黄帝内经

标题: 36《方剂学》芍药汤（续）、白头翁汤，小结；第五节：清... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-10 12:15
标题: 36《方剂学》芍药汤（续）、白头翁汤，小结；第五节：清...

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们开始上课。前面一节课讨论到芍药汤的主证的病机分析了，它涉及到湿热痢，湿热壅滞肠道造成气血不和，所以功用清热燥湿和调和气血。在这个方制定的刘河间的《素问病机气宜保命集》里边，对这个治法他提出了调气和血的重要性。“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。这一点这个治法对于解除这种痢疾病人，症状上产生痛苦，也就通过调气和血更有助于湿热的排出。这个是很有意义的，应该说是历史（的）一种进步，就是医学史上治疗痢疾的一个进步。所以这一点，尽管过去有些医家把痢疾涉及气分、涉及血分来区分，就是芍药汤和后面要讲到（的）白头翁汤不同时代产生方剂的区别，我觉得就是说不能绝然这样区分。芍药汤实际上是湿热为主，有气滞血瘀，多少也涉及到血分，也有腹痛、里急后重、便脓血了，仅仅不同在于调气和血这种治法，创新治法的结合运用，我是这样看的。所以在后面的变化运用里，就包括白头翁汤变化运用，现在临床上还是把调气和血的这种治法和一些结构结合进去的。对于芍药汤这个方（的）方义分析，历来也有一些，就是认识的不同。我们现在把黄芩、黄连作君药，六版、七版都这样，历代把黄芩、黄连作君药的也有一些医家了。但有一部分由于它是叫芍药汤，以芍药、当归作君药，比如像五版就（是）这样定的。作为湿热痢疾应该是清热燥湿，黄芩、黄连（为）治痢之最，那治疗湿热泄泻、湿热痢疾，往往首选的这些，黄芩、黄连这些药物应该作为主体，方中的君药，比较适合。如果说放在清热剂，而且又是以芍药作君药的话，那芍药不是符合清热剂，以清热药物为主，治疗里热证这个定义，而不是以清热药物为主，治疗里热证这个定义。因为既然一类方剂用药特点、治疗证候特点，由这个定义来作界定的话，应该尽可能符合，有些比较难处理。你比如像我们过去的固涩剂，第一个方玉屏风散，一味固涩药都没有；最后一个方完带汤，也没有固涩药。所以以固涩药为主组成，治疗气血津液滑脱散失的证候的这类方叫固涩剂。那我有时开玩笑，我说从头到尾都没有固涩药，第一个方到最后一个方，中间方有了（其他方），像这个方也存在这个问题。过去讲到芍药汤，说芍药、当归作君药，那学生说的是，那你的定义里头不对啊，这也是黄芩、黄连应该作君药的理由之一。对于湿热痢疾，黄芩、黄连作君药，那名正言顺。臣药来说两组了，芍药、当归有一定的活血作用，又能止痛；木香和槟榔能够行气，行气也能止痛，木香行气主要作用胃肠，槟榔是下气导滞而且又能疏通水湿，对于解除湿热有一定帮助的，说两个药联用，起到通过行气，针对了气滞，“调气则后重自除”这个作用。在佐药里边，大黄、肉桂的配伍，在这个方里有些特定的意义。大黄可以泻下积滞，湿热搏结气血以及肠道的一些积滞，通过大黄泻下，排出湿热以及热毒。所以这个方里配伍大黄，也是“通因通用”治法的一个典型。