黄帝内经

标题: 28《方剂学》四逆散（续及附方：柴胡疏肝散），逍遥散 [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-10 12:11
标题: 28《方剂学》四逆散（续及附方：柴胡疏肝散），逍遥散

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
我们开始上课。刚才讲到调和肝脾法，这个法针对肝脾不和的病机，它建立在肝、脾两个系统，生理上的密切联系，基础上的。临床上呢，主要反应出一种肝脾不和，恶性循环这个特点。
   在四逆散这个方来讲，现在侧重点，刚才我们提到了阳郁四逆的一个机理，从阳郁四逆的角度来讲，这个方里的柴胡可以透邪外达，解除这个阳郁四逆造成的原因。阳气不被郁了，那气机通畅，清阳能够实四肢，也就是这个四逆解除了。当然从四逆散自身这个方来讲，我自己有个不一定成熟的看法，它是仲景用来作为鉴别诊断的。在少阴篇里边，它并不是典型的治疗少阴病的，仲景《伤寒论》里，每一类病它都有提纲，少阴病提纲：少阴之为病，脉微细，但欲寐。那就是说，心肾阳虚的情况下，脉来微细，阳气不能推动血液运行，不能温通，不能养神，神衰欲寐，这是主要反映心阳了。同时肾阳来说呢，基本的热力来源差了，四肢厥逆，恶寒蜷卧，这类基本表现是心肾阳虚的一些共同特点。但是四肢厥逆和这个在同样逆冷方面呢有相似的病机，还有譬如当归四逆，吴茱萸汤也有四肢厥冷。那这种情况怎么鉴别呢？那张仲景他在四逆，少阴病这一部分里边，是以四逆汤为代表，基础方，它同时把有四逆表现的方都附在里边。所以在《伤寒论》里边，有一些条文前面的少阴病，太阳病，有一些包括吴茱萸汤前面也有一条少阴病，也有阳明病，有厥阴病。这都由四逆这几条都反应在少阴篇里，它是用来跟四逆汤（作）鉴别诊断的。那过去的人刻那竹板板不像现在，你电脑一打，它是第几页，它自动自己就上面写清楚了。又不像纸一个个很薄，可以摞在一起，一写第几页，页码就很清楚了。那竹片片摆了一地，对吧？你最后穿成册，你要有个标志啊，那它前面这个是整个这一堆放在少阴篇里，那一堆放在太阳篇里，分类，前面有小字少阴病，少阴篇的。到后来的王叔和他们不见得知道，散在篇章找来以后呢，那少阴这个误入正文，你否则从少阴病的基本特征和四逆散的用药，你说符合不符合？所以闹得这个四逆转个大圈圈来解释。我是这样看，因为你实践是检验真理的标准，你现在这个方用在四逆上，用多少呢？也就告诉你心肾阳虚出现四逆。肝胃虚寒，浊阴上逆，像吴茱萸汤可以出现四逆。阳气不足，阴血不足，又感受寒邪，可以出现四肢厥寒，当归四逆汤证。同时呢，体内气机阻滞也可以出现四逆。程度不同，都属于（四逆）范围，要鉴别诊断。而这些相应的方四逆散之类，它不是治疗少阴病的，所以到了宋以后，这个方的方向主要转向了调和肝脾气郁，肝脾气机郁滞出现的以脘腹、胁肋诸痛为特点的证。所以后来四逆散产生的那个系列方剂来讲，也都是从肝脾气郁入手，这成为一个主要（治法）了。所以方剂学应当是从这个方原始出来以后，后世发展当中多用的方面这个为基础，而不是元素为基础。元素为基础，那就跟《伤寒论》没有区别。所以这个方的一个现代设定它的功用、主治、病机是建立在这个基础上的。所以在研究四逆散的基本病机应该是肝脾不和、肝脾气郁为它主要特点。那肝脾气郁又（是）相互影响的，这个表上反应出一种相互影响，恶性循环的。肝气郁结不能帮助脾胃运化，运化障碍，那脾气也会郁滞。那脾气郁滞了呢，脾是人体升降的枢纽，是中轴、中枢，也会影响到肝气的郁滞，肝脾都彼此相互影响，造成气机郁滞上的一种，气机郁滞偏实这上面的一个恶性循环了。
