黄帝内经

标题: 15《方剂学》桂枝汤（续），麻黄汤与桂枝汤比较和临证加... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-10 12:03
标题: 15《方剂学》桂枝汤（续），麻黄汤与桂枝汤比较和临证加...

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们现在开始上课。
   上次谈到了桂枝汤的主治证候分析和桂枝汤的功用以及方解，也谈到了桂枝汤证这种产生的病汗，和服桂枝汤以后，通过这个药汗祛邪调正这个机理，和病汗、药汗的临床区别。
   下面我们再讨论桂枝汤，我们谈到它典型意义的时候，曾经谈到过它是一种调和营卫、调和阴阳的这种基本结构的代表方剂，所以徐彬曾经讲过外证得之，它能解肌和营卫，内证得之，能够化气调阴阳。这个体现在哪些方面？因为理解了这一方面，才能理解它群方之冠，它调正，双向调节这些道理。这个问题可以从两方面理解，一个方面呢，从张仲景对桂枝汤治疗这种自汗的不同应用来体会，我们说桂枝汤是一种伤寒中风，就是太阳中风，太阳中风是以伤风邪为主，风寒当中以伤风为主的，外感病兼有营卫不和的这种自汗，这种自汗用桂枝汤来治。张仲景应用它治疗发热、自汗，在内科杂病中间出现的，它是病人脏无它病，时发热，自汗出而不愈者，是营卫不和也，是卫气不和了，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。这段话，仲景这段话说的是什么呢？病人脏无它病，没有其他方面的病，就是出汗和发热，时发热，自汗出，它是定时，每天在一定时间一阵子热，又出汗，时发热自汗出而不愈者，说明可以有好几天，形成一种规律性。他说原因是卫气不和，卫气不和营气相和，不能固护营阴，这样子。他说先其时发汗则愈，先其时就是说，本来这个时候，每天在这个时间有一阵热，出汗，那提前一个时辰，我们现在说是两小时左右，提前时辰用桂枝汤，先其时发汗则愈，宜桂枝汤，可以用桂枝汤。这个呢，过去我们在临床遇到过这样的病例了，我们教研室有个年轻老师，现在本人也在北京了，他一个舅舅得了胃肠炎，一般西医治疗，年龄六十左右要补液了，补液以后胃肠炎改善，逐渐在好，住了几天医院，结果产生了一个时发热自出汗而不愈者，每天下午四点钟前后一阵子出汗，发烧并不高，燥热，出汗，第二天又来了。由于出汗量还比较多，那又要给他补液，又要给他补液呢，他第二天下午还出（汗）。连续到第三天了，加上前面这胃肠炎快一周了，我们那个年轻老师去看了以后就跟医生说，医生说你（是）中医学院的，请你们老师看看好了。省医院和我们学校比较近，相互关系也比较好，经常有会诊。去看以后呢，我跟他说这个人倒是有点照书上得病了，病时发热自汗出而不愈，就用桂枝汤。用桂枝汤前后总共两剂，不出（汗）了，也就出院了。所以这个用法它没有表证啊，不是治疗表证的，是调和内在的气血阴阳，也包括体表的营卫，恢复阴阳的协调平衡，阳可以固护阴啊。
