黄帝内经

标题: 48《方剂学》肾气丸（临证加减和附方）、十补丸、右归丸... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-10 12:18
标题: 48《方剂学》肾气丸（临证加减和附方）、十补丸、右归丸...

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们开始上课。上一次讨论到肾气丸主治证候的病机分析以及配伍意义，方解。在运用中辨证要点反映出一定肾虚和水液代谢的紊乱。
   水湿壅滞主要这几个方面反映，腰痛脚弱，小便不利或小便反多，舌淡而胖，尺脉沉弱，在这里在临床上我个人体会，舌质很重要，反映出水湿壅滞，舌体淡胖嫩，这个是使用的一个基本依据。至于畏寒，他身半以下常有冷感，有一定的畏寒体现阳气一定的不足，这个也常有的，因为这个方使用适合于服用时间较久，我指的肾气丸的原方。因为它用桂附量较小，也适合于久服。化生阳气，以息相吹，微微生火，体现《内经》的少火生气。而这类阳虚水湿壅滞，往往病程较长，不可能速效。所以这样的一个配伍适合于服用时间较长，可以减少它的温燥。当然后来用这个多用丸剂，丸剂的生产当中过去统计过全国，那是在八十年代以前，十五家大的药厂生产，包括像同仁堂这些。这里边有的是用肾气丸的原方的附子、桂枝，本身量也小，遵照肾气丸原方来配，也有很多桂枝改肉桂，用量增大。当时统一是这样的，单叫肾气丸你必须要看它的组成，用的是桂枝还是用的肉桂。当时这十五家药厂生产出来的应该说名实相符上比较混乱，所以到现在你要看肾气丸，还是要注意这个，它用的桂枝还是用的肉桂，它不写用量，凡是写桂枝、附子的它的阴阳两组药的比例，不是说像现在这样，像肾气丸本方里这样悬殊，所以像那类你要按肾气丸主治使用来吃容易很快产生咽干口燥，容易化热。所以过去在华人地区都很喜欢吃肾气丸的，很多肾气丸很好销。但有些也说首先东南亚华人地区反映说现在肾气丸怎么会这么容易助热呢？它就光看肾气丸三个字，当时有个约定俗成，你按金匮肾气丸这个配，它的用桂枝而且用量小，原方这种配法，名称一定要叫金匮肾气丸。如果不是按这个配，用肉桂或者用量为了增加温阳力量甚至于壮阳，那桂枝、附子增加就不能够叫金匮肾气丸，有的就叫肾气丸，用这个来区别再看它组成。当然后来像济生肾气丸，那很少有厂家就写济生肾气丸，加牛膝、车前子治疗水肿的，温阳利水力量增大的。那济生肾气丸实际上桂附量还是增大了，又加了牛膝、车前，有的时候只写一个肾气丸，不写成济生肾气丸，而且有些桂枝、肉桂同用的这个肾气丸，也有写桂附八味丸，也有写肾气丸，所以这个就造成一些混乱。应该分清的用肉桂的这是桂附八味，那桂附八味呢它用量上已经和肾气丸不同了，桂枝、肉桂的用量比例增大了，几乎和这一组阴药的（用量）差不多了，所以它走向温肾壮阳，有脾肾同治，针对火不生土长期泄泻或者温肾壮阳治疗阳痿这一类，它不是水液代谢，不是温阳化气为主的，所以在运用当中这是应该要注意的。
