黄帝内经

标题: 第50集《中医诊断学》第七章八纲辨证第一节八纲和八纲... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-7 18:11
标题: 第50集《中医诊断学》第七章八纲辨证第一节八纲和八纲...

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
诊法部分，全部内容我们就讲完了。平常我们讲课，大约诊法部分占60％的课时，大约是60％，后面辨证和综合运用大约是40%的课时。因此我们的内容应该说60％都已经讲了，下面接着讲辨证了。
   中篇是辨证。辨证我们首先要了解一下，一些基本的概念。
   “证”的概念，我们在开始已经讲过了，证和病相对来说是讲的疾病当前阶段的病位和病性。当前的主要矛盾，那是从证和病两个相对来说，我们这样来理解。中医这个“证”到底是讲的什么？中医特别强调辨证论治，那个“证”是讲的什么？我们说“证”，它的内涵、它的实质是指的什么？实际上中医讲的证，是临床实践和医理、哲理的一个结合，也就是说哲学理论、医学理论和我们医疗实践的结合。这个医疗实践用中医学理论、用中国东方哲学的道理去进行解释，它不仅仅是一个实践，是这样一个问题。比如说60年代刚开始办中医院校的时候，那个时候考的学生来到中医学院学习，老师上来第一门课就是《伤寒论》，或者有的是开《内经》，就没有上过什么《中医学基础》，没有讲过这些概念。老师一上来，仲景曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”同学原来都是学的物理、数学、化学这些东西，他突然听到，“太阳之为病”，就把脑袋望着外面，这个太阳怎么生病了？他一点中医基础理论都不懂吧，他不知道，“太阳之为病”，太阳为什么会生病的？“太阳”生病了还头项强痛，太阳的头在哪个地方？项又在哪个地方？搞不清。他就没有理解中医讲的这个太阳之为病，其实有个什么东西？有它的医理和哲理，你没掌握这个理论。实际上就是说把这样一个实践问题，有这样的病人，脉浮，头项强痛而恶寒，有这样一类表现的病人，他认为这是为什么？这是属于太阳病。你如果懂得了什么是中医讲的阳、什么是阴、什么是太阳？当然你就可以理解这个问题了。你不懂这个问题，你说脉浮，头项强痛而恶寒，是一个医疗实践，是一个临床实践的问题，那么把这个实践，为什么要把它叫做太阳之为病？而不叫做月亮之为病，也不叫星星之为病，它是根据了东方的理论、中国的文化、东方的文化、哲学背景而形成的。实际上我们现在都知道，什么是阳、什么是阴，阳代表动、热这样一方面问题。现在一个表证，实际上“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，是个表证，这个表证，按照阴和阳来分，我们人体的表是阴还是阳？应该是阳吧。太阳就是最大的阳吧，比大还要多一点，最外面这个地方生病，叫做太阳，这不就懂了吗？这就是因为中国有阴阳五行这样的道理，有主表主里这样的医学理论，因此它是哲理、医理和临床实践的一个结合。我们中医讲的这个证，是这样一个问题，它有理论上的升华。除了这个以外，太阳之为病是这样，其他的讲的七情，是不是七情？我们现在讲七情什么问题？是由于受了精神刺激，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊这些问题，七情就是完全属于外界的刺激？我们中医的理论就认为，它虽然是外界，一定还要通过内因发生作用，同样一件事情，他一看到以后就非常气愤，另外一个人看到它以后感到很高兴、暗暗地在那里高兴。比如说美国的什么大厦被炸了以后，美国人民当然非常之气愤，但是我听很多中国人说偷着乐，什么叫偷着乐？