   但张仲景除此之外还有一条：“病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。”《伤寒》这一段呢，它是讲的病人脏无它病，前面我们讲了一条是时发热自汗出，这个发热都不发，就是自汗，既无表，也无其他内证，就是自汗，这个自汗是营卫不和，我再发汗，复发其汗，营卫和则愈，还是用桂枝汤。说明他用桂枝汤不一定解表，不一定有表证。从仲景用的这个方面来看，从这点归纳，前面《伤寒》诸家从这点归纳，说它外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。从第二个方面来讲，桂枝汤，桂枝、芍药这种基本结构体现在外调和营卫，对内调和阴阳，体现在仲景方子里头，五脏的、各经的阴阳并调方子。你比如我们后面涉及到小建中汤，脾胃阴阳不和，还是一个桂枝汤桂枝、芍药基本结构。又比如说炙甘草汤，心的阴阳两虚、气血两虚，它思路上还是桂枝汤结构，由于心，心胸问题，所以芍药虽然说不太适宜，它用的两组药仍然是阴阳双向调节，仍然是阴阳双向调节，这个方仍然是用桂枝汤基本架构在内，尽管像阿胶、麦冬、地黄，这个来代替芍药来调和，因为它作为脉结代、心动悸，心胸（用）芍药酸收不宜，胸满不是要去芍药嘛，仲景加减里面。但是总体阴阳双向调节还是这个架构，包括当归四逆汤，寒伤厥阴可以用，包括桂枝加龙骨牡蛎汤，涉及到心。所以它用桂枝汤作为阴阳双向调节方法，五脏阴阳都能调，所以说它这个方，外证得之，解肌和营，内证得之，化气调阴阳，是指的桂枝汤产生的平衡阴阳两方面这种思想。调和阴阳、调和营卫这种思想广泛用于内科杂病中，它不仅仅是在解表，因此有些人把桂枝汤放在和法。放在和法里头，和法含义就广，调和营卫，不仅仅是在解表。这是我们谈到外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳，也是在学习当中要理解的一个，对这个方全面理解的一个重点，但初学时候也是个疑点。
   下面类方比较，麻黄汤和桂枝汤的比较，主要体现在它病机特点、临床证候特点、功用特点、用药特点几个方面。从这个病机特点，外感风寒表虚和外感风寒表实这个不同。外感风寒表实证，麻黄汤证是外邪侵犯人体，这是个这个方中的一个侧重的一个重点；桂枝汤证是一个既有考虑到邪犯体表，又有邪侵犯体表引起的体表正气的失去平衡，营卫不和。邪正两方面的反应，这两个不同，所以证候方面一个是恶寒发热，无汗，一个是恶风发热，有汗，证候表现上区别。当然其他的还有，像脉浮紧和脉浮缓的区别。第二方面，在功用方面、治法方面要体现出来的，麻黄汤证体现是祛邪，整个是祛邪为主，桂枝汤证体现祛邪调正并重，祛邪调正相结合，这是两种思路。所以用药方面来说，这个麻黄汤证，麻黄汤里面，麻桂相须，针对主证，发汗能力很强。桂枝汤中桂芍相合，桂枝、芍药相配，体现出既散邪又调正，既发散风邪，又调和营卫，所以邪正兼顾，阴阳双向调节这种基本结构。两个基本结构不同，用药特点不同。同时，由于阴阳兼顾，桂枝汤反映出辛甘化阳，酸甘化阴的这种基础的结构。这是在这两个方比较方面应该掌握的这个提纲，掌握的这个主要思路。
   在随证加减方面，它是个风寒，还是风寒范围，但是作为寒来说，并不重，以中风，风邪为主，所以如果寒重如何。它既然有表虚，如果体质虚很明显，怎么样？它这个兼证主要反映在自汗。如果兼有咳嗽怎么样，所以在基本的桂枝汤证基础上加减，这几个方面是经常考虑的。风寒较重，可以用防风、荆芥、豆豉这一类，在辛温当中，比较辛而微温，或者辛温当中不太燥的来结合使用。这种配伍的方法，唐到宋这一段（时期），很多开始用荆芥防风、羌活防风这类跟桂枝去相配伍，体现出一点，就是仲景方到了唐宋，特别是宋以后，唐开始，这个新的时代以后，配伍好多基本结构在变化。后面有一些我们会，讲到九味羌活汤会涉及到这个问题。所以在这个风寒较重还是用，为什么不加麻黄呢？桂枝汤证本身有汗啊，有汗不能用麻黄，所以荆芥、防风、豆豉这类应该说是在辛温发表药中间，荆芥、淡豆豉都辛而微温，它有一定发散力，但是不温燥，防风又是风中之润剂，所以都是有选择的。
