黄帝内经

标题: 20《方剂学》麻杏石甘汤（续）、与麻黄汤的比较及附方：... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-10 12:10
标题: 20《方剂学》麻杏石甘汤（续）、与麻黄汤的比较及附方：...

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，同学们，我们开始上课。上一节课讨论到辛凉解表法里边的第三个方，麻杏石甘汤。谈到这个方呢，在散表邪，治疗表证未解和邪热壅肺，清肺肃肺方面来讲呢，应该说是治（疗）邪热壅肺为主的。那麻杏石甘汤和麻黄汤共同的药物相当于一个三拗汤，但我们不能说它是三拗汤这个基础方（的）加味呀，或者麻杏石甘汤是麻黄汤的一种随证加减方，不能这样讲。因为作为两个方的主证来说，变化了，侧重点变化了，君药变化了，因为这个是麻黄、石膏联合为君呀，跟麻黄为君这个不一样。从临床使用的一个基本根据来讲，麻黄汤是以比较典型的外感风寒表实证为使用基本依据的，而且它的系列方剂，大青龙汤、三拗汤、华盖散这一系列的，都是以基础的外感风寒表实证为根据，其他方面侧重不同，随证加减组成一个方子。而这麻杏石甘汤在临床使用的基本依据呢，应该（以）发热咳喘为主的，即使没有表证它也可以用的，所以它不是以外感风寒表实为使用基本依据的。所以这两个方的比较呢，就不能看它作为一个方是另一个方的相当于随证加减方一样，尽管就一味药之差，它是一种另组新方。而且就拿像麻黄这样的药，在这两个方里的作用呢侧重点也不同，在麻黄汤里麻黄是以发散风寒为它的主要功效发挥方向的，在麻杏石甘汤里呢和石膏联用之后，用量是一比二，石膏二，麻黄一，所以这个方（从）整方来看，清肺卫之热，特别（是）肺热，这是它的突出功效，同时麻黄在石膏的制约下以宣肺为主，那就以宣肺为主了，它就不是（以）发散为主，所以麻黄（的）使用它功效发挥方向的侧重点也不同，这是这两个方从主治证候，整方这个功效和用药特点上的一个区别。
   在运用方面来看，目前这个麻杏石甘汤主要使用基本依据是发热咳喘，苔薄黄，脉数。那这里注意这个苔薄黄反映了它不是强调黄而厚，或者黄腻，反映了以咳喘为主，痰的因素不是使用这个方的基本根据了。一般来讲如果痰多，咳喘痰多，黄痰，甚至于难以咳出，像这个方呢，它清化痰热，作用非常小，即使有石膏和杏仁同用，一清一肃，但清化痰热还必须要配其他的药，或者另择新方了。在使用当中有汗，或无汗这两种阶段呢，调整方中的药量，有汗无汗都可以用。历史上对这个讨论当中也争议过，张仲景说麻杏石甘汤的主治，他说“汗出而喘，无大热者”。柯韵伯就说，也是个伤寒大家，他说这个是印书印错了，应该是“不汗出而喘，大热者”，当然这也是他一个看法。所以究竟有汗没汗，历来讨论争论也挺多，应该说无汗阶段是表证还明显的阶段，外邪在入里化热，形成痰热壅肺的过程当中表现还比较明显地存在，这个时候呢，那寒邪束表可以无汗，随着入里，内热迫津外泄，造成有汗，随着发热的升高，汗还可以较多。尽管由于多少有点外邪情况下可以汗出不畅，或者内热阻滞气机，在迫津外泄的过程当中也有这种虽然汗出，身体不舒服，汗出不畅，有这个特点，所以辨证要点涉及到运用的一般情况了。