黄帝内经

标题: 39《方剂学》吴茱萸汤（续）；第二节：回阳救逆，四逆汤... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-10 12:15
标题: 39《方剂学》吴茱萸汤（续）；第二节：回阳救逆，四逆汤...

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
我们开始上课，上次谈到温中祛寒里的吴茱萸汤。
   吴茱萸汤出在《伤寒论》，它有三条，一条作为阳明病的食谷欲呕，阳明的中焦虚寒，胃气上逆，呕吐，往往伴随吞酸，当然作为中焦虚寒的胃脘痛，喜温喜按，这个特点是中焦虚寒的共同特点。阳虚失温的畏寒肢冷，也是一个共同特点，作为吴茱萸汤有中焦虚寒的一些基本特点，但它偏重于浊阴之气上逆，所以作为阳明病，涉及到胃气虚寒，它这个食谷欲呕再加上吞酸特点，有肝胃不和，肝胃之气虚寒这个特点。那对于厥阴篇的厥阴头痛，伴随浊阴上逆、吐涎沫这个特点，干呕、吐涎沫，循着肝经到巅顶，浊阴之气上逆，可以头痛、干呕、吐涎沫。从病机本质来看，是肝经的浊阴之气循经上逆造成的，所以这个方也常用于头痛。比较不好理解的是少阴病手足逆冷烦躁欲死，吴茱萸汤主之。这个手足逆冷它当然还不是厥逆，那作为阳气不能布散，阳虚失温，脾胃中焦主四肢，畏寒肢冷是好理解的。烦躁欲死从来在多数的解释是认为就头痛，浊阴之气上逆，呕吐就产生这种，这种症状的出现是伴见心烦，也有些解释阴寒内盛以后出现阴躁。所以这个证候分析并不统一，但是这三经的病理，浊阴之气上逆是共同的。所以肝胃之气的上逆，这是共同的，治法上需要降浊阴之气上逆。这是从各个病机共性当中归纳的。那我自己有个看法，我认为由于它有手足逆冷，放在少阴篇里还是作为一种鉴别诊断，和四逆汤，少阴病的四逆汤的一种鉴别诊断。因为作为少阴病心肾阳虚为主的，所以这个方从它主治到功效，针对心肾阳虚这点并不突出，这个供参考。但是就从少阴、厥阴、阳明这三条浊阴之气上逆的共同点还是说得通的，所以归纳起来吴茱萸汤的病机重点是肝胃虚寒，浊阴之气上逆，胃是引起一种胃气上逆，肝胃不和，虚寒型的胃气上逆，肝胃不和；肝是浊阴之气，循经上逆，循肝经上逆，表现在头痛、干呕、吐涎沫，这是它的一个病机分析。
   作为它的功用，这个方体现（的）治法，（是）温肝暖胃，降逆止呕。由于是内寒，温暖肝胃时兼补法，温补结合的，同时突出用药反映在降逆止呕上。吴茱萸在这个方里有三方面的作用，它是辛热的，吴茱萸，能够归肝经、肾经、脾胃经，所以它有温肝作用，既能温肝又能疏肝；既有温胃作用，又有降逆作用。所以它对于肝胃的虚寒的寒，能够温肝胃祛寒，主要祛里寒，这是一方面作用。胃气上逆、肝经浊阴之气上逆呢，它又擅长于降逆，通过降逆达到止呕作用，通过降逆使肝经浊阴之气不上逆下行，解除吐涎沫、头痛，所以吴茱萸在方中作为君药。人参体现了益气健脾，配合吴茱萸是温补结合，治疗肝胃虚寒。生姜、大枣呢，生姜可以温胃祛寒，也擅长于降逆止呕，同时还能宣散水气；大枣可以补益脾胃之气，两个结合起来有调和脾胃、调和气血的作用。生姜在这个方里用量最大，用到六两，是集中体现了这个方有较大的降逆作用，特别是降逆止呕，吴萸、生姜相配，降逆止呕力量很强，这也是一种基本的组合。