   那我们就《伤寒》条文里，它主要谈阳郁厥逆了，一般认为。阳郁厥逆的证候是怎么产生呢？它是外邪传经入里，阻遏了阳气，也就阻遏气机了，使得阳气内郁，不能布达四肢，清阳应该实四肢的。阳气内郁不能布达四肢呢，不能温养四末造成四逆。四逆的特点刚才我们讲到了，从它的逆冷程度，里面透出热，毕竟是阳郁嘛。以及范围较小等等。当然气机郁滞，出现弦脉。气机郁滞以后呢，各脏腑功能受影响，那这里就写到了腹痛，泄利下重，咳逆，心悸，小便不利，就是《伤寒》四逆散原文里写的，影响到五脏功能的这一代表性症状。这个表反应了就是阳郁厥逆证，教材的主治第一项，过去历来传统认为的治疗阳郁厥逆证这个症状产生和它的病机、病理过程。
   肝脾气郁的主要表现呢，第二个，肝脾气郁证。肝脾气机郁滞，那就肝脾所主的部位胁肋、脘腹胀闷疼痛为主，由于是气机郁滞，所以也是反应出主要（是）弦脉，这个（是）证候的分析。它主治两个。
   这个方是个基础方，基础方就是利用它作为基本的一些组合。根据证候具体不同来加减，产生具体方剂的。所以作为功用呢，也是从两个方面归纳的：透邪解郁，就刚才讲了这个方里，柴胡有透邪，透邪解郁，通过透邪解除阳气被郁。疏肝理脾是指的主治第二个，肝脾气郁要疏肝理脾，疏理肝脾气机。那综合起来分析，这个方君药是柴胡。柴胡在这个方就透邪力量不必太大，为什么呢？透邪解郁，外邪入里郁遏阳气。它不是需要很大的发散，所以逐渐透邪外达，同时有疏肝解郁作用，作为肝脾气郁柴胡有疏肝解郁作用，疏肝解郁一般柴胡也不用大量。芍药呢，可以益阴养血柔肝，酸收，还可以收敛，所以说敛阴养血柔肝。和柴胡结合，就成为调肝的常用组合。四逆散里的柴胡、芍药这个结构，在仲景时代并不是作为调肝的基本结构。而说你的外邪入里，郁遏阳气，芍药偏寒，有清泄郁热作用，同时又能制约柴胡的辛散，耗伤阴血，避免柴胡容易耗伤阴血。那到了后世宋以后，用四逆散，这时候柴胡、芍药实际上成为了一种调肝的基本结构。调肝是针对肝为刚脏，体阴用阳，肝主疏泄体现用阳的方面。肝主藏血体现了体阴的方面，那柴胡协助疏泄，芍药益阴养血，那柴、芍并用呢那就是调肝的阴阳，调整它疏泄藏血的平衡。这种基本结构那后世大量的调肝方，出现这两个很多都是调肝，你从《方剂大辞典》里边有柴胡、芍药出现，大多数用于这个方面，所以成为一个调肝的常用一种基本组合。所以你又光开一个柴胡，你说叫它疏肝去，那往往得配一些芍药，联合起来既好调肝，又能够避免伤阴耗血的副作用。这个方里的枳实，它能够理气解郁，主要是作用于脾气，通降脾气了。当然枳实本身还可以导滞，当然这个出在原书《伤寒论》时代，枳实、枳壳是没有分的，没有分，所以不需要它导滞的时候呢，现在很多这个方改为枳壳，像后世柴胡疏肝散这一类，作用以调气为主的都用枳壳了。所以枳实通过它的一种有导滞作用，又偏寒，所以在理气的基础上，它可以有一定清热作用，有散结作用。而枳实和柴胡相配，后来就成为一升一降，也是调理肝脾气机的常用组合。柴胡疏肝还主升，作用在肝，枳实理脾主降，所以肝脾同治，肝脾气机同时调理，同时一升一降，畅通内在的一身气机了。这是一个常用调气的一个组合。那枳实和芍药呢，又是一个常用组合。枳实是从调气为主的，行气，有时通过行气导滞，可以解决气血郁滞，特别气滞这种疼痛，特别（是）腹痛。芍药呢，那可以调血，作用于血分。芍药既有益阴养血作用，也有一定活血作用。因为在《神农本草经》时代，赤、白芍不分的。到唐代还不分，唐以后才分的。那从现在你真正说这个芍药，家种的，个儿大的，根大了，切了是白芍了，野生的都是赤芍。你就家种的，根根须须小的呢就出来都把它和到赤芍堆里去，也不是非常严格的。所以自身以益阴养血为主，芍药也有调血作用。加上它那个擅长于缓急止痛，所以芍药和枳实相配，又成为调畅气血，治腹痛的常用组合。所以每个方剂里突出的，特别基础方，一些常用组合，对后世影响很大。所以学习一个方剂，不仅仅掌握它功用、主治和临床应用一般情况，要保障疗效，它的常用组合非常重要。了解了常用组合配伍上这一技巧呢，可以直接使这个方剂保证临床的疗效。这是这个方义分析这三味主要的方面了。这个甘草呢，是调和药性，同时有一定的补脾作用，补脾补气这个作用。当然在这里，严格讲甘草和芍药，能够增加芍药的止痛作用。
