黄帝内经

标题: 第69集《中医诊断学》脏腑兼病证型表现（二）、章小结 [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-7 18:21
标题: 第69集《中医诊断学》脏腑兼病证型表现（二）、章小结

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
心肺气虚证。这个证型也容易掌握，我们就不准备讲了，就是既有心的症状，又有肺的症状，又有气虚的症状，这三类证候合在一起，心肺气虚证。不准备讲了，很简单的。
   第四个证型，心脾两虚证。心肺气虚是讲的有心的症状，心悸、气喘；有肺的症状，咳嗽、气短；有气虚的症状，气短、乏力、神疲、脉弱。就是既有心悸又有咳嗽，又有气短、乏力、神疲、脉弱，症状在一起就（是）心肺气虚。心脾两虚，既有脾的症状，又有心的症状。脾的症状食少、腹胀、便溏、隐隐作痛；心的症状，心悸、健忘、失眠多、梦等等，这两虚实际上没有讲它什么虚。心脾两虚，严格地说，这个证名不规范，是不是不规范？什么虚？心脾，心阴虚、心阳虚、心血虚、心气虚，脾有脾气虚、有脾阳虚，到底是哪个？心脾阳虚一般来讲，是讲的心脾气血两虚。为什么心脾气血两虚？它两个关系非常密切，心主血，脾为气血生化之源，脾气虚，脾不统血，可以出现出血，出血以后就属于心血虚，所以气和血关系非常密切，在这里，心和脾的关系也密切，所以常见的所谓心脾两虚，实际上是讲的心脾气血两虚。所以完整的、规范的，应该叫心脾气血两虚证。
   第五个心肝血虚证。也容易掌握，没有什么难学的。有血虚的共同表现，五个白加上一个脉细，那是血虚的共同表现。再就出现了心悸、健忘、多梦，则病在心；又有视物昏花，眼睛的视力减退或者月经量少，或者肢体麻木、瘙痒，这就是在肝。所以又有心的症状，又有肝的症状，又有共同的血虚症状，这就是心肝血虚证，很容易掌握。心肝血虚和心脾两虚比较一下：心脾两虚就有脾的症状突出，一定有食少、腹胀、便溏，以及脾不统血等等这样的表现。那么心肝血虚它强调的是肝，而没有脾，因此它一定有肝的血不足所出现的症状，头晕眼花、视力减退、月经量少、肢体麻木等等。这个很容易掌握，学生应该区别得了，从字面上我们就应该区别得开来。
   第六个脾肺气虚（证）。脾肺气虚这种病情也是常见（的），临床表现也很单纯、很明显，既有脾的症状，又有肺的症状。既有食少、腹胀、便溏、腹部隐痛；又有咳嗽、气短、无力、咳吐清稀的痰涎、声低懒言这些肺虚的表现、肺的气虚的表现。有气虚的共同见症，食少、腹胀、神疲、乏力、气短、脉弱，这就是脾肺气虚。注意，有的病人是脾虚在先，影响到肺；有的可能是肺虚在先，影响到脾。因为长期的咳嗽，咳久了，病人慢慢咳、经常咳以后，人也消瘦，不想吃饭，肚子也胀起来了，大便也拉稀了，这是由肺到脾。也可能是由于脾的功能不好，后来才出现了，有点咳嗽，吐痰，吐清稀痰，脾为生痰之源、为生气之源，出现了咳嗽，长期的气短，经常有这种情况。我们临床见到的好多小孩子，说他肺炎，确实肺部还有阴影，是有炎症的改变，用什么消炎药都没效，这个小孩子时间久了，隔了半个月、一个月，甚至二三个月以后，他就不吃饭、肚子胀、大便不成形，我们就给他补脾，不治肺，脾好了，慢慢肺也好了，那就是补土生金。脾肺气虚要和脾湿犯肺（鉴别）。另外还可以有一个证型，叫做脾湿犯肺，那（是）什么问题？脾为生痰之源，脾生湿，湿邪困脾，湿多了的时候引起来的咳嗽痰多、痰饮增多，但是虚的症状没有那么典型，他也会有一点食少、纳呆，腹胀可能也有一些，但是他现在是痰湿的症状很明显，气虚的症状不明显，偏于湿。脾湿犯肺是湿，心脾肺气虚重点在虚，有这样一个不同。