因此吴茱萸汤里边，吴茱萸、生姜的组合，再联系到后来，像我们后面讲当归四逆汤常用的一个加减方，当归四逆加吴萸、生姜，它偏偏加这两味，也突出在于从温经散寒向降浊，肝胃浊阴之气上逆，降逆止呕成为一个突出功效。就是看到这个药物配伍的基本（的）一些结构，吴萸、生姜搬到那个方里边，那个方马上有温经散寒为主的，像治里证的，肝胃不和，浊阴之气上逆，作为它治疗主要方面了。这也可以体会到这两个药一个结合产生的协同作用。所以这个方虽然说药味不多，但温肝暖胃作用很好，特别在降逆止呕方面。所以临床上用于头痛，用于呕吐，用于像美尼尔氏综合征，这类报道很多，用的病例是很多的。这是吴茱萸汤的方义分析特点，方义分析，包括治法。
   所以前面三个方，体现了各自的治法和针对病机的不同。理中丸比较标准的中焦虚寒证，是一种病机基础见证，针对中焦虚寒比较标准的，针对这种基础病机。而小建中汤作为中焦虚寒基础上，正虚方面又有了由于阳气不足继发的阴血不足，同时脏腑上在中焦脾胃的基础上涉及到肝脾不和。所以它治疗的重点，中焦虚寒、阴血不足、肝脾不和这种脘腹疼痛、喜温喜按，疼痛有时候可以拘急疼痛，这个方面为主了。所以它功用都是温中补虚，但突出在和里缓急。理中丸是温中补虚，健脾益气，它标准温补结合。这吴茱萸汤它体现了温中补虚、降逆止呕，它侧重点不同。
   临床使用，吴茱萸汤的辨证要点，它头痛特点（是）巅顶头痛，往往夜里增剧，天明渐减了；疼痛伴随着欲吐或者呕吐，伴随浊阴之气上逆，四肢不温、吐涎沫，这是它主要的证治要点。食谷欲呕，干呕、吐涎沫，畏寒肢冷，这个是描述它的中焦虚寒、胃气上逆，主要是这两个呕吐以及浊阴之气循肝经上逆，两类证的一个特点。
   当然胃气上逆严重了，增加和胃降逆的作用，半夏、陈皮、砂仁都能增加和胃的作用。头痛剧烈可以加川芎。但这类病经常反复发作，厥阴头痛往往反复发作，有些一、二十年不好，那这里还要加一些虫类的通络药，虫类的祛风散寒通络的一些药。虚寒重也可以加干姜、小茴这类，吴茱萸汤加一些治下焦的也可以治肝经虚寒，涉及到少腹的疼痛。在使用当中胃热呕吐、阴虚呕吐、肝阳上亢头痛这些是不能用，因为大辛大热。
   第二节回阳救逆
   温里剂的第二类是回阳救逆。回阳救逆主要体现了心肾阳虚，心肾阳虚，病位。特征按照《伤寒论》上少阴病的提纲，脉微细，但欲寐，那这是围绕心神，心主血脉展开的基本见症，作为肾阳不足使全身热力来源减退，所以四肢厥逆为主要特点。这是回阳救逆方，它作为主症当中构成的一些主要部分，它的病位和临床表现的特征。常用治法还是温补结合，这里介绍了附子、干姜的温阳，人参、甘草这类的补气，温补结合。
   四逆汤
   下面我们讨论这个基础方，也是个代表方，四逆汤。
   四逆汤的病机和证候分析。心肾阳虚厥逆证，从整个病机称呼，简称阳虚厥逆。那作为阳虚厥逆，从主治证候分析来看，有两个大的归类或者说证候特点。一个既然心肾阳虚，是阳虚的最严重一个层次，所以在由中焦虚寒进一步发展也可以到心肾阳虚，或者直接出现心肾阳虚，总之阳虚应该有一定的病程。当然这类情况在一种阳气短期内急剧消亡时也可能出现，但慢性消耗性疾病过程当中，往往有一个病程，达到这个阶段为多见。所以按照层次来讲心肾阳虚阶段，原有的中焦虚寒表现应该说仍然存在。