   在用肾气丸的随证加减变化的话，如果说肾阳不足较重，也就畏寒这个方面突出，应该增加温肾阳，温肾补精这些方面，像补骨脂、杜仲、牛膝、枸杞经常用来针对由于肾精不足、肾阳不足造成的阳气不足，腰酸冷痛，遇劳加重，卧则减轻，脚心痛，这类认为是精不足，而且它这种不是身半以下常有冷感，寒冷加重，增加温阳力量。当然由于它能够调节水液代谢的障碍，所以用于尿濒、遗尿方面可以结合桑螵蛸、益智仁，就包括像缩泉丸或者像桑螵蛸散这些来结合。如果阳虚造成一种精关不固，肾气不能固摄也可以增加收涩，芡实、金樱子、沙苑子都有涩精作用。小便不利突出，那原方肾气丸里边的利水力量小一些，所以济生肾气丸的利水力量大一些。面色黧黑是阳虚水湿、水气上泛，后来十补丸，根据金匮肾气丸加鹿茸、五味子的十补丸也是临床常用的。为什么加调肝药柴胡、芍药呢？这是我们一个课题，最早临床发现的用十补丸基础上，用补肾调肝结合，当时搞了一个药叫保元神，从十补丸思路来的，当时认为光治肾要结合调肝。光是面色发黑，面色黧黑、黑斑，加上有肾虚的特点，一般多（用于）中年妇女，当时发现使用也是中年妇女，用十补丸试一试，后来临床有些效。那结合了柴胡、芍药这类调肝的以后，它是能够使得你温阳补精的方法通过调肝疏肝药力能够布散，是考虑到肾精肝血濡养头面是靠肝的升发，肝的升发能够使肾精肝血濡养头面，所以十补丸基础上配调肝的药。用这个方法的确效果不错，先吃汤药后来作丸药，以后又做成口服液。一般来说它这个黑斑最多的那脸上弄得开始是小块后来是整个脸色非常黑，所以第一次就从这样一个病例，以后就多了，有一个本身还是弹钢琴的，成都歌舞团演员，黑到不能上街，而且我也的确也没有看过那么黑的。当时我的老大要学钢琴有人介绍她能够教钢琴，但是她不在学校教在她家里教，所以陪小孩到那里去了。因为人家介绍也是可以给她看一下病，就因为脸越来越黑不能参加表演，开始据她说是一些黑斑，以后就是整个脸色黑，仔细看原来黑的地方更黑点而已，所以整个用药用了一年多的时间，那就当时没有生产保元神这些，吃了汤药以后就配丸药，隔一段时间吃一点汤药。明显的颜色变淡，但这个病人呢虽然给我们很大的启发，但是由于太黑了，不可能恢复到她过去那样，能够戴个帽子上街，当时五十岁上下，后来由于她这个有改善。所以有一个也是自己开一个公司，一个经理，他太太了，那不是满脸而是产生了两块黑斑，慢慢在蔓延，所以也用这个方法。这个方法用呢，她带点断断续续的吃，明显可以缩小，但是最后额头这里那块黑斑缩小到最后剩一点怎么也消不下去。但是认为效果很明显，就是说嘴唇旁边的那块基本上消掉了。所以从过去说十补丸治疗面色黎黑，肾水上泛头面，这个从临床看是有根据的。所以后来结合中医生理教研室的我们一位教授，我们做实验，后来作为研究生课题，从实验指标各方面看呢，抗氧化这个作用是很好的，对皮肤SOD(活性的)影响，比较确实的。所以当时也一直在这个方面在使用，也配了口服液作为医院制剂一类的运用，这是结合它比较有名的附方十补丸。
   作为肾气丸运用方面，它以水液代谢的障碍作为主要的，但后世作为这个方的演化方，包括我们刚才讲桂附八味这一些，包括十补丸证、济生肾气丸证这些结合起来，除了水液代谢障碍在阳虚加重畏寒肢冷，这个方调整用量也能用。阳痿遗精不孕方面这个报导也不少。实际上仔细看它很多实际用药的用量都经过调整。完谷不化，火不生土，这个方也能用，这个大多数用肉桂。这是后世运用的一个发展，原来的肾气丸主要用于肾阳不足，肾气不足，气化乏力，这是水液代谢障碍，主要用于这个方面。从《金匮》所用的出现五处来说都围绕这个，后世用法上扩大了，同时用的药也变化了，量也变化了，这个扩大治疗范围。