暗暗地高兴，你给我狠狠地炸吧，那美国佬太可恶。同样一件事情，就有人高兴有人愁，这都是有内在因素在里面起作用。六淫同样是这样，受了寒就得寒证，受了热就得了热证，不是那样，一定是有内在因素在里面起作用，这就有中医的理论在这里面了。同样两个人，同样一个年龄，昨天晚上同样穿那么多的衣服，三个人吧，一个可能第二天他就不生病，一个可能生的是寒证，一个可能生的是热证，条件都差不多，为什么？内在因素不一样。你说受寒有发热头痛那些表现，这都是有医学基础，但是除了这个医学基础以外，它又有理论，医学实践以外，又有理论、又有哲学的东西在里面。所以像这样的问题，它就带有中国的人文哲学思想在里面，我们来理解、来看中医的证的时候，就既要考虑它是一个医疗实践，是可以实践的，又要看到它有人文哲学思想在里面，人文哲学思想的东西，你要从实验室来获取就比较难一些。所以为什么有的人讲中医的证，你那中医的证没办法证实，或者做一个动物实验，那动物还不能反映人的问题，为什么？人有思想。所以人文这些问题很重要。这是关于对证的认识，怎么样看待中医的证？怎么样研究证这个问题？
   第二个是辨证的概念。什么叫做辨证？辨证就是说它前面有了一个动词，有了一个认识分析的问题。辨证，“证”是一个客观存在，有一个认识分析的问题，有一个头脑在里面、医生的头脑起作用。辨证就是根据症状、体征等临床资料，甚至包括气候、环境、老幼、男女等等吧，这些有关，在中医学理论指导下进行综合分析，一定是在中医学理论指导之下，进行的综合分析，认识病变现阶段的本质，当前是处于一个什么状态，按照中医的观点、按照东方哲学的理论来认识这样一个实践。症状、体征、临床资料都是一个实践吧，一个临床实践的问题，是实实在在存在的，他有发热头痛，他有腹痛、有咳嗽、有气喘、有腰痛，这都是实际存在。按中医学理论对这些问题怎么样来认识？这就是一个辨证的过程。我们原来讲很多头发白就是肾精虚、血虚，耳朵鸣是肾虚。为什么不说它是肝虚？为什么不说它是脾虚呢？它就是因为根据中医学的理论。因此我们强调，它一定要（在）中医学理论指导之下。认识当前的本质是什么？这个本质我们把它（叫做）证素，并且根据这个证素作出一个具体证名诊断的这样一种思维认识过程。证素我们前面好像简单提了一下，证素就是构成这个证的要素、它的本质。证素，我们构成一个证，心脾气血两虚，那证素是什么？心、脾、气虚、血虚。肝胆湿热，它的证素是什么？那就是肝、胆、湿、热。我们学了辨证，学了诊断，讲来讲去，我们天天都是讲的什么气虚、卫气，什么心血、痰饮、瘀血、气滞，总是讲这些东西，这些就是我们辨证要辨的证素。什么病都是由这些证素组成的，所以由证素它就可以组合成各种各样的证名。这个病人一看，面色白、指甲白，脉细，舌质也淡白，要辨证素他是个什么证素？血虚；他还有心悸，还有失眠，还有健忘，那是什么问题？病在心。因此证素是涉及到几个？一个心、一个血虚，由心和血虚构成一个证名，就是心血亏虚证。所以它是由症状到证素、辨证素，由证素组合成证名，这样一个思维认识过程，我们说这就是辨证的过程。
   第七章八纲辨证
   下面讲第七章，八纲辨证。
   第一节八纲辨证的概念与源流
   第一节八纲辨证的概念与源流。
   八纲的概念。什么是八纲？我们同学学到二年级了，七年制已经到了三年级了，应该知道八纲是讲的表、里、寒、热、虚、实、阴、阳，这八个字。那么八纲辨证呢？是不是一回事？八纲就是八纲辨证吗？不是一回事。为什么？八纲是讲八个纲领，八纲辨证我们前面讲了，有一个什么问题？有一个思维辨别的问题、分析思考的问题。什么叫八纲辨证呢？是对病情资料，就刚才讲到的，症状、体征等临床资料，在中医学理论的指导之下，用八纲来进行分析。就是用表、里、寒、热、虚、实、阴、阳，来分析一下这个病人，他到底属于哪方面的问题，这样一种辨证归类的方法。