   在运用方面呢，辨证要点，主要的现在是用于胁肋、脘腹疼痛。而且是气郁、气滞造成为主。那考虑到阳郁四逆呢，也（有）手足不温，出现阳郁四逆，手足不温也可以以这个作基础方。
   附方呢，我们举这个柴胡疏肝散。柴胡疏肝散它是从组成来说，把枳实换成枳壳，加了香附、川芎，后世又加陈皮。现在一般因为柴胡疏肝散历史上是两个了，两个阶段，开始没有陈皮，后来有陈皮。有陈皮以后呢，它既能够理气，陈皮这个药既平和，作用面挺宽，既能理气，也能化湿，因为气滞以后多少会有湿滞。所以功用呢，它是一个疏肝行气兼有活血止痛。因为有川芎、香附，都能入血分，止痛，所以从这个变化以后呢，成为治疗肝脾气郁基础上，增强了活血止痛的作用。更体现了气血兼顾，突出在止痛作用上。主治呢，以肝气郁滞为主的，引起肝郁气滞胁肋疼痛，当然也涉及到肝脾，可以有肝脾不和，脘腹方面，但是以疏肝，疏肝活血止痛这是主要的。所以反应出来一组肝气郁滞为主，兼有肝脾、肝胃不和证，从反应出来的证候来讲。现在临床应用它，因为它行气止痛方面，这个是比较主要的，也是一个挺有名的方。四逆散是一个基础方。
   逍遥散
   这逍遥散又是一个名方了。这个方现在在临床使用率是非常高的，使用率很高，也非常体现一个和法里边平其亢厉，肝郁脾虚，这种相互影响，恶性循环的这种病机。这逍遥散出在《和剂局方》，它虽然肝脾不和病机来讲和四逆散不同，它是一种严格讲像虚实夹杂证，而且虚的成分还挺多。就是肝脾同病，肝郁脾虚，肝气郁滞。脾虚呢有时候肝郁血虚，血虚就脾虚之后，运化产生气血不足了。
   叫逍遥这个字可以推导它的功效特点，这王子接《绛雪园古方选注》里边，他引用了一段（话），他说：《说文》上面（为）消摇，走字头的“逍遥”和那三点水的“消摇”相通，那说明《说文》以前，汉以前那都是相通的。《庄子·逍遥游》里就讲了，讲了逍和遥的含义：“阳动冰消，虽耗不竭其本，舟行水摇，虽动不伤其内。”什么意思呢？阳动冰消，太阳出来了，冰雪消融了，冰雪虽然消耗，被太阳一晒，消耗没有了，但水这个根本，水和水气这个根本还存在，虽耗不竭其本。另外一个形容呢，阳动冰消，这讲消那个字了。舟行水摇，船在河里走，水拍打着船往前进。虽然船被水在拍打，船动了，但不会伤到船内，所以虽动不伤其内。都是讲的冰雪的消融，船在动，在前进，这个当中，不伤正气，不伤根本。所以他说：“譬之如医，消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤乎正气也。”所以这个方也就是说它的疏肝、理气、健脾，健脾运，都是针对气血，但是很照顾到正气，不会伤正，很平和，是这个意思。所以看出来这个方在调节功能方面是非常好的，调节功能，所以调和肝脾，调和肝脾的。所以古人他用这个字它作了这些比喻，来说明它这个方的一些特点。