   在使用注意方面，如果阴虚，虚热，肾阴不足虚火上炎，当然不能用，因为里面有桂附。肾阳不足、小便正常，这是指的原方，这个方如果一般的肾阳不足，小便正常说明水液代谢正常，那这是一种纯虚无邪。有水湿壅滞既使肾阳不足造成气化乏力水湿壅滞，那水湿壅滞还是因虚致郁啊，还是一个属于相对来说一种实邪。如果纯虚无邪这个方不适合使用，那用右归丸或者右归饮这类采取直补的方法。即使是这种纯虚无邪，肾阳虚是属于较轻的，用左归饮这类都可以。
   右归丸
   这个当然后面要说到用右归饮，用右归饮来讲，因为张景岳认为右为肾阳，左为肾阴，那就用来峻补。从功用来说温补肾阳侧重填精补髓，所以补力较大。它所以主治强调肾阳不足，命门火衰，它围绕这个命门火衰，那说明命门可以看作肾阳，叫命门火衰，肾阳虚的程度重。所以它反映出来就是全身阳气不足，加上生殖系统功能减弱，以及火不生土，脾肾阳虚，在泄泻方面。年老久病气衰神疲，年事已高，阳气就可以虚衰，畏寒肢冷，腰膝酸软，那这个(是)肾阳虚到一定程度的一种共性。阳痿遗精，阳衰无子，那涉及到就是肾阳虚或者精寒不育或者阳痿症。大便不实，严重可以完谷不化，那脾肾阳虚、火不生土。小便自遗，这里涉及到，小便自遗阳虚涉及到固摄作用，温摄就是肾司二便。所以这组症状你看很少出现，很少强调水液壅滞，所以主治证范围和肾气丸原方的主治范围相差很大。它强调命门火衰，肾气丸实际上体现肾阳不足，水液不化，这是它们的区别。另一方面用药方面是去掉了三泻，用肉桂，桂枝改为肉桂。而且增加了一些血肉有情之品鹿胶之类的和温阳补精摄精的菟丝子以及杜仲、当归、枸杞这样相配补益力量很强，有的说它峻补，峻补无泻。所以这个方运用的时候基本上是纯虚无邪，也是纯虚无邪的特点，同时不宜久服，脾胃虚弱的或者挟湿，有水湿壅滞都不适合，所以实际上右归丸往往是作为肾气丸的附方或者在后面的二类、三类方剂，我们这个教材主要作为三类。实际上它们功效差别很大，在临床上作用的区分一个是肾阳虚的程度，一个是涉及到的强调水不化气，还是强调火不生土，这方面一个是命门火衰，一个阳不化气，这个侧重比较清楚的。
   当然右归丸体现的配伍特点，阴中求阳，纯补无泻，针对纯虚无邪。
   第六节阴阳双补
   下面我们讨论补益剂最后一节阴阳双补，阴阳双补也要看它一个，在这里提出一个相对，我们前面说到不管是肾气丸、右归丸实际上都是涉及到阴阳双方。它主要指的就是说从病机来说，阴阳两者的亏虚基本上相当，很难区分属于谁为主，尽管有时候临床上还是侧重在哪个方面。你比如说地黄饮子，地黄饮子整体比较来讲反映出来的症状和用药来讲，阴阳两虚还是侧重于阳不足，阳（虚）更多一些。肾阳不足，虚阳上浮，但是呢就是阴阳双方亏损来说都是比较严重，这叫阴阳双补。前面虽然像肾气丸阴阳都用，但是在主治里面，肾阳、肾气不足，阳不化气，这个比较突出。而涉及使用的治法和用药方面技巧，为了适合它不至于化燥，为了适合它久服，所以在用量和选药上有些技巧特殊，所以在阴阳双补这个方面，应该说这类它是两方面，基本上阴阳两方亏损都较严重。所以用药上双管齐下，这里根据临床的使用情况，我举具有一定代表性的选用地黄饮子。
   地黄饮子