所以吐、利、腹痛，中焦虚寒的一个基本特点，到心肾阳虚阶段，还是会存在，但是严重了。呕吐、下利清谷、腹中冷痛，这个实际上是由中焦虚寒、脾阳不足发展到脾肾阳虚的表现，这是一个方面。第二个方面，心肾的特征。那我们刚才说了，脉微细、但欲寐，微细的脉，但欲寐就是神衰失养，神衰欲寐。具体表现来说，在慢性病后期这种似睡非睡，似醒非醒，表情淡漠，呼之能应，这种状况。有些老年人阳虚到后期，一种对外反应表情比较淡漠，一看他像睡着了，又没有睡着，喊他一声能答应，但是反应非常迟钝。那这个说明阳虚以后不能温养心神，阳气精则养神，柔则养筋，心神失去温养，就会产生这种心神衰疲的表现。脉象出现微细的脉，作为肾阳不足热力来源减退，最基本的（是）四肢厥逆，冷过肘、膝。四肢厥逆、恶寒蜷卧，这里说是阳虚失温，达到厥逆一般认为是肾阳虚的基础见症。那在临床上往往病人睡了，天气冷一点，睡一个晚上，上面的肘、下面的膝，都温暖不过来，这个用词来区别四肢不温、四肢清冷这个表现。这是从病机证候分析，达到心肾阳虚，那是阳气的根本衰了，所以治法要回阳救逆。回阳救逆是挽回阳气，相当于极度虚衰这种特点。
   这个方里用药虽然少，历代医家在这方面讨论很多。附子来温壮元阳，在这里温壮元阳、起回阳救逆这个作用。那附子在这个方里张仲景用生附子，注意他是用生附子。当然也引起了后世医家的讨论，认为这个方里该用生附子还是用熟附子？熟附子柔和，毒性较小，古人不叫他毒性，当然认识到有毒性，但是认为温燥。生附子药效发挥快，说它斩关夺寨啊，回阳很快，回阳力量很强，有这个特点。当然作为干姜，认为干姜守而不走，驻守阵地的这种特点。所以两个联合呢回阳救逆作用就很强，温里回阳力量很大。当然在讨论当中，我看文献上多数医家认为还是用生附子，而生附子和干姜、甘草在一起煎了以后会缓和它的烈性，但是比制附子它又发挥作用迅速，温阳、回阳救逆力量较强，是有这个看法。用臣药主要温中祛寒，而且臣药的干姜温中祛寒、助阳通脉，附子、生姜相须是这个方里（的）一个主体结构。当然还有的医家认为甘草很重要，甚至于把甘草作为君药，这又是一种说法。那这个还是在方论讨论当中包括柯韵伯这些在内好几位医家都这样看法，认为阳虚，阳气不足要回阳救逆，它虚这个本质也很重要。特别是附子、干姜，和甘草同用以后，甘草在其中对它稳固的化生阳气认为很重要。实际上甘草在这里多数看法是个佐药，它补气，体现了附子、干姜配甘草，内生之寒，温补结合，同时甘草能够缓和姜附的峻烈之性，辛温燥烈，能够起缓和作用。而且使得全方可以作用持久，调和药性，缓和药性，适合于慢性病持久服用，这是用甘草的意义。当然近来对附子的用量也有很多讨论，从古代也有这个讨论，有些人用四逆汤呢，认为附子，从有的经验报道，最多达到过150克，用四逆汤配，当然很多不主张这么多，应该初起从小剂量开始，逐渐增加。所以像有的参考书上讲到从6克开始，逐渐增加，这个用的也就是一种渐进当中观察它的反应。过去人们想用缓治法，像肾气丸的运用这也是，尽管附子、桂枝量很小，但从一丸开始，慢慢增加，口干舌燥，你稍退一点，停食，摸索这个量。这个大家觉得也应该四逆汤从小量开始，从6克开始逐渐增加。当然我们临床上四逆汤这种结构也经常用，这个跟有些地区可能也还有关系。