   逍遥散病机和证候分析，因为有的教材说肝郁脾虚，有的说肝郁血虚，总体上肝郁血虚脾弱证。这个血虚跟脾有关，脾运化障碍。那这个脾的运化呢又和肝的疏泄有关。那肝疏泄呢又要决定于肝脏的生理特点，阴阳平衡体阴用阳，血虚之后呢也影响到疏泄。血虚之后，它阴阳互根，疏泄藏血，藏血不足疏泄无力。或者反过来呢，疏泄可以虚性亢奋，肝旺。所以这个表反应了肝郁脾虚血虚之间的一个相互关系和产生的一些表现。肝气郁结，就可以气机不利，胁痛。肝郁之后，清阳不升，可以造成头痛目眩。或者肝郁化热，也能出现头痛目眩，所以后面逍遥散里（有）少量薄荷，防止肝郁化热。同时肝经循行涉及到乳房，所以乳房胀痛，肝郁气滞了。那作为月经机制呢，《内经》上讲，月经产生机制里有“天癸至，太冲脉盛，月事以时下”，天癸至涉及到太冲脉盛，所以到肝，肝为血海，冲脉也为血海。冲脉行于十二经脉之中，起到调节血量的作用。那调节血量谁来调呢？肝的疏泄、藏血，对立统一，作用于它主司的。白天，那个冲脉相当于大马路，像东、西长安街，要冲，十二经脉之要冲。白天车都跑出来了，晚上人卧血归于肝，通过冲脉到肝脏贮藏，调节血量。所以月经不调很多要考虑肝的问题。肝主疏泄，贮调血液，贮调周身之血液。肝是个调节系统，功能归纳就两个：疏泄、藏血。疏泄一身之气机，通过疏泄气机，包括人体气、血、津液、神，包括肾精，都在疏泄范围之内。如果肝气郁滞了以后，相应这一方面都会产生问题。这也就是说，为什么逍遥散应用范围宽的原因。这个脾虚反应呢？神疲食少，神疲包括这个脾气不足以后的基础的一些气虚见证，用脾气虚的神疲食少来概括，包括脉虚。所以说逍遥散证形容脉象都有脉虚，或者虚弦，有些左弦右虚，这里不同疏泄法不同，总反应出来一种肝郁脾虚的特点。血虚呢，是由于脾不运化，运化障碍。所以可以有一定的口燥咽干，口燥咽干也可以有肝郁化热，也是导滞的原因之一。这是从教材谈到逍遥散主治分析大概是这种情况。同时一个证候分析不是呆板的以症状，主要病机几个方面的相互关系。
   这个方在治法方面，那是疏肝、健脾、养血相结合。那（从）组成来看呢，还是从柴胡作君。过去好像不同分析上有点差别，由于柴胡、芍药调肝的结构，或者结合当归，疏泄、养血相结合，这样作君药的。实际上整个方当然疏肝是主要的，从这肝郁脾虚，肝郁在一个比较重要的环节上，肝气郁滞加重脾虚。那柴胡作为君药在这里当然疏肝理气了。芍药、当归呢，芍药和柴胡配，调肝，它益阴养血，当归既能够养血，又有活血作用。所以从活血作用这个方面来讲，配合柴胡，有疏通气血（作用）。这个佐药呢，三味药，作用于脾。这个佐药选得还是很有意思，都能作用脾胃。一般说白术是健脾的，茯苓也是健脾的，都能除湿。生姜用煨生姜，用煨生姜它不是干姜，用来煨一下，增加一点阳热。单用普通生姜温胃散水，煨一下等于帮助脾的运化，增加太阴湿土得温则润，增加润化作用。而且这三个药呢，在作用于脾胃的同时，都有除湿、散水作用。这应该看到，这个方是调节，不但前面说的调节气血，疏通气血，可以疏通气血津液，充分体现一个缓字，肝脾同时气血津液兼顾的。白术、茯苓、生姜在调整水液方面，应该说是三焦兼顾的。生姜散水，侧重上面；白术燥湿，以中焦为主；茯苓渗湿，利小便，水湿从下而走。因为治疗水湿总的一个原则是三焦分消，出路越多越好。所以治湿的大法来讲，上焦开宣，中焦芳化苦燥，下焦淡渗。那这里呢，三个药都很平和，给湿邪以出路，是多方面的。这个佐药还有薄荷，薄荷这味药它有疏肝作用，小剂量有疏肝作用。薄荷还能清热，清热加疏肝，它归经也能归肝肺经，它可以解除因肝气郁结所化之热，肝郁容易化热，既能疏肝，又能清肝。用少许、少量有助于疏肝，而且毕竟不是肝郁化火，是防止肝郁化热，少量就可以。甘草作为使药，和白术、茯苓相配，增强健脾、补脾作用，又能调和诸药。所以这个方在构成上体现出了肝脾同治，过去说气血兼顾。气血兼顾是针对肝脏疏泄气机，藏血，气血兼顾，现在应该讲呢就是说气血津液它都兼顾了。
   所以从这个方的一个配伍特点对肝来讲，补肝体，助肝用，体用并调。肝脾同治呢是气血津液兼顾的。这个方的一个配伍特点，照顾非常全面，而且它药量不大，药性平和，适合久服。适合应用时间较长，是一种调理性的方剂。