那么有汗无汗根据肺热的程度多少调整麻黄石膏的用量比例，同时现代使用呢应该说是多数情况下呢，不是以有没有表证作为依据了，发热咳喘是作为主要依据了。因为一些方子经过从伤寒到现代，一千八百年运用，大家习惯了，运用它的侧重点上可以有发展，有变化。我们方剂学呢它既要讲到原方的当时的治疗情况，也更要反映后来，后世直到现在普遍运用的情况。在使用当中呢，当然这个风寒咳嗽，从整体这个证候来说风寒比较突出，热象不明显这个方是不适合用的，因为石膏量大，另一个方面呢痰热明显的，甚至痰热多的这个方都不适合。
   在随证加减方面，麻杏石甘汤应该看作是一种基础方，它反映出来一种基本的治法，一宣一清一降，所以虽然四个药体现了很多基础的组合，所以运用当中很多要进行加味。肺热如果重，以发热为主要表现的，同时咳喘，热重，加石膏，而且肺热本身，咳喘比较厉害，咳喘反映得厉害，舌红，苔黄，脉数，桑皮、黄芩、知母这一类呢可以使用，直接清肺脏之热，石膏是清肺卫之热，但特别它侧重于清经热，解散经热。说到这个呢，就石膏这味药的辛甘，辛甘大寒，寒本身属于寒凉的方面，所以过去有一些也讲这个方是辛凉重剂。那温病学派一般认为是像白虎汤这类，因为它从石膏一味药的辛甘大寒来看，所以这个到现在很多书里不统一，各有各的道理。如果以中间的，从药出发，而不是从证出发，从药出发，这个方也说得过（去），就是白虎汤也能说得过去，辛甘大寒也是辛凉之剂。那从这个药出发呢，反映出单纯的清热力量很强呢，它是重剂。但要注意它的透散呀，不是透散表邪的。桑菊饮这种辛凉轻剂和银翘散辛凉平剂，它辛凉辛散都是指的表邪，主要指的表邪。石膏辛甘大寒这个辛呢，说它能解肌透热，透的是什么？透的是热，而这热可能是外邪入里化的热，形成散漫之热，经热，所以有的认为从这个角度看，它那个辛的直接含义和桑菊饮、银翘散里面的辛的含义不一样。但前人的总结不像有时候我们扣得条理或者比较清楚了，所以根据这个看法呢，那麻杏石甘汤不同了，石膏和麻黄相配，麻黄的辛，因为在石膏制约下，它发挥出来的主要是辛了，带有一定的透表邪作用，又辛散体现在宣肺上，石膏的寒凉，所以又有说这个方呢相当于一个辛凉重剂，各有各的道理，所以两种说法，供参考了。它立足点不同，温病说的是它解除热象的一个力量程度，辛散，解肌透热，清热力量很大，从这个角度来的。另一种看法呢辛应该是，辛凉辛凉主要立足于在什么呢？温病初起呀，透邪。那从这个来讲呢麻黄石膏联用以后辛和寒凉结合，这个辛凉要比既是清热又辛散表邪，这个力量比桑菊饮，比银翘散透散力量，辛凉力量都要强，这样看。如果外来的寒邪，外寒很明显，麻杏石甘汤，麻黄量增大，石膏量减少，比例上来讲。但应该知道整个方来说呢还是（以）辛凉为主的，仅仅是外寒证明显一点，降低一点麻黄用量，不可能这个方里麻黄用量里超过石膏，那就不对了，那应该另外找方子了，不是属于这个肺热壅盛，外寒入里化热，肺热壅盛，这就不适合了。咳喘兼有痰多，痰阻滞气机，气急，加葶苈子泄肺，同枇杷叶呢也能够降肺气，还能，这肺热呢，它还有一定润肺作用。痰稠阻滞气机造成胸闷，那就用一些可以宽胸理气又能清化痰热的药，结合起来，这是常用随证加减的一些方法。