这个方里配的肉桂，肉桂一个方面在整个方义苦寒为主的方里边，它可以使得全方凉而不郁；第二个方面，肉桂是温性的，而这类苦寒药作用于胃肠，胃肠道湿热积滞，加上用苦寒药，包括槟榔、大黄、黄芩、黄连这类运用，容易引起药病格拒，所以用肉桂它还有一个反佐的意义，防止药病格拒；第三个，肉桂还可以温化津液，有助于除湿，但它偏温，在整个方里边，属于寒凉的，它的辛温之性也被一定的制约。这是佐药，大黄、肉桂的作用。甘草养胃气，可以防止苦寒药物伤胃，又能调和诸药。
   所以这个方从配伍的方面来讲，考虑的方面比较多，应该说是一个主治方剂，针对病机的特点主治方剂是个很典型，考虑很仔细的一张方。所以它的这个配伍特点，我们归纳，首先第一个气血并治，体现调气和血。第二个这个方里体现了“通因通用”，同时这个方里又运用了肉桂的反佐，寒热共投，寒热并用，整体上是个“热者寒之”。所以虽然我们两句话总结的这个，实际上是用药配伍特点里（的）三点：一个体现调气和血，在痢疾治疗方面，在当时时代一个创新的方法；第二个，“通因通用”；第三个是反佐用法。这三点是本科同学在学习这个方配伍关系上的三个要注意的重点内容。
   在临床运用方面。辨证要点，腹痛，里急后重，便脓血，这是痢疾的共同特点。痢下赤白，而赤白相兼，这是湿热痢疾的特点主要腹痛、里急后重、便脓血，赤白相兼，再加上舌象、脉象。由于湿热，苔腻微黄，脉弦数。当然对这个方，过去解释有一些它加当归、芍药，也从肝脾角度去解释过。因为中医传统理论对于腹痛，经常联系肝来认识，肝脾不和腹痛，这里面加芍药，当然芍药可以有柔肝缓急止痛这个作用，所以从这个意义上来讲。但是我自己觉得，不是说只要有腹痛就联系到肝，那样就机械了。一联系到肝来解释它，也说得通。因为历来我们过去古代医家在方论里，对于方解，或者病机分析到用药这个方解、这个分析，往往绕个圈圈就要把它说到就算啦。这个我们要针对实用，而且尽可能学员学习的时候，他可以简捷，只要这知识点够了，就可以不要去绕圈圈。这个方里如果说也说到肝脾不和腹痛，芍药是有柔肝缓急止痛作用，但是这里调气和血，调血作用是个主要的。并不是一有腹痛，就把肝要联系上，要看有没有肝脾不和的这种病机了，这个主要在胃肠。那像大承气汤，有没有腹痛啊？腹痛拒按，痛得也挺厉害，由于那四味药实在牵不到肝上头去，所以不讲它肝脾不和。所以不是说只要腹痛就联（系）到那儿去。《方剂学》作为基础课，在基础学习阶段，我主张第一个实用，第二个简捷。所以这个方里，历来的方论里各种各样说法是很多的。配伍当中的关键，一个理解到湿热是主要的病因，气滞血瘀是湿热搏结气血造成的一个病理过程，然后才出现腹痛、里急后重、便脓血这些症状，所以这个方里采取的调和气血、通因通用、反佐用药等等，都是针对了具体的病机和病理过程。
   这是提供一些临床常用的加减方法，作为参考了。当然湿热痢疾酿成热毒涉及到一定程度热毒，热毒可以有轻重的不同，具体到一些个体身上，可以（有）轻重的不同。作为赤白下痢来讲，白多、脓多，那我们一般认为就湿偏重，湿滞气机容易突出，所以加厚朴、砂仁、车前、泽泻，都有化湿和利湿作用。赤多白少，那说明血分郁滞较重，湿热或者热毒搏结气血，在血分郁滞较重，因此，加的一般凉血活血，凉血解除血分热毒，丹皮、地榆、白头翁这类，汲取白头翁汤的清热凉血解毒，这个用药特点。