黄帝内经

标题: 16《方剂学》九味羌活汤（续），羌防剂和麻桂剂的发展和... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-10 12:03
标题: 16《方剂学》九味羌活汤（续），羌防剂和麻桂剂的发展和...

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，现在开始上课。上一节课谈到九味羌活汤的证候分析、证候的特点和方义分析。这个我们谈到九味羌活汤的一个意义呢，它是一个羌防剂，用来治疗风寒夹湿型的外感的一个代表方剂，又有分经论治这个思想。
   这张方呢，我们先说它配伍特点，它既用升散药为主，又结合部分清热药，这顾松园说它升散药得到清热药，升而不峻，不会很升之太过，清热药得到升散药呢当然也能清内热了，同时它这种苦寒，因为过多用内在的苦寒药容易引邪入里。这两个有个相制的问题，相制，一个散表，一个清里，是分工，所以这里头有一个两样药相配呢既有分工合作，又有相互制约。配伍第二个特点，体现了分经论治的思想，这分经论治在九味羌活汤的服法中间是明确提出来了，也是最早的直接提出来了。要用这个方“视其经络前后左右之不同”，这不头身酸楚疼痛嘛，表现在不同的部位，不同的经，那我们用这药要“从其多少大小轻重之不一，增损用之。”那后面我们还分析一下，这种分经论治，这张方里的具体结构体现，单从这两个配伍特点，可以反映出来一个中医学发展到这个时期的一个进步，应该承认是个进步。你过去包括头项强痛，头身疼痛，那这类呢还是一种相比这个分经来说呢，这个还是泛指的，这个就具体化。用药当中，在止痛方面，根据部位不同讲究用药的技巧，应该说是中药方剂方面的一个进步。九味羌活汤的服法和剂型选择，前面我们提到过，也是这个方书反映出来，在这个时期也是从某些方面的一个进步，所以它要求“急汗热服，以羹粥投之，（若）缓汗温服，而不用汤投之也。”就是说外感风寒湿邪较重，那就要用急汗，急汗就用汤药趁热服，吃了以后还要喝点稀饭、热开水，以羹粥投之。如果缓汗，病情不是很重，同样开这个方呢，你可以用调节它的服法来控制功效的发挥，那就用温一点，不要热服而是温服，吃了以后也不用，“不用汤投之也”，不用喝稀饭、喝开水帮助出汗了。这根据证情的不同。剂型来讲，我前面谈过了，治外感风寒湿邪表证为主宜用汤剂，治内伤杂病，像痹证一类，宜用丸剂，这就是剂型不同，功效主治可以不同。这是也是在这个方里边的所出的，这个看作原著吧，王好古的《此事难知》里提出来的这个用法，剂型选择。这个因为过去呢这个剂型选择这个问题没有在教材里提出，这次我觉得这个方既可以用于外感，又可以用于痹证，毕竟是两个病，而证候侧重点有区别，所以反映了一种不同剂型，对于主证，主病、主证功效的一种影响。
   那对于引经问题呢，这个方里用的六经的引经，也符合我们后世一般公认的这个引经。前面讲到引经药已经谈到过一些，举过一些引经药的大家较公认的例子，那些例子当中多数在这个方里就已经出现了，就已经把它固定了。太阳经：羌活；阳明经：白芷；少阳经：黄芩；太阴经：苍术；少阴经：细辛；厥阴经：川芎；而防风，“风药之卒徒，走十二经”。这是在这个宋、金，这个时代，在北方，张元素生活在金代这个地区了，这个认识，后世一般都比较尊从和公认这种认识，这样使用。所以这个配伍特点呢是学习这个方里边的一个重点，因为它有划时代的意义。