   后面附方有个越婢汤，当然从主治来说，和麻杏石甘汤相差还挺大，一个肺热咳喘，一个治疗风水，风水发生，或者发作都和一定外邪有关，但它这个风水挟热，从病机来说呢都和这种肺气失于宣降有关。这个是肺气失于宣降，水道不通，泛滥体表，这（是）风水证。而麻杏石甘汤呢，它是属于肺失肃降而上逆，肺热咳喘证，所以在这个里边呢就体会这两个方麻黄石膏用量，主要了解麻黄石膏用量。麻黄石膏用量，越婢汤和麻杏石甘汤不同。越婢汤呢，六两和八两的差别，四分之三；麻杏石甘汤呢一比二，那它只有二分之一，麻黄只有石膏量的二分之一。前面大青龙汤呢往往麻黄是石膏的两倍，所以这三种配搭，比较完整的反映出来，麻杏石甘汤这麻黄杏仁相配不同比例以后，麻黄主要作用的方向，这个附方的意义主要在此了。因为在大青龙（汤）里，麻黄的主要（作用）方面仍然是散邪，发散风寒，风寒之邪，治疗风寒表实证，在这个麻杏石甘汤里呢宣肺平喘，但整个方呢它是以清热为主。这个方里面呢麻黄仍然有宣肺作用，宣肺目的呢应该说宣肺力量比这个麻杏石甘汤大。因为它宣肺要畅通水道，宣降相应，宣肺以后畅通水道，同时兼有一定的疏散外来风邪作用，全方虽然偏温，但利用它呢宣肺力量大，能够畅通水道，治疗水肿，治疗风水证。由于风水挟热，整个证偏热，所以呢麻黄石膏相配呢，石膏量偏大，还是这种基本结构。所以一般麻黄石膏相配从三个方（的）用量比例来体会它，大青龙汤、麻杏石甘汤、越婢汤。
   柴葛解肌汤
   下面一个方是二类方，柴葛解肌汤。这个方呢有两次教材曾经把它定为三类方，大纲里边，后来呢也有二类方，二类方、三类方，为什么呢？实际上大家都觉得它至少应该（是）二类方，讨论教材那个会呀，但总受一个影响，就这个方里它自身的理论，因为很多把原书主治，原书理论要结合进去，它自身主治和自身制定这个方的理论根据不好讲，不太好讲。这作者，陶华，陶节庵，我们说他喜欢用经方时方汇通，所以这个（方）它（的）学习意义呢，本方体现了经方派和时方派的汇通尝试，这种汇通尝试。你组织的方要用很多时方习惯用药配伍，这种基本结构，但是理论又要尊重经方，所以那你，你像比如说九味羌活汤呀，或者以后说败毒散这些，那纯粹就是时方，就是时方的后来，人们总结一些，到那个阶段那种理论基础，不完全框在古代经方就是《伤寒》这些、《金匮》这些的思想范围内，他每次都要沾一点经方的相关理论，但用了具体法呀，这些都是时方，但我觉得这应该是一个进步了。所以作为个人的方子，在我们像教材里，历版教材收到他的方，还是不少的，那说明他创造了很多行之有效的方。你像这个方治疗流行性感冒，大家往往很早就想到这个方，效果很好，是临床一个很常用的方。但就由于他，他定出这个方病机是治什么？原书讲治阳明表证。这句话大家就很难说了，有的学方剂同学，《伤寒》都还没有学，就算学了《伤寒》的这个表证太阳病，怎么出来阳明表证呢？所以它是治疗三阳合病，或者从太阳病初犯阳明这个阶段一种常用方。从它原义来讲，这类病，在太阳病纯表证阶段已经开始入里了，入里以后可能涉及到少阳，可能涉及到阳明，由太阳传少阳，或者太阳传阳明，或者形成一种三阳合病，三阳证都有，或者太阳初传阳明，三阳合病当中阳明占有很重要地位，所以它既然进了阳明了，阳明在仲景的架构，六经辨证架构里面考虑呢，到阳明邪正斗争剧烈就是说外邪入里，整体的气血抗邪，邪正斗争剧烈，阳证、热证，两个基本类型，一个是经证，一个腑证，从《伤寒》是这样的观念。