黄帝内经

标题: 40《方剂学》第三节：温经散寒，当归四逆汤（附：当归四... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-10 12:18
标题: 40《方剂学》第三节：温经散寒，当归四逆汤（附：当归四...

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们开始上课。
   第三节温经散寒
   上一次讨论到温里剂的第二节，回阳救逆。温里剂第三节，温经散寒。温经散寒适应的病证跟外寒有关，由外寒直中，越过体表皮毛，主要涉及到经络、肌肉、骨节，这一些由寒邪为患为主的这类证候。当然这类病证的发生跟外寒有一定关系，外寒直中，同时也有体内的阳气不足，内寒招致外寒这样的一种常见的可能。所以从它的基本病机来看，寒邪直中能够因为寒滞经脉，引起了血脉不利，血脉运行不通，不通则痛，产生以疼痛为特点的一类病证，包括痹证。另外呢，寒凝经脉，气血瘀滞，也可以产生像阴疽一类的阴证的疮疡，这一类的外科病证。这是这个寒滞经脉，引起血脉不通，气血瘀滞，这是一个总的病机。当然寒滞经脉有外邪直中因素，也有体内正气亏虚，特别是阳气亏虚，阴血不足，这些正虚的特点。
   当归四逆汤
   这个表上列了一些常用药物的举例子作为参考，也体现在后面的两个方里面。第一个方是《伤寒论》的当归四逆汤。作为当归四逆汤是寒伤血脉，血脉凝滞了，当归四逆汤证的基础，一般认为本身就有阳气不足，阳气不足，阴血也不足，所以有的说它血虚受寒，能够受寒，自身阳气也不足。阳气不足，阴血不足，感受寒邪，所以既有体质的阴阳两虚的特点，又有外邪直中的因素，所以从病机分析来说，外邪直中和体内本身阳虚不温，阳虚失温有关，也和外邪直中有关，造成手足厥寒，舌淡苔白。寒性收引凝滞，造成血脉不通，除了寒性收引凝滞，本身阴血不足，脉道不充也有关系，所以血行不畅以后，不通则痛。当它血脉不充，感受寒邪，出现脉虚欲绝。在《伤寒论》上，这个方的主证以手足厥寒体现阳虚，脉细欲绝，体现阴血不足，寒凝血滞，这个为代表。手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。
   这个证候多发生在寒邪直中凝滞产生的一种手足厥寒兼有疼痛，包括现在很多像冻疮、冻伤，以及痹证受寒发作，所以教材上写到，各个关节部位反映出来的痹证，包括可以是手足、腰腿这类骨节由于这个寒邪凝滞，阴血不足产生的痹证也是常用的范围。这个方在临床治疗像冻疮报道很多，冻伤也很多。这在过去曾经在有一段对外战争当中，我们全国研究治疗冻伤方面，后来出来有效方剂，有效制剂，当归四逆汤也是当时很重要的，很受重视的一个方。
   这个方的功效，温经散寒，养血通脉。反映了外来之寒，温并兼散，养血通脉是考虑血脉瘀滞不通和疼痛，或者针对像脉细欲绝，体现出血行不畅，养血通脉。
   这个方里的君药用当归和桂枝联合作君药。桂枝有温阳作用，也有散寒作用。对外寒来讲，有温经散寒作用，对本身内在阳气不足，有这种温助阳气，有温阳作用，同时它也有一定的活血作用。当归呢，养血活血，针对了血脉瘀滞，血脉不充，这种血虚血滞的特点。
   臣药呢，以细辛和白芍作为臣药。细辛增强桂枝的温散作用，增强桂枝的能够助阳，又能够温散寒邪。芍药和当归协同，有益阴养血，缓急止痛作用。
