调肝。开始朱丹溪强调的是，这个主要表现在脾胃，郁的重点在中焦，越到我们大家后来越强调肝和脾胃这两个系统，以肝脾的气机郁滞为主，然后继发引起其他的各类郁证，当然其他各类郁证也可以引起气郁。总之定位呢后来都定位（在）肝和脾胃。这六郁的相互关系，朱丹溪说六郁之中气郁为先，因为在人体气的运行非常重要，气行则血行，气血如果不正常运行，郁可以化火。如果气滞了以后，可以生湿，气滞不能很好运化，可以产生湿，湿聚可以成痰。气机阻滞，运化无力，饮食减少，引起食郁。所以气郁是引起其他各个郁，其他各类郁证的一个原因。反过来，其他各类郁证，也可以阻滞气机，造成气郁，所以它相互影响。从代表性表现，我们应该这样看，这里他原书里选了一些症状，代表性的，临床上不一定要局限、拘泥于这些症状。比如气郁，胸膈痞闷，那脘腹呢？肝脾关系了，也会引起胀闷。这个血郁，当然原书没有直接提到刺痛，实际上气滞到一定程度，可以脘腹、胸胁刺痛，原书提到胀痛。那特点要有血瘀的特点了，以血瘀为主的话，有血瘀特点，疼痛往往刺痛。火郁，这种肝郁化火，肝脾、肝胃不和，就产生口苦、吞酸，反映出热的特点，所以用来作为火郁的一个代表。这个湿郁，湿邪阻滞气机，水湿不得运化、输布，胸闷，湿聚以后可以成痰，阻滞的泛恶呕吐，这是痰湿的一个表现。食郁，饮食减少，嗳腐不消化的东西。所以这是把它一些比较典型性代表性的症状，拿来反映六郁。
   越鞠丸五个药治六郁，具体来说，香附作为针对气郁，至于君臣佐使安排和灵活运用我们下面再说。五个药针对六郁，香附针对是气郁，它有行气解郁作用；川芎能够活血止痛，针对了血郁；栀子清热，清热泻火，针对火郁；苍术能够健脾燥湿，因为湿聚成痰，通过健脾燥湿，湿祛有助于痰消。所以它是个代表性方剂，主要体现一种法，所以他没有专门用治疗痰郁的药，认为痰湿本是同类，用苍术一个药针对代替了。食郁呢用神曲来消食。所以五个药治疗六个郁，那作为临床用的时候，是不是这五个药？原书当然没有写，哪个用多少，各等分，是不是就各等分去用呢？实际上他是很多方写各等分的，是提示你要灵活运用。历来对这个方君臣佐使的讨论，没有得到一个很好的统一，有三种提法，都有他的道理。比如有一类说这个方里面，川芎、苍术应该作君药，为什么呢？这是根据朱丹溪越鞠丸他说亦名芎术丸，又把它叫芎术丸。根据这，就是说朱丹溪可能（认为）这两个药是主要药物。因为历来以药物命名的往往是说明作者、制定者比较重视这两个药在方中的地位，是这样考虑的。但是根据朱丹溪强调六郁之中气郁为先，这个又不符合。所以又一类的提法，是香附为君，因为它是行气解郁为主的，以它为君，其他的灵活运用来作为臣药、佐药。也就是说以气郁为主，同时又反映出其他的兼夹证候当中哪个突出，那我再用哪一个作为次要一等，臣药的，再其次是作为一个佐药。根据君臣佐药的不同地位来确定用量，这是第二种看法。第三种看法，香附作君，如果是气郁，那就是香附作君了，你这个方本身是个最基本结构，还可以增加一些行气药物，行气疏肝这类药。如果说血郁，那香附和川芎联合作君。其他的药你要根据这种血郁基础上又兼有什么表现？比如化热没有？脾胃状况啊，来确定，总之香附和川芎在血郁联合作君。比如火郁的话，香附和栀子联合作君。湿郁、痰郁的话，香附和苍术联合作君。食郁，那香附和神曲联合作君。我看这个有点像什么呢？像我们国际上的联合国，香附就是个常任理事国，其他非常任理事国，那是轮流来的。就是香附作君药从不换，其它是该它主要针对性的是它跟香附联合当。像联合国五个大国是常任理事国，其他每次经常要变，其他经常要到期了换。所以这一个君药的选择，我觉得是比较合适的，就是说六郁之中气郁为先，那就治郁证呢行气是非常重要的。由于在气血痰火湿食当中，六郁之中跟气郁的关系非常密切，气郁可以引起诸郁，其它的郁也可以用引起气郁，是有这个原因。