像肉桂、当归一类意思，那是调血，肉桂温通血行，当归养血、活血、调血了，这是围绕着赤多白少可以考虑的这个方面。当然如果说热盛津伤，阴津损伤，肉桂可以去掉，本来肉桂用量就是小量的。如果有饮食积滞，胃肠道疾病兼有食积，苔腻、脉滑，热较重，湿热，热较重又有食积，这类既要加上清热解毒药，也要有一定消导，消食导滞，有一定消食导滞的药结合。使用注意，痢疾初起有表证的，就我们前面谈到逆流挽舟法，这类不用这个方了。
   白头翁汤
   下一个是白头翁汤。白头翁汤和芍药汤是历来看作治疗痢疾两个类型，也是一对方，它出在《伤寒论》了。
   这个方（从）《伤寒论》出来，给后世提示了一个治疗痢疾的基本一些治法和一种配伍关系。这个方针对的是热毒较重，我们叫它热毒痢，或者疫毒痢，这个方药味较少，药味较少的方有时候分析也可以从这个药开始。从药物的分析归纳它功效，然后这类功效针对什么主治以及证候的特点，这个是提示一种方法。当然学了芍药汤以后，再讨论白头翁汤，可以把两个方（的）主治和病机作一个比较。白头翁汤强调的（是）疫毒痢，或者热毒痢，总是强调热毒，疫毒强调一种传染性。所以白头翁汤适合用的，一个热毒较重，热毒深陷血分，；一个应该说有一种暴发史，暴发疫毒这种特点，来势较凶，涉及人群一下子暴发较广了。它是个基础方，现代应该看作是个基础方。所以从痢疾特点来讲，虽然腹痛，里急后重，便脓血都有，但整体可以有发热，可以在下脓血方面，以这种血痢、赤痢为主，所以一般说它赤多白少，反映出热毒深陷血分，可以有一定的津液损伤、津气损伤，人体正气的受影响也较快，所以或者形成像中毒性的这类的较快，反映出阴伤渴欲饮水这些出现的也较快。这是白头翁汤的主治上和芍药汤不同的特点。一般来说，整体有发热，加上赤多白少，发作比较急，产生比较快了。芍药汤这种湿热痢疾，散在式的，而且是临床上这个变化起来慢一些。对于热毒较重在治法方面，要强调清热解毒和凉血，清解血分热毒为主。那全方集中在清热解毒凉血，所以治法相对来说比较单一，说它基础方了。白头翁是清热凉血解毒力量很强的，黄芩、黄柏增强白头翁的清热解毒作用，同时又能燥湿，又能清热燥湿，这联合起来成为治疗痢疾的一个最基本结构了。这个方里的秦皮也是苦寒的，说它其性较涩，收涩，那作为这种热毒或者湿热阻滞在肠道，搏结气血，收涩应该说是不适合的。秦皮本身有苦寒、苦涩的特点，但是实际上根据历来用的经验它能够用于痢疾，那就要从它的一个具体功效上、药物的特点上去说明它。所以历来就有一个说法，叫秦皮收涩，它的收涩不会影响病邪，而是收涩走散的津气，这个也是一种说理工具，实际上它还是有比较强的清热解毒凉血作用。由于它本身有涩的特点，所以说它不是收涩的，影响气滞血瘀。而这个收涩，它能够选择性收涩走散津气。下痢啊，像热毒痢下痢比较急暴，也就是说一天次数比较多，病程发展比较快，热毒较重，而且赤多白少，伤血分、伤阴比较快，认为秦皮能够收涩走散津气，防止正气过分损伤。这个解释相对来说有点牵强。也就是这个药的运用当中不会加重这种湿热、热毒搏结气血形成瘀滞不会加重，这有这个意思。所以秦皮因为在其他方面没有讨论到这些问题，所以在这个方里，历来是这样解释的，这个解释只能作为一个参考了，因为我们在其他方面运用当中，没有这种收涩津气这种体会。而这个方，现在你比如除了用于痢疾作为一个基础方，暴发式热毒型痢疾，作为一个基础方以外，其他热毒上攻这些也可以用。像急性结膜炎，这个方不但能够内服，也可以外用，而且效果相当好。历来统计数字疗效很好，病例很多，也就是说，在眼科方面，也是经常用的，它清热解毒凉血，清热解毒凉血力量比较好。