附子用量我们平常开始往往都是开始10克或者10克以上，当然你要采取制约它的毒性、副作用这些相关方法。但除了量上控制以外，炮制煎熬的方法，煎法、服法，这都应该注意的。煎法过去都讲究先煎，这些年来应该说附子的炮制加工对它控制毒副作用起很大作用，一般来讲在临床上炮制以后的先煎时间不必要像过去有的说到两个小时、四个小时，都不用这么长时间了。我在临床上一般就是先煎量大长一点，半小时，量小你用个10来克的话，一、二十分钟够了。所以遇到有些医生说现在炮制的附子，他不先熬，当然不先熬，应该说更保险一点先煎，特别像和甘草这类同煎，从现代实验证明可以缓和它的峻烈之性。同时这类方服用，或者温服，甚至于冷服，也可控制它的毒副作用。所以附子运用当中你要看用生附子还是熟附子有关，用量也有关，对于它的烈性的控制，你生附子煎熬时间肯定要长。同时我们有些缓治用的时间长的，还和芍药相配，配伍一定量的芍药，它就减缓它的温燥，这是这个控制方法。
   四逆汤的配伍特点，它体现了心脾肾兼顾，而是以温补心肾阳气为主。因为它体现了心脾肾兼顾，温补心肾阳气为主，温阳补气相结合，温补结合。使先天后天有个互生这个作用，这是配伍当中体现的一个特点。从证治要点来讲，以基本表现的阳虚四肢厥逆以及心阳不足的神疲欲寐，有的讲神衰欲寐以及脉微细、舌淡苔白，这是它常使用的基本依据。
   有一些附方，这个基础方同时有些附方。作为通脉四逆汤是用来治疗心肾阳虚，阴盛格阳证的。我们在前面讲到反佐用药，反佐方法时曾经举到过相应的病例。也是阴寒内盛，格阳于外，所以证候当中反映的这种四逆汤证本身是里寒，四肢厥逆、恶寒蜷卧、可以下利清谷这些基本表现，脉微欲绝，但加上有外热表现，身反不恶寒、其人面色赤是一种真寒假热，其临床上掀衣被这种（表现）有，但很多表现为一种烦躁，局部面红，特别是精神上一种烦躁，这个多见一些。所以用四逆汤倍用干姜，一两半变三两，附子一枚变成大的，这其中是增强了姜附的力量，尤其加倍的干姜。这实际上体现了一种固守中焦，因为干姜是守而不走，固守阳气。附子走十二经，走而不守。所以两个同样加量的时候特别重视干姜，是和这种守而不走这个特点有关。这个方子较通脉四逆汤运用的时候利用反佐的方法，可以用通脉四逆加猪胆汁汤，这是作为四逆汤附方，很有代表性的一个方。
   四逆加人参汤，涉及到这个问题，历来又有一种看法，像柯韵伯，《伤寒来苏集》的作者，他认为四逆汤里边本身就有人参，他说《伤寒论》上有些方是传抄当中抄掉了，他用来作为根据，他说茯苓四逆汤里边就有人参。但是作为传抄也好，四逆汤的系列里本身有四逆加人参汤，那说明四逆汤里头没有，需要用他才加。针对这个说法也有医家认为，桂枝加桂汤不是本来就有桂枝又加了桂吗？四逆加人参汤可以是四逆汤里本来有人参，又加人参，心肾阳虚更重了，增加补的力量这个看法。但多数认为四逆汤本身里边原方没有人参，所以阳气虚衰重了，防止他的气脱（而）加人参。所以他组成是四逆汤加人参，功用在回阳救逆的基础上增加益气固脱的力量，所以心肾阳虚，恶寒蜷卧，这是原有四逆汤证的代表。这个脉微而复自下利，利虽止，余证犹在。本来下利止了，应该说阳气来复，其他四肢厥逆，恶寒蜷卧这些仍然存在，那说明他不是阳复，不是阳气来复以后利止，而是无利可下。也就是说阳虚达到阴液也不足了，那更重了，在四逆汤基础上加人参，能够气阴双补，既能补气，又能益阴。所以仲景的一味药变化，病机轻重相应的变化了。