   在应用方面呢，它证治要点，一般现在叫辨证要点。辨证要点就是使用的基本依据了，反应出肝气郁滞的胁痛，或者月经不调，都涉及到肝为主了。以及脾不健运、神疲食少作为代表，当然这个不是那么机械。后面我们讲到运用就知道了。
   这个方是中医常用于妇科，是中医妇科的常用方剂。这里提供一些就是说用于妇科的月经不调，痛经，乳房胀痛，更年期综合征的治法方面一些特点，或者是药物方面一些特点。这个供参考，不是学习的主要内容。像更年期综合征这个方用要结合补肾，而且肝肾同治在逍遥散的使用当中，体现出很多病是要考虑肝，考虑到肾。肝的疏泄，肾的闭藏，形成一个很重要的对立统一关系。就拿为什么这个方能调经，其实这要从逍遥散临床应用要从这种像妇科的那个月经机制，开始来理解，中医有没有讲过月经怎么产生？那讲得比较抽象。都认为这个经血来源跟脾胃化生有关。同时肾精转化肝血，月经机制跟冲任有关，那就冲任跟肝肾有关，这样来叙述了。实际上呢，月经机制和肝肾两脏的功能的协调对立统一非常有关。刚才我说在《上古天真论》里讲到这个月经产生，天癸至，太冲脉盛，月事以时下。天癸至前提是肾气平均，肾气盛。肾气盛反应了肾精充足，精化为气。出生以后到了一定年龄，那个肾精，先天肾精受后天涵养，五脏六腑之精皆下归于肾。涵养发育到一定阶段，产生天癸这种物质，天癸至。那又要有太冲脉盛这个条件，太冲脉盛反应出什么？冲脉，肝的疏泄，肝藏血，冲脉又为血海。那作为肾来说，它气机运动基本形式里，它是闭藏。下焦肝肾，肾主闭藏，肝主疏泄。疏泄、闭藏形成一个对立统一，形成对立统一。所以月经机制为什么能有这种按期而来，适度而止的特点呢，就像个自动控制，像女性年青时候到一定的年龄，十几岁按期而来。按《内经》说到后面，七七地道不通，按适度而止，肾气衰，肾精不足，同时肝疏泄也不行了。那就是说到肾精转化为肝血，肝藏血充足，阴阳协调。随着藏血充足，疏泄功能增强。到一定年龄，疏泄水平高于闭藏。疏泄水平高于闭藏，月事以时下，疏泄疏通，疏泄成气血津液。随着经血的外泄，疏泄因之减少，疏泄功能降低。为什么说肝主疏泄，疏泄这个因素对月经排出有作用，经血不凝，具有这种疏通的特征，跟一般血液不同。那随着经血的外泄，肝的疏泄逐渐减少，疏泄功能随着经血外泄越降低。而这个相比肾的闭藏来讲，闭藏大于疏泄，月经停止。所以每个月这类，每个周期里的按期而来，适度而止，以及生命全程中的按期而来，适度而止，这个月经机制，跟肝肾的闭藏、疏泄对立统一动态这个有关。所以我们治疗月经不调，不外乎作用于疏泄，作用于闭藏，或者两个兼顾。不外乎作用于这两个方面。肾不闭藏了，有的人月经过多，提前量多，反应出来不能闭藏。一个呢，直接由于肾虚，不能固摄了，那它就闭藏不及，疏泄超过闭藏，那可能由于肾为主的。如果肝旺呢，那也可以造成肝的疏泄大于闭藏，那血热等等跟着（出现）。倒过来，又有一类呢，你比如说闭藏太过，有寒，寒性收引凝滞，那造成月经滞后、月经量少，甚至于闭经、痛经等等，那是像冲任虚寒一类的，寒性收引凝滞了。或者疏泄不及，疏泄不及，气滞血瘀等等也可以导致。月经异常方面偏重于疏泄不及，相对的闭藏太过，所以调经不外乎这些方面。逍遥散就成为利用它加减，就成为调经的一个常用方剂。它立足于在调肝，调节它疏泄的程度。同时由于健脾养血，也补充阴血的不足。特别我们有很多临床的慢性杂病当中，利用这个理论，疏泄、闭藏的关系，可以治疗和解释很多病证，这个方应用方面很广。在临床应用方面、其他方面，我们下次接着再讨论。今天仅仅讲了一个等于是疏泄、闭藏关系和月经机制，和调经的一些总体规律，我们就讲到这里。

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