黄帝内经

标题: 第73集《中医诊断学》第十一章、第一节：诊断资料属性分... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-7 18:24
标题: 第73集《中医诊断学》第十一章、第一节：诊断资料属性分...

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
第十一章诊断思路与方法
   诊断是极为复杂的思维过程。医生要在纷繁复杂的病情中抓住疾病的本质，除了应熟悉中医学的理论与知识外，还需要对病情资料作综合处理，并进行科学的思维，才能提高临床诊断水平。
   临床上反映我们同学，学了诊断不会用，来了病人不会问，不会诊脉，不会辨证。确实如此，所以我们要强化这方面的知识和训练，对诊法、辨证、诊病等诊断内容进行综合运用。
   诊法与诊断是认识疾病本质的前后阶段，二者是感性材料与理性结论之间的辨证关系。
   在临床对病人进行诊断的时候，要求诊断思维是一边诊一边断，就是要“抓准主症问深全，主症相关紧相连”。在进行询问、检查的同时，就要考虑这些症状或体征可能是什么原因、病性、病位，而在辨病、辨证思考的同时，又会根据需要进行某些有目的的补充询问和检查。边诊边断，为断而诊，病症结合，互相补充。诊察与思考交替进行，才能使认识不断深入。
   第一节病情资料的综合处理
   病情资料就是通过四诊所收集到的病史、症状和体征，以及社会、心理、自然环境等方面有关病情的资料，其中主要的是症候——症状、体征等。
   这些资料是诊病、辨证的依据。因此，临床资料是不是准确，是不是全面，症状、体征的主次轻重是不是清楚，直接关系到诊断的准确性。强调了两点，一个是病情资料的完整性，病情要完整、要全面。下课以后有的同学要我给他祖母或父亲看个病、开个处方，一问什么病？说是关节痛或者是头晕什么的，还有哪些不舒服？不晓得，伙食、二便好不好？又不晓得，面色怎么样？舌子怎么样？什么脉？没有看过。什么都是不晓得！我能辨出是什么证吗，怎么给你开个处方！不行啊。临床上之所以出现漏诊、误诊，无法辨证、辨证不准，最主要的原因、最常见的原因，就是病情资料过于简单，极不完整。所以要四诊合参，全面而系统地调查，病情资料一定要全面、完整，并且准确。
   第二个是病情资料要有系统性、要条理化。就是说对病人的各种病情，要进行归纳整理，梳理出辫子，不能杂乱无章、主次不明，否则，即使症状很多、很全面，也是一盘散沙，那也难以做出正确的诊断。
   错误的信息当然会导致错误的结论，症状、体征不准确、不客观，但是临床上确实就经常存在着病情资料不够准确、不够客观的情况。
   为什么不准确、不客观的呢？有的是属于主观的原因，有的是属于客观的原因，从主观因素来说，有的是由于医生的主观、片面，先入为主、主观臆测，这还不清楚，血压高，就是肝肾阴虚嘛！或者是给病人以暗示，你晚上失眠吧、胸部闷吧，或者是其他医院已经做了诊断、病人已经讲过了，这位医生他就懒得检查、懒得思考了。尤其是病人谈到的那些不舒服、痛苦的感觉，绝大部分不会是书本上所写的那些医学术语，这需要医生把它正确地转变成心悸、纳呆、谵语、里急后重等等，就是最近几天不想吃饭，你认为是食欲不振；病人是以深吸气为快，你把它当成叹气，这不就是症状不准吗！就病人来说，由于年龄、文化、表达能力、心理、情绪等因素的影响，有可能反映的病情不够准确，甚至不能如实反映，比如《灵枢·论勇》里面讲“夫勇士之忍痛者，见难与痛，目转而盼，恐不能言。”有的人对他的病情非常敏感，什么病痛他都有，而有的人耐受性强、不敏感，血压一下升到一百六七十，她没有感觉，硬是躺倒了、动不得了，才说自己是病了。客观因素是什么呢？主要是疾病本身的原因，很多病他的临床表现就是还不明显，还没有完全显露出来，甚至是出现假象，使病情资料欠完整、不准确。