   第七个证型，肺肾气虚（证）。肾不纳气，中医认为肺主气，肾纳气。肺病久了以后，长期的咳嗽气喘，就出现了气短不足以吸，短气、少气、气短而喘这种症状，这种症状肯定和肺是有关的，已经到了气短不足以吸了，呼多吸少，古人说吐出来多吸得少。吸得少，为什么？中医认为肾好像是一个打气筒，在下面吸，（像）一个吸管一样的，肾气不足了，不能够把气吸下来，所以呼多吸少。实际上不可能真正呼得多、吐得多，吸进去少，吐得多、吸进去（少），那肺里面不就没有气了、没有空气了！严格说不是这样。但是古人认为不是由于气不能吐的问题，而是由于吸不了，吸气性的呼吸困难，因此肺的功能减弱，这个肺的功能减弱和肾是有关系的，气纳丹田，认为这个气不仅仅是在口里面、到肺里面就呼出来，中医认为还应该引到肾上面去、引到小肚子上面去，所以有个腹式呼吸，呼吸运动的时候不仅是胸部在这里起伏，肚子、小肚子也在跟着起伏，那就是说气要引到下面去。唱歌的时候、要唱高音的时候，一定要把小腹部收紧，那音自然发得上来，小腹部不收紧，那声音上不去的。气要纳入丹田，中医是这样的观点，所以认为这种气喘和肾有关系。当然不仅仅是这种情况，往往还兼有什么问题呢？耳鸣、腰膝酸软，或者一咳嗽的时候小便都咳出来了，小便淋漓不尽，有一类肾虚的症状了。病人呼吸非常困难、气短而喘，又有了肾虚的表现了，这是肺肾气虚了。一点肾虚的表现都没有，再喘得厉害，也不能叫肺肾气虚。它总要有些肾虚的表现。肾虚表现，腰膝酸软、耳鸣、小便失禁，或者是不完全失禁，小便淋漓、小便多、夜尿多，有些肾虚的表现，或者尺脉弱，才说肺肾气虚。请大家注意，不要单纯就是呼多吸少，咳嗽气喘，病的时间很久，肺肾气虚。没有讲到一点肾的表现，还应该有一点肾的表现。肺肾气虚就是有耳鸣、腰膝酸软，或者小便失禁、淋漓不尽、夜尿多，等等，说明这有气虚了，不仅仅是肺了，也不仅仅是因为中医气纳丹田这个理论上的问题了，它有了实证、有了根据了，辨证的根据已经具备了。这种肺肾气虚，没有讲它是阴虚或阳虚，也可能有的病人还兼有畏冷肢凉，那就是肺肾阳气虚；有的可能是潮热盗汗，偏阴虚的话，那就是肺肾的气阴两虚证。单纯的，阳虚不明显，阴虚也不明显，那我们就叫肺肾气虚证，或者叫肾不纳气证。心肺也可以气虚，肺脾也可以气虚，肺肾也可以气虚，都可以有气虚，它们就都有气虚的共同表现，三个都有肺的表现，有肺的表现都存在着什么问题？咳嗽、气喘，咳嗽气短、气少、咳嗽无力，这是肺气虚的表现。现在一个是心肺气虚，那应该就夹有心悸、怔忡、胸闷，心气不足的表现；肺脾气虚一定就夹有食少、腹胀、便溏的表现；肺肾气虚一定就夹有腰膝酸软、耳鸣、小便失禁等等，这样的肾虚的表现。简单这么回顾一下，接连讲了三个气虚，心肺气虚证，脾肺气虚证，肺肾气虚证，它有共同的，都有肺气虚的表现。