   这个方在使用当中，辨证要点呢胸膈痞闷，这是气郁的。由于气郁，气郁日久还可以引起血郁的，这里我们用了胸腹刺痛和胀痛，饮食不消这个作为气郁为主，兼有其他的一个代表。当然临床应用的时候绝不是把这五个药抬上去就解决问题了。
   由于前面讨论了它有个灵活运用，根据是哪个郁为主的。所以这里气血痰火湿食六郁，六郁不同状况可以来调整。比如说气郁的话，香附量就增加，你比例上香附量就增加，相应增加行气之品，木香、枳壳、厚朴。香附主要是归肝经，你增加一些行气（药），特别针对脾气，体现肝脾同治，调理肝脾气机。血郁的话呢，川芎量增大，还可以增加桃仁、红花、赤芍，这就是常用的。川芎、赤芍、桃仁、红花是活血方里经常配伍的基本结构。如果湿郁的话，增加苍术用量，还可以用茯苓、泽泻，这就是燥湿利湿药相结合。火郁呢在栀子基础上我们经常配黄芩、黄连，增加这种清热泻火作用。痰郁在这个方的基础上加瓜蒌、半夏作为代表，你还要结合它偏寒偏热，半夏以燥痰、寒痰为主，如果配在治疗热痰、燥痰这里边还有相应的配伍；瓜蒌呢擅长清化痰热，化痰而不燥。食郁用神曲，加山楂、麦芽这些。这就是六郁当中灵活运用这个方大致的变化方法。
   枳实薤白桂枝汤
   行气的第二个方呢，枳实薤白桂枝汤。枳实薤白桂枝汤在《金匮要略》里，类似的这一类方有三个。最早过去像二版教材，用瓜蒌薤白白酒汤，附方有瓜蒌薤白半夏汤，和这枳实薤白桂枝汤形成了三个基本的治胸痹的，胸痹痰气互结在胸，胸痹证的一个可以说基础方剂，其中最基本的是瓜蒌薤白白酒汤。这三个方各有侧重，我们后面要归纳它运用的一个侧重。
   枳实薤白桂枝汤在这三个方当中比起来呢症状相对要重一些，它是胸阳不振，痰气互结。当然严格讲胸阳不振、痰气互结还有一个气逆的问题，气机上逆，可以有气从胁下上抢心，上攻心胸。胸阳不振就不能够温化津液，津液会凝聚不固，那产生痰浊，痰浊中阻可以阻滞气机，痰气互结在胸造成胸痞，从根本来讲是胸阳不振造成的。从病理产物来讲，有痰气互结。痰气互结、气机阻滞可以胸满而痛，甚至胸痛彻背，有放射的特点。胸痛彻背反映出一种气滞的（特点），气滞要窜痛。喘息、咳唾、短气是指由于胸部痰气互结，造成肺气宣降失常，所以喘息、咳唾、短气。气机阻滞，从胸到胁，胸阳不振以后可以影响到（两胁），因为肝的经脉是两胁布胸中，涉及到胁下气机，郁滞冲逆向上，上攻心胸，也是一种放射痛，放射性特点。这三个方当中，就这个方的特点有气机上逆。瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤和这个方比呢，它有一种胁下冲逆，这个方里有枳实降气的。舌苔白腻、脉沉弦或紧反映出整个证里偏寒，有痰气互结。