   一般来说各种病情资料是一致的，就是说各种临床资料所反映的病证是相同的，尤其是疾病本身不太复杂，而症状、体征有比较单纯、明显的时候，诊断比较容易，一般不会出错。
   但是有的病情、症状体征所提示的病变本质不完全一致，就是说每个症状所提示的诊断意义不完全相同，甚至矛盾，比如我们曾经讲过的寒热真假、虚实真假，又比如热性病由于大量输液而小便并不短黄；长期使用肾上腺皮质激素可以导致舌红而胖大；癌症患者经过放疗、化疗后会出现发热、恶心欲呕、脱发；数脉可主心阳亏虚；阳虚可见尿少、口渴、无汗；舌有裂纹有的是先天生理性的，等等。这说明病情复杂，有多种病机存在，不同症状反映着特殊的规律，这必然给诊断、治疗带来困难。
   当病情资料又不一致的时候，过去有一种所谓“从”、“舍”的提法——舍脉从症、舍症从脉、舍色从舌，等等。我已经讲过，临床不能够简单的采取舍弃的态度，实际上每个症状都有各自的临床意义，都是“真”的、都反映着不同的病机，我们要用中医理论正确分析、认识它的机理，而不是简单的舍弃，“舍”的是医生头脑里面的常规认识、一般认识。
   前面讲的这些——病情资料的完整性、系统性、准确性、客观性、一致性等，看似比较浅显、比较容易，但是说来容易做时难，临床不会辨证、辨不准，问题往往就是出在这上面，尤其是病情资料不完整、不准确，轻重主次不分，该收集的没有收集，没有意义的东西又给你写了一页，那怎么不会弄错呢！不错才怪！所以，临床的时候，一定要想一想，病情资料是不是完整了、准确了？不要忙于出诊断、下结论。
   病情资料属性的分类，就是根据每个症状在辨病、辨证中的不同意，而认识它在诊断中的地位、性质、属性。
   必要性资料是指对病或者症的诊断来说，是必不可少的资料，缺少了就不能诊断为这个病或这个证。比如表证必恶寒，半表半里证必有往来寒热，所以，恶寒就是诊断表证的必有资料。但是，有了必要性资料，并不等于就一定是这个病或证、就是按板上钉丁，比如肺咳——急性支气管炎这个病，必须有咳嗽这个主症，但是以咳嗽作为主诉的病人并不都是“肺咳”，不能反过来推测，因为哮病、肺痨、肺癌等病，也都可能是以咳嗽作为主症。
   特征性资料，又叫特异性资料，是指对某种病或某个证的诊断有特征性意义的症状、体征。比如胸腔积液是诊断“饮”、悬饮的特征性资料，呕吐蛔虫是蛔虫病的特征性资料，咳吐腥臭脓性痰是肺痈的特征性资料。这个症状或体征一般只见于这个病或这个证。所以，特征性资料对于病证的诊断是非常重要的。当然，也不能反推，不能说没有出现这个症状就不是某种病，不能说某个证一定要出现这个症状才能诊断，虽然他是特征性资料，但不是唯一的资料，还可根据其他病情作出诊断。
   偶见性资料是指出现的频率比较低、或现或不现的症状，因此，他的诊断价值一般不是很大。比如《伤寒论》第96条讲：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”接连十来个或字，这些或然症，对诊断少阳病小柴胡汤证来说，都是可有可无、可见可不见的资料，就是偶见性资料。外感表证，可不可以见到咳嗽、轻度的咳嗽呢？是可以见到的，但不是必须见到的，并且经常是没有咳嗽的，所以咳嗽对于表证来说，是或见症、偶见症。