   第八个肺肾阴虚证。肺阴虚到严重的时候，经常就出现肺肾阴虚。肺结核的病人久了以后，骨蒸劳热、五心烦热都出来了，有肺阴虚的表现，咳嗽、少痰、痰中带血、声音嘶哑，这是肺结核的表现吧？可以吧，当然不等于是肺结核。病在肺的表现，或者在喉头、喉头结核，声音嘶哑实际上是喉头结核经常见的一种表现。有肾的表现，腰膝酸软、遗精，或者精少，肾虚的表现。阴虚的症状很明显，肺肾阴虚这种症状可能就都俱备，身体消瘦、咽干、五心烦热、午后潮热、两颧潮红、夜间盗汗，这些症状可能都俱备，这一类症状，到肺肾阴虚的时候，阴虚症状是很明显的、一般都很明显，甚至是各个症状都存在了。肺的症状很明显，又兼有肾的症状，所以肺肾阴虚了。我讲个病例，想到这个地方讲个病例，不是说肺肾阴虚，实际上他也是肺肾阴虚的体质。文化革命的时候，我们这里过去一点有一个地质局疗养院，地质局疗养院有个中医，疗养院（有）很多慢性病、肺结核，地质局、搞地质的、采矿的，容易得肺结核，就是说那里面收了很多肺结核的病人，里面有个老中医，文化革命的时候就把他批斗，不让他看病，你不能给工农兵看病。那些病人没人看病怎么办呢？到中医学院请个医生给他看病，那时我们文化革命没事干，好吧，你去吧，我就去了，我就到那里去给他看病。有一个病人肺结核又钙化了、空洞钙化了，已形成了一个结核球，病情已经（不会向）周围扩散了，已经把病灶、原来的空洞病灶已经成了一个结核球了，要他第二天就出院，已经办了出院手续，医生的出院手续都写好了。我是每天上午到那里去看病，第二天去的时候，那医生告诉我，昨天那个病人不能出院了。我说为什么不能出院了？昨天出了问题了、突然出问题了！我说什么问题？咯血，咯了很多的血、吐了很多的血。我说那什么原因？好好的，要出院了，为什么吐血？不知道，找不到原因。找不到原因，我也纳闷，这是什么问题呢？我就去问病人。我说，昨天晚上出血了？（他说）出了很多的血。我说为什么？我不知道什么问题。我问他，你吃了什么？他说没吃什么。我说你昨天是不是吃了鸡？我们湖南有一个特点，就是起伏的时候要老姜炖仔鸡，生姜、老姜炖仔鸡，就是还没有开叫的公鸡。有这么一个特点，起伏的那一天，就喜欢吃这个，他出院的先一天正好就是起伏的那一天，所以我就问他，因为我知道，正好是起伏，你昨天吃鸡了没有？他说吃了鸡了，老姜炖鸡好吃，我吃了两份。我说就是这个原因导致的。那些西医们一看，你怎么一下就知道会是（吃）老姜炖鸡（引起的）呢？你又没有到这里来，你怎么知道的？我说没来，我有经验。为什么有经验？我父亲就是肺结核死的。我父亲，那时候，我知道，一吃雄鸡就必然咯血。肺结核，他现在又吃雄鸡、仔鸡，里面还放了老姜，肺结核的病人本身就是阴虚火旺、阴虚阳亢的，还加上仔鸡和老姜，我们说雄鸡、鲤鱼是发的，属于阳的，只是这一句话我就抓住。因为我父亲原来就有这个问题，不然我也不知道，就很有把握的说，你就是昨天吃了老姜炖鸡，这种阴虚的病人，可以有这种表现。我附带讲这么个病例，要同学们掌握阴虚火旺，这种饮食各方面的刺激可以出现。干咳少痰、遗精、腰酸，有虚热表现的病人，一定注意，不能够用这种药、不能够吃这种饮食去刺激他。
   第九个肝火犯肺证。肝火上炎影响到肺，木火刑金，古人说是木火刑金。有一派肝火的症状，什么肝火的症状？就是有两胁灼热疼痛，灼痛或者灼热、烦热，里面好像有一股火，里面胀，等等的表现，性格急躁易怒，口苦口干，说明有肝火。现在犯了肺，说明有什么问题呢？有胸痛，有咳嗽、咯血之类的症状，最主要的表现就是有咯血。我刚才讲的那个病人，那就不是肝火犯肺，而是阴虚火旺加上饮食的刺激所导致的。肝火犯肺，有咯血的特点，经常有的病人是出现咯血，也有的病人不一定是咯血，但是突然阵发性的咳嗽，好像有一股火冲上来，“咳、咳”，咳得很厉害，咳得严重的时候就出血，有这种情况，咳嗽，肝火犯肺。