八纲是八个字，而八纲辨证是用这八个东西来辨别临床上的证候，所以概念不完全相同。就像我们看人，有男的、女的、老的、少的，是好人还是坏人，好、坏、老、少、男、女，假设这就是八纲。那么辨证就是看这个人到底他是个好人，还是个坏人，是老人还是小孩，就是用这个东西去辨。所以它概念不完全相同，八纲和八纲辨证不完全相同。八纲是中医学的一个概念。表、里、寒、热、虚、实，不仅仅是用在辨证上，它体现了它们之间的辩证法，矛盾相互关系，体现那些问题。八个纲它总是表和里、阴和阳、虚和实，它们之间有什么辩证关系，这个辩证就是相互之间发生一些什么关系，要注意这些问题。八纲在中医里面，在辨证（里面）也只是中医辨证的方法之一，中医不仅仅（辨）八纲就了事，还有其他的辨证方法，不仅仅是辨八纲就够了，所以八纲辨证也只是中医辨证的一个部分。它的纲领是什么？生理上讲不讲八纲？脏器要不要分表里？肺与大肠相表里，要分不分阴阳？心脏有心阴、心阳，肝阳、肝阴，左升右降，这都是生理上也用到了八纲的概念吧。治疗上要不要用八纲的概念？治疗上也要用，解表、攻里、祛寒、清热，它也用这个概念。所以八纲在辨证里面，用了这八个字的概念，并且中医的辨证不仅仅是只讲八纲，还有其他的病性辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证，所以辨证的内容不仅仅是辨八纲，还有辨其他的内容。因此从这些方面来说，我们说八纲和八纲辨证，不是一个概念，多了辨证这两个字，它就有它的实质含义了。八纲辨证它是辨纲领，辨大类，说明哪一个类型，就像马是分为白马和黄马、黑马，人分为男人、女人、老人、小人，是辨大的类型。而任何病证都是可以用这八个方面来进行归纳的，它的位置，从大体上来说，有表和里，就像我们人来说，有男人、有女人，你从大的只分这两类，只分男女，当然也还有阴阳之人，那我们辨病位来说，大的是表和里；性质大的是寒和热；邪正关系大的关系是虚和实；病证归类要么就归属于阴，要么就归属于阳。这大体上来说，基本上把疾病的主要问题作了一下概括。我们要请大家注意的，八纲它不是一个或者不限于一个具体的证，也就是说不是临床上的一个最后诊断、辨证的最后诊断，它只是从一个大的方面区别了，不是区别得很细，不是到了最基本的诊断。辨证，你说虚证，虚（有）好多的虚，气也是虚，血也是虚，气虚、血虚这才是比较具体了的，那气虚、血虚你还怎么分？最多只有程度上，血虚、血脱，这血虚就到了最后了、具体的了。你只讲虚，那我下面还有很多虚，实还有很多的实，不具体。但是它是辩证法、是核心、是纲领，要了解这么一个概念。
   第二个它的源流。上面讲了一下八纲的一些概念问题。第二个讲它的源流。源流上，《内经》已经有了表、里、寒、热、虚、实、阴、阳这些概念，这些词都有了，但是没有把八个字连在一起，在这一篇书讲了阴阳，在那个地方讲了表里，在有的地方——《通评虚实论》又讲了虚实，分开来说的，有了这几个字了。张仲景用到了八个字，表、里、寒、热、虚、实、阴、阳这几个字去辨证，用了，但是也没有把八个字连在一起用，张仲景在八纲的问题上，他用到了这些问题。那么真正的（把）八纲的内容连在一起，把这八个东西捆绑在一起，除了这些以外还有其他的东西，上下、标本、缓急等等，中医哲学上的概念还有其他的，把这八个东西捆绑在一起是在什么时候？是在明朝，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是在明代出现了，很多的书，我们教材上已经写了的，其中最典型的是哪个呢？是张景岳的《景岳全书》里面，《传忠录》讲，它里面专门有一个“阴阳篇”、“六变篇”，并且用阴阳来统六变，就是我们讲的表、里、寒、热、虚、实，六变，并且用阴阳去统表、里、寒、热、虚、实，所谓二纲六变，看来就是已经完整的形成了八纲的概念，二个加六个，并且用二个去统六个，用阴阳统了其他的表、里、寒、热、虚、实，八纲，把这些东西，它是叫做二纲六变，没有提八纲这个概念。