黄帝内经

标题: 12《方剂学》剂型更换的功效变化及影响；第五章：剂型，... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-10 12:03
标题: 12《方剂学》剂型更换的功效变化及影响；第五章：剂型，...

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们开始上课。上次谈到方剂的组成变化里边的药味增减的变化和药量增减的变化。下一个呢，剂型更换的变化。
   中医学在长期的发展中，用药方面形成了很多丰富多采的剂型，剂型和它药效的发挥直接有联系。有很多剂型都有相应的适应的（病证），针对一定的病证，针对一定药效发挥的方式程度，是为了适应病证的需要。所以剂型首先把它应当看作不仅仅是个服用方便，服用方便仍然是需要的，但是很重要的功效的发挥，它对功效发挥的直接影响。现在容易形成一种误解，选择剂型就是一个方便，这个方便应该在保持疗效的前提下用药方便，几方面要兼顾。那我们如果一个方剂改变了剂型，首先应该看到它可以直接改变它的功效发挥程度，或者功效发挥速度。我们开完一个处方以后，都会要根据病人具体的病情需要来确定我是用什么剂型，汤剂，丸、散、膏、丹啊，酒剂啊等等。我们教材后面有一章剂型，介绍了以传统剂型为特点的很多不同的制剂形式了。我们在这里讲的剂型更换变化，是侧重在不同的剂型变化，可以影响到功效，甚至于主治的改变。了解了这一点有助于临床上重视确定处方之后选择合适的剂型。比如我们从古代来讲，仲景他选择剂型是很讲究的，我们这里举到的理中丸和桂枝茯苓丸，都是仲景方，理中丸他就强调他说丸不及汤。丸不及汤这种是改变药力，这是临床上用得最多的。汤剂发挥作用最快；丸者，缓也，发挥作用比较缓慢。那你在临床上，针对这个病人是一类慢性病，那你当然你就用丸药，缓治。如果这个比如中焦虚寒，腹痛、喜温喜按，疼痛还比较突出，为了比较快地缓解症状，发挥这种温中祛寒作用，你可以用汤剂。所以从需要发挥作用的，从程度、速度这个来选择，这一点理中丸改为理中汤，从它药味这些都不变，充分体现了它能够改变药力。就拿九味羌活汤改为九味羌活丸来说，它可以改变功效、主治。九味羌活汤原方它是用来治疗外感的，外感风寒湿邪，内有蕴热，外寒内热。外寒的风寒挟湿，风寒湿邪，内有郁热。那作为丸药来讲，它就治疗以内伤杂病或者痹证这一类为主。我上次讲到过，王好古的书里特别提出这个方不仅解利伤寒治表证，治内科，它说治杂病如神，尤其提到了治痹证以丸药有效了，用丸剂。从九味羌活汤改为九味羌活丸就变化了，为什么呢？丸药它发散力量小。那你用汤剂治外感，外感需要你发散力量大。所以过去我们有很多药厂大规模生产九味羌活丸，标签还是写的治外感风寒湿邪，风寒湿感冒这些，这个是不符合（临床）的。当然作为服用来说方便，买了就吃，效果没有九味羌活汤汤剂治外感好，这个应该认识到。而且有的时候剂型改变了，功效主治可以相差很大。桂枝茯苓丸改为催生汤，催生汤，《济阴纲目》上的。另外像《妇人大全良方》这些上，用桂枝茯苓丸也有改为汤剂的，治疗像死胎、胞衣不下，它都不是用来缓消癥块了。桂枝茯苓丸主治它有化瘀、祛痰、缓消癥块，活血化瘀结合消痰利水、缓消癥块这个作用。针对了她是妊娠胎动不安啊，此为癥故害，现在临床上用于像子宫肌瘤一类，大家公认用它都是有效的。用丸药可以服用时间较长，药力缓和持久。这些我们用的时候，很多病人取得比较好的效果，但病程用半年、一年这样用。用汤药不行，用汤药有的时候甚至还要出问题。所以它用作为催生方也好，下死胎也好，或者用于治疗胞衣不下也好，那这个方面它不是缓消了，它化瘀甚至破血力量就会太过，作为汤剂的话。用丸药缓图，这就体现消法。我们记得过去有一个病例，这个（是）基层的，我们四川省宝兴县，宝兴县就是出大熊猫的地方。