   说到地黄饮子这是个二类药，这个方在分类上历来有点不同，过去放在治疗中风，治风剂，治风治内风。那如果（是）内风，应该涉及到一个肝阳上亢、肝阳化风。这个方里用药没有息风药，基本没有息风药，而是以补益为主的，补益和开窍结合，化痰开窍补益而且全方补益力量较大，所以放在补益剂，近几年来大家认为放在补益剂比较适合，前些年七八十年代都要放在治风剂里边，所以在分类上有不同看法。在主治证候分析，病机是阴阳两虚，作为窍，心窍，虚阳上浮，痰浊随之上逆，心窍闭阻，舌为心之苗窍，所以造成了舌强不能言，痰浊随着虚阳上浮闭阻心窍这样造成。主要症状舌强不能言，足废不能用，喑痱证。那这个造成由于阴阳不足，下元虚衰，这里包括肾阳的温养不够，肾精的滋养不够，所以可以脚废不能用，带有这种痿弱，行步极度乏力，有这个特点。这是由于失于濡养和温养，下元虚衰阴阳都不足。那你从它这个整体表现来看，这类病人作为地黄饮水子证还是畏寒为主的，可以怕冷，特别是下元虚衰，腰膝痿软同时是冷感。舌强不能语，我们说了是痰浊上泛，上泛是由于阳不足以后虚阳上浮。所以既有舌强不能语，又兼有面红。所以它形成一种上面有热象，下面有寒象。下面寒象是阳虚失温，肾阳虚到一定程度，虚阳上浮，面红。痰浊随着虚阳上浮，本身肾阳不足不能温阳化气，会产生痰浊，有这个体质特点。所以上下同病反映出舌强不能语，足废不能用，从两者的结合本质上是虚，本虚标实，标实有痰浊闭阻。但是现在来看不同的教材、参考书，对于这个面赤的解释有两类，比如说面赤有的看作虚火，有阴不足才能产生虚热。也有看作作为虚阳上浮造成，为什么呢？如果虚阳上浮，严重程度要超过阴虚生内热，所以现在报导一些病案，一些人们看法这个可以用于中风。而且这种情况出现往往容易脱，容易产生内闭外脱。既有痰浊闭阻，又有阳气上浮以后就要脱，本身他面红出汗。所以它既有一个阴阳两虚，又有一个虚阳上浮，兼有痰浊这个特点。外观表现上发作的时候，它可以有上热，上面面赤，甚至于由于烦躁虚阳上浮；下寒，腰腿既是痿废，足废不能用，而且可以有冷感，清冷。看起来比较复杂，实际上本质上是阴阳两虚，这是地黄饮子（的）病机分析，下元虚衰包括阴阳两虚，痰浊上泛，这是它的一个病机。
   那作为这个方来讲，它补肾，温补下元，要从阴阳两方面入手。君药是阴阳双补的两组，熟地、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天。熟地、山茱萸可以填精补髓，那是滋补肾阴为主的，肉苁蓉、巴戟天也能补肾精，侧重在温肾阳，它温肾阳的温壮肾阳这个特点。这两方面结合，阴阳双补，是方中主要的结构。那作为臣药来讲，附子、肉桂在这里同用，当然温阳力量加强了，附子、肉桂在这里它和五味子相配合有一种温摄浮阳作用，五味子酸收，有温摄浮阳作用。石斛、麦冬是养阴的，它是养肺胃之阴的，所以和熟地、山茱萸这类滋补肝肾之阴，下焦之阴的这个不同，也体现了一种既能有清虚热，又能够体现先天后天同补。这个方里菖蒲、远志和茯苓是用来祛痰开窍，菖蒲、远志是开窍常用的，同时远志能祛痰，菖蒲能够有化湿，所以既能祛痰又能够开窍；茯苓针对水湿停聚产生痰是治本，可以健脾，祛湿消痰。作为姜枣调和脾胃作药引子，调和气血。所以总体结构来看，温补力量较大。当然用这类药还要看它阴阳亏损的侧重情况，整体上温阳为主，药性偏温，所以针对了虚阳上浮、痰浊上逆，闭阻心窍。这个成为治疗中风的又一个类型，临床常见的出现中风证以后又一个类型，阴阳两虚、痰浊上泛，有虚阳上浮这个特点。所以方中的五味子当然有些人看法说这个证很容易脱，阴阳两虚到虚阳上浮要脱，出冷汗、面赤、面红，而且描述舌强不能语，足废不能行。像这个呢，足废不用，它有中风以后兼脱这种特点，所以五味子、麦冬如果出汗，有气短，可以结合人参，也有这样的一个认识。所以这种证型实际上中风证当中也有，中风证不等于说就是像镇肝息风一类。挟痰的正好是像这种滋阴潜阳，单用滋阴潜阳这种不够的，加上以这种虚为主，虽然虚实挟杂有痰浊上泛，是以肾虚为主的，这类证型以地黄饮子，这个病例报导，侧重这方面比较多。