   那临床运用，那它的下痢是热毒痢，赤多白少，腹痛，里急后重，这仍然是有的。因为深陷血分，所以症状比较重，伤正比较快。那我们在治疗方面，光这个基础方，还应该适当加味了。这个方因为它有疫毒，也有外来感染因素了，尽管有些消化道感染，涉及到看作一种外邪，由于热毒搏结气血了，初起阶段，造成营卫不和，有一定的表证特点，但这个是一种热毒为主的，所以加一些银花、连翘既能清热解毒，又能透邪的这些药物了。里急后重，里急后重比较重的话，因为这四味药调气作用几乎不侧重在这里，调气作用基本没有了，所以产生里急后重要解除，汲取芍药汤后世调气这个特点，你像木香、槟榔、枳壳这些基本上就是涉及芍药汤的用法特点，木香、槟榔这类。脓血较多，脓血多加强凉血，这里侧重是在赤多了，加强凉血，常用赤芍、丹皮、地榆这些，有凉血作用，协助清解血分热毒，畅通血行。饮食积滞，用（焦）山楂、枳实，这是用来增加消导积滞了。至于像鸦胆子这个用阿米巴痢，这是一个辨病。
   那前面在胃肠方面的，讨论五个方了，涉及到两个治牙痛的；三个治，或者热泻，或者热痢的。证型反映的都不同，而且反映了一些基本配伍的结构，清脏腑热里的，针对某一脏腑、一类病证，组成不多的这类方，小方比较多。在学习当中主要掌握这类针对性的疾病的证型特点，一个牙痛，这两个方清胃散、玉女煎，反映出来的这种清胃凉血治法，针对的胃中积热化火上攻，涉及血分这种特点。玉女煎涉及到的是少阴不足，阳明有余，肾阴不足，胃火上炎，胃火程度以及它涉及到血分深度应该说不如清胃散，但它兼有肾阴不足，所以阴伤表现出来阴伤程度较重，所以也可以用于消渴，也可以用于消谷善饥，消渴证。所以治法和针对的这个证候有区别。这三个治疗热痢热泻的方，白头翁汤、芍药汤主要用来治疗痢疾，一个湿热痢，一个侧重在热毒痢、疫毒痢；葛根芩连汤又可以治疗热泻，也可以治疗热痢，现在实际上治热泻更多，更多。因为配伍上它是以升清阳的葛根以及黄芩、黄连的清胃肠湿热这种结构，对湿热泄泻更适合。芍药汤体现湿热痢的调气和血为特点，临床现在用在湿热痢疾是主要的，同时中医的痢疾概念很宽，要注意到，它不是说我们现在西医诊断痢疾就是中医这个痢疾了。中医这个痢疾包括现在（的）慢性结肠炎，结肠炎很多这个方用得很好，报道也很好，我们用这个方有开始认为慢性结肠炎，后来诊断结肠癌，用芍药汤一阶段，定期，比如说这十天两三付吃汤药，平时就吃丸药。芍药汤结合这个加一些调肝的，因为平时根据体质，治半年左右，开始说结肠炎，后来华西医科大学检查是结肠癌，但最后我们也弄不清是什么？因为半年后又去检查，又把癌排除了。原来一个厂长，要升他当工业局长，就体检发现有这个，有腹痛，有脓血，治疗半年以后，恢复了以后，又去当工业局长，这个身体比较好，至少是个慢性结肠炎基本恢复，后来看这个报道里，这类的也很多，所以它不光用于痢疾。白头翁汤解毒凉血力量很强，所以也不是仅用于疫毒痢、热毒痢，这像我们眼科他们用得很多。这是清脏腑热的这类方剂了。
   第五节清虚热