   白通汤也是比较有名的四逆汤加减方剂，这个特点里边是加了葱白，没有用甘草。由于它用于戴阳证，所以功效破阴回阳，还是回阳救逆的意思，贯通上下，它又阳气通畅，通阳。否则阴寒内盛格阳于上了，出现戴阳证，所以出现心烦，阴盛戴阳面赤。在原有四逆汤证基础上，手足逆冷、下利脉微这个基础上厥逆无脉，用白通汤还可以加猪胆汁、人尿，用白通汤体现面赤上部为主，戴阳于上，所以要通阳。在温阳祛寒的同时，通阳治疗戴阳证，用葱白能够温阳，能够通阳。甘草呢，甘者缓也，容易阻滞，所以这样一个调整。这是分别针对像通脉四逆汤是阴盛格阳证，这个(是)阴盛戴阳证。
   参附汤
   这教材附方第四个参附汤是常用方，所以这种基本的一种配伍结构，要了解它配伍的含义，首先一个前提用在参附汤里边的附子、人参量都较大。特别人参有独参汤，独参汤是益气救脱的，加了附子以后就益气回阳救脱。独参汤治疗大多是由失血形成气随血脱，大失血形成气随血脱，参附汤针对的阳随阴脱，大汗、大吐、大下这类引起的阴液损伤、阳无所附、阳随阴脱这种特点。所以参附汤的主治实际上（由）两部分构成，一部分气脱证，气脱反映出呼吸微弱、脉微欲绝，那是现在相当于呼吸、心跳，心肺功能的衰竭。因为作为气来讲，上出喉咙司呼吸，宗气贯注心脉要行气血。气要脱了，呼吸微弱了，气血靠心气推动，脉微欲绝，这体现出典型的气脱证。当然气脱其他方面还可以见到很多表现，但这个是最基本的两个症，历来把他看作是用独参汤的基本根据。阳脱是在气脱的基础上，因为阳气暴脱，首先是个气脱的前提，再加上阳虚的寒象，这里用四肢厥逆、冷汗淋漓，大汗阳随阴脱，阳脱失温出现冷汗淋漓，四肢厥逆是阳虚到一定程度，所以四肢厥逆、冷汗淋漓加上呼吸微弱、脉微欲绝就成为阳气暴脱的基本表现。所以人参、附子，参附汤分别针对的气脱和阳脱，阳脱仍然是温补结合。所以这个方这两味药相配，建立在用量较大基础上，不是说一味药它就叫独参汤，或者组合附子就叫参附汤，和用量来决定。真正想临床用益气救脱，我自已觉得这里人参四钱都还不够的。我们过去在基层，独参汤，参附汤经常使用的。人参有时候用到二两，更不用说现在人参质量（差），人工培养的，不像过去道地好人参这样子，所以用量要较大。人参、附子之间既有分工，益气、回阳，共同合作救脱，同时相互的配合，配伍意义呢，古人总结得很有意思。有一副像对联一样的，人参得到附子，人参补气的，瞬息化气于乌有之乡。附子得到人参呢？顷刻生阳于命门之内，就像是一副对联。人参补气的，要化气挽回这个气脱，得到附子以后，附子走十二经，使它益气救脱作用很强很快，它形容瞬息化气于乌有之乡，瞬息就是一眨眼的功夫，已经没有了的气又产生了。附子是温阳的，补充全身热力来源的，但是需要物质基础。所以附子得到人参，它温阳也很快，可以顷刻，就像东西一倒那么快的时间生阳于命门之内。这实际上就是参附汤的方义分析，既有分工，又有合作的，协同，这样达到一个益气回阳救脱的作用。
   回阳救逆的一类方，就四逆汤一个方，包括一些附方。回阳救急那个方现在不作为一类方讨论。我们休息一下。

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