这种病人应该说平常身体都是比较好的、身体很结实，性格可能是比较急、比较躁的，烦躁易怒的、火气很大的人，出现肝火犯肺的这种症状。（电影）《红旗谱》上面的朱老忠还是朱老巩，就是因为气，一下发火，发火了以后就出现咳嗽咯血，说是呕血，实际上应该是咯了血，肺（的）血管破裂了。再比如有些支气管扩张，也经常咯血，一下咯很多的血。这种咯血的条件，一定有一个肝火的症状，不能（说）所有咯血的病人都是这种情况。他有什么问题？有肝火，有性情急躁，或者自己觉得有一股火往上升，急躁，或者极度愤怒的情况之下，等等，有这个肝火的症状。这个肝火当然不一定等于说就是真正的发烧—硬是40℃、39℃，他有烦躁、灼热，自觉有一股热气往上冲，急躁、暴怒这种情况下而出现了咳血，肝火犯肺。我就看到一个病人，也是农村（的），农村看病就比较典型，有效没效就看得比较（明显），城里人看也看不出来，城里的话，咯血赶快给他用止血的药，那些脑垂体后叶素、什么东西（就上去了），根本连中药喝都还没喝，不知道吃中药了没有，到农村就是有没有效一下（就看得出来）。农村里面那时候开会，又开得很晚，实际上开会已经都到了十一点、十二点钟了，开到半夜鸡叫的时候才散会。冬天农民开会喜欢生火，搞些树枝、木材，生火、烤火，农民开会又抽烟很厉害，过去没钱的时候用那个喇叭筒、把这个烟叶卷成（喇叭筒），都抽，烟雾瘴气，又生很大的火，那个生产队长，人高马大，身体健康得很，他就在讲话，讲话的时候突然咳嗽，也可能是因为热，也可能是因为烟的刺激，突然之间咳嗽，咳了以后马上就吐很多的血。送到卫生院来看的时候，咯血已经缓解了，没有什么咯血了。就在那种情况，我认为那就是一种典型的肝火犯肺。他们讲这个人平常心急，动不动就要骂人，甚至打人，他当生产队长恶得很，大家都说很恶、这人很凶、性情很急躁，人高马大的个子，身体健康，就他有这种肝火的内在体质，加上这一刺激，烟、火这一熏，一下肝火犯肺，出现（咯血）。平常他又没有什么（症状），后来一照片、一检查，说他是支气管扩张，西医讲是支气管扩张，我们中医认为可能就是因为肝火犯肺所导致的。林黛玉是什么问题？我认为林黛玉恐怕就是肝气郁结，气郁化火，肝火犯肺，林黛玉不是种花、葬花，最后咯血，肺结核，她应该也是肝火犯肺这么一种表现，木火刑金。要比较肺肾阴虚和肝火犯肺，它们的区别。刚才讲，肺肾阴虚的病人也可以出血、也可以咯血，肝火犯肺也可以出现咯血。肺肾阴虚是长期的、慢性的，体质消瘦，虚弱，阴虚内热的症状明显；肝火犯肺是突然的、实性的、突发性的，肝火的症状很明显。当然林黛玉就不一定是实火，应该是虚火，是阴虚了，可能比较复杂，肝郁肾虚，阴虚火旺，可能是那样的表现。
   第十个肝胆湿热证。肝胆湿热证临床很常见，症状应该也很容易掌握。湿热阻滞、蕴结在中焦，影响肝胆的疏泄功能。湿热的产生很可能是脾胃，脾经湿热阻滞于肝、中焦，突出的表现是影响到肝胆的疏泄功能。因此出现了胁部的胀、灼、痛，胆囊炎、急性的肝炎，西医讲的，我们中医说是肝热病、胆瘅、肝瘅这样的病，胁部出现肿块、痞块，痞块和肿块，我们文字上区别一下，痞块比较柔软，并不是硬化的，发黄、口苦、厌油、纳呆，这些有湿热的表现。肝胆的症状，同时有湿热的症状，身热不扬，有的可能是寒热往来，像胆的话可能出现寒热往来，口苦、尿黄、脉滑数、苔黄腻等等。肝胆湿热证临床很常见，像急性的肝炎、急性的胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作的时候，这种病我们中医叫作肝热病、胆瘅、肝瘅。