   这个方在运用当中辨证的要点：恶寒发热，头痛无汗。那这个是外感风寒的最基本表现，讲了肢体酸楚疼痛呢才反映出来外感风寒夹湿，外感风寒夹湿这一段是个基本依据，口苦微渴是原方用于外感风寒湿兼有内热的一个基本表现，口苦微渴是反映了以这样一个基本表现。那所以完整运用这个方呢，应该说是有这样的一个辨证要点，使用基本依据。当然我们前面讲了，虽然风邪是生地、黄芩，主要针对兼有内热了，没有内热的也能用，量减少，它起到佐制药的作用，这也是一般现代运用当中的共识了。使用注意呢，当然这个方比较温燥，阴虚内热、风热表证不能用，这个是由于整方以温燥为主的。
   在随证加减里边呢，它不是风寒夹湿嘛，也可以用于痹证嘛，又兼内热呢，那围绕这几个方面的轻重灵活用药，所以这个加减的项目都围绕它的辨证要点、病机的几个方面展开。既然风寒夹湿，夹湿轻的那当然像苍术这些太燥的，这个苍术、细辛（这些）发散（药）呀，适当减少。如果治痹证，这个痹证疼痛比较剧烈的，根据不同部位，上下啦，四肢啊，像独活、灵仙、姜黄这些选用，增加祛风寒湿，或者呢活血，总的来讲除痹止痛，蠲痹止痛。如果外来有风寒湿，又有内湿，湿重胸满说明内在有湿邪阻滞气机，湿这个病邪它有个特点，表湿很容易引动内湿，内湿又容易招致表湿，水湿都有这种特点了。所以说又兼内湿的情况下表现出胸闷，湿邪阻滞气机，那应该把滋腻的黄芩这类由于恋湿，可以减少或者不用，加一些行气药，像厚朴、枳壳，这些都是行气药，气行则湿化，像厚朴这些带有芳香可以化湿的，气行则湿化。如果兼里热，这有重和不重两个情况，里热不明显，生地、黄芩减量，没有里热，可以不用。当然我们说用一点，减量用一点，它可以制约温燥。里热如果很重，加石膏、知母，这通常的一个，在气分的一个里热还在气分的一种加减方法，所以这随证加减为了强调围绕这个病机的几个方面、程度这些来展开的。
   下面我们讨论一下，重点讨论一下怎么正确对待羌防剂和麻桂剂的运用。这是两个时代，产生于两个不同的时代，因为开始过去教方剂学，讨论方剂的时候，也考虑过这一问题。因为同学也要问啊，麻桂剂、羌防剂，这个区别，那为什么有些医生就擅长麻桂剂，经方派，有些我们也有些自己号称经方派的老师，他习惯，开头第一个药总是不爱开桂枝，羌桂附这些，很喜欢用，他有这方面一个体会经验。但是同学们在医院实习的时候，发现绝大多数老师羌防又用得多，绝大多数，在这两个运用当中究竟有什么差别？当然我们从一般这个像麻黄汤、桂枝汤和九味羌活汤或者荆防败毒散这类羌防剂，这个比较的话，我们可以说一个风寒湿，一个是风寒。那就此而已嘛？那为什么会仲景时代出现麻桂剂？麻桂剂现在临床也常用啊，不挺好嘛，为什么逐渐到宋以后羌防剂也出来了？而且还引发了当时的一些争鸣，这些流派的争鸣。所以我们经常把宋元时代看作是从宋到元那段医学的全面发展，在历史上中医发展过程当中很重要的历史时期，是个全面发展，各个方面，和这是个百花齐放，百家争鸣这种各个流派崛起，这个很有关系。在医学角度上来讲又相当于春秋战国时期的百家争鸣，这后来的发展很迅速，很快。这两个羌防剂，麻桂剂的这种产生有时代背景，这里也反映一点呢就我自己的研究体会过程当中，自己体验到一点应当有的一种研究方法，看待古代医学的进步，和某个时代出现哪方面特点，要结合当时的社会、经济，这个包括当时的病种，当时的诸多因素，包括气候，综合考虑。原来根本考虑不到这个，因为读书时老师也没告诉我汉朝什么气候，也没想到那个方面，虽然念书，念到风气，汉初风气伤后，汉代呀风气伤后，风寒比较重，那个，所以像仲景用《伤寒论》，因为寒很突出，可能跟这有一定关系，但是怎么样有这种历史资料呢？怎么样用旁证，或者直接证据来说明这一问题呢？不容易。开始引我来解决这个问题的，我觉得是不是学医的，（是）病人。