黄帝内经

标题: 51《方剂学》易黄汤续；第九章安神剂；第一节重镇安神朱... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-10 12:22
标题: 51《方剂学》易黄汤续；第九章安神剂；第一节重镇安神朱...

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们开始上课，刚才讲到易黄汤，易黄汤结构呢，它重在补涩、辅以清利。治湿热带下一般（以）清热利湿为主。这个方特点建立在带脉、任脉和带下关系这个理论（的基础上），傅青主（在）这个理论基础上，它是以补涩为主，辅以清利。而这个方呢，在临床上的确很有效果，这湿热带下很多，妇科老师很爱用易黄汤，很有名。所以在历来书里理论探讨里，欠缺一些，到目前出来的教科书，包括很多教参，结合傅青主自身理论的探讨，多是针对性不够强，或者不是很深入的，这方面我还收集过一些书看过这个。这个方运用呢，现在范围越来越宽，除了妇科用，其他内科也用，从临床观察的病例报道很多，它治疗蛋白尿，它本身有泌别清浊作用。所以对像蛋白尿，它有这种泌别清浊（的作用），在治疗方面病例报道不少。所以不仅仅是在妇科的湿热带下方面运用了。
   辨证要点是描述了湿热带下的一个特点了。当然作为这个方清利湿热的作用不是太大，所以湿重的，还可以加一些利湿药，偏热重的可以加清热药，这是在这个方的基础上呢，这五味药基础上可以加味运用的。带下时间长，还可以加强收涩作用。
   第九章安神剂
   我们下面讨论下一章、一个小章，安神剂。安神剂，从适应病证来说，主要治疗心神不安。心神不安以失眠为常见症状。但往往也包括了剧烈地心烦，兼有这种心悸、甚至于怔忡这些常见表现，都是安神剂主治里的主要临床表现。但由于神志不安，它可以有虚证、实证，那实证那是由于比如五志化火，引起了心肝的阳热亢盛，热扰心神造成心神不安；也可以兼挟有秽浊、痰浊这一类，引起心神不安。如果瘀血和热相结，瘀热互结，扰乱心神，甚至于闭阻心窍，也可以导致心神不安。这里就是说谈了一些心神不安造成（的）原因。实证，偏实证的有一部分，总的和热有关，和痰、瘀这一方面有关。虚证，有心的阴不足、血不足，总的阴血不足，造成心失所养、心神不安。但如果单纯血不养心，可以引起呢出现心神不安，兼有血虚证象。阴不足，除了心神不安以外，它还可以有阴不制阳以后虚热现象。那在治疗方面，偏于实证的，多以镇心安神为主，那实证、热证，它同时也要伤耗阴血，所以在治法方面，镇心安神同时要结合滋补阴血，补充因热造成的阴血不足。虚证方面心血不足，心血来源于肝血。所以有血虚而引起心神不安，都心、肝同治。有阴虚导致心神不安，都心肾同治，因为阴的根本在肾。所以我们这一节，选择的代表方剂，重镇安神就以朱砂安神丸为代表。虚的要滋养安神，滋养安神分别从心肝血虚型的和心肾阴虚型的各选一个，所以是治疗阴血不足，阴虚内热这种心肾阴虚有虚热的补心丹，和心肝血虚、血不涵养心神，心神不安的酸枣仁汤作为代表。
   朱砂安神丸
   重镇安神呢，朱砂安神丸是属于Ⅱ类方。朱砂安神丸证的产生，很多和情志有关。五志化火特别是一种情志不遂，造成气机郁滞，气郁化火，由肝火引起心火，也就木能生火了，母病及子，造成心火亢盛。心火亢盛引起心神不安，这是实证、偏实证失眠的一个主要原因。心火亢盛以后可以引起阴血的不足，造成心神、心体的失养。所以这类病证，开始可能是实证，多数情况下是虚实夹杂，以实为主。所以它伴随有这个热扰心神，涉及到热郁胸膈，伴随有这个。所以心中懊恼，失眠、烦躁，伴随有心悸、怔忡，这是心火亢盛的一个实证的一个主要表现。所以阴血不足可以加重这种心火。但是整个朱砂安神丸中这个证啊主体上是一种心火亢盛，由心火亢盛伤阴血是实证为主。这个方镇心安神为主，清热养阴兼顾。它治法方面体现三个方面，一个镇心，第二个清热，第三个养阴。所以有的说它呢镇、清、养三法。君药是朱砂和黄连，这个历来对君药讨论不统一，李东垣自己他说朱砂为君。