四川大熊猫最有名，两个地方，一个宝兴，夹金山下面，那里有自然保护区，那里的熊猫过去都出国的熊猫，那个熊猫更像猫。另一个保护区呢，有名的熊猫产量很大，那是卧龙，大家都知道（这个）保护区，那里的熊猫更像熊。区别在于鼻子圆而短的像猫，很漂亮，鼻子长的像熊。所以现在在台湾人叫熊猫还叫猫熊，可能猫比熊更可爱一点。那这个保护区，那里我们去看，那个时候开始没去看病的时候，有的病人跑到成都中医药大学来看，那子宫肌瘤就用消法，就用桂枝茯苓丸为主。桂枝茯苓丸配成丸药以后，整体辨证论治就和逍遥散的加减方，汤药、丸药结合，因为逍遥散加减方不是需要天天服。现在个体户做生意经常要跑生意，不可能天天吃汤药，正好这个病丸药适合，所以当时这个方案是半年以后，她每月来一次，看一看检查这个，很稳定在缩小，这个整体状况也不错。然后就在我们有一次就到这个，因为她不是隔了一段时间看一次嘛，带研究生到宝兴县，带两个研究生去，就在那给她临床看病，我跟陈绍祖老师我们老主任一人带一个，她看病的时候，原来看这个病人宝兴县的，她家属来说她住院了，怎么住院了呢？大出血。我们就去县人民医院去看一看，她拿出处方来，她就丸药是在吃，但是就其他医生，又到成都来（看病）有时候我没有在，其他医生也开了桂枝茯苓丸，根据原方的。开汤药方里开了桂枝茯苓丸，吃一段以后就造成出血很多。当然正好我们在那里（有）一两个月，我记得开始就用逍遥散，黑逍遥散、生熟地并用，结合黄芪这类的固摄来调整。以后跟她讲清，你这个主要吃丸药，汤药不能吃，那个活血（力量）太大了。我说本来你改成这个汤药以后，桂枝茯苓（丸）改成汤药以后，它是下死胎方，怎么能够用汤药呢？要用丸药。所以像这一类就是说剂型没有把握好，功效、主治会改变。过去教材里还引用了这个剂型变化，你比如说枳术汤，《金匮要略》的枳术汤，张仲景的方。它治疗水饮，中焦水饮停蓄，它是心下坚，心下是胃，坚就有点硬，心下坚，大如盘，面积像盘子，当然汉朝的盘子不会有太大了，边如旋盘，它会动。心下坚，大如盘，边如旋盘，是水饮所作，枳术汤主之。有枳实、白术两味药，作为汤剂的话，白术燥湿、枳实导滞，下气导滞。用汤剂，汤者，荡也，速度快啊，药力大了。它治疗水饮，李东垣把它变成枳术丸，枳术丸变成丸药，就成为消了，消食导滞，消补兼施，脾虚食积的轻证。后来也就枳实、白术这种配伍，从仲景后来到晋元以后，人们经常这样的一对配法，这两个药是一样的，当然李东垣为了配合加了一点荷叶烧饭为丸。荷叶醒脾开胃，烧饭我们现在所说锅巴，作成赋形剂，作成丸药。但作为主要的两味药是一样的，当然它因为添了一点荷叶、烧饭，没把它作为典型例子，在这版教材。但它实际上体现了一个剂型变化，功效主治变了，从消除水饮的方变成了消食导滞的方。所以不能轻视这个剂型的变化对功效、主治的影响。这部分经过变化主要体现这个方面思想，主要体现你在临床选择的剂型要确保它功效的发挥。不要使得你的剂型影响了应当有的功效发挥，改变了它应有的功能主治，那样达不到目的。所以我们教材上有很多方有一定的剂型，一定的服法，这个是很重要的。古人这个方面很仔细，很讲究，比如咳血方，作成丸药对吧，含化。那现在我们有很多含化了，对吧，大家如果吃到润喉片，都是含的，不是一下就吞下去了。那咳血方这一类呢用作含化，它作用于上部，徐徐发挥作用。朱丹溪在用的时候，很关照这个剂型和服用方法。所以一定的方剂要求一定的处方。我们有些方剂也可以根据它病情变化，你来选择它或者改变它剂型。那总的来讲，剂型，慢性的疾病、缓治性质的疾病用丸剂这类比较适合；急性病，病程较短用汤剂比较适合。那这个呢我们后面要讨论到主要的传统剂型。