   清虚热，我们教材清虚热，有青蒿鳖甲汤、清骨散、当归六黄汤。作为Ⅰ类方就一张，Ⅰ类方一张，作为代表，青蒿鳖甲汤；其他两个都（是）Ⅲ类方，Ⅲ类方。
   青蒿鳖甲汤
   青蒿鳖甲汤，它既可以用于温病后期。温病在后期，邪热不重了，阴液到后期伤阴，伤阴为主了。所以这个方面热病后期阴液已伤了，所以它暮热早凉，热退无汗，有这种特殊的一个热型。但这是作为温病常用的，这个热仍然是实热。所谓的虚热，是指的热的程度，热到后期强弩之末，而相对温病在早期、中期，热势盛那个实热来讲它虚。所以从《温病条辨》原书用的这个热，虚实的界定上，仍然是个实热，属于实热范围，说是这是第一个，在讨论到虚热当中，特别青蒿鳖甲汤针对的虚热，学生一开始就是究竟是实热还是阴虚发热？由于弄不清楚。这个方能不能用于阴虚发热呢？可以用，可以用，内伤杂病中的阴虚发热也可以用，它养阴透热，它主要是养阴透热作用。所以用青蒿鳖甲汤来作代表了。
   青蒿鳖甲汤的主治。温病后期，邪伏阴分，暮热早凉，热退无汗，《温病条辨》上就这样描述的。温病后期，邪伏阴分，说明阴液损伤，温病发展到后期损伤阴液，时间较长，或者说程度较重。所以这个时候（的）特点：一个邪在阴分；第二个特点阴伤。《温病条辨》描述的症状，暮热早凉，进入晚上发热，早上热退，但热退又没有出汗，它的意思反映了邪伏阴分。因为人体的阳气白天出表，晚上入里，白天在阳分，晚上到阴分。邪热，既然温热病邪这个邪热还是实热，不是阴虚的发热了，那邪热本身伏在阴分，到后期了，那到入暮，暮热，到晚上，那阳气回到阴分，阳入于阴，阳入于阴，两阳相争，伏在阴分的邪热和人体的阳气回归阴分，在阴分两阳相争发热，所以有暮热的特点。“阳入于阴为之寐，阳出于阴则寤”，所以晚上睡觉了，眼睛一闭阳气入里了。那这个时候，温热病邪在后期病邪伏在阴分，两阳相争发热。到早上，阳气出于表，阳气到阳分，那和温病后期的邪伏阴分之邪脱离接触，邪正脱离接触，这样不发热的，阳出于表这样造成，并不是热退是随着作汗，正气鼓舞出汗可以使得热随汗出，热随着汗退。所以热退无汗说明了病邪邪伏阴分是邪没有出来，没有透出来，没有随汗而解，说明阴分还有邪，这热退是邪正脱离接触造成的。所以这八个字、两句话，简要地反映了这种温病后期邪伏阴分的特点。当然阴液损伤是温病后期的特点，所以舌红少苔，脉细数。这是在《温病条辨》上谈到青蒿鳖甲汤的主治了。
   这个方里运用的青蒿、鳖甲作君药了，它功用是养阴透热。透热就是说你邪伏阴分只能向外透，透也包括清解，也要清解。说鳖甲、青蒿这两个药配伍，从分工来讲，有个分工合作的道理，邪在阴分伤阴，鳖甲有滋阴退热作用。有的说鳖甲擅长通络，能够透热，实际上主要滋阴清热在于鳖甲主要作用于阴分了，能够滋阴、能够清热（清阴分之热）。所以这种邪伏阴分，这种还是实邪到温病后期强弩之末，邪并不重了，但是在阴分了，它可以滋阴退热，滋阴清热了。但有很多阴虚而又内热，它也可以滋阴，清阴分的虚热。所以鳖甲是常用的，包括像清骨散这些里边，包括秦艽鳖甲散这些很多里头都是用它滋阴，有清虚热作用。在这个方里，是清邪伏阴分之热，同时它有滋阴作用。青蒿带有芳香特点，可以透散。青蒿严格讲，它偏于有辛散、有苦寒这个特点，能够清热，清热又带有芳香透泄的作用。青蒿自身清热作用主要是气分，但有透热这个特点，所以在这个方里，清热。