   所以从配伍特点来讲，标本兼顾，上下并治，但是以治本治下为主的。
   从辨证要点，都是一些代表性症状，喑痱证这个舌强不能语，足废不能用，足冷面赤，反映出证候两个方面。一个肾不足，肾阳不足为主，面赤，虚阳上浮。随证加减，如果光是脚废不能用，那不需要开窍；如果说喑痱证阴虚为主的，桂附可以可以去掉，这个灵活的。它反映出来的几个方面阴阳两虚刚才说有侧重啊。那作为地黄饮子原方是以阳不足为主的，那阴不足为主的那相应的它有虚热，那桂附就可以不用了，如果痰浊上泛以痰火为主的，那桂附不能用，要清化热痰的。我们说具有气虚特点的这个方加人参更好，这是在报导讨论里有个这样看法。
   这个方运用偏于温补，从病机来说，阴阳两虚偏于阳不足。但是如果说气火上升包括阴虚，虚火比较突出的都不适合使用。
   补益剂我们就讨论到这里，整个学习应该是以一类方为主，少量的二类方。
   第八章固涩剂
   下面第八章固涩剂。从固涩剂的定义来看，它和补益剂不同，固涩剂在总论，就是它的一个概述里，学习的时候要注意一个问题，固涩剂和补益剂有区别。固摄剂很多都和补益药物相结合的，所以都是以虚证（为主），都偏于虚证。那固涩剂和补益剂有什么区别呢？首先固涩剂药物的使用是以固涩药为主的，在方里或者有些药既能补益又能固涩，或者有些药就是固涩为主，以这个为主的，这是第一个和补益剂不同，补益剂补益药为主。第二个它治疗的基础物质的不足，补益剂治疗的气血阴阳的，以气血阴阳为代表，基础物质的不足，固涩剂也涉及到气血津（精），包括肾精，还有津液这些不足，不足在于什么？补益剂往往是一种无形的消耗，在慢性疾病过程当中一种无形的消耗为主的。而固涩剂是气血津精滑脱散失的这类证候，这种滑脱散失是有形的消耗，是看得到的。当然出汗了，自汗、盗汗，或者肠滑失禁泄泻，久泻久痢，像久咳肺虚肺气耗伤，肺气失敛，那造成久咳、喘啊你看得到。还有包括像遗精、遗尿，或者月经过多，带下量多等等这类都是一种气血津精有形的滑脱散失。这是它证候的一个特点，有形的滑脱散失。
   那分类呢，我们一般是针对它滑脱散失的基础物质的不同种类来分，分为五类，有固表止汗，敛肺止咳，涩肠固脱，包括涩肠止泻，涩精止遗、固崩止带。这方面选择一些代表方，各类都是一些或者常用方、代表方，当然不可能面面俱到，但是重点选择一些，在运用注意的时候一般纯虚无邪的时候使用。这个是相对的，就是正虚，滑脱失禁这个为主的。无邪首先基本没有外邪，或者它作为以正虚滑脱失禁为主，正虚之后比如产生湿浊，产生这些，这个还是要结合既扶正又要解郁，还要使它排出病理产物，但是这里一般都说纯虚无邪，多指外邪为主。
   下面我们分节，各节选一到两个代表方。
   我们先休息一下。

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