那这种三阳合病或者初犯阳明这种阶段怎么表述呢，他就补充了，他说这个阶段呢，你不管是三阳合病，阳明证出来了，或者太阳到阳明了，都是初起，刚进阳明，阳明证有了，但是并不能像白虎汤证一样的阳明经热那么重，内热那么重，是一种过渡，所以他把它称之为在阳明证当中的表证，以区别于阳明经证，以区别于阳明经证，所以阳明表证这个理论出现以后呢，后世没有人引用过，也就没有人承认这个。所以直到现在他一个人说了，他那个很多治法自己也取了不少名字，所以这个治法在他《伤寒六书》里头呢，他的治法方面收集的文章那个篇章叫《杀车捶法》，这也是一个新起的新的提法了，组成里面有“《杀车捶法》加石膏一钱”，有的简称叫“捶法”，这是他的一个篇章名称。但目前呢一般组成里，这个方里的石膏算正式组成，算正式的组成，所以背诵方歌，记组成，石膏算正式组成了，尽管它也是一种动态的使用。
   那了解它一个病机特点以后，我们来分析它的证候了。看起来证候比较复杂，主要了解它那个精神。什么阳明表证，什么三阳合病。主证，外感风寒，郁而化热证。那首先肯定就是说初起是风寒，那现在放在辛凉解表里是由于它外有表邪要散，要辛散，由于它已经开始入里化热了，所以要结合寒凉清热。这个方里有黄芩和石膏这类清泄里热的药，和外面的透散，羌活、白芷这类，它结合的，体现辛散的一个结构了。那外寒逐渐入里，他描述个动态过程，他说恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛。恶寒虽然在渐轻，发热在升，增盛，它仍然（是由）风寒外感开始的，所以这部分描述的主要是在太阳的特点，邪在太阳，正在动态往里，往里逐渐化热这个过程。少阳、阳明开始见到里热，热入里了，开始在入里，见到少阳、阳明证了，目疼鼻干，心烦不眠，眼眶痛，这都反映出这种阳明的经热，一部分阳明经热出现，结合前面身热增盛，热越来越高，那相对寒越来越轻了，反映阳明之热，郁而化热阳明之热的一些代表性症状。当然像这个咽干耳聋，当然这个呢反映出这个包括心烦，这少阳正常有的，少阳正常有的。所以有的说三阳合病，有的太阳、阳明合病，总之是描述一种伤寒的寒邪入里化热，里热在形成的过程，它完全是一个动态过程，那临床上它涉及了几组药，使得你针对在不同的阶段，不同的方面侧重来调整使用，它是这么一个思想。所以这个方经过灵活运用呢，应该说用于外感风寒起始的病，在发展化热过程当中热象逐渐明显，这个方是个常用方，而且效果很好。因为一些流行性感冒这类，化热很快，热象很显著，所以用它作为基础进行灵活加减的话，很适应的，很多地方刚刚出来（的时候用来）预防呀，这些都用这个方作为基本方剂了。
   从这个方义分析来看，整个方是一种辛凉的结构，因为随着热的入里，它整个方是表里兼顾了，辛凉解肌，是解肌透邪。为什么要说解肌呢？现在这个伤寒之邪入里化热呢已经涉及到半表半里，涉及到阳明的比较浅的，他叫阳明表证，这种阶段，还没有形成整个入里呢，化热成为大热的阳明经证，所以兼清里热。全方辛凉为主，清里热呢，纯清里热的药，还是次要的。当然我们在临床用，如果里热盛了以后，那石膏、黄芩之类的可以增多了。从他选择药里，很讲究这些药的一个习惯上用于什么方面，比如用于阳明的，用于少阳的，用于太阳的呀，他根据这个归纳这些药组来使用。柴葛解肌汤里柴胡、葛根，有共同特点，又有不同的针对性，葛根擅长于清阳明的热，清阳明里热，比较浅表的热，它的辛散称它（为）解肌，不是体表的开腠了，层次深一点，透，向外透。