   一般性资料是指对任何病、任何证的诊断来说，既不是必备的、也不是特异的，只是具有一般诊断意义的资料。比如舌色淡红，舌苔薄白，脉弦缓，生病后不想吃饭等，一般情况下，这些症状对病或证的诊断不起决定性作用，正常人也是淡红舌、薄白苔，是吧，“十人九弦”是吧，生了病恐怕一般都不太想吃饭，是吧。当然也不是没有一点意义，但它只是一般性意义。
   否定性资料，有些病情资料对某些病或证的诊断，能起到否定作用，比如江南春夏之际患燥证的人很少；小便清长对于阴虚阳亢、阴虚火旺来说，就是否定性资料；胸腹灼热对于“寒厥”来说，也是否定性资料；育龄妇女、生育年龄的妇女，没有到停经年龄、没有明显的疾病，停经了，那是什么问题？“身有病而无邪脉”，停经，可能还有恶心呕吐之类的表现，“身有病”，但是没有“邪脉”，脉象还正常，甚至脉滑，那是什么问题？很可能是怀孕了，是不是。
   总之，必要性资料和特异性资料，是病证诊断的主要依据；偶见性资料、一般性资料，对于病证诊断，多数只起到一般性的作用；而否定性资料则对鉴别诊断常常具有重要意义。
   刚才讲到诊断资料的属性分类，这一点就是要我们同学掌握，收集病情很完整，也是准确的，病人有二十个症状，你都收集到了，有三十个表现，你都收集了三十个表现，并且很完整了，望、闻、问、切的资料都有了，那是完整性。但是完整性，这些完整的资料对于病情的判断上，不会是一个症状进去，不是一对一的关系，也不是平等的关系，比如讲恶寒就是对着表，阴虚就对着盗汗，盗汗就对着阴虚，自汗就对着阳虚，临床上并不是一个简单的一对一的关系，自汗除了可能和阳虚有关系，可能还和气虚有关系，可能和肺有关系，可能有的病人还属于阴虚的，假设有气阴两虚的病人，也可能有气阴两虚，就是它的诊断并不是说一个病情就只对我们的一个证素起作用，一般来说不是这样的一个关系，一个腹胀的病人，这个症状不等于说他只有脾气虚就出现腹胀，他确实有气滞、其它的寒凝等等，燥屎内结都可以出现腹胀，一个症状对一个证素或者一个病，往往不是一对一之间的简单关系。它的诊断贡献度、它的重要性，也不是平等的，就说某一个症状对某一个情况它可能的诊断性是必须有的，而对另外一个病的诊断上它是一般的资料。比如说刚才讲，假设头晕，很多病情都可以出现头晕，血虚可以出现头晕，阴虚可以出现头晕，气虚、阳亢、痰湿等等，都可以出现头晕，那么头晕这个症状，对于某一些问题来说，是必不可少的，比如说我诊断风眩、诊断高血压，必须要有头晕，它是它的主症、必须症，而对于血虚、对于气虚、阳虚，它可能就是一般的证候，可能是常见，但是它不是离开了这个证候就不能诊断是血虚，对它来说可能贡献度小，而对于其它的比如说气滞，或者说对于一个风寒表证，也有的病人可能出现头晕，但是头晕对于诊断风寒表证、对于气滞这一些情况来说，它可以说是没有什么诊断意义，这一个症状虽然存在，它对疾病和证的诊断价值是不完全相同的。因此我们就要掌握一个症状对于什么病它是必不可少的，对于什么情况下，它是一般性的资料，我们曾经讲脏腑辨证，讲一些辨证的时候都强调了就是哪几类症状的相加，我们说这个病人是肝阴虚，他一定有阴虚的表现，他没有阴虚的表现，你怎么能够说他是肝阴虚，那是必有症状，这是第一节。