那阴分伏热，要往外透，青蒿透热挺好，和鳖甲同用，吴鞠通就说它能够入阴分透热了。“青蒿不能独入阴分”，因为它是阳分药，“有鳖甲领之入也”，那就和青蒿、鳖甲同用的话，那可以既能滋阴，又透出阴分之热。所以这两味药配伍，有个相互关系了。那“鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”，这也是吴鞠通讲的。我体会这两句话，有它自己特定的意思了，写得像对联一样，所以有些不太理解。本来邪伏阴分，鳖甲在阴分算啦，它到阳分来干什么呢？实际上这两句话有个意思，一个相互分工合作，这是相辅相成。鳖甲、青蒿合用，主要目的从阳分透热达外。但鳖甲擅长走阴分，说它不能出阳分，是认为在阳分，阳分有热的话，鳖甲比较滋腻。和青蒿同用，就滋而不腻。既扬长（又）能避短，有这个意思。所以这两者又有一个相反相成，鳖甲领青蒿入里，能够透阴分之热；青蒿和鳖甲同用，鳖甲又滋而不腻。应该这样说，所以像有些老师、老老师不理解，鳖甲本身在阴分到阳分干什么呢？有时书上也这样写。这个话说得没道理，说吴鞠通这个。这话说的是绝对的，古人写东西，文字上喜欢写得像对联一样，很好听，“青蒿不能独入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”，此方有先入后出之妙。实际上是写了两者相辅相成、相反相成；分工合作、又能制约这个关系。这是在理解青蒿鳖甲汤里边，方义分析当中吴鞠通那两句话的（意思），我自己理解（的）一个体会了。生地和知母，能够滋阴清热。生地养阴清热，知母我们一般说它比较滋润，滋阴清热。都是能够补充温病后期伤阴，阴不足来养阴滋阴，同时又有清热作用。丹皮，在这个方里，首先丹皮能够透热，丹皮辛散，又是偏寒凉，能够清热。丹皮既能透散血中之热，也能透虚热。透虚热方经常也用，凉血热也常用。而且这里是全方偏凉，它这种有活血散瘀作用，使阴分滋阴养血退热同时，整个方滋而不腻，有这个特点。所以这个方里，历来常用的退虚热的药、透热的药不少，鳖甲、知母、丹皮这类都常用来退虚热，青蒿对虚热能够透热达外，用的透热的特点。所以不但用于温病后期，邪伏阴分这种虚热，而且这个方对于阴虚引起的发热，这种虚热，也可以运用。所以运用当中加地骨皮、银柴胡这类结合起来，也就成为一个常用的退虚热方，而且像青蒿、鳖甲这类的结构，既清又透，在其他清虚热方里经常也有。这是这个青蒿鳖甲汤，它不但可以用于温病后期，邪伏阴分的暮热早凉，热退无汗，这种虚热，也可用于阴虚发热。一般用这个方病程都比较长，而且服用时间长，最好还是要加一些理气化湿的，使它能够服用较长不碍脾胃。
   这个方配伍特点，滋清兼备。滋阴清热兼顾了，是标本兼顾，清中有透。清热，清阴分热，又结合透热。所以养阴不恋邪，祛邪不伤正。鳖甲比较滋腻的了，配青蒿以后，滋而不腻了。像这个方里边的一些清虚热药，结合养阴祛邪不伤正。临床辨证要点就是夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数。