   针对这个情况，通阳散结，祛痰下气。通阳，温通心阳，由于痰气互结是目前最突出的。疼痛，胸痛彻背，气逆抢心，是痰气互结，是标；胸阳不足，胸阳不通是本。所以这个方标本兼顾，以瓜蒌、薤白两个联合起来作君，瓜蒌、薤白是《金匮要略》治胸痹这几个方里共有的。是考虑到瓜蒌可以宽胸，它有行气作用，宽胸行气，它又能够化痰。薤白偏温，有通胃阳的作用，它也有宽胸作用，主要用于温通胸阳。所以瓜蒌、薤白联合对于胸阳不振、痰浊阻滞这个起到，因为瓜蒌通过宽胸化痰能散结，常用来散结的，所以通阳散结祛痰，成为这个方中君药。枳实、厚朴都能降气，枳实还能够导滞，从导滞角度有助于消痰；厚朴能够行气宽胸，辛苦温，苦也能降，和枳实联合可以降气。桂枝在这个方中温通胸阳，桂枝、薤白相配，也是温通阳气，宽胸的一个常用的结构。所以整个这个方体现出了针对胸阳不振、痰气互结，同时还有一个气机上逆这个特点。这是枳实薤白桂枝汤，这个方是二类方。那针对这个枳实、薤白，瓜蒌薤白白酒汤是标准的痰气互结，以痰气互结的胸痹治疗的一组基础方，薤白宽胸能够温通阳气，瓜蒌化痰散结宽胸，白酒布散药力。所以瓜蒌薤白白酒汤是这几个治胸痹的基础方。如果痰浊重了，痰重产生这种胸痛，甚至于胸痛彻背。痰气互结以后有形实邪突出了，所以瓜蒌薤白白酒汤没有强调胸痛。虽然是胸痹，胸痹可以憋闷不舒，这个也有。疼痛突出了，有有形实邪了，痰浊重了，加半夏，这就是瓜蒌薤白半夏汤。枳实薤白半夏汤里边，加了降气药，那它既有痰气互结，胸阳不振、痰气互结，又有气机上逆，所以有枳实、厚朴相应的降气。除了增加行气宽胸力量以外，还可以增加降逆的作用，这是这三个方不同的。
   就我们现在教材作为二类方的枳实薤白桂枝汤来说，它配伍特点寓降逆平冲于行气之中。它虽然是行气，但是它可以降逆，平气机治冲逆，恢复升降。恢复升降有助于解除痰气互结，有助于消痰。而这个方用桂枝、薤白偏温，寓散寒化痰于理气之内，宣通痹阻，有一定胸阳不振，有寒。胸阳不振它才造成痰浊，才造成痰气互结，所以散寒化痰和理气结合，宣通痹阻，这也是它配伍上的特点。
   临床辨证的要点，胸中痞满当然这里没有强调，因为胸痹轻重，有的可以疼痛，有的甚至于胸痛彻背，有些可以憋闷，这个气从胁下冲逆，上攻心胸，是指气机的上逆。舌苔白腻脉沉弦或紧，偏于寒，偏于痰湿。临床运用如果说寒重，这里寒重反映出什么？整个阳气啊，寒邪伤阳，那就一般来说或者兼有手足逆冷或者遇寒则发，发作的时候遇寒则发，加干姜、附子。气机阻滞重，可以痞闷胀满，这些突出，可以加重枳壳用量。痰浊重，舌苔白腻而厚，憋闷很突出，可以加半夏、陈皮，增加化痰的（力量）。这是枳实薤白桂枝汤。其实这两个方枳实薤白桂枝汤是行气，也有降气的治法结合，因为出发点它主要的还是胸痹。胸阳不振以后，痰气互结在胸部这个范围，上逆的特点不突出，从整个胸痹证来讲。在这里，在枳实薤白桂枝汤这个方，它有气从胁下上抢心，有气机上逆的特点。所以结合像枳实、厚朴它有一个行气降气，有降逆作用，所以整体上还是放在行气里边啊。所以两个药结合，你说后面像半夏厚朴汤，痰气互结在咽喉仍然要降逆啊，半夏、厚朴这两个药都有降逆作用。所以行气、降气不能截然分开，要看它一个侧重。
   由于时间关系，我们这个行气剂，现在讲到枳实薤白桂枝汤。半夏厚朴汤下节课开始再讨论。

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