真正的八纲的概念是哪个地方呢？是解放前，有一个祝味菊写了本《伤寒质难》，里面就提到了八纲，“所谓‘八纲’者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实也”，这是第一次正式把这阴、阳、表、里、寒、热、虚、实合在一起，称为八纲，这是第一次提出来。而八纲的推广应用是我们中医学院的教材，把它编成了四诊八纲，二版教材就是这样编的，四诊八纲，把它编成了四诊和八纲，两个平起平立，这样就把八纲这个概念在全国推广了。这是八纲的演变发展过程，这样一些概念。
   第二节八纲的基本证候
   第二节，我们讲八纲的基本证候。这是我们讲的主要内容。
   八纲的基本证候，第一个表里辨证。我们现在是分开来讲，第二节是把八纲——表、里、寒、热、虚、实，分开来一个一个的讲，它的基本证候，表的基本证候是什么？里的基本证候是什么？到了第三节的时候，我们就要看它们之间的关系了，表和里、表和热、表和虚、表和实，里和热、里和虚、里和实、里和表，它们之间是什么关系？那是在第三节讲。我们现在分开来讲，就像我们前面学脉诊一样的，浮脉、数脉、迟脉、沉脉分开来讲。实际临床上，一个病人来了以后，都是要合起来运用的。我们现在分开来讲，表里是干什么的？是辨别病位内外浅深，请同学要注意的，一个意思——病在里面还是在外面？在外面当然就轻一点、浅一点，在里面就深一点，内外浅深，严格应该是说外内浅深，最好是把它写成外内浅深。病势进退，除了一个以外，还有一个进和退，疾病是发展还是慢慢地退缩了、消失了、好转了，辨这两个内容。表里不仅仅是看一个病位的问题，还要看病势，疾病的发展趋势，是一个什么趋势，表和里是这样一对纲领。表里我们前面讲到的，中医讲的表、里、寒、热、虚、实、阴、阳，这八个字不仅仅是我们辨证上用，在解剖上、生理上、治疗上，整个后面都用到了这个概念，比如说解剖上，我们中医的解剖，分皮肤、腠理、肌肉、筋骨、脏、腑，如果按这些器官来分的话，到了脏应该说病就深一点了，应该属于里；在皮毛，应该是浅；皮毛相对于筋骨来说，皮毛属于表，肌肤、腠理就属于里；腠理和肉相比较的话，应该是腠理属于表，肉就属于里。表和里两个区分起来，是不是它有这么一个过程，越向这边是越表，越向这边是越里了，所以表里是一个相对的概念，是讲的一个位置上的概念，这是解剖上说的。因此作为病位来说，我们讲，表里，广义的表，躯壳、三阳经是为表；里，内脏、三阴为里，这都是一种区分，你把体表的问题的病说是表、外，把脏腑的问题说成是内、说成是里，可以，这都是相对的概念，我们前面讲中医辨证，它是一个辩证法，表里的概念。从病势上看，外感病，从表入里当然是病势发展、加重了，如果邪气从里跑到外面来了，正气能够把邪气从里面把它赶出来，这应该是好的现象，这是顺，应该病势就会减轻，所以它是病势进退和内外浅深，这个病势进退就是看它疾病向什么地方发展，是病势进退的一个纲领。
   下面看表证。中医讲的表证是什么？这个概念、这个定义，我们给表证怎么样定义？现在是这样定的？是讲的外邪，外邪是什么？中医讲的外邪不是讲的葡萄球菌、感冒病毒、冠状病毒，不这样的讲，中医就是讲六淫，风、寒、暑、湿、燥、火，疫疠，你说是沙门氏菌也好、白喉杆菌也好、伤寒弧菌也好、冠状病毒也好，我们都可以说是疫疠，就是因为这些因素引起来，从外，我们人体的外面是哪个地方？皮毛，还有一个是口鼻，从这个地方进入到机体的初期阶段，这有一个初期阶段，正气抗邪于肤表浅层的轻浅证候。这一个完整的定义，包括了好多内容，因此这个定义不是简单的什么表证、体表的病就是表证，是不是这样说的，比它定义得广得多。