   第二节诊断思维的一般方法
   第二节，诊断思维的一般方法。来了这么多病情，同学们也确实就是搞不清楚到底从什么地方下手，这病人讲了这么一大堆，怎么知道是这个病、这个证的？搞不清。我说眉头一皱，证上脑来，眉头皱一下，证就上来了，那么怎么皱？实际上是你按什么方法去进行思考？常用的方法就是一种思维的方法。思维的方法。每个医生他有自己的思维特点，对于每一个病人他有不同的，不能说我千篇一律，我们昨天搞的计算机的辨证方面，那是千篇一律的，病人都是按这个规律，我们建的那个数学模型是按照常规的那种思维方式来的。来了病情，可能就不是这样了，可能有不同的思维方法，要根据具体情况具体运用，就像我们破案的话，你可能从几种角度考虑，怎么样来破，把这个案子破掉。常用的思维方法，一种是类比法。就是两个比较，对已知和未知进行比较，比如说这个病人发高烧、出汗出得多、口很干、脉搏又洪，有这些症状，我们很快一下就想到，是不是那个阳明经证？曾经讲过有一个四大—身大热、口大渴、脉洪大、汗大出，马上想到四大是阳明经证、是白虎汤证。这就是什么？以这个已知的和未知的（对照），我头脑里面已经有了阳明经证具有四大的特点，那么这个病人现在又有了这个四大的表现，一下就对上了。
   再比如说一个病人弃衣而走、登高而歌、逾垣上屋、骂詈不避亲疏、打人毁物，这个表现，我们马上就想到《素问·癫狂》里面有一段话讲的就是这样，你看这个病人到处跑、要打人、要杀人、一个人高声乱叫—狂病，这是一种比较对应的方法。这种对应的方法有什么问题、有什么特点？迅速、简捷、很快。刚出现这个主要表现的时候、这几个主要症状一出现的时候，一下马上就诊断这是狂病，不要经过仔细琢磨、反复地推敲。但是它存在的问题在什么地方？你必须对那个已知，头脑里面你要非常熟悉，你读过《内经》这一段话：“逾垣上屋，打人毁物，骂詈不避亲疏，登高而歌，弃衣而走。”这一段话你很熟悉，你马上就想得到，你从来就没有听到过，那你半天可能也想不到这是一个狂病，是不是？从来没有学过《伤寒论》，他也没有听到什么“四大”症状，阳明经证、阳明腑证这概念他从来没有学过、没有听到过，他怎么会诊断得出来这是阳明经证！因此要求对这个诊断的要点是要熟悉。
   第二种是归类的方法。归纳，这几个症状属于什么问题，这些问题可能属于什么问题，归纳。归纳的方法，就是按照证素或者疾病的类型进行归类而认识疾病的本质。我们昨天演示的那个疾病的诊断思路，基本上是一种归类的方法，按照证素。现在这个病人他有气短、乏力、神疲、脉弱，这些症状属于气虚，他又有腹胀、食少、便溏、腹部隐痛，这些是属于脾，所以这个病人属于脾气虚。按照证素或者病证来说他属于什么问题，比如说特别对那些病情比较复杂的病人，这个病人有水肿，病的时间长了、很长，有畏冷肢凉，小便不利，畏冷肢凉、水肿、病的长、体质虚弱，或者还是面色白、脉虚等等这些症状，我们就考虑这个病人可能是什么问题？肾的阳虚，是不是？肾阳虚，水气内停，如果这个病人他有心悸、胸闷，还咯泡沫的痰，水肿现在肿得很厉害，嘴唇发紫了，心悸、怔忡，那你想到这些症状，已经到了心了、有心的可能性了，心悸、怔忡、嘴唇紫暗、胸闷、咯痰、泡沫痰等等，这是凌心射肺了，这种诊断的方法叫作归类法。就是这些症状，可能说明什么问题，我把这几个类型把它加拢来就构成了一个证名，所以我们通过症状来诊断证素，有了证素就可以组合成证名。