所以我觉得这个跟病人学很重要，所以我们跟进修医师讨论，麻桂剂，羌防剂，提到这个，他们也都说现在老师们用于解表的，好像70%都是羌防剂呀，用得很多呀，但有的又是光是麻桂剂为主，而这种时代好像一个跳跃式的，一到这个时候，突然这个就多了，那怎么回事？那些高级知识分子有些他听听很感兴趣。当时两个朋友，一个地质学院的，一个气象学院的，都帮助我很大，气象学院一个老师听了，回去了，后来他告诉我，它那个时代气候很冷，全球性的，国外的书上都有这个描述，而且有流行病，这个性质应该说是偏寒的，很冷，但由这个启发就是说要去收集证据呀，收集汉代比较冷的证据，收集流行病的证据，后来地质学院的老师给我提供了从地质发掘里头不同时代，虽然就一两千当中的不同时代判断它气候特点。因为他们由于搞地质，搞气象研究的人，关注到一些古代文献，关注到很多现象。他们说汉朝的当兵的打仗都穿黑衣衫，后来的很多朝代都不是黑衣衫，那黑衣衫吸收热量，当然那时候解释，我看古书里解释，说秦始皇的兵是穿红衣衫的，所以汉朝建立了，推翻了秦王朝，其实政权它是从项羽手上夺过来的，它的兵穿黑衣衫，所以人们判断它这个时期很冷。还有呢，你就从《伤寒杂病论》来讲，提到伤寒十居其七，提到汉初的风气伤后呀，这些证据都在说明这地方寒冷。再后来呢，地质学院的老师说的从植物来看那个时代都是很冷的，那通过中国历史上记载，唐朝是很温暖、湿润的，开始温暖湿润，所以那个时候的黄河流域不是现在的黄土高原呀，那个时候你看，山西出人参嘛，郁郁葱葱的，不像现在很多地方七沟八梁一面坡啦。那个时候的长安，说长安本是牡丹乡，唐代那个时候，虽然是传说，武则天一夜叫百花开，这是传说，没有那个地方能够花多这种现实的话，传说也不会出来，它都有些基础的。所以从黄河流域那个时候，唐代已经是温暖、湿润了。那从世界医学史，那个当时我没看到，只到前年看到了，他们就告诉我不但东汉，那场流行病非常厉害，家家有僵尸之痛，很多都合门之疫，一家一家死掉，这里的伤寒十居其七。你从张仲景《伤寒论》原序，和曹植的《说疫》，那篇很多同学都读过了，是吧，医古文里有，曹植的《说疫》，曹植也是东汉末年，曹操的小儿子，也谈到了这场灾难性的流行病，而这场流行病是怎么产生？当时只知道东罗马帝国跟我们汉代是基本同时代，西方最大的政权就是东罗马帝国。那时候罗马它的一个发达程度不亚于我们，罗马城和周围地区达到200万人口以上。那这是，我是在一本美国书，台湾翻译了以后，我讲到九味羌活汤说到跟他们看到的相似，我当时没看到这个书，根据前面说到这些资料推论，那给我一看，那个也很清楚。全球性产生一场流行病，来源于罗马，西方，再由西方传到印度，由印度传到中国，这是它们西方医学史里写的过程。从现代考证属于这个鼠疫、伤寒、霍乱，这些那个长的历史时期内都有，当然这个里面也谈到那本书叫细菌和人类的战争，我们国内没有翻译吧，台湾翻译了。所以前年拿到这个书看了，那个很有意思，那场流行病，使得东罗马帝国亡了国，政权丢失。也就是说人口大量减少，跑了，那个时候流行病来了，就跑掉，散了。很长时间经济一蹶不振。从上面记载，我们东汉时期当时达到五千万人口，东汉那个之前。从秦王朝结束到西汉开始出现了一个文景之治，文帝、景帝，汉高祖以后，儿孙辈文帝、景帝和当时的窦太后，都崇尚黄老之学，休养生息，给老百姓比较轻赋税啦，比较缓和的政策，国家发展很快，所以才到了东汉，到西汉偏后期一点了，汉武帝时期，国力强盛，人口发展，疆土也扩展，他开始才有穷兵黩武的资本，他需要加强统一，所以排斥黄老，独重儒术，用董仲舒，这个时候阴阳五行学说，很多这些开始规范，就和过去中医用的已经不一样了，那后来到东汉进入这场流行病的中国人口从五千万降到两千万，去掉百分之六十，但是政权还保持着。