怎么定的？它有邪气，有致病因素；有进入的途径，从外面进来的；是处于什么阶段？初期阶段；正气和邪气（处于）一个什么状态？开始抗邪的阶段；在什么地方抗（邪）？浅层；病情怎么样？轻浅，比较轻。五六个方面来给它下的定义，不是简单的表证就是皮肤的病、肤表的病，不是这么简单地定义的。这几个字，我们给学生讲的时候，要把这几个字讲清楚，有这样一个完整的认识过程。表证有什么表现呢？我们老师都知道，同学不一定知道，我们要给他解剖一下。表证这是一个非常特殊的证，八纲里面，表、里、寒、热、虚、实，唯有表证是一个比较有特征性的证，其他的都是笼统的，泛泛而谈，只有表证是一个非常典型的、甚至是一个具体的证。它有什么表现？必有症——必须有恶寒，这个病人一点恶寒的感觉都没有，不是表证，必有恶寒，古人讲有一分恶寒就有一分表证，他还有一点点怕冷，就还有一点点表证的存在的可能性。或有症——或者有，或者没有，《伤寒论》里面就讲到，“或已发热，或未发热”，所以发热在表证来说，是一个或有的，可以有也可以没有，但是恶寒是必须有。还有特征性症——其他的病证不容易见到的，什么问题？脉浮，鼻塞、喷嚏、流清涕，表证的时候除了脉浮，这是医生看得到的，病人自己的表现上，有的要么就是鼻子塞，受了寒了，鼻子有点塞，不通气了，突然起的，或者打喷嚏，或者是流清涕，这几个症状，这是表证的一种特有症状，有特征性的，当出现这些症状的时候，你一般要考虑这个病人是不是有表证？有表证，古代对这个问题写得不多，《伤寒论》里面就没有讲什么鼻塞、流清涕，只讲了一个鼻鸣干呕的鼻鸣，那鼻鸣是怎么鸣？不是像牛一样的叫，鼻鸣是讲的什么呢？打喷嚏，从我理解，鼻鸣干呕那个鼻鸣是什么问题？就是打喷嚏，鼻子里面不通气，老在这里不通气，或者打喷嚏，我理解鼻鸣是讲这个表现，就是讲的鼻塞、流清涕、打喷嚏这种表现。常见症——经常见到的，有表证的时候，头痛、身痛，常见症。还有个一般症——这个一般症就是什么问题？它是表证容易见到，但是也是表证的特征症吗？你说舌淡红，苔薄白或者薄黄，这是表证的特征症吗？不是的，正常人就可以见到吗？舌淡红，苔薄白是正常舌子，所以它是一般症，这个证候出现，它可以是表证，你说它是表证的依据之一，是的，但是不能凭这个来说明是表证，有它不多，无它不少，是这么一种状态的证候，是不是这样一个问题，有它不多，无它不少，这样的表现。还有一个偶见症——偶然可以见得到的，咽喉痒、痛，或者稍微还有一点咳嗽，或者感到有一点出气不赢、有一点气喘，或者稍微喉咙有点痒，咳嗽，这是偶见的，有的病人见得到，有的病人见不到。
   表证的症状详细来说，有这么一些，我们把它分一下，可以分出这么一些概念，其中这些概念对于诊断的贡献度，就是说我们要诊断是表证的话，到底最主要的（是）根据哪一个症状？那就根据你这个提法，必有症是必须有的，所以如果说表证打100分的话，恶寒说不定就占了3、40分。就像我们考试的话，这个是必考无疑，每次我们都要考这个题目，必须要有这个；还有特征症，有这个症状对诊断表证是很有价值的，这一个症状如果出现了的话，那也要占好多好多分，份量就比较高；常见症，经常见到，这个病人出现，那可能分数又高一点；舌淡红，苔薄白，这对诊断表证有多大贡献？可能就很小了，100分的话，它可能就是2、3分，3、5分，它的占量很少；咽喉肿痛和发热象这些症状，有的有，有的没有，有了它有诊断价值，没有症状的，你不能说它不是表证，它可能就是10分、8分。所以从这个上面我们就可以分配一下，表证哪一个症状最重要？别看一个表证很容易辨，当个医生你表证都不会辨？实际上我们临床上很多就不会辨，他抓不住要害，他不按照我们这个东西来辨，他一看到发热，一量体温高起来了，他不作表证了，他就作里证了。