但也有很多说黄连为君，所以最好是朱砂、黄连结合为君，体现了镇和清的相结合。因为心神不安根本来讲还是心火偏亢。所以朱砂本身也能清心，又能镇心。所以持有朱砂作君药的一个看法就是说它本身清心、镇心结合的，和黄连配合呢，清心力量更强。臣药当归、生地，当归、生地能够养血和养阴结合了。考虑到心火偏亢伤耗阴血，用甘草能够保护胃气。考虑朱砂，硫化汞，它容易伤脾胃，有一定毒性，所以用这个药，它可以缓和这种毒性，同时保护脾胃，避免这一框子药物伤胃了，又能体现出协助当归、生地扶正。朱砂安神丸作作成丸剂的，服用时间不宜过长，也就一般达到一定效果就停了。因为这汞剂，蓄积以后、它怕蓄积以后有毒。但这个方，也多次像国外有些提出来朱砂不能入药，但目前来说，这个方作为一种治法代表，所以还没有把它停止了，而且用量还比较小。强调它服用时间不能长。这是朱砂安神丸反映出一种重镇安神，当然包括像磁朱丸、生铁落饮这些都属于一种重镇为主的一类方剂。
   这个方配伍特点是怎么样的呢？泻心经，偏盛之火治标，补阴治本是次要的，所以整个是急则治标了，它体现了镇、清、养三法的结合。
   运用当中应该说是心火偏亢为主的，病程较短的，阴伤不太明显的，这个方短期用可以。
   在加减运用当中，常见的比如说挟痰，挟痰这个常见。挟痰以后，有时反应热象突出还不见得，但是凡是这种涉及到心神病变的，挟有痰浊以后，治疗时间都比较长。所以像兼痰的一般可以用，理论上这个方里加上清热化痰药，清热化痰。同时有痰，就要蒙蔽清窍，远志、菖蒲开窍。当然用这个方的思维方法，清养结合，以清为主。不用朱砂，有些人也这样用，然后结合化痰。有痰浊这类的，一个可以引起心神不安，也可以引起心窍闭阻。这里用远志、菖蒲实际上是防止痰热蒙蔽，远志、菖蒲能交通心肾，远志、菖蒲如果再加郁金，开窍作用非常好，我们在临床用的这个，西医都觉得中药还有这个作用。你比如有些疾病的后期，他热、有发热可能有虚热。因为你像有些癌症到后期又兼有一些外感因素。本来癌症后期人就正气很差，又兼外感以后呢有发热，热并不太高，但是痰浊很重，苔腻，时时昏迷，它并不是脱证。所以像这种他要躁扰，要疼痛。我们在台湾遇到的病例啊，那个西医处理就一痛，那就要吗啡一类的镇静。用到镇静剂这些呢，一用上，昏迷，一用就昏迷。昏迷了，就西药的方法就对证了，就等他醒了。后来我们说到像这个要开窍，那原来辨证开的方里就加菖蒲、远志、郁金。那个很灵，吃了以后，很快就能醒过来。我们也没想到，那个效果很快。一醒过来，隔两天又痛，一痛那西医它要上镇静剂，吗啡这些上来止痛，一止痛又昏迷。还有一个病人啊，因为好几个病人到晚期都用过开窍方法。有个很典型的病人是连续四次昏迷，都是在配中药里，他家属都知道原来开的药不用坐车到他那个医院去。电话里是说，那邓老师是不是这又昏迷了，加菖蒲、远志、郁金，我说你都知道了。他用量就像上回那个用量，我说对啊。他用了就能醒来。所以当时就觉得是西医遇到这个，包括一些小孩，动风、抽搐、惊厥、昏迷，大多用镇静剂，我们说需要开窍。所以治法上两个不同的。所以对心神病变呢，要双向考虑。痰热可以造成心窍闭阻、神昏，而且痰浊重，神昏还重。也可以造成痰热，可以造成狂躁，痰火扰心就狂躁，那也是心神不安。所以就是看菖蒲、远志、郁金这类的配法，和一些清热化痰镇惊的（相）配，治疗烦躁、治疗失眠，躁扰发狂，痰热引起的。如果说单用菖蒲、远志这一类呢，和豁痰、涤痰这些也可以治疗开窍，起到开窍作用，因为后面我们将来在讲到开窍剂运用了。当然这个方里边还可以增加一些镇惊药。龙骨、牡蛎这类呢，它也有安神作用，有镇惊安神作用。心火旺、心经热重，可以用一些清热药，莲（子）心、连翘、栀子都能入心经的。像酸枣仁、柏子仁这一类呢，它就是通过镇惊安神和养心安神的结合，那一般来说阴血不足，这个因素多一些，那结合一些养阴药和养心安神药。
   这个方不能作煎剂的，剂量要控制，每天、每次一般来说呢1克左右，不能多服、久服。脾虚和阴虚较重的并不适合使用，特别脾虚、脾胃不足的用朱砂类的伤脾胃。