   这个方里佐药用通草，利用它可以通利血脉，偏于寒性，制约桂枝、细辛的温燥。这里的通草很多（人）认为是木通，因为在唐以前，唐以前木通都写为通草，而这个木通的提出是在唐代的《药性论》开始提出来的，这个方是在东汉张仲景的，所以当时很多写的通草实际上是木通。说到木通，这就涉及到最近经常谈到的关木通，马兜铃酸引起急性肾衰的问题。实际上这个急性肾衰，我们国家运用，六十年代已经有认识到关木通引起急性肾衰死亡病例报道，那还是在中医的杂志。所以这个，这类副作用，历来通过配伍的方法来解决它。这个关木通（是）北方的木通，南方的川木通为代表。所以从功效来看，基本相近，略有差别，所以很多现代应用来说，很多都选用川木通。但就是关木通它也有一个通过配伍制约它。比如这类利水药，利水清热这类药，中医很少，就除了基础方，很多常用方，或者滑石、泽泻、木通这类，几样配伍，那可以减少它的用量，既有功效的协同，又有相近功效之间毒副作用的相互牵制问题，所以历来很多利水药中间用到木通，很多常用方，这里不是指的基础方，常用方你看都是多样相近功效药物的并用，连用，这种方式，不能够就是说单一味药量大，所以在六十年代提出来它的用量应该是6克以内，6克以内安全。现在很多药味少，而用量现在临床上可以说是中药用量越来越大，所以我自己看法跟配伍、跟用量这个有一定关系。当然研究当中没有都解决以前，相对川木通安全一些。这是谈到这里的通草。因为这里的通草最近考证实际上指的是木通，因为在唐以前，这个本草书都是写通草，实际上是木通，从唐以后，通草和木通才分开了。说到这个佐药通草，通利血脉，使桂枝、细辛的温燥（减少）。大枣和甘草可以益气健脾养血。甘草能调和诸药。所以这个方它体现了温经散寒和养血通脉相结合。针对了这种体质上阳气不足，阴血也不足，感受外寒，引起了血脉凝滞产生的一系列病证。
   现在用得较多的那涉及到刚才说的包括像冻伤、冻疮、痹证、妇科痛经，这一方面用得比较多。当然涉及到脾胃，肝脾不和，兼有胃脘痛，呕吐这类，吞酸，可以用当归四逆加吴萸、生姜。这个方建立在桂枝汤的基本结构（上），阴阳双向调节，它仍然有桂枝、芍药这一类阴阳双向调节的架构，但由于用在以温经散寒、养血通脉为主，温经散寒，所以当归四逆汤从这个方本意，它强调血脉瘀滞，阳虚失于温通，所以里面这个生姜这类它就没有用，如果用到加吴萸、生姜汤，用到内在脏腑，特别涉及到胃气，它用生姜能和胃降逆，温里，有这种温里散寒，和胃降逆（作用）。所以这个是变化了，什么时候去掉，什么时候加进来，这个反映出对于这个药物的应用，这个药物的特点，因为一般来讲，用到生姜和胃降逆来说，刚才我们说到和吴萸的相配有它（的）特点，而且用量上要偏大，和胃降逆作用才强，它用来协助温散表邪，或者调和气血，调和营卫都量较小。这是这个方的一个方义分析。
   这个方配伍的特点呢，它是阴阳并调，也就是阴阳双向调节，还是和前面所讲的桂枝汤的结构，和小建中汤的结构，从思路上阴阳双向调节是一致的，它（是）阴阳并调，以散寒为主的，温补结合，同时补中寓通，温补结合，补中寓通，它有活血通经这类作用。
   临床掌握的证治要点按《伤寒论》上是手足厥寒，脉细欲绝，当然以阳气不足，阴血不足为立足点，这种舌淡苔白反映出阴阳气血都不足的这种特点，所以这个作为它的一个证治要点，那不管是用在哪类病证当中，这是使用（的）基本依据了。这是当归四逆汤。
   在应用范围方面，这个经脉受寒，血脉不利，疼痛，痹证是一方面。胃脘痛是指的中焦虚寒为基础，这里原有中焦阳气不足，感受寒邪直中，内外寒邪结合，不通则痛，引起了胃脘痛伴随有肝脾不和，胃气上逆，往往可以加用吴茱萸、生姜这一类，可以有吞酸，也是制酸常用。作为头痛，外有寒邪闭阻经络引起头痛，增加活血止痛的力量。作为腰腿痛，作用主要在偏中下，所以要加上祛风湿，壮腰膝这些药物。这个寒滞经脉方面，这里谈到的肢冷，肌肤紫暗这类，涉及到血脉瘀滞，冻疮，这个方冻疮、冻伤用得比较多。在肝经，作为寒证，往往用于寒伤厥阴，以这个方为主方，也可以治疗痛经，酸痛，前阴冷痛，这个方面都是肝经循行的部位，相应地结合活血行气这类药物，这个痛经，如果寒伤厥阴，血脉瘀滞引起痛经，在这个温经散寒的基础上加一些活血止痛的药，桃仁、红花、川芎、香附、泽兰这一类常用的，那厥阴受寒呢，诱发酸痛，可以结合乌药、茴香，这个方也是常用的。肝经络阴器，比如前阴冷痛这一类，像乌药、川楝都行气，疏肝，温肝的一些，台乌、淫羊藿都是温性的，川楝子具有较强的疏肝行气止痛作用，可以和相应的温药相配，去性取用。