像这种情况下，有发热，有黄疸，有胁部疼痛，有苔腻脉滑数等等。以黄疸、胁胀、胁痛这个症状为主要表现，我们说病位在肝胆，全身有湿热的表现。这种症状比较容易区别。但是湿热可以下注，还有一种湿热下注，注到什么地方去呢？沿着肝经可以注到什么地方？最常见的，阴部。绕阴器，所以阴囊的湿疹、阴部的瘙痒、妇女的白带黄臭，都可能是肝经的湿热下注。这个地方注意，这个时候的名称、病名。我就考学生，脑筋急转弯，怎么考？我说一个病人，苔黄腻、脉滑数，阴部瘙痒、潮湿，还有一点胸胁胀闷，胁胀、胁痛，这样的表现，什么证？同学（答）肝胆湿热证。我说肝胆湿热，它胆在什么地方？他说阴囊，怎么把阴囊变成胆囊！没有胆的症状，是阴囊的症状，你怎么叫肝胆湿热证？只能叫肝经湿热证，是肝经湿热下注证，不能叫肝胆湿热证。没有黄疸，也没有说到胆囊肿大，你怎么说是肝胆湿热证呢！明明是在阴囊上，阴囊你怎么说？不能说肝胆湿热，就肝经湿热、肝经湿热下注，这样叫，临床常见。肝经湿热和湿热蕴脾，就是脾经的湿热或者是肝经湿热、肝胆湿热，这个湿热怎么样区别？实际上很可能都同时存在，既有脾的症状，又有肝胆的症状，临床上很可能是同时存在，如果都存在，我们叫做中焦湿热，肝胆脾胃都是中焦，它可以互相影响。区别在什么地方呢？如果病人以胁痛、黄疸或者刚才讲到的阴部瘙痒、潮湿、湿疹，以这些症状为主的，我们叫做肝或者肝胆，或者肝经，（以）胁痛，黄疸为突出表现。如果是以腹胀、纳呆、呕恶、便溏，食少，这个地方不叫食少了，湿热、湿证的时候可以称为纳呆。腹胀、纳呆、便溏，这是在脾的表现，当然呕恶，呕吐、恶心，这是在胃了，那是脾胃湿热了，（以）这个症状为主的是叫做脾，或者脾胃。这个病人实际上很可能是，他又有胁痛、胁胀、黄疸，又有腹胀、恶心、纳呆，甚至呕吐，我们经常见到的都存在，厌油，那实际上就是肝胆脾胃都有湿热，因此就统称为肝胆湿热。这就是肝胆湿热证。
   第十一肝胃不和证，十二肝脾不调证。这两个证型，肝胃不和证、肝脾不和（证）、肝郁脾虚证、肝脾不调证，都有肝气郁结的表现。什么表现？胁胀，情志抑郁，唉声叹气这样的表现。不同的在什么地方？肝气犯了脾了、犯了胃了，怎么区别？肝气犯胃，它的症状在胃、在上面一些，出现什么问题？胃痛，脘和胁走窜作痛，在胃脘的地方有时候胀、胁胀，胃脘痞胀、脘痞胁胀、胁胀脘痞，胃脘和肝胁这个地方胀，再一个他是以恶心、嗳气、呃逆为主要表现，以胃的症状—嗳气、吐酸水、嘈杂、呃逆、不思饮食为主要表现，所以我们说是犯了胃。如果病人有肝气郁结、肝气不调的表现，而是表现为食少，胃也可以食少，肚子胀、腹部胀，而不是明显的胃脘胀，腹部胀，或者便溏，大便不爽—解大便的时候不太痛快、不太爽快，时时要解大便，大便解不痛快、不爽，或者一痛就要去解大便，像这些情况，那是在下面一些、是在肠子，也就是说在脾，因此那种情况叫做肝气犯了脾。这是这两个证，它不同的地方和相同的地方。都有肝郁气滞的那种表现，我们讲这个肝郁和肝郁气滞，和肝胃不和、肝脾不调有什么不一样呢？在名字上有什么不一样？肝郁气滞我们讲纯粹是肝，没有明显影响到脾和胃的时候，这是在肝。再一个，肝气郁结它是什么？内部是郁结，内实外虚，对脾胃的影响它是疏泄不及，不能够帮助它运化，是这样的影响。而肝气如果是犯了胃、犯了脾的话，多半是肝气的疏泄太过了，就像人生气、生闷气，闷到一定程度，他暴发出来了，已经疏泄太过的一种表现。