   滋养安神呢？第二节天王补心丹和酸枣仁汤都是重点方，都是临床常用方。
   天王补心丹
   天王补心丹这个证候产生，往往是由心肾的阴虚，阴虚、阴血不足，有的提阴血不足，有的提阴虚，它侧重是在阴伤，所以这个方呢，从这个传说当中，有这个来源不同，有的说这个方，是一个和尚念经，当然应该是道士啦，课诵劳心，那说明是很用功，课诵劳心，造成阴血内耗，所以发生原因往往伤心肾的阴血，阴血内耗以后产生虚热。所以造成既有心肾阴虚，又有虚热内扰，所以发生心烦、失眠，心体失养可以心悸、怔忡。根据心经有热的程度不同，严重的可以口舌生疮，大便干结。所以从补心丹证，历来认为跟情志引起这个内热，伤阴，阴虚又产生火旺，这个火可以比较重的。但有的写的光是有一点虚热，而是以阴血不足为主。不同教材写的程度不同，临床上实际上这种伤阴之后的程度，虚火的程度可以有差别，那看你调整那个药物。也有的这个传说当中说这个方，有说和尚，有说道士。也念书多了，念经念得很勤劳，作个梦，那天王托梦给他，很怜悯他，告诉他这个方，吃了就很好了。所以他还是一种，就是传说不同地方来的这个呢，他还是共同点课诵劳心，暗耗阴血，阴血不足，不能滋养，产生虚热。这是这类证候产生原因和临床的表现。舌红少苔、脉细数也是比较典型的阴虚有热的特点了。这个方是个附方，药味较多，方义分析当中有几个重点了。
   这个方君药、臣药合起来，实际上生地、麦冬、玄参就是相当于增液汤，养阴清热的一张基础方。结合天冬侧重补肾，侧重滋补肾阴。这是体现了这个方，针对阴血暗耗是为主的，所以补心、补心肾之阴血。酸枣仁、柏子仁、当归、丹参是养血安神。那涉及到心神不安，失眠、多梦，包括可以心悸，这类都是阴血不足以后，不能涵养心神，或者心体失养。酸枣仁、柏子仁是养心安神，往往用于滋养安神的主要的药物，枣仁它本身也能养肝血，柏子仁养心安神还能补脾。当归、丹参使得整个方，养阴补血相结合，而且这方比较凉，其中当归偏温。当归、丹参能够活血，能够使凉而不郁。人参、茯苓，这里茯苓可以用茯神。人参可以补五脏，可以安神定志。茯苓用茯神也是个养心安神常用的药。远志、五味子可以收敛心神。这个方用朱砂为衣，外面裹一点朱，朱砂为衣。也就整个是滋养安神为主，结合一点清心安神、镇心安神。虽然现在很多这个方不用朱砂，还是滋养为主。在方义分析当中，桔梗是方义分析一个重点。因为它用来作使药，载药上行，使药力缓留于上部。因为它要天王补心丹，治疗病位以心为为主了。所以这是一个使药运用的一个例子了。以舟辑之剂，引经报使。整张方是属于养阴力量较大的，偏于补，可以心脾肾兼顾实际上，又气血兼顾的。如果脾胃比较差，那这个方容易碍脾胃，所以服用也不适合久（服）。
   整个方子配伍特点，滋阴补血治本，养心安神治标，标本兼顾是治本为主的。
   在临床应用是心肾阴虚失眠的一个常用方了。失眠如果重，光滋养安神不够。还可以结合重镇安神，龙骨、磁石这类。心悸、怔忡突出的，包括我们现在这个方用于偏于心肾阴虚型，像有些心律不齐啊，或者自觉症状心悸，怔忡一般都涉及到他觉症状了。也可以使用这个方，增加养血、安神、定悸这类药。这个方主治里过去还有这个遗精，因为你肾阴不足有虚火，它可能扰动精室。而且从这个病机来讲，心肾阴虚，阴虚火旺，那你既然心神不安，那从水火既济角度呢，心神就可能不能控制肾精。可以造成啊这个水火不能既济，心肾不能相交，加上虚热扰动精室。所以产生除失眠、多梦，产生遗精这一类，这（个）可能性（是）比较大的。所以加牡蛎、金樱子这些收涩。在使用注意方面，脾虚、便溏、纳差，这些不适合这么大队的阴柔之品，容易碍脾胃，这是天王补心丹（的）特点。实际上这个方也不是常服、久服的。
   酸枣仁汤