那柴胡呢也是向外透郁热的，透邪的，所不同的这两个结合呢，柴胡善于散半表之邪，葛根呢解肌透阳明之热，透热，当然葛根还有个生津呀，输津呀这些作用，因为热在入里一定程度要伤津了。那这个从君药角度来看，名称来看，柴葛解肌汤，它又说主治阳明表证，那就从初期阳明证出现这个病位上，阳明浅层这个病位上它作为核心的，然后又兼顾少阳、太阳。那这里这个白芷、羌活，从归经来看，白芷擅长于治眼眶，眉棱骨，那这是归阳明，能够散表，能够止痛，但是它可以从这种归经作用来讲，它可以归阳明。羌活善于辛散，发表太阳之邪。那就是说伤寒表证在入里过程中外证风寒还明显，恶寒渐轻，恶寒程度还是比较突出，那这两个药使用当中必然要上升，必然要上升。黄芩、石膏两个清内热的药各有特点，黄芩擅长于清半里之热。实际上这个半里之热最早出现，里热较早期出现象这个胆热，黄芩用来清肝胆，治口苦，这类热了，所以它说明侧重在少阳。清泄里热的石膏属于阳明了，它是擅长清解或者解肌透热，透阳明经热的。随着这种邪热在阳明表证再入里形成整个阳明经热很旺盛了，当然石膏量就大，所以这两组臣药也是灵活运用的。他用石膏、黄芩量都很小，原方那个方子没有石膏，在《杀车捶法》那篇里的柴葛解肌汤加石膏一钱，那这说明灵活运用的，真正到阳明经热起来（以后）高热，随着石膏量就增大了。那这三组，这六个药分别考虑了太阳、阳明、少阳，有清泄的，这是次要的，透解，向外透散的，为主要的。也就是伤寒热向里传的当中由表入里，由太阳进阳明的过程当中，它的思想是随着发热增高尽早的把它透泄，解肌，散邪，透出来，是这样一个思想。如果说真入里在化热，你里边还可以，它兼顾面还比较宽，里边增加像黄芩、石膏的用量，增加它的清里热作用，所以既有辛凉解肌透邪，这个是原方的主要宗旨，又清里热，涉及了一个动态的这样一张方。后面这个佐药呢考虑了各个方面，桔梗还是用来宣肺气利咽喉，因为在里热形成过程当中，这个咽痛，咽喉不利，用桔梗，桔梗配甘草可以清利咽喉了。芍药、大枣可以考虑它敛阴养血，可以使得入里之热，避免它伤耗阴血。有伤耗阴血，它可以有这种益阴养血的作用，也考虑到化热过程这类病变呢，内在产生变化较快，由于伤耗阴血。用生姜，既能协助散邪，和大枣相配又可以调和脾胃，调和气血。甘草是以调和药性为主的，又兼有像配桔梗以后可以清热利咽啦，和生姜、大枣本身也可以结合安中调和脾胃，以使药为主，也兼点佐药作用。这方架构上整体像时方，用的指导思想呢，他用六经辨证，六经辨证，太阳、阳明、少阳这个理论来阐述他的用药，病机分析。这个历代有没有呢？也有些方是这样的，相对来说少一点。后面他的《伤寒六书》其他方都有这个特点，理论基础都用的原来的《伤寒》的，甚至用的《伤寒》的基础方，他可以把他的君药全部用后世的来换掉，但他还说是（立足于）原来的治法和病机的这种理论基础。
   那这个方的一个配伍特点呢，第一个温清并用，侧重于辛凉清热，全方寒热并用的，羌活、白芷这类偏温性的，其他当然也有像石膏、黄芩啊、葛根啊这些偏凉性的，但整体上全方侧重于辛凉清热，所以放在辛凉解表剂里。表里同治侧重于疏泄透散，从方子原义还是往外透邪，透邪为主的，虽然表里同治，还是向外把病邪从表透出为主的。