   体质素虚，这里就要注意一个问题了，前面讲到表虚自汗，单纯的桂枝汤证的表虚自汗和后面益气固表方，像玉屏风散这类表虚自汗不同。玉屏风散证主治里面有明显的，应该有明显的气虚见症，有一定的气虚见症，气虚是基本表现，平时比如神疲乏力，面色痿白或痿黄，可以呼吸气短，有脾肺气虚的基本一些表现，同时突出表现在自汗上。但桂枝汤用在出汗，或者兼表证，营卫不和这个桂枝汤证本证的出汗，或者病人脏无它病，时发热自汗出，或者病常自汗出者，都没有反映有基础气虚见症，这是临床在区别使用时候的标志。如果有明显的气虚见症，那就玉屏风散这一类为主来加减配伍。玉屏风散也是基础方。没有那一类的情况，那这类自汗用桂枝汤来调和营卫。这是都是对自汗临床使用的一种不同。所以这类指的体质如果素来有些虚，它主要是气虚，那就是结合了一定的表虚不固。表虚不固，那我们用这种，当然这个一般气虚不是很重，很重的不是选用这个方，那种桂枝汤可以加黄芪。当然现在桂枝汤加黄芪以后，它可以通过固表治疗其它一些病证，比如讲，很多过敏性的皮肤病，有过敏特点的，这个经常桂枝汤加黄芪作为基本的方，也有，它既能够有散风作用，它又能够固摄，固表作用。兼有咳喘，那就用宣降肺气，化痰止咳了，桔梗的开宣，苏子的降，杏仁也能利肺止咳，这类也常见的，比较平和的一些加减使用的药物供参考。
   这个方辨证要点是恶风，发热汗出，脉浮缓，仍然把握的是主证，加佐证。在使用当中，一般表实无汗是不用的。而且桂枝汤证的后面，《伤寒论》上提到的生冷、粘腻、肉、面、五辛、臭恶这类，总不外乎一种带刺激性的，生冷伤脾胃，或者粘滞秽恶，秽浊，粘滞的秽浊的这类，不利于祛邪。同时，在《伤寒论》里桂枝汤的服法里面，当然这个我们一般把它认为是外感病，特别是外感风寒，一个通则，使用的通则，通则就是说普遍应该这样应用。我们在讲到汗法的时候注意里也讲过，密切观察，适度而止。这点现在也是要注意的，不说你病人抓了几付（药），全吃完，严格地讲，一付一付吃了，要密切观察，适度而止。
   在附方里面，主要的主证不变基础上，附方，这个系列方，这里面桂枝加葛根汤和桂枝加厚朴杏子汤作为主要的，也体会仲景用药加味的特点。桂枝加葛根汤是治疗风寒客于太阳经输，项背，同时主证是营卫不和的，营卫不和就桂枝汤证在，兼有风寒客于太阳经输以后，造成包括阳气、阴津不能够布散。阳气者，静则神藏，躁则消亡，精则养神，柔则养精。阳气被风寒、风邪损伤，那就作为卫阳，它不能够按照中医理论，柔则养精，不能够养精了，这样经输就不利，津液不能布散，这样造成，经输不利，仲景说项背强几几。上节课我们提到的，项背强而不舒，桂枝汤证仍在，这个时候加葛根。葛根两个意义，它一个可以升发清阳，有升发清阳的作用，一个可以舒筋，它是一个能够升津的药物，随着升发，升津液可以舒筋，舒缓经脉，舒缓经脉，升发清阳，舒缓经脉，它能够改善，有助于改善这个项背强几几，仲景不管在葛根汤里，表实证和这个桂枝加葛根汤表虚证加太阳经输不利的都用葛根。桂枝加厚朴杏子汤我们前面提到过，历来看法（有）两种情况，一种桂枝汤证，又有喘家作，慢性咳喘病在发作，得了桂枝汤证要加厚朴、杏子两相兼顾；另外还有一种看法，就是本身是桂枝汤证，但这个人宿疾，过去历来有这种咳喘病的，叫喘家，历来有这类病的，他得了桂枝汤证以后开桂枝汤加点厚朴、杏子，照顾他的以往有原发病的一些因素。是这样的使用，有两个意思。