用词上要请大家注意，如果这个病人明显的是肝气郁结在先，胃的症状在后，那我们叫肝气犯胃。你分不清到底是肝在头还是胃在头，反正就是胸胁脘腹部胀痛、走窜不定，呃逆、嗳气，或者是吐点酸水，一吐酸水可能就和肝有关系了吧？呃逆、嗳气，这都是气滞不畅的一种表现吧？分不清是肝在头还是胃在头，你叫肝胃不和。什么不和？气机不和了、是气不和了。所以肝胃气滞或者肝胃不和，肝气犯胃是讲明显的肝在头、在先，影响到了胃。同样的，肝郁脾虚就是肝气是处于郁结状态，脾是处于虚弱，食少、腹胀、便溏、隐隐作痛，脾虚的症状很明显。肝脾不调就没有强调它虚的表现，虚的症状不太明显，肝脾不调或者肝脾不和，虚的症状不太明显，或者体质还不太虚，脉搏还不明显的虚，那我们说是肝脾不调。稍微从用词上有这样的区别，实际上大家很可能都通用了，肝郁脾虚、肝气犯脾、肝脾不和、肝脾不调，都可以用，反正就是肝和脾出了问题，这种问题往往是气机不畅，最主要的表现是气机不畅。而肝郁脾虚是明显的有脾虚的表现，请大家注意这个问题。肝气犯脾、肝气犯胃属于横，肝气横逆，那属于横逆的问题。肝气郁结是疏泄不及，横逆已经疏泄太过了，是这种表现。对这几个证型，我们区别一下，肝胃不和，肝郁脾虚，胃肠气滞。我们讲个胃肠气滞证，胃肠气滞它没有明显的情志因素，可以是因为寒凝，也可以因为饮食等等原因导致的，就是肚子、胃和肠子，胃脘腹部的胀痛、走窜为突出表现，没有胁痛之类的表现。一有胁痛、胁胀、情志的改变，那就要涉及到肝。至于说是肝气犯了胃还是犯了脾，就看表现是胃脘部的疼痛、痞胀、呕吐、呃逆、嗳气的，那是胃。重点是腹部胀、痛，要解大便、大便不爽等等的，那是肝气犯脾。还有一种症状，叫做溏结不调，或者是先结后稀，这种情况中医也往往认为可能是肝郁脾虚。凡是有了稀、溏，溏结不调，先干后稀就可能有脾虚的症状。时间关系，病例也不讲了。
   肝肾阴虚阳亢证。或者肝肾阴虚证、肝肾的虚火证，我们在讲肝阳上亢的时候，已经讲过了。它的症状可能都会有头晕眼花，但是我们要从它的整个情况来看，新起的、体质比较壮实的、发展比较快的，以面红目赤、头目胀痛、头重脚轻、头晕眼花，我强调就这几个症状，都是头上，头晕眼花、头目胀痛、头重脚轻、面红目赤、急躁易怒，以这样的症状出现的时候，我们叫肝阳上亢证。耳鸣、腰膝酸软，或者有点遗精等等，那些情况是轻微的、是次要的，或者是后续出现的。如果病人是阴虚在先，本来这个人体质就比较虚弱，人就瘦，有点低热、五心烦热，等等这样的出现，在这个时候，他还有头晕眼花，还有点面红、颧红、血压高等等，我们说这是阴虚阳亢。阴虚在先、阴虚为主，肾虚在先、肾虚为主，阳亢在后、次要，所以阴虚阳亢。肝阳上亢强调是阳亢，阳亢的时候可能也有点阴虚，那是肝阳上亢兼有阴虚，阳亢阴虚。强调是阳亢；这个强调是阴虚，有这样的不同。心肾不交，肺肾阴虚，肝肾阴虚，应该加以鉴别。共同的地方，都有肾，肾的什么问题？都有肾的阴虚，肾阴虚怎么体现？腰膝酸软、耳鸣、遗精，和一派虚热的症状。有这些症状的基础上，并且又有失眠、多梦、心烦，这个症状为主的时候，就叫做心肾不交。如果是咳嗽咯痰、干咳无痰、声音嘶哑，这一类的表现，就是肺肾阴虚。如果还有头晕眼花、肢体麻木、震颤，这样的表现，那是兼有肝阴虚了，胁痛、眼睛干涩、头晕眼花这些表现，是肝的症状明显。肺的症状明显还是肾的症状明显？可不可以心肝肾都可以，心肺肝肾的阴都虚，也有的，病情严重的时候可以多脏的虚，阴虚。