我上次举过那个例子，这个妇女产后发烧，他给她用冰敷，那明明（是）一个表证，他没有解除这个问题，他不按表证来治，虽然很简单的问题，就解决不了。有好多病人，表证不会延长很久，但是有的确实就是一上来，看到有点发烧，青霉素、什么东西、抗菌素都上去了，结果对这个病来说，它不是个细菌、不是个病毒引起来的，打那么多抗菌素起了什么作用？没起作用，表证没有解。我们诊断表证是什么？就是根据他必有恶寒，或者有鼻塞、流清涕、喷嚏，脉浮，头痛、身痛，然后就是可能还有发烧，也可能有的有咽喉痛，有一点咳嗽，或者是舌淡红、苔薄白，这些，逐步逐步根据这些的重要程度，是这样排下来的，这就是诊断表证的症状。我们诊断表证也不完全就是根据症状，它的可能性里面，还不完全，就刚才讲，那些症状都具备，当然我们可能（有）八九十的把握了，实际上还应该要看一看，有什么问题？有外因，这种表证的病人，它有外邪的侵袭，你要注意询问一下，是不是受了寒、是不是受了风、昨天是不是穿衣服穿少了、是不是在外面受了热、外面是不是有SARS病毒在流行？你要了解一下病因。同时它的起病是比较急的、突然起的，病情总的来说比较轻，病的时间不太长，你还把这些因素都考虑进去，又是有病因，受了寒、受了热，又是突然起的，又病情比较轻，时间又还只有1、2天，又加上前面那些症状，我看这就百分之百的有把握了。因此它的特点是这样一些，要注意这些东西。分析一下。分析我们应该可以分析得了，反正是外邪侵袭，我们正气和邪气相斗争，出现于体表。为什么会恶寒、为什么会发热？在问诊的时候我们讲过这些问题，因此这里就不讲了。辨证的要点。怎么辨别表证？表证，刚才讲它有外感的的病史，有外因可查，受凉、淋了雨、受热、感受了邪毒，所以张景岳讲，我特别崇拜张景岳，他讲的好多话对我们中医讲诊断，一说起来，理论都比较到位，不像其他的人讲的那些理论，讲起来我们很难解释，张景岳讲的很到位，你看，他讲：“表证者，邪气之自外而入者也”，有邪气从外面进来，“凡风寒暑湿火燥，气有不正，皆是也”，这个气候不正，风寒暑湿燥火都是的，“……病必自表而入者，方得谓之表证”，必须有外邪进入，才能称为表证。如果里面有病，唉，我头痛，我身痛，你说他是表证？头痛、身痛是表证的常见症嘛，我现在也头痛、身痛，但我没有感受外邪的病史，就不能称为表证，必有自表而入的才是表证，它一个有外感病史，有新、急、短、轻这样的特点，再加上它的症状，必恶寒或发热，脉浮，苔薄白，等等，我还讲过一个很特殊的症状、有特征性的症状，鼻塞、流清涕、喷嚏，像这样的症状出现，那我们诊断表证一般就比较容易了。怎么样来理解表证？表证不管是风寒表证、风热表证，或者是风湿表证等等，凡是是表证，它是一个客观存在，这个病人，我们说一个病人来了，你哪儿不舒服？我头痛、身痛、恶寒、有点咳嗽等等，这些表现，他有这些症状，恶寒、发热、头痛、身痛、脉浮，这是一个，有受凉的病史，这是属于客观存在。
   我们开始讲，什么叫辨证、什么叫证的时候？它有一个临床实践，这个是不是一个临床实践？病人来了，他有客观的表现在这里，恶寒、发热、头痛、身痛、脉浮，昨天受了凉，或者受了热这样一个病史，这是个客观存在；这个客观存在，我现在暂且也不说，这是一个什么病证？反正我给你开药吃，恶寒重发热轻、头痛、身痛、脉浮紧，你给他开桂枝、麻黄吃，可能效果就好，你如果给他开黄连、黄柏、黄芩、栀子、银花、连翘，可能就不会有效，他吃这个药有效，吃那个药就没有效，这是不是一个实践，是一个医疗实践，吃了这个药可能有的就好了，有的就没有好，因此这是一个实践。这个实践我们是可以实证的吧，作为我们研究来说是可以实证的，是有实践的，应该说几千年来中医一直在这里作试验，这样的表现吃这个药就有效，这样的表现吃另外一个药可能就没有效，这是不是作试验？拿人体作试验，这就是个实践。