   前面讲了方剂变化的三种基本形式，实际上都是围绕着运用方剂，正确的方法，保证疗效。这些变化可以结合运用。我们将麻黄汤变为大青龙汤，严格讲它既有药味增加这种变化，加石膏、加姜枣；又有药量，药量什么？麻黄加倍的。而麻黄加倍要注意没有改变主治，就是主证啊，这个药没有改变，它是为保持这种辛温发散的力量，你有了如鸡子大的石膏在这里，它会减弱它的发散力量，所以它加倍增加，是这个意思。如果主病、主证、君药没变，它仍然是属于药味增减变化为主的。我们刚才说枳术汤变为枳术丸，虽然加了荷叶、烧饭，但这两个药比起枳实、白术来讲，这两个（枳实、白术）是主要的药物。汤变成丸剂，赋形剂，丸剂需要赋形剂，选择了这个赋形剂。所以总体上来讲，它是属于剂型变化以后功能主治发生变化了。那在这里呢要注意这种变化了。它是属于君药不变，君药变了，另组新方，另外组成新方了，那相应的剂型也好，这些也好，那是新方里已确定的。所以在这里就没有用小建中汤和桂枝汤关系说它是药味增减、药量增减的一个综合，一个结合，这个不能说，它是另组新方。尽管从组方思路上来讲，把能够解表调和营卫的桂枝汤用到调和、阴阳双补的，对中焦脾胃阴阳不足的，由表到里的。这个从思维上调和营卫、调和阴阳是一致的。但是作为主病、主证是变化了，君药是变化了，所以这个是另组新方。因为很多同学在初学的时候，最容易把桂枝汤变化为小建中汤把它看作是药味变化或者是药量变化或者一种综合，它实际上是另组新方。我们所讲方剂变化是指的，你在确定了病因病机、选择了方剂以后，对它进行变化，这种变化不应该变成另组新方，这个概念要搞清的。而其中谈到有些变化里的影响功效主治是提示你来选择好方剂以后，你不管药味、药量、剂型变化，不要影响了你已经确定了的体现的功效，针对的主治，不要影响到这个。
   第五章剂型
   下面一章剂型啊，传统剂型很多，按教学大纲的安排，这一章里边只有一部分，最传统、最常用剂型呢，作为二类内容在课堂教学。其他的主要部分，自学内容，三类内容。为什么呢？因为后面很多剂型内容中药里要谈到一些剂型，而这些呢作为自学时学生可以完成。包括剂型的后面一大部分以及煎服方法跟中药里也有重复，为什么？你既然方剂不写煎服情况的话，后面的具体各论方剂里它都有用法，你前面还要提一下。但是煎服方法多了呢，又容易和中药学重复，因此把大纲调节它作为了解内容，等于说是自学为主的。剂型里主要讨论三个，在传统剂型用得较多的汤剂、散剂、丸剂。这个汤剂呢，汤者荡也，这是李东垣总结归纳。汤者荡也，所谓荡，形容它发挥作用快，为什么疗效发挥得快呢？汤剂容易吸收，吸收快，所以疗效发挥比较迅速，这是它的优点，所以对于病情较紧急的是比较适应的。同时运用汤剂，可以灵活加减、全面照顾，灵活加减、全面照顾是一个整体动态的，符合整体动态的要求。中医学的辨证论治当中基本特点，整体动态非常重要，汤剂很灵活。直到目前，汤剂还应该说是中医临床应用最多的，还是一个主要的剂型形式。这一点不管我们中国大陆或者是台湾、香港这些地区，以及海外，很多愿意吃中药的，他都还知道，就是说汤药来得快，这是它的优点。缺点呢耗费药材，的确对于药材的消耗量来讲，汤剂消耗得多。将来中医药走向世界，一定的历史时期内，想吃中药的，采用中医方药形式治疗的，整个全球可能会越来越多。主要是靠中国来供应中药的话呢，这个药材来源将来也是很有问题了，所以它比较耗费药材，携带不容易，不方便于大生产。当然人们也想了很多方法，比如像这个，我们很多医院里也有，八年前我到日本去的时候，他们就表演看病了。他要求你问病人，问诊当中为什么问这个？那你也要道理分析讲出来，从这个是了解什么，判断什么。我说这么个把小时看一个病，看了回去煎药这些怎么办？看完一个病人就在旁边休息室休息，过一会儿他就吃了药了，它自动熬好以后一个袋子一封，有一袋你吃了，另一煎呢你带回家，也想办法来便于携带。