那这个国外人家研究（这场流行病）给我们中国的影响。罗马的影响是政权丢失了，东罗马帝国，而且整个地方就荒芜了，政治重心后来就转移了。那中国就由于有了当时在世界上比较发达的医学，而张仲景能够总结出这个《伤寒杂病论》，也和他和他同时代前后那个东汉期间大家和疾病斗争当中总结出来的好的方和法，和辨证规律形成，不是一个时代产品，时势造英雄，不是他一个人突然天上掉下一个非常有能力的什么东西，是个总结。后来中国人口在恢复当中一直到明代恢复到七千万，而这个过程现在就找到这类的根据了。但是随着这个时代的过去呢，到唐代的时候，气候变了，你像东汉，后面这个三国演义结束，公元265年，到唐，到隋唐的时候，公元600左右，三四百年，到了盛唐，那就五百多年了，所以大致的气候呢四五百年的变化，有一种规律性变化，开始暖和湿润了。所以开始的时候这个像隋，到这个，南北朝到隋这种时候，陈延之的小品方和仲景方齐名了。到孙思邈的时候呢，孙思邈他都说南人秘仲景方不传，他都很少看到仲景方，说明有一段时间用得较少，后来《千金翼方》这些才补充很多出来了。那到达了宋开始，社会经济这些发展了，当然在唐到宋又有一段时间，公元900多年开始，又过了三百年左右了，人口、经济各方面发展，虽然经常南北对峙，北宋，大家知道杨家将，南宋岳飞传，这些都反映了这个社会的一些不安定，但整体的来说医学发展我们前面讲了比较快，而当时整个的从唐以后的气候变化决定了临床用方，对风寒这类呢要考虑到夹湿的问题，而寒呢相对轻一点。这就促使了一个羌防剂的发展，逐渐羌防剂开始用得多了。要认识到这么一个过程，而不能够撇开历史的这种过程，平面的看待这种医学史。好，什么时候有什么方书，什么时候有什么而已。为什么出现这个？而在这个时期，整体医学来讲，从宋、元这个时期，很多病治疗方法都丰富了。原来治痢疾，清热解毒凉血，你包括像葛根芩连汤、白头翁汤都是这个治法较单一的。你到了北宋以后，从北宋开始就刘河间这些就“活血则便脓自愈，调气则后重自除”，调气活血方结合以后，对于全面解决痢疾问题确实是个很大进步，确实很大进步。当然这个并不能反映了你可以否定白头翁汤作为痢疾基础方的贡献，并不能否定葛根芩连汤这一类呢治疗热泄热痢，作为基础方的贡献。但你和后世发现的这种组方的方剂组合，和治法的进步，结合起来，临床疗效就大大提高了。应该这样看，所以不能够用经方派，时方派，各自，也就抱残守缺了，只考虑自己，互相攻击，历来经方派、时方派形成一种对垒。以至于有些医家想怎么样，觉得时方有很多还挺好用嘛，但他又是伤寒派呀，不好数典忘祖，怎么结合呢？理论上从用药上尽量去找汇通折中，弄得呢两面不讨好，两面不承认他，也有这种，陶华《伤寒六书》里面方很不错的，那最后大家不承认他的理论。所以都是不能正确处理历史上医学发展过程当中出现的各种学派、学说。所以现在来说我认为这种羌防剂、麻桂剂各自有自己很适应的证候，适应的证候用法，你看到什么证，外感风寒，风寒较重，麻桂剂当然好啦。阳气不足，把这类姜桂附，而且经方的很大个优势实际上在哪里呢？它的很多基础方，很多它的基本配伍组合，配伍技巧，配伍组合，形成了很多规范的东西，后世也用得很多，后世有些说我是伤寒派，他开出方来已经变化很大了。所以大量的，特别《伤寒论》里面，《金匮要略》里面大量的基础方流传出来，衍生成后世的很多时方。应该辩证地看，这个问题呢各有各的适应，各有各的贡献。肯定哪个方面并不等于否定哪个方面，因为现代的时代容易有一种什么非此即彼的思想。这个分析时代，容易非此即彼。