   在运用当中这个辨证要点：发热重，恶寒轻，这是有一种寒邪入里化热的过程。头痛，眼眶痛，鼻干，脉浮微洪，这个呢实际上在临床上看呢，有一些眼眶痛，鼻干，耳聋这类可能，但主要是从它动态入里化热这个过程来把握它，脉浮微洪就是热在增高，逐渐向阳明经热去，而在前期，表证呢还比较明显的，能看得到，尽管是恶寒轻了，发热重了，这在入里化热这个过程使用，不一定机械的，我自己体会了，不一定机械的原书制定的几个主治它都出现。它实际上确定一些代表性症状，咽干耳聋，眼眶痛等等，这个它是来标志用这症状反映邪涉及到的经络，邪涉及到经络。用这个方呢应该注意这个阳明，他叫阳明表证，初涉阳明，阳明经热普遍还没形成。所以如果说初期开始入里不明显，还是表占了很大，很主要地位，或者相对表里同病，表是个决定地位的，那应该用辛温解表，按照风寒兼有郁热考虑，这个整体上要有一定明显的内热，所以表邪未入里兼阳明腑实这类不宜使用了。它的意思在这里所谓入里是经常指的是整体来看还是风寒特点为主的时候不能用，容易引邪深入了，即使内热明显了，他说是阳明表证，有腑实证也不适合使用。另外呢在用药上它有涉及到太阳的药，涉及到阳明的药，涉及到少阳药，要根据三阳病情的侧重灵活调整用量，看它以哪方面为主，灵活调整，这是使用当中一般要注意的。
   这里所讲的几个随证加减，就是指的这种动态情况下，像表寒明显，那他自己书里就这样讲的，寒重，表寒明显，这方还要用麻黄，羌活、白芷不够，要用麻黄，夏秋不宜用麻黄，用苏叶。那说明他密切观察表寒的程度，入里的程度，里热重了就要伤津，那这又是另一方面的可能性，倾向，加花粉生津了。里热重，有可能产生像热毒，咽痛这些突出，那可以加银花、连翘。里热重，阳明经热重石膏加重，这个还是动态的根据它这几方面最常见的可能性再调整。
   升麻葛根汤
   后面一个升麻葛根汤呢，我们是三类方。像那个方剂呢，主要是理解那药味配合当中，升麻它跟葛根相配，是个透疹解肌，升散透疹的一个很好的药，所以升麻葛根人们把它作为解肌，透疹常用（的组合），配了芍药这些呢，考虑到本来麻疹的特点。这里一般本科教学呢它属于三类方，作为一个证候一种提示，它这个肺胃有蕴热内因，外来它有外邪这种诱发因素，外邪它有一种感染都有一种过程，所以像肺胃蕴热，必然有一定的伤及阴津。所以如果这个麻毒内陷啦，麻疹透发不出啊，郁而化热啦，很容易伤阴，可以造成邪毒盛而阴伤这种邪实正虚，它像升麻葛根汤配合芍药这类呢提早就考虑益阴养血。这个方从病机到用药上作一个提示了，以自学为主，因为（是）三类方。
   第三节扶正解表
   后面第三节扶正解表，扶正解表呢是在治疗外感病当中一类大法，我们这个教材上收了正方四个，益气解表两个，助阳解表一个，滋阴解表一个，附方还有一个养血解表。根据大纲定呢以及运用的这个频率来看，那就主要讲三个了。作为败毒散是一类方，这个参苏饮，参苏饮临床使用呢是常用的。过去当过附方，也当过二类方，我们认为这个常用从常用度来说应当是个一类方。麻黄附子细辛汤是张基础方，理论性很强，实践性也比较强，就是说作为基础方来说使用范围挺宽，所以呢现在把它当正方，一种治法的代表，过去作为附方。过去《伤寒六书》的再造散作为正方，再造散呢实际上要（在）学习麻黄附子细辛汤基础上学再造散，再造散就是以麻黄附子细辛汤作为一个原型来设计的，本来麻黄附子细辛汤应该作为一个一类方，但一类方有个比例，到最后这个方还是定作二类方，但是很重要的。扶正解表总的来说，适应证是表证兼正气虚弱的，讲到解表剂，总论和前面汗法的时候提到过，分类呢根据气血阴阳体质不足的种类分为四类，益气解表、助阳解表、滋阴解表、养血解表，我们重点讨论益气解表和助阳解表。