我们把这些东西总结出来，你现在恶寒发热、头痛、身痛、脉浮，我说是表证，说你是太阳之为病，这到了一个什么问题？这是我们医生人为的对这个实践的一个认识。这个人的表现怎么样？我说这个人思想太不对劲了、是个坏人或者甚至是，这是你对这个人的一个认识，把他形成一个坏人的概念、一个好人的概念，这就是一个理论上的升华了吧。根据这些表现，我们用医学的理论，把它抽象出来形成的这个概念，这是我们的辨证。所以表证是对这种六淫等外邪侵袭机体的初期阶段，卫气抗邪于肌表浅层的一种反应状态。这就是一种理念，就像打仗一样的，我们怎么认识的？来了这么一个病人，为什么恶寒发热、头痛、脉浮？我们认为这可能就像发生战争了，敌人从边境、国境上进来了，我们的自卫部队就要到前线去打敌人，两个在那里拼斗，但是这个战争还（处于）刚开始的阶段，这样一个阶段，我把它归属什么？在国境线上，在最外面，所以把它形成了这么一个概念，是这样的理论升华来的。也就是说，这一个表证的概念，是一种理论上的抽象，是一种人为的判断，它是有因可查，讲到了，我先讲了，讲了六七个方面的因素，这个表证的概念有因可查——六淫外邪，有邪入的途径——是从外面进来的，皮毛或者是口鼻，病位的空间是在肤表，时间是刚开始阶段，病势是向外，有症状作为根据，有全身的反应，不是凭一个症状来的，不是凭一个指标来的。所以这个表证的概念的形成，是综合了这么多的因素，是从这样一些道理来进行认识的。这个道理，那就不是简单地讲，病位在皮肤、在腠理，这从整体认识上它应该是在皮肤、在外面，不是在内脏、不是在心肝脾肺肾，但是按照现在西医的观点，可能它的病位实际上可能是在胃、在肺、在肾，在这些地方，按照西医的观点、诊病来说，它可能是到了内脏，但是我们按中医来说，它应该是在体表，这样一个认识。所以我们讲的这个肤表，在肤表浅层，这个肤表就不等于，不要用机械的解剖上的肤表去理解，它是综合了几个方面的因素，不是单纯只讲病位在肤表，我们是综合了原因、途径、空间、时间、病势、症状等等得来的概念。如果是你认为，中医讲的表证的病位在肤表，那我就在皮肤上去找吧，看看有没有表证？你拿着放大镜、拿着望远镜，甚至把这个组织搞点切片、把皮肤搞点切片，来看，看（能）找得到表证吗？你这样来理解，机械的——肤表就是这个地方、就是皮肤上，这就是肤表的表证。如果这样那我们好办，凡是皮肤上有了什么改变的，都是表证，皮肤上没有什么改变的都是里证，是这样辨证的吗？我们中医辨证不是这样辨出来的。但是为什么又说它是在肤表呢？就是说从整个这个疾病状况，中医认为它应该是（在表），因为邪气我们看不到，你说细菌它就从这个地方进去了，看不到！只能从理论上整个这样推理，它是这样来的，不能机械的理解，不能够把皮毛就等于是表证，皮毛的病、皮肤科的病，那我们皮肤科天天就是看表证的？内科疾病，对不起我们是看内脏的病的，所以不看表证，表证在皮肤，不这样理解。所以我们要反复强调这个问题。离开了辨证这个临床实践，你离开这些，我前面讲的，你比如辨表证，离开了整个这样的理论认识，离开了它的症状表现，起病急、突起的、感受外邪、病情轻浅，等等这样一些临床实践，你去辨表证，也就是说你在实验室里面去辨表证，辨不出来，为什么？表证是一个过程、一个很短暂的过程，是这个状态。按照你的想法，在实验室里面刮风、淋雨，淋雨了以后你把（到）皮肤上面、组织上面去看它有什么细菌、有什么病毒？把皮肤用显微镜，血管什么东西来看一看，皮肤上有了什么改变没有？你这样的作出来的试验是表证吗？表证能够从你这地方辨得出来吗？我们中医辨证怎么研究、怎么样发展？我就是说反对（单纯）从实验室里面、离开临床实践，这样的去研究中医的辨证，是研究不出来的，甚至是把中医引到邪路上去的，说严重一点。好，休息一下。

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