   酸枣仁汤，它是治疗肝血不足，这个证型是不同，跟天王补心丹不同。它是心肾阴虚火旺，是肝血不足，那造成肝的阴血不足，可以有虚热，一般临床上酸枣仁汤证虚热不重，都提到一些虚热。肝血不足不能涵养心神，不能涵养心体，所以心悸、失眠，往往伴随头目眩晕。头目眩晕是由于肝血不足，肝血不能上荣头面。我们说过心血虚，侧重可以引起心悸，面白无华，脉细啊，这心血虚，实际涉及到心主血这个表现了。肝血虚涉及到头晕目眩、视物昏花，月经方面病变，血虚，心肝血虚两方面。现在肝血不足，不能涵养心神。心血还是由肝所藏之血而来了。所以它是肝血不足，造成血不养心，心神不安这样一个过程。有一定虚热反应的呢，就是有一点咽干口燥，可以有心烦。虚热迫津外泄可以有盗汗，相比阴虚引起虚热迫津外泄的话，补心丹证还更多见。它有明显的阴虚，可以有潮热、盗汗。酸枣仁汤（和它）相比，这个方面不如补心丹证突出。脉细或者脉弦都反映了血虚，肝血不足的表现。所以从主治证候的分析呢，肝血不足，侧重是血不养心，这种失眠的内热有，比较轻微，虽然潮热、盗汗、遗精这类表现，补心丹证重，而酸枣仁汤主要反应一般血虚见证比较突出。
   在治法方面，酸枣仁汤侧重养血安神、清热力量较小。就不像天王补心丹，凉血、养阴、清热的大队药物，全方较凉。而酸枣仁汤，清热力量较为缓和，实际这里边主要就是有一点知母清心除烦了。以养血安神为主的，酸枣仁这个药，一般这里用炒的酸枣仁了，因为生的说它还治胆热好眠了，但这个也有争论，有的（说）生的也可以，但传统习惯上用炒酸枣仁，它能够养肝血，归经归心肝经，主要养肝血，又有酸收特点，可以收敛安神，是个常用（的）滋养安神药，疗效确凿的常用的滋养安神药。配茯苓，在这个方里可以用茯神。因为这个方（是）《金匮要略》的，当时都叫茯苓，没有分茯神了。实际上茯苓、茯苓皮、茯神、茯神末啊，四个部位这个不同了。用知母它是来清心，清热除烦，热邪并不重。川芎辛温，偏温，在整个这个方里，应该说（是）寒温并用的，寒性不突出，川芎能够有活血作用，（在）养血基础上，有活血（作用），带有调血特点。所以有的说这个方，枣仁、川芎结合，还有很好的调肝作用，既养血又活血，都入肝经。用甘草是调和药性，保护脾胃。知母苦寒，容易伤脾胃，所以属于佐使药。
   所以这个方在配伍方面，标本兼顾。所以本啊，它是由于肝血不足。标呢，它可以阴血不足可以有一点虚热，较轻。所以从养血安神来治本，养中兼清，养肝血为主，补中有行，指的川芎。这是酸枣仁汤配伍的特点。从这个方配伍特点来看，整个是比较平和的。
   临床使用时候，像这个虚热表现往往不突出的。所以这里辨证要点，一般虚烦失眠，头目眩晕，咽干口燥，舌红，脉细弦，热象并不很突出。我们使用的时候也不多，不是主要考虑它的虚热特点，因为整个这个方，清热力量不强，（是）寒温并用的。（对于）肝血不足，虚热不重的失眠，这是个常用方。虚热重了，说明不是个肝血不足了。虚热重了，说明什么？阴血不足，阴虚产生虚热，那要考虑再结合兼证考虑天王补心丹了，这两个方临床应用很重要是这个方面区别。病位不同，一个心肝同病，一个心肾同病。所以心肝同病强调它肝血不能上荣头目，头晕目眩，视物晕花，这一方面肝血不足的表现，心肾同病反应心肾阴虚以后阴虚火旺，才有潮热、盗汗、遗精这些，甚至于口舌生疮，大便干结，虚火旺，所以火热较重，酸枣仁汤不合适，这是这两个方运用（的）一个比较了。
   当然证候如果有所变化，可以灵活应用。虚热重，加一点清热药，我刚才说这个虚热重，这个方清热力量很小了。如果有盗汗也说明有虚热迫津外泄了，结合收涩了。五味子、牡蛎都有一种益阴生津，止汗收敛这个作用。心神不安除了有比如失眠。这个方如果用于容易惊醒，易惊，那可要结合一点在镇心安神当中副作用比较小的，像龙齿、珍珠母作用比较缓和的。与朱砂、磁石这类当然不同，那些就力量强了。如果血虚，肝血不足比较突出，那你靠酸枣仁就有所不足了，那就结合类似于像归脾汤类里边的养心安神、养血，龙眼肉啊、当归、枸杞子、芍药这一类。特别养肝血，枸杞子、龙眼肉这都是常用的。酸枣仁汤讲到这里，安神剂呢我们重点提示一下，三个方。

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