   《伤寒论》上有四逆散、四逆汤、当归四逆汤，这几个都是以四逆见症作为命名的方子。这个比较当中，从病机上，主治证候上，四逆的特点上，可以进行比较。四逆汤是典型的四肢厥逆，冷过肘膝，这是它四逆主证的一个特点；四逆散呢，它四逆的手足失温范围，阳气不能布散造成的，范围很小，仅仅手足，指头还是微温的；当归四逆汤，有的说它手足厥寒，厥寒，不是厥逆，所以冷的程度没有四逆汤重，范围也较小，在手足不冷过肘膝。同时这三个方证的病机不同。四逆散是阳气被郁，气机阻滞，清阳不能实四肢造成的；四逆汤是心肾阳虚，特别是肾阳虚衰以后，阳气的根本不足了，热力来源，根本亏虚了，所以这是从自身体质，阳气亏损造成的，当归四逆汤这个病机呢，由外有寒邪，内在可以阳气不足，但是受外寒引起，这类血脉瘀滞造成四肢厥寒。所以从病机上这是不同的。治法方面呢，四逆散证从这个《伤寒论》来讲，它是用外邪郁遏阳气，入里郁遏阳气造成，那就要透邪解郁；这个四逆汤是附子、干姜温阳，通过温脾肾阳气，温阳气的根本，这样来恢复阳气，解决四逆；当归四逆汤既要散外来之寒，又要温补阳气阴血，加上通脉解除血液凝滞，这样双向调节，来解决手足厥寒。所以从治法上也是不同的。这三类都是《伤寒论》里面提到的三个名方，都以四逆命名，所以要作为一个它四逆的特点，病机特点、治法特点的一个区别。
   我们说这个当归四逆加吴萸生姜汤是一个当归四逆汤主要的一个附方，所以它从这个主治证候来讲，仍然有血虚寒凝，手足逆冷，同时它有内证，寒邪直中还有犯胃，犯胃呕吐，腹痛，而用到当归四逆加吴萸生姜往往这个方还有制酸作用。
   这个黄芪桂枝五物汤也是从功效上和当归四逆汤类似，而且它从基本结构上，是桂枝汤的基础，四味药选用，加黄芪，益气健脾，和血通痹，它是一种血痹证，体现在肌肤麻木不仁，失于阴血所养。这样通过黄芪、桂枝和芍药双向调节，作用于体表的营卫，那是体表肌肤麻木不仁，通过温阳和血来恢复，所以它的脉有微涩，体现出血行不畅，所以通过这个方还是有，桂枝的一个作用畅通血行，既有散寒，又有益气养血的作用，是这样一个特点，用来治疗血痹证。
   阳和汤
   下一个方是阳和汤。阳和汤是一类方，这个方主要用于阴疽，阴疽的特点和阳证疮疡肿毒不同，它有几个无，比如漫肿无头，酸痛无热，这个皮色一般不变。漫肿无头，它往往平塌，因为针对阳证是红、肿、热、痛，局部红、肿、热、痛，阳证疮疡肿毒，它漫肿无头，酸痛无热，皮色不变，那这类反应是针对阳证的完全红、肿、热、痛不同的。伴见阳气不足，经血也不足这个特点，所以有口不渴，舌淡苔白，阳气不足，阴血也不足的表现，特别是口不渴，阳气不足了，脉沉细，迟细，都是反映了阴血也不足。所以对于这个阴疽，这一类痈疡肿毒的阴证，它（的）共同特点，未成脓难消，因为在阳证疮疡肿毒初期要消了，成脓以后使它溃，溃了以后，排脓以后得尽快生肌收口。阴证的呢，阴证这三方面都难，说它三难，未成脓难消，已成脓难溃，溃以后难于收口，这是一些共性。
   阳和汤呢，从病机来说，和三个方面有关。首先阳气不足，不能温通，气血瘀滞，同时阴血也不足，所以又有阳气不足，阴血不足，而且阴证得不到阳气的这种温通、温化，血液可以凝聚，有瘀的特点，津液可以凝聚不化，产生痰浊，所以说阳虚血亏，寒凝痰滞，阳虚阴血不足，加上痰瘀结合，尤其阳虚不化之后呢，这种寒痰特点，排泄物符合寒痰特点，这个比较突出，阴疽的一种共同特点。很多像骨结核、骨髓炎这些，排下豆腐渣一样，这个涉及到这个脓液、涉及到寒痰的特点比较突出。