归类的方法，诊断思路上主要是这种，昨天那个软件上主要是这种归类的方法，这种方法对于病情复杂、资料很多的时候特别需要，症状很复杂、病情很严重了，三十个症状、五十个症状，如果你不用这种方法来梳理一下，你一个一个来看，头痛什么什么，要考虑好多问题，有咳嗽什么问题，他现在有水肿什么什么问题，又怕冷什么什么问题，又腹胀是什么问题，你这样一个症状一个症状地去数，那很难得诊断出来。我们把这几个症状可能在一起，耳鸣、牙齿脱落、腰膝酸软，这几个属于肾、肾虚，它又有腹胀、大便拉稀、又不想吃饭，这几个症状属于脾，我说脾也有了、肾也有了，如果再加上什么阳虚症状，那不是脾肾阳虚？这是病情复杂的，这种方法最好，所以我们这个软件上，昨天看那个软件上面，越复杂看得越准，越简单越看得不准。主症都输不进去，就给他两个症状，那辨出来可能是不准的，它可能不如人脑，两个症状，反正你说就是有点白头发，你说什么问题？就是一个白头发，什么资料都不给它，它可能就是有点血虚，什么都达不到诊断阈值、达不到标准。那你医生来了，你白头发，你没病，回去，没问题。我要吃点药，你给我看看吃点什么药？那我医生总有办法，发为血之余，给你开点什么黑豆、什么补血的药、补肝的药，给你吃了，枸杞子，医生是可以应付过去的，那个计算机它应付不过去。但是病情很复杂的时候了，我们那里有的老先生一上午看四五十个病人，年纪七八十岁了，讲了半天，恐怕好多症状他都已经忘了呢，他那还给你仔细地辨，没有仔细辨了，是不是？那我们这个你越告诉得它多，它给你分析得越仔细，它的数据越精确，哪一个是最重要、最主要，哪一个是多少，所以这种方法对于病情复杂、资料很多的时候往往要采用这种方法。那一个、前面那个方法是，症状很突出、典型，那几个症状，特别突出、典型，一下就可以对应得上。对于不同的病情，所以采取不同的诊断、思维方法。
   还有一个演绎法。这是什么意思呢？就是由表入里，由浅入深，层层剥笋子一样的，一层一层地往里面剥，一层层地来认识。比如说他受了外伤，汽车撞了、摩托车撞了，这个时候要考虑到伤科的问题，撞了以后，这个手或者这个地方痛，痛得很厉害，红肿疼痛、功能障碍，手不能动了、动不得了，那你考虑可能是不是有骨折？有什么问题，那么你再一仔细摸，那个地方有骨折的、有断了的这种声音，或者一照片，桡骨有断裂了，你诊断是桡骨骨折，从外伤到骨折、到桡骨骨折，这样一步一步地往下认识，这就是演绎法。这个病人，现在是新起的病，昨天晚上盖被子没盖好、忘了盖被子，你考虑这个病，可能是有表证的可能性，再看它现在有恶寒、发热、头痛、身痛，有这个表现，诊断是表证，表证你再根据它有汗还是无汗，脉浮紧还是脉浮缓，来判断是风寒还是风热，如果是脉浮数、发热重、恶寒轻，这是风热，恶寒重、发热轻、头痛、身痛，那可能是风寒，风寒里面又分它是中风还是伤寒，这样层层深入的方法叫作演绎法。实际上我们平常讲的以方测证、按病分证，也可以认为是一种演绎法，先有了这个方剂，这是个白虎汤证，根据白虎汤证，它应该有四大的特点，看看它有不有这四大？演绎法。现在诊断出来是一个肺结核—肺痨，那么肺痨最常见的是有肺阴虚，看看它是不是有肺阴虚的表现，或者说看看它是不是有血瘀的表现，这样地把它下面去分型，按病来分型，实际上应该说也归属于这种演绎法的分类方法。