   败毒散
   败毒散是一类方，现代一般统一它（的）出处，把《太平惠民和剂局方》认为是（它的）出处，这点呢近一两年来出的方剂书，根据《方剂大辞典》考订的，以这个时间为标准了。过去《小儿药证直诀》都写的这个方名，它主要治疗气虚之人外感风寒湿邪。那作为历来学这个方第一个疑问，特别有很多自学啦，过去像自学考试，成人教育，很多自学为主的，刚一看这个主治很难反映出气虚在哪里，顶多就脉呢按之无力，浮脉主表证，按起来没有力，其他方面看不出有明显的气虚表现。它的外感风寒湿邪是这个方主治里的主体部分，主要部分，所以恶寒发热就憎寒壮热，头项强痛，肢体酸疼，无汗，这组基本上（是）典型的外感风寒挟湿而且属于表实证的表现，那这种还是外感风寒表实证，麻黄汤证的基础加上挟湿，那就类似于九味羌活汤证的外感部分，外感风寒湿邪部分。它的，除此之外，从体质因素讲，这类病人多少会有一些，有一定的正气不足，但是一般来说没有就是说典型气虚证，没有那些基础的气虚证，鼻塞声重这一类呢，外感挟湿可以形成，咳嗽有痰往往表湿引动内湿，也可以发生。胸膈痞满是因为肺气不宣，咳嗽，有痰呀，痰可以阻滞气机不同程度产生这个胸膈痞满，这都不属于主证，主证仍然是外感风寒湿邪为主的，它的气虚的反映呢，主要这个方（的）运用，多用于小儿老人病后、产后这类外感风寒湿邪。就是从体质因素上，而久病之后的一种体质因素，或者呢老人、小儿本身他是一个，老人们多容易气虚了，功能衰退，小儿呢属于元气未充呀，脏腑娇嫩，所以用发散的药的同时要兼顾、顾护正气，而且正气呢驱邪力量不足，所以这从主治证候分析呢第一个就是说疑点呢，这个气虚反映在哪里？气虚很多反映在体质因素上，证候表现上不明显，这就和后面的参苏饮区分开。参苏饮是它有基础的气虚表现，正是由于基础的气虚表现所以它气虚为脾肺气虚，那脾气虚了以后运化障碍，运化乏力，水谷不能运化为气血津液，水反为湿，谷反为滞，他就可以呢痰多，病理产物多，这个呢仅仅（是）咳嗽有痰，这里病理产物不强调了。这是主治证候，分两个部分，一个部分外感风寒湿的特点，从恶寒发热，头项痛，肢体酸楚疼痛，无汗这类还比较典型，然后体质因素反映出来的气虚特点，以及一定的脾不运湿的问题。
   那从这个病机分析来看，它反映出来的是以外感风寒湿邪表证为主的，所以全方散寒祛湿是方中主体部分，散寒祛湿，发散风寒湿，这和九味羌活类似，只能说类似。因为不管体质因素也好，后来这些也可以用于一定的气虚之人啦，由于他一定的正气不足，所以有一定的病理产物产生，配合益气，总体治法叫益气解表，但侧重在发散风寒湿，发散风寒湿邪。这个方从方剂组成来看，那也有很多呢带有创造性的。君药是羌活、独活同用的，羌独活同用体现了祛除一身风寒湿邪，而且增强止痛力量，协同了。这个也是，实际上运用历史上（的）一种进步了，你看在唐朝的时候，独活用得很多了，因为那个时候用药的名称羌独活，唐以前不分。