   九味羌活汤
   下面我们讨论第三个方，九味羌活汤。九味羌活汤我有时候把它看作一张有代表性的划时代的方剂，是很重要的。这个方学习的典型性意义，首先第一个，以羌防剂治疗外感风寒湿邪的代表方。这个时代开始，张元素为代表这个时代，但这个时代，包括宋，宋、金这个是南北对峙的，到元，大概这个时代逐渐形成固定下来，形成了治疗外感风寒里面的羌防剂为主流的一个治法，于是历史上就经方派的麻桂剂为主代表治疗，以及时方派羌防剂为主的一种治疗，组成了两个大流派。这是它的第一个意义，以羌防剂治疗外感风寒湿邪，这个方是个代表方。第二个，它体现了分经论治理论，从方的角度体现分经论治理论，它是个代表方，最典型的代表方，而分经论治的理论就张元素提出来，它最早用的，分经论治，引经报使，张元素提出来的，而这个方又是他制定的。到现在来说呢，我们找到这个方子（的）出处是从王好古的《此事难知》里面找到的，所以到现在这个方究竟最早用在哪个书里，这件事还是个“此事难知”。王好古是张元素的学生，也是再传学生，王好古（的《此事难知》）里面注清楚这是张元素方，张元素的方剂，里面记录了一些张元素的观点，谈的用法。过去都是称张元素叫易老，易水学派的祖师爷。所以从出处来讲，目前一直是确定把它作为张元素方，见于他学生的学生，王好古的书里，《此事难知》里。
   从这个方的主证病机分析来说，和典型的外感风寒表实证有两个不同。我们前面不是讲到麻黄汤它有个典型意义吗？伤寒正局最标准的风寒表实证，你学到其他风寒表实证就可以用麻黄汤证作为参照，比较，这样来掌握，利用这种典型意义了。既然这又说到外感风寒湿邪，而这类的风寒仍然是表实，九味羌活汤的风寒性质上仍然是表实证，所以恶寒发热，无汗，这个是都有的，由于风寒引起了，寒性收引凝滞，营阴郁滞不通，可以头项强痛。但所不同的，现在这个风寒是夹湿的，那就和纯感风寒的麻黄汤证不同了，它是夹湿的，所以它这种疼痛带有酸楚疼痛的特点，酸楚疼痛，当然也包括了临床上沉重，沉重也是湿证的特点，可以头身沉重，或者四肢酸楚疼痛，这都是夹湿的特点，所以从这个病机的主证方面，病机主要方面，它是一种风寒夹湿和麻黄汤证的纯属风寒是不同的。第一个区别，主证分析当中内有蕴热，内有蕴热就有一点像麻黄汤证配套的大青龙汤证，大青龙汤证里有蕴热。外来风寒湿邪也可以入里化热，风寒湿邪在表仍然存在，里热开始产生，那是寒包火，表里同病，这也符合风寒证为主的这类证候发展的一些方向，所以你看，从麻黄到大青龙这里呢，这个外感风热湿也有发热，内热。当然这个方应用当中有内热、没内热也都可以用，调整药味、药量就可以了。但是这个原书、原方主治是外来风寒湿邪，内有郁热的，内有这个热反映在口苦微渴。我们说过，口苦、口渴都是内热早期发生的一些标志，正常的人你体内有些化热因素的话，就会口苦口渴。晚上开两个夜车都经常觉得口干舌燥，开始口苦。夏天心烦口苦口渴这是常见的。所以内热开始出现，但要说明这个还是一种（兼证），主要证候还是外感风寒湿邪为主，这是一种兼证，还属于兼证，它不是属于这种用和法的寒热并用，表里同治，不是这个，仍然有（风寒湿）绝对为主要矛盾的一个方面。