   所以在这类的共同治法方面，既要温阳气，又要补精血，温阳气，补精血；既要散寒邪，又要通痰郁之滞，痰和瘀，痰瘀之郁滞，所以说它温阳补血，散寒通滞，这是针对它的阴疽发生的原因和病理产物的特点，这样来的。阴疽发生本身是阳气不能温化，不能温通，这个为主造成，但兼有阴血也不足，所以治法方面，温阳补血，散寒通滞。阴疽还有一个特点，病位很深，所以有些把它，这个流痰、贴骨疽，它这个产生部位很深，所以在温阳祛邪方面，温通方面作用的层次要深，所以过去有人认为这个方是一种多层次的温托的方法。从这个方补的方面来讲，它体现温补结合，阳气不足，阴血不足。熟地可以偏温，同时是滋阴养血的。鹿胶既能温阳，阴阳双补，又能补益精血。所以熟地和鹿胶同用，体现出一种温补的特点，既能温补阳气，又能够补益阴血。炮姜、肉桂、白芥子、麻黄这四味药重点体现了通，都是温辛药，体现了温通。由于它病位较深，寒凝血滞啊，加上这个阳气不能温化痰滞，痰瘀的阻滞比较深，所以温通涉及到几个层次，它用药也很有意思，它阴疽发生从骨骼，很多从像骨髓炎、骨结核这些，深入到骨髓，从骨到肌肉，到表，皮毛，以及皮毛肌肉之间的皮里膜外，皮里膜外，结合三焦系统，这几个层次也就是说是阴疽涉及到比阳证疮疡肿毒不同啊，阳证疮疡肿毒，营气不从，逆于肉理，《内经》上说，逆于肉理是肌肉这个层次，不涉及到骨骼这个层次。所以这里的，比如肉桂，它有温里祛寒作用，有温阳，又有活血作用，它作用部位从归经最深，可以温，温托，这个肾主骨这个层次向外透寒，加上温通，这几个药都有温通作用。炮姜作用于肌肉这个层次，温脾为主的，脾主肌肉，可以温里祛寒，也有一种温托的作用。白芥子擅长于温皮里膜外，可以温通温化痰湿。麻黄宣通毛窍，最体表皮毛，从皮毛到皮里膜外，到肌肉这个层次，到骨骼，四个药作用的部位不同，所以有些人说它是多层次的温托，把寒邪祛除，多层次的一个温通的方法，而且这几味药结合呢，既能活血，又能化痰，针对了痰瘀。用生甘草来调和药性，所以整个方是温通结合的，温补和温通结合的，多层次的一种温法，但服用时间较长。所以从这个方的结构呢，我们按一般常规的温阳补血和温里祛寒，活血通滞化痰这个方面分析也可以，一般都这样分析了，也可以体会它这种温通的层次比较深。所以配伍上和一般方剂不同，体现出从归经角度是多个层次的，这类配伍是比较少的。由于它这个特色，用于病程较长的阻疽类的适合服用时间较长，也成为一张治疗阻疽，阴证的疮疡肿毒的一个名方了。这个说它祛寒邪，布阳和。
   在临床运用的证治要点，漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，针对阳证红肿热痛，这个不同来把握的。在整个这个方里，用药特点，熟地重用，本身长期的这类的阴证的阴疽，对阴血损伤，脓水流漓，经久不愈，伤阴伤血液挺厉害，所以用熟地要重用。在其他的，因为温通的药不少了，其中麻黄针对这个，它是开腠的，用量要较小，而且破溃以后一般不用，这是熟地、麻黄的用量特点，那这个方里，运用的时候，阳证当然是禁用了，因为整个的方偏温了，这是阳和汤。
   在临床加减方面，寒重的肉桂，作为散寒量增大，可以用桂枝，但是加附子、肉桂同用，临床上这类的报道多一些，气虚可以加生芪，而且也适合本身这类的这个脓水流漓，是阴血不足，时间长，阳气不足，所以使这个方体现温补结合，本身补气力量不够一些，这是这个方常用的一个加减方法了。
   温里剂我们就讨论到这里，它实际上温里剂选择了这三类，都是一些代表性方剂，都有一些代表性的方剂，主要反映了不同的一些治法。寒邪伤及经络骨节的一些肌肉这一类的治法，伤及中焦的中焦虚寒的一类治法，以及心肾阳虚的一类治法，还不能概括所有的温法。因为我们后面很多章节里要结合内脏重点，配合温法同时来运用的，所以温法是个大法。但是这里代表性方剂量不多，是由这个原因结合其它章节一起学习和体会的。那今天我们就课上到这里了，谢谢大家。

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