   第四个是反证法。否定法，我们前面讲否定性资料已经讲过，就是通过否定而达到诊断的目的，比如说《伤寒论》61条里面讲“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”《伤寒论》是这么说的，他说这个病人经过了发汗，又经过了攻下，应该说有邪气的话，经过发汗，表证应该可以去，如果是里实证，经过攻下，应该也（已）去，那么治了以后，仍然是烦躁不得眠，夜而安静，仍然烦躁，为什么会出现烦躁的？太阳可以出现烦躁，阳明也可以出现烦躁，少阳病也可以出现烦躁，热扰胸隔烦躁，热扰心神烦躁，到底是一个什么引起来的烦躁呢？他讲不呕，要举这个例子是什么意思呢？它不属于少阳病；不渴，阳明病一定会有口渴，它不属于阳明病；无表证，又没有恶寒发热，无表证，不属于太阳，那是说太阳病不是的。这个烦躁不属于太阳病，不属于阳明病，又不属于少阳病，并且脉沉微，不发热，那是什么问题？很可能就是个少阴病虚阳浮越的表现、虚阳扰动的表现，或者是阴虚内热的表现，所以他说（用）干姜附子汤，什么问题？虚阳浮越、阳气浮动，干姜附子汤，用干姜、附子来进行治疗。再比如说一个小孩出疹子，出疹子到底是什么疹子？是麻疹还是风疹？虽然这两个病，它的诊断上都是疹子，都有一定传染性，但是麻疹和风疹它毕竟不是一种病，怎么区别？麻疹之前，它有流泪、鼻涕，有鼻涕、打喷嚔、流泪这样的表现，眼泪汪汪，发烧很明显；而风疹的病人，他有一个耳后臖核肿大—耳后淋巴结肿大。那你给他摸一摸，这个病人，麻疹的病人，他这个耳后淋巴结不肿大，原来又有流眼泪、流鼻涕这些症状，那诊断是麻疹；他现在耳后淋巴结肿大，前两天没有流眼泪、打喷嚏这些症状，诊断是风疹，就是从否定达到诊断的目的。
   第五个模糊判断法。实际上我们中医很多方法都是一种模糊诊断，模糊模糊，没有精确的定量，这几个字大约是什么问题，这样一种对若干个模糊信息进行模糊的综合评判，来求得一个近似值，这一个症状，说是阳明经证，不典型，说是一个阳明腑证，也不典型，看来好像有一点这样、有一点那样，有个寒热往来，只能是少阳病，这种模糊的印象，没有个准确，它也没有十足的把握，通过这种综合的一种评判方法。当然综合评判，也要根据中医理论来判断。
   常用的方法有这样一些，还有一些其它的，比较用得少的。有一种预测法。预测法就是通过疾病的演变，卫分证以后，很可能就会出现气分证，气分证不解，还很可能就会出现营分证，原来是气分证，发热、口渴、脉数、脉洪数，现在皮肤上出现了一点斑疹了，可能其它的问题还没有典型出现，什么舌绛、身热夜甚、心烦不得眠，可能其它症状还不典型，但是它已经出现皮肤上有斑疹了，那你要考虑这个病到了营分，这是预测法。还有一种试探法。就是试治的方法，搞不清，我给你试一下看看，看看它什么反应，比如说《伤寒论》里面讲病人大便秘、大便解不出来，到底是虚还是实呢？把握不大，你说他实，现在没有腹胀满硬痛，没有那些表现，不够典型说他是个实，你说他虚，又看不出体质虚弱，又没有表现虚的症状，到底是虚还是实呢？这个病人怎么办呢？张仲景就用小承气汤，稍用小承气汤，不要用得太重了，吃一吃试试看，或者量不要用大，如果吃了以后，他说转矢气者燥结腑实，如果是大便溏的那属于虚，吃了这个小承气汤以后打屁了，说明那里面是实、属于实证，如果吃了这个承气胡汤它本来就是虚，这个小承气汤虽然是和缓地攻，但是毕竟是攻，一攻了以后，大便稀的，说明这个病人不是实、属于虚，这就是一种试探的方法。