从舌象、脉象来说，也可以从麻黄汤证的典型证候来比较，从脉浮来说，一样啦，从寒邪来说，当然没有以风寒为主的，那是重，在临床有时候可以有紧脉，但是很多时候不一定有紧脉，苔白和微黄是动态地反映了内热的程度，因为作为从表证一般不影响整体气化的，舌质、舌苔不变，都是苔是薄白的，舌淡红，前面讲到桂枝汤讲到麻黄汤都是这个。如果说内热开始产生，随着这个苔就要发黄，苔黄越重，内热越重，苔白或者微黄是动态地反映一种你这个入里的一个程度，入里没入里，入里较浅这种程度。从它的主治证候这个病机分析来看，它有一种动态思想，整体是外感风寒湿，和麻黄汤证不同，而且里热开始产生。
   针对这个情况，治法要表里兼顾，主要的要发散风寒湿邪，这个用发汗祛湿来归纳它。当然我们有的时候用这种，表示功效和治法的名词有一定规律性，谈到发汗，针对风寒才用发汗，针对风寒，发散风寒或者发汗解表，那是针对风寒。如果说发汗量小一点，或有的层次虽然深一点，用它透，由里向外透，往往叫解肌，葛根啊，包括石膏的透热都是解肌，桂枝有解肌发表。发汗在这里是发散风寒的意思，通过出汗发散风寒，祛湿的意思呢，这个风寒是夹湿的，那合起来就是发散风寒湿邪。当然也有习惯，很多我们的文字像这个功效都是四个字、四个字的，好像也有一点形而上学，你写个发散风寒湿邪兼清里热，似乎就没有四个、四个那么四平八稳，也就是从文字特点中医里有一些这个（用法），实际上你换个发散风寒湿邪兼清里热，一回事，这发汗祛湿的意思告诉你风寒夹湿，是风寒湿了。
   从方义分析来讲，这个方君药呢，九味羌活汤以羌活为君。羌活从汉，经过唐，到了宋金这个时代，羌活用得越来越多了。羌活在张仲景时代，东汉，《神农本草经》也是东汉，拿《神农本草经》一看，羌活、独活不分的，它主要名字叫独活，异名羌活，又叫羌活，说明羌活、独活那个时候都不分。用没用呢，汉代用羌活的就找不到，张仲景一次都没用，《伤寒论》，《金匮要略》一次都没有用，我们经常是羌防，羌防。防风张仲景只用过5趟，你比比桂枝用了70多次，323个方里用70多次，比例大不大？他用这个麻黄的10多个方，用这个防风5个方，而全部在《金匮要略》，《伤寒论》没有。《伤寒论》是六经辨证，寒邪侵犯人体的浅深轻重不同层次，由热转寒，由实转虚这种过程来定位。而《金匮要略》是以脏腑辨证为基础，《金匮要略》内伤杂病，有的说古典内科学，这里面不光薯蓣丸，就桂枝芍药知母汤防风，它有这个散风用法，多数还都是治内证，竹叶汤、鳖甲煎丸、薯蓣丸，这些里面有防风，这些哪些用来治感冒呢？哪些用来是发散风寒湿了？所以从这个羌活的用法来讲，唐开始用，宋多了，后来走向羌防剂的时代，羌活很多了，很多方了，所以用它发散风寒湿邪止痛，作为君药，那现在你说不稀奇了，所以我们觉得要用客观的历史观点看。羌活临床常用，很好的一味药。不是说张仲景用药把什么中药全都用过了，都认识到了，那个时代能达到那个水平，特别很多基础结构后世很多都不及，同样，用一分为二观点来看，后世发展也不能不承认，羌防剂的出现。所以羌活它的发散跟麻桂不同，它不但针对风寒，还针对湿邪，能够风寒能够除湿，能够擅长止痛。现在临床上很多外感疼痛这些，我们可以说用羌活这类要多于桂枝一类，麻黄不用来止痛的。这是一个这个方里用药的一个跟麻桂剂所不同的特长，这个还可以兼顾湿邪，止痛较突出。