你就现代哲学它强调这个分呀，一分为二，过去强调合二为一，就东方哲学，西方哲学一分为二是主要的，东方哲学合二为一主要的，应该两个结合起来，两个结合。所以不要说强调了这个就否定那个，非此即彼，科学上的东西不能够非此即彼，整个人类时代不断的从综合时代向分析时代，向新的综合时代，又向新的分析时代，这样的一个演变永远不会完结。每个时代变迁都隔了很长了，那我们每个人或者每个阶段，每个阶段的学习运用，而每个人的生命在这种场合里是一瞬间。所以这是对羌防剂、麻桂剂应当有的这个看法，和它们产生的一种这个时代各方面因素的背景，这个自己的一些看法，供参考了。
   香苏散
   下面呢一个二类方，香苏散是二类方，我们比较简要的提一下了。香苏散总的来讲呢它是一种理气解表的一个基础方，理气解表的基础方。它仍然是外感风寒，从主治证候，主证方面，仍然是外感风寒，所以有外感风寒表实证，也就是说麻黄汤证最基本的表现，恶寒发热，头痛无汗，那外感风寒最基本的表现，而且是表实证的范围，首先是这个证候的第一个方面。所以我说学了麻黄汤证以后，一它可以作为参照，作为参照比较的学习，我们后面不光是讲的麻黄汤的三个附方，也可以像包括九味羌活汤，它不是多个夹湿嘛，这多个气滞嘛，气郁不舒，气机阻滞，它可以有些病人体质基础本来就气滞的，有这个基础，再感受风寒，由气滞呢，气机阻滞，往往以肝、脾、肺这些系统为主，当然这个时候胸脘痞闷，不思饮食，它反映出来主要是从原书主治里反映的，主要是涉及到脾胃系统，从用药来看，也结合到香附可以结合到肝，因为气机不舒，肝主疏泄，疏泄一身之气机。从舌象来讲它仍然表现的是以表证为主，兼有气滞，而没有强调气化当中其他病理产物的积累，舌苔薄白，脉浮，这是对于香苏散的主证的病机分析。
   香苏散的功用呢，就它体现治法，除了疏散风寒，它有这个理气，理气和中，和中指的主要是脾胃。拿君、臣、佐、使分析来说，苏叶是这个方里主要的，君药，两个作用，既能散风寒，又能理气，所以它是个理气解表，过去把它作理气解表一种代表方。它实际上是个基础方。苏叶这味药呢是比较全面的，能走气分，能走血分，不同用量的话呢还有不同的作用。用量偏大发散为主的，苏叶中等用量，一般用到比如6到9克这些，用它有理气，疏散，疏理气机，理气。小剂量呢一般像我有时候使用4到6克，很少，很多治内伤病方子里头如果配这个呢它能够解郁，解郁呀，能够带一点疏通气血，解郁作用，并不有很大的理气作用。当然我们后来一般用这个苏叶单独用呢，作为理气的话，多用苏梗。所以用量主要在发散，量偏大一点，在它自身用量当中偏大一点，用小呢可以解郁，小剂量，带点疏通气血的作用。所以表里证都可以配用，也比较平和，所以这是一个比较好的发散药。用香附呢，香附是理气药，行气开郁，它当然可以疏肝行气，可以配合之后，像陈皮和它结合呢可以作用于中焦，整体上香附常用于行气开郁了。用陈皮理气化湿，是考虑到中焦气机郁滞，津液容易不布，既有气滞有时候考虑到化湿，祛湿来讲也要看部位。这个祛湿的治法很复杂，那要考虑到三焦，后来发展到温病学派的治湿温病这些，治湿，提法上很多，有的说“治湿不利小便，非其治也”，有的很强调芳化，有的强调肺为水之上源，开宣肺气，有的燥湿可以运脾，提法很多。虽然三焦之所以有三焦的特点，上焦开宣，中焦两种方法，或者苦燥，苦温燥湿，苦寒燥湿，分别针对寒湿或者湿热，中焦还有芳化，芳香化湿，我们这里讲陈皮这类它带有芳香化湿特点，中焦要芳化苦燥，苦燥有苦寒燥湿，有苦温燥湿。下焦淡渗，有的时候需要什么开宣上面的，苦燥中焦的，又要苦燥或者芳化中焦，又要淡渗，三焦分消，不外乎这些治法。这里呢就是考虑到气滞以后结合芳化，形成理气化湿并举，用甘草作为使药，又兼佐药了，因为它有补气和中作用，有补气和中作用，同时呢调和药性，因为行气太过容易耗气，它有益气和中作用。整个方很简单，四味药，用药又很平和，它就成为一个理气解表的一张常用方的基础方，一种基础，一种基础。我们把它当作二类方，主要是它反映了一种治法，反映了辛温解表的药物和行气相结合，又体现了呢要行气针对肯定有气机不舒啦，有气滞啦，那要结合化湿。考虑由气滞可以产生水湿不化，反过来呢我们除湿药往往除湿祛痰药又要和行气药相结合。