   随证加减，因为温热病邪深伏在阴分，也有可能阳分还有余邪了，其表现主要是口渴，口渴不渴？如果邪在阴分，一般来讲口干而不渴；如果邪在气分，还可以口渴。所以暮热早凉如果说汗解渴饮，这实际上汗多，有明显汗，特别口渴，那涉及到有一些气分的津液损伤，加天花粉。如果说肺阴虚，那反映出阴虚咳嗽特点，可以加沙参、麦冬。虚热，小儿夏季热，往往反映出很多虚热特点，可以增加透热，透虚热，白薇、荷梗都能够对外透热了。我们说阴虚虚热这个方也能作为基础方用，但动风，引起要动风一般不用。
   清骨散
   这个清虚热的方里，还有清骨散。常用于骨蒸劳热的，它以透热，骨蒸比较深了，清热透热结合。特别集中了大队的清虚热药，清透虚热的药作为一个配伍的特点。清骨散，Ⅲ类方，我们只作个提示。
   当归六黄汤
   而当归六黄汤比较特殊，这个方涉及到，我们常用治疗自汗的法，可以数法结为一体。你比如它这个方里，用量很大是黄芪，但黄芪不是君药，黄芪起到固表作用。所以历来的解释认为既然阴虚火旺盗汗，而且这种盗汗日久，反复发作，随着汗出，卫气也会耗伤。所以开始可以是阴虚。但由于汗出，导致了卫虚，继发病机里又阴虚火旺，火邪迫津外泄，又有表卫不固，那不仅仅是盗汗，虽然原本盗汗，可以兼有自汗因素，所以用生、熟地这一类，滋阴清热，从滋阴方法、滋阴涵阳这种方法了，和固表相结合。由于火旺，阴越虚火越旺，用三黄来清热。所以也有人认为这种清解实热（虚实的实），也是治疗汗出的一个方面；滋阴清热也是治疗虚热盗汗（的）一种方法；固表止汗是治疗气虚不摄自汗的方法。这是集中起来了，是反映了汗出日久到最后，由于一开始是实热引起出汗，出汗伤阴，那这个时候再产生热的话，有实热因素，也有阴伤又产生这个热的因素了。当然长期出汗，又有表虚的因素，几个结合。所以这个方在病机上，历来教材不好写，讲课不好讲。学生说，你是阴虚，虽然有养阴清热的，不是清虚火药，而是清实火的药，你既然要清实火，你又用大剂量黄芪固表，怎么回事？实际上这个方运用的时候，它是反映了三个方面：清热降火的、滋阴的、益气固表的。临床上出汗，盗汗、自汗相互可以影响，这个方盗汗日久，引起了包含有自汗的因素，针对盗汗结合强有力的降火，和大剂量的固表，这种方法治疗。你再比一下，另一个方牡蛎散，那是先自汗，自汗日久，最后又兼有盗汗。先自汗，自汗时间长了，汗为心之液，心阴损伤，心阳相对失去潜藏，那就是说阴不足，阳偏亢。汗为心之液，那是阳亢以后，热迫津外泄，这时候又产生盗汗因素。这种病人你要说他是盗汗，他也有晚上出汗、睡着出汗，那有时候动一动，白天也出，自汗，也有。所以由自汗日久，继发盗汗，自汗、盗汗同见。那像这个方，可以有盗汗，又继发表卫不固，又有自汗因素。所以这个反映出一种基本病机和具体病机变化以后复杂的复合病机的一种关系。如果纯以基础病机来解释，是不好解释，但临床上这类复杂情况最多。所以初学比如方剂运用的时候，往往容易建立在基础病机的这个依据上，而不容易基础病机形成以后，进一步可能向哪些发展？考虑较少。而当归六黄汤和我们说的像牡蛎散这类，它是治疗这个临床常用方，对一些具体证型，常用方疗效较好的。所以过去有的教材，将当归六黄汤作附方，或者是不要了。后来大家觉得这（在）临床很好用，还是要摆在里面，把它做Ⅲ类方，是这样的。清虚热讲一个重点就是青蒿鳖甲汤，其余方作个提示了。我们休息一下。

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