   臣药里面呢，用防风、苍术。防风是风中之润剂，这类认识都是到唐宋这个阶段逐渐认识的，风中之润剂，它归经可以归肺经，用（于）表证，肝经、脾经，是用它散肝疏脾这种方法，过去用得还少，作为风药治外风来说，唐到宋，宋金这个时候用很多了。认为它呢，从归经，刚才说的，肺经，可以（归）肝经、脾经，有的说得很宽，这个风药走十二经。又把它叫风药之卒徒。卒徒，小卒子的卒，徒弟的徒。小卒子、徒弟都是地位比较低的，卒徒的意思是什么？又能干又听话，疗效又挺好，又听话，副作用小。风药多燥，防风是风中之润剂，又不燥，所以内证、外证它都可以用。对肝它可以散肝。脾呢，它既能祛表湿，也能祛内湿，又能疏脾。实际上是什么？针对湿困脾土这种提法，舒展，它能燥湿，内外之湿兼顾了，在这里当然侧重点在祛风除湿，散外湿，也能够止痛，祛风除湿，散寒止痛。和苍术相配呢，苍术也是这个表里兼顾的，和白术区别，它也能发散，也有发汗作用，发汗除湿，同是它又善于祛太阴寒湿，是指的运脾燥湿，运脾燥湿力量较强，苍术是比较燥的。这样两个药结合起来，协助君药，加强君药羌活的发散风寒湿邪作用，增强止痛作用，针对主病主证。
   佐药用了细辛、白芷、川芎，这三味药除湿作用不是很强，发散风寒，特别在止痛上非常突出，特别止痛上非常突出，所以祛风散寒，宣痹止痛。宣痹止痛就是说，你风寒之邪阻滞了，风寒湿邪阻滞了，不通则痛引起的气血痹阻疼痛。这个痹不是仅仅指痹证，痹阻的疼痛，因为它可以发散。这三味结合里面可以看得出来，等于说除了散寒之外，它也有行气活血止痛，川芎本身可以活血行气，也体现一种治风先治血，治风、调血相结合。这些理论都是到金元逐渐形成，以后再应用得多的了。
   佐药第二组，生地和黄芩。生地擅长于清泄里热，还有生津润燥（作用）。这又看到润燥问题，防止前面的羌活、苍术、白芷、细辛、川芎这些都属于温燥之品。虽然防风也是辛温的，少燥一点，毕竟风药容易性燥，其性多燥。生地既能够清里热，又能够注意到防止温燥。里热伤津呢，口渴，或者口微渴，它也能生津止渴，针对主要这个兼证。但在这里，由于比例上一般把生地、黄芩当作佐药，比例风寒湿为主，而且在没有内热情况下，生地、黄芩也能用，这个时候它们的作用是用来制约那些辛温燥的药，防止过于温燥。黄芩呢，我们说黄芩清热，三黄中间它擅长于清上焦之热，或者肝胆湿热。所谓上焦这个病位概念，也包括这种在表里之间，入里的初期，最浅，里之表，所以小柴胡汤会把它看作清半里之热。内热发生的初期，首先很多配伍先用黄芩。较浅的热邪，但已经涉及到里热，马上就用黄芩，所以它能清肝胆，或者内热的初期，治疗口苦。这样生地、黄芩相配，总的作用两方面，有内热可以清泄内热，没有内热呢，防止辛温燥烈的药燥热伤津，两个作用，就看这个方里边内热的程度，内热明显，量稍微大一点。内热没有能不能用？小量，仅仅起佐制药的作用，而不兼佐助药的含义，这是灵活应用的。所以一般主张这个方里辛温的药物较多，用一些生地、黄芩，有没有热都有好处。佐制药。
   作为使药是甘草，甘草在其中能够调和、缓和药性，避免过于辛温燥烈也容易伤津，保护胃气，而且寒热两组药，它可以调和寒热，所以说它调和诸药。
   方义分析我们先讨论到这里。从方义分析归纳出它的特点，我们休息一下，下一节课再讨论。

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