   过去别说吃汤药带起来很麻烦，像《人民日报》过去登过一个照片，我一直记得，印象很深。外地的当然很相信北京，都跑到北京来，中日友好医院检查设备很先进那个时候，检查了然后请中医研究院的老中医开药。老中医开药告诉他，这药拿回去，这个方要吃两到三个月。他就想想，我在这看的病，这里的药材肯定好，因为中医讲究道地药材，这个老师开这个方，他是开惯了这个医院抓出来的药。记者采访他，他抓了七十二副，七十二副药要运到外地去，要运走，那怎么办呢？当然就出租车也装不下啊，要往火车站送。一包也不小，装在一起用三轮车，现在街上很少开三轮车，那个年代三轮车往火车站拉。记者拍了个照片，堆起来的药包了一盒子装（的）高度，就把蹬车（的人）的背全部挡完了。当然从记者的角度，是从另一个角度来看的，这个药怎么这么多啊？当年还公费医疗这些。从我看这携带是很难啊，比他那行李大得多了，所以不方便携带了，从这个角度人们喜欢丸药了。从大生产也不方便，西医的药物是大生产的，那中药由于它照顾整体动态，个性较强，所以它要小生产方式。而且汤药有很多药物的成分不容易煎出来，受成分溶出率的影响，某些成分还容易挥发。
   在煎熬的时间上，火候上这些呢很讲究，那也是现在或者目前影响疗效的因素。大家不至于能够那么（准确），时间都比较紧，不会注意到这么具体。服用当中不方便，有部分药物口感不好，这点呢尤其在国外。你叫他吃散剂，量小一点的，装成胶囊啊，哪怕苦的，一口就吞掉了，外国人可以。但是叫他吃汤剂他说那个实在太不适应。还有一个不便于保存，当然作为城市好一点。你比如在台湾给他们开汤药，有很多在大陆做生意要来回跑，他这一趟去又是两周，这趟去一周，来回，再来复诊。他说这一周的药，我就在家里把它都熬好了，熬好放冰箱，然后坐飞机一到大陆，一到就马上装到冰箱，因为去的时候是冬天啊，秋天冬天还可以。如果夏天你早上出发到香港转机比如到北京，下午打开已经坏了，那地方很炎热。所以从保存来说，容易变质这些也是它的缺点。所以每个剂型有它的优点，有它的缺点，有它适应的病证。那这方面需不需要改革呢？是应当要改革，随着走向世界应当要改革。改革不是很轻松的，几千年形成的一些探索，积累经验形成的这样的一个剂型，你要保证它的疗效为前提。然后再来考虑它的节约问题也好，携带问题，不变质问题。当然成分不易煎出的中医做成丸药，做成其他的剂型了，也就是保持疗效的基础上克服它的缺点。你别看煎熬那一项，人们做过实验，福建，很早七十年代做过实验，小青龙汤，他们的小青龙汤，开了小青龙汤哪味药多少，哪味药多少，病人到药房去以后，他折算你多少克小青龙汤，七十年代那是几钱小青龙，他算作相当于几毫升那个水。他单味药的就把它倒在里边，那八味药相当折算，全部倒在里头，就当小青龙汤给喝掉了。但是后来这个药理研究，来对比啊，单味药，那八味药分别的按照那个量作出来的和一起熬过的，就实验本身反应的作用都不一样，临床也是这样。这不俞长荣他们的书里就写了这个实验，写了这种情况吗？所以你煎熬的过程当中它要起那个作用，不是你说单味，一味味的拿出来就放在一起，那是混和物，那不是化合物。大家有基本知识都知道，混和物的各个部分的性质它是不变的，化合物是结合产生的新的东西。这种混和物、化合物的关系概念就有点像现在中西结合式的。我不是开张中药方子，又开张西药方子，我就中西结合，什么叫结合？给合是化合物，产生一个新医学，既不是中医也不是西医，那是一个新医学，这是化合物。现在的这个结合它是一种混和物，是一种物理现象，而不是化学现象。那我们有些各种，大家做过剂型改革方面的实验，如果像刚才说的那种路子通当然很方便了，你提取成分也好，单味药你把它煎熬浓缩也好，然后按照你开的方兑在一起当时病人就喝了，但是最后药理实验和临床观察时代替不了小青龙汤，那说明它煎熬过程当中起了变化。所以剂型改革的研究是长期的，完善过程不可避免有一种反复，不是一蹴而就，不是一下子能解决问题的，应当看到这一点，单纯想要急功近利有些就会走弯路了。