川芎和柴胡呢，这两味药这是和这个九味羌活一类不同的啦，它这里使用柴胡，有一点正气不足，需要发散啦，很多用柴胡，它透的半表，正由于正气不足，邪容易入里呀，前面柴葛解肌，柴胡、葛根，少阳阳明也是病邪入里化热过程当中进入越过经过了体表了，经过太阳。在这里来说用柴胡也是考虑到，反正有点正气不足，散的时候，柴胡可以，不是作用于最浅表，而是（使）半表之邪外散了。川芎可以增强止痛作用，又有活血的意义，所以治风，和活血的相结合，也是后世在祛风药治痹痛方中间常用的这种方法，体现治风先治血啦，散风药和活血药同用，加上川芎本身就能够止痛散邪，正是由于柴胡川芎的运用，对后来这个方主要就在后世用于逆流挽舟法治疗痢疾初起有表证的，这两个药意义是很大的。同样去发散风寒湿邪，那怎么不用九味羌活汤呢？这也发散风寒湿邪，是（因为）考虑了人体正气可能有所不足情况下体内病理产物的产生，这方面考虑得多，到后面到那个参苏饮这都是跟这个当时的这个时代，都是考虑这些因素了。参苏饮里边体现得也是很清楚，两个方有很多的药是共同的，很多基本组合都（是）那个时候形成（的）。而当时从宋代形成这个以后，那可以说后世对这一组合都比较公认了，这种配伍啊。所以川芎、柴胡配在解表止痛这类方剂里，它的意义呢既能（使）发散的层次深一些，又能治风和调血相结合。佐药这里呢有三组了，桔梗、枳壳，就这个时代是开始用，后世用得很多了。桔梗枳壳是第一组，桔梗开宣，枳壳降气，一结合呢，一升一降，它可以畅通从胸部到脘腹气机，往往用桔梗枳壳这个结构多数是在胸脘，气机阻滞，它一升一降，畅通气机。不管是津液凝聚成痰需要化痰，不管是血液瘀滞需要化瘀，都可以用桔梗枳壳，那后面配伍其他方里可以碰到多次了。前胡、茯苓也是常用的一种组合，前胡、茯苓，不管这个方参苏饮，以后杏苏散呀，到清代，时代隔得很久，大家都有个配伍习惯，一个共性。前胡有一点发散作用，辛散，而前胡呢又有降气作用，有降气化痰，止咳嗽，和茯苓相配，茯苓健脾渗湿，治生痰之源，考虑咳嗽有痰。脾虚，脾胃可以失运，有一定气虚程度了，然后这个方里佐药第三组是人参，是全方方义分析一个重点，人参在这个方里，当然这个方的认识也是逐步的，原来就有个方摆在那里，包括《小儿药证直诀》呀，《和剂局方》呀，历代这个方用得很多，而且基本结构呢逐渐的（被）人们公认，在分析这个方的基础上，一直到清代初期相当于康熙前后这种时候，那喻昌他就对这个人参的用法在其中呢，跟助正祛邪和补益元气区分开来，因为这个方里我们讲到这个补法时候曾经提到过，补法相当于补元气、补虚，补法可以用来助正祛邪，这个提出来，它和这种有外邪这种不用补法呢并不矛盾，所以喻昌强调用人参三五七分，助正气鼓邪外出呀，不是在于补益元气，所以历来对这个方里的人参的一个具体作用呢也讨论了很多，所以我们教材归纳呢，认为它可以助正气鼓邪外出，同时呢防御外邪防止重感。但历来讨论这个很多啦，助正祛邪，还有防御外邪呢，因为这类人有气虚这种体质特点，容易重感，也有的说人参既能益气，也能益阴，那个助正气它可以治汗源，能够益阴呀，使得发散药呢汗出有源，儿科方面这个讨论挺多，现代把它局限于两个方面，很重要体现人参量少，喻嘉言说予人参三五七分，助正气鼓邪外出，全非为了补益元气或者大补元气这个意思啦。时间到了，休息一下。

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