   再就是经验再现。曾经用过某一种方法，诊好过这个病，这个病人那我就按照原来、上次诊好了的试试看，是不是？久痛入络，久病及肾，这都是经验，经验之谈，这病这样治也治不好、那样治也治不好，给他久病入络来治治、给他活血化瘀来治治看，或者说怪病多痰，按痰来治一下，实际上这痰的根据也不多，什么样治都治不好了，我给你祛一下痰，也说不定祛痰就祛好了。这些东西它是根据古人的这些经验，久痛可以入络，怪病多痰，久病及肾等等，这些都是经验再现法。逐一追索法。逐一地排除，这个病人，心的症状不明显，没有肝的表现，肾（病）也不像，就这样一个一个排除，阴阳气虚，既无气虚又无阳虚，又无血虚，这样一种方法，就是逐一追索法。诊断的思维线路，刚才一种是常用的一些诊断方法，就是我们来了一个病人，怎么样去思考？你从哪地方下手？俗话有个说法：“鸭子下了秧田，不知道从何下口。”一个病人来了，讲了那么一片的症状，讲了那么多，就不知道到底怎么辨呢？学了那么多辨证方法，学《内科学》、《外科学》，学了那么多病，到底是哪一种病？搞不清，那你就根据我们刚才讲的，它病情非常典型、非常突出、特征很明显的，你就用的类比法，这个病人很明显的一个表现，就是寒热往来，你抓住这个寒热往来，少阳病这就是一种类比法。病情很复杂，你给它梳辫子，这就是归类法。这个不像、那个不像，你给他排除，说有这个问题，这个病人刚出现这个证，一定有那一个症状，它没有。虚阳浮越和阴虚阳亢，到底是阴虚阳亢还是虚阳浮越？面上都是红，都是咽干，有一点口渴，到底是阴虚还是阳虚？脉都是无力，那你要看它小便是清还是白、还是黄，那个症状就是一个很关键的症状，小便清长，绝对不可能是阴虚，是不是？面红如妆、面红、咽干、头晕这些表现，它来一个小便清长，你说是阴虚阳亢！应该不是阴虚阳亢。根据不同的情况来进行辨别、思考，这就是刚才讲的一般的诊断思维方法。诊断的思维线索是什么意思呢？来了一个病情，你从那地方下手、从哪一个症状开始、怎么样考虑？这又是一种诊断，一个是以主症为中心。这我们讲主诉的时候，特别强度主症，一定要把主症搞清楚，围绕主症来进行思索，主症往往是可以定它的位置的，或者是关键性的性质，诊断价值很高。除了主症以外，也还要考虑全面来分析。不要单纯就只看一个主症，要把所有症状分析清楚，全面地把握，才能够辨别性质。
   第三个要特别重视特征性的症状。有特征性的表现，要特别注意这个症状，当出现这个症状的时候，它（对）诊断某一种病、某一种症有特征性的价值。比如说往来寒热，它既是一个主症，是一个必不可少的症，也是一个特征性的症，是不是？有特征，这就是一个特征性的证候。还讲到咳嗽的时候好多病，五脏六腑皆令人咳，如果咳嗽以后，它呈一种顿咳的表现，一咳几十声，连续不断，咳完了以后有一种鸡叫了的回声的感觉，如鸡鸣的回声，那是一个什么表现？是百日咳、是顿咳的一个典型表现，你抓住了，有这一个特征，那你不管它怎么样，这是个百日咳、这是个顿咳的病人。抓住特征性的证候，再比如说水肿，好多原因可以引起水肿，现在小便里面有蛋白、有管型，这虽然是一个西医的指标，可不可以为中医诊断服务？肯定说这个水是属于肾水、皮水，属于肾引起来的问题。诊断是不是肝癌？胎甲球阳性，持续性的阳性增高，可能是肝癌的表现，像这样一些特征性的表现。要诊断消渴，我们现在讲的消渴，就是把它局限到了糖尿病这个病上面来，那么这个诊断是消渴，你必须要有血糖增高或者小便阳性—尿糖阳性，没有这个指标，不能诊断是消渴，这就是讲特征性的表现，休息一下。

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