   在这里主要配伍结构呢，有这两味药要注意的，香附、苏叶的配伍，我们这里引了李时珍的一段话。香附，我们用香附更多用于这个理气啦，这个或者行气活血啦，或者妇科方面啦，或者气滞疼痛啊，这个方面，说它呢香附的作用范围很广，李时珍说，它能上行胸膈，外达肌肤，外面达皮肤，也就是说作用范围很广，说它在因为他讲别的很多，配合我们这个方里特点呢，香附对于解表药有促进作用，所以它和紫苏、葱白相配能解散邪气。李时珍里边也谈到不少这种配伍技巧，你虽然开了个苏叶，我叫它来发散风寒，前人有这种总结就是香附配了，能够协同增强这种发散力量，发散力量，所以这个方里这两味相配的意义呢，前人总结过，实践当中这类方也在应用，我们不应该把这类经验或者理论总结丢掉。这是我们提出来这个方在配伍里边的配伍关系里，技巧上的一些意义，要注意的。
   在辨证要点方面呢，它主要是在外感风寒表实证的基础上，它有胸脘痞闷，有气机阻滞特点，用这个基础方，然后针对它见证可能出现哪些情况，再来调整加减，这是因为它是基础方。
   那随证加减里面当然就有几种可能性，既然是外有风寒，内有气滞，那就是风寒重了怎么办，气滞重了，光香附这也不够了。而气滞就要造成湿阻，湿阻重又怎么办？湿聚成痰怎么办？所以这里围绕着这个基本证型可能发生的几个方面变化，举了一些加减例子，当然也不是说你偏要，这类呢是常用的。像一般这类风寒，时方治这类风寒，这个外感风寒，选择的加味药尽可能平和，尽可能平和，所以像生姜、葱白、荆芥这类，发散风寒就够了，除非它风寒很重，那你还可以加味发散力量强的。气郁较重了，不是光是一个痞闷，痞闷来说是一种气滞还较轻，痞闷，胀满，甚至于疼痛，这类气机阻滞，还有其他表现较重，还可以适当增加行气解郁的药，行气药，厚朴、柴胡、大腹皮呀，它也适合用不同部位，大腹皮往往走下。柴胡半表半里，两侧。厚朴往往是胸脘，特别胸脘腹都有用啦，脘腹为多。因为用，需要你非用枳壳，那就从胸开始，胸脘都，枳实，胃脘到下部，这个都在，因为枳实还能导滞，从部位上行气当中兼有的作用上有一定区别了，这个中药学研究这个范围。湿浊重的，那就结合苦燥芳化，那气滞湿阻逐渐造成的，藿香、厚朴、半夏，湿聚成痰，咳嗽有痰，那你就要宣降肺气，止咳化痰，结合配合。那都是在这种风寒兼气郁以后继发可能出现的情况。这举一些例子作为随证的加减的一些特点。
   那我们今天解表剂，从风寒外感的用辛温发散为主的这些方，讨论了一些代表，外感风寒表实证的经方表实证的，表虚证的麻黄汤，桂枝汤，以及羌防剂的九味羌活汤，再结合二类方，外感风寒又兼气滞的香苏散。这个因为选像风寒方非常多，风寒夹湿这个方，那作为这一章，这里的辛温解表这一节选一些代表性的，历史上有些代表性的基础方，常用方，代表方作为例子，不可能把这个都讲完。通过这些方当中体会出一些基本结构，和不同时代的治法特点，还有涉及到的一些治法方例，都是一些例举，实际上。这些掌握了以后再去看其他的后世方就容易分析了。我们今天就讨论到这里了，谢谢大家。

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