   第十四，最后一个，脾肾阳虚证。脾肾阳虚证的表现有两个方面，一方面是以消化功能（减退）为主要表现，一个方面是以水的代谢障碍为主要的表现。但是共同的都是有阳虚—畏冷肢凉、舌淡胖、苔白滑、脉虚无力，等等这样的一些表现。这种表现，可以以肾的症状为主要表现的，就是说以水肿、小便不利为主，因为肾是直接主水的。或者是以腹泻、完谷不化、五更泄泻、便质清冷，腹泻为主，应该说是以脾的症状为主，但是这个时候中医认为已经不单纯是脾的问题了，他往往就涉及到了肾了，命门火衰，所以完谷不化、五更泄泻，或者久泻久痢不止，大便排出来都是清冷的，直接症状是发生在脾，但是认为和肾有关系。水肿、小便不利，直接症状应该是属于肾，但是这种病人往往到了这种程度，比如按西医讲，他里面可能大量的蛋白由肾脏排出了，肾脏一排出了以后，这种水肿、排出来这是蛋白，蛋白是什么？都是营养物质、精微物质，精微物质哪来的？是从脾来的，这种病人很可能就会有腹水，白蛋白减少不（就）有腹水（吗）？腹水存在的时候你说那病人他不肚子胀？他吃饭（能）吃得好吗？所以食少、腹胀的症状同时存在的。所以像那种情况下，都是脾和肾同时存在了，全身又有畏冷肢凉的表现，就是这两类，可能不一定是两类同时都存在，可能有的时候是肾的症状—水肿、尿少的症状为突出表现，有的可能是腹泻为突出表现，可能不一定就是既有长期的肚子泻，又出现了肾功能不好、长期的水肿，可能没有同时存在，但也可能有同时存在的，都有阳虚的表现，这种情况我们叫做脾肾阳虚证。脾肾阳虚证和心肾阳虚证，实际上肾阳虚，特别是阳虚水泛、肾虚水泛的时候，既可以犯脾，又可以凌心，还可以射肺，只是在症状表现上各有特点而已。
   脏腑兼病我们就讲这一些内容。因为脏腑辨证内容多，临床我们现在用的，可以说基本上都是脏腑辨证的证型，这是个比较规范的、比较完整的证型。为什么？它有病位，又有病性。不是前面讲的，八纲是笼笼统统的，讲病性的时候还没有讲到病位，我们现在讲了脏腑病位，又讲了病性，所以完整规范、用得最多。但是脏腑辨证，讲到最后了，应该说也最容易掌握的。我们只要把病性辨证掌握好了，再加上我们现在讲的每一个脏腑的病变范围、症状表现，它的病理特点，你能够真正掌握，我们说脏腑辨证就比较容易掌握。临床上，我们这里面大约讲了四五十个证型吧，可能五十多个证型，实际上临床表现还远远不止这么多，几百个、上千个，都可能。它的原则，总是这样一个组合规律，脾的症状和阳虚症状在一起就脾阳虚；肾的症状和阴虚的症状在一起就肾阴虚；又有肝的症状，又有肾的症状，又有阴虚的症状在一起，就是肝肾阴虚。你只要掌握了每一个脏腑它的症状表现特点、病变范围和病理特点，再又把原来的病性辨证掌握了，脏腑辨证就很容易学。真正临床辨证也就应该这样去辨，不是说那个书上，肾只讲了六个证型，所以我就只能够在那六个证型里面去找，脾只讲了六个证型，那脾就只有六种证，再没有第七种、没有第八种，那是不行的。临床的病情很复杂，而我们这个基本的掌握了，就很容易掌握了。这就要求同学怎么样去学习？要掌握每一个脏腑的病变范围、病理特点和常见证候，再就是把原来讲病性的那些，气虚、血虚、阴虚、阳虚，气滞、血瘀、痰饮、水湿，风、寒、暑、湿、燥、火，你把它掌握了，临床就能够准确的辨证、灵活的辨证，就能辨得出来。不然你死记硬背，背不出来的，我们就是这样的去掌握。今天课讲到这里，下课。

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