   这个散剂呢，李东垣说，散者，散也。散剂，散也，第二个散字动词，发散。散剂一般分为内服、外用两类，内服又分为两种，就有的时候教材上它名字叫参苓白术散、银翘散，这个散那个散，你要注意原方用的是煎散剂，还是用细末口服的那种散剂，这两个不一样的。像那个川芎茶调散，用茶清调服；参苓白术散，枣汤调服，对吧？那直接吃的那些细面，共为细末，那银翘散就写为粗末，要粗，粗末。它之所以制成散，它也是一种节省药材，便于煎熬出来，包括败毒散，大量的散剂是由（于）这个。这是所以内服分为煎散、细末口服两种方式。外用呢那是治疗，外用比如如意金黄散这一类，它还和一些相应的赋形剂便于使用，有的用油膏，中医很多散剂在使用当中还告诉你一些赋形剂的制法。总的分类有内服、外用两类，内服也有两类。而内服煎散剂带有汤剂的一些特点，所不同的它都是用量较小，因为它做成粗散以后容易煎熬出来。散剂的优点是总的来讲吸收比较快，因为它带有汤剂的特点，通过煎熬节省药材。从制作上，传统制作上算比较简便的。携带还是比较方便，因为它数量小了，携带比较方便。它的缺点呢，口感比较差，特别是那口服细末，那个散剂吃得满嘴都是。这个加减起来比较难，加还可以，你在那些细末里和匀啊，减就拿不出来了，这是相对汤剂来讲。所以它的成分的煎熬出来和吸收来说，包括口服散剂，它从它这个药力发挥来说比丸剂快。整体上散剂药物功效发挥和吸收比汤剂要慢，比丸剂快，介于两者之间。它改变了汤剂当中的一些缺点，比如便于携带、节省药材这些。但也有它的缺点，口感，有些吃起来比汤剂还难吃；加减不方便，这是散剂。
   丸剂呢，丸者缓也。丸剂是我们在历代的古方里采用得相当多的一种形式。当然我们教材后面，也有四种常用的丸剂的一个特点，包括水丸、蜜丸、浓缩丸、糊丸这四类，这是指的传统治法里的，这四种。它共同的特点比如优点方面来说，丸剂比较节省药材，药效吸收、发挥较慢，但是持久。我们刚才说像理中丸，做成丸药，对于中焦虚寒、病程较慢的慢性病比较适宜，它适合于久服缓治，这是一类情况。在服用方面比较方便，便于保存、携带。保存当然还是有一定条件，现在很多做了丸药，放在冰箱里，相对保存时间长一些。还有一些药呢，只适合于做丸剂，你比如有些挥发性，芳香、挥发性强的一些药物。还有一些药性比较峻烈，甚至于有一些毒副作用的这些药物，这些药物也是作成丸剂，缓慢的发挥作用，不至于由于发挥作用过快造成副作用。另外非常贵重的一些药物，像麝香、牛黄啊，很多较贵的都做成丸剂，这是有些药物使用上的适应。还有一种病情适合久服缓治的，都用丸药。当然在有些很多滋补类的，选择丸药也较多，滋补类的它都是缓治，不可能速效，这类虚证，所以适合丸剂。丸剂很大的一个缺点是不便于加减变化。经常遇到一些病人，特别现代的人，生活条件好了，非常重视身体健康。像海外华人世界里很多，那他就懂一些中药的特点。现在通讯很方便，有的天天给你打电话，你开个丸药，他吃这挺好。就告诉他丸药一吃起码是比如说吃两个月，三个月，甚至于半年，中间看一看。他没有一个礼拜就给你打个电话，我这两天感冒了还能吃吗？感冒了当先解表，你先不吃。感冒好了，过两天我有点拉肚子，又不能在其中加减，不能变化，他自己有时候一个药停了很久。汤药的话呢容易兼顾，各自都有各自的一个优点。所以对这几个常用剂型，将来各有改革的必要。但是改革当中怎么样研究保持它的特点、优点，避免它的缺点、弱点，这是长期要在技术上、临床上研究观察的。
   这是剂型，我们主要重点讨论三个传统的，其他按照《大纲》这是作为一个自学内容，三类。因为全部按照课堂讲授的，这个学时它有一个限制，所以按照《大纲》这个属于三类。后面的教材还有一个煎服方法，也作为自学内容。我们休息一下再开始讲各论。

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