黄帝内经

标题: 第37集《中医诊断学》第四章：闻诊，听声音、听语言（谵... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-7 17:54
标题: 第37集《中医诊断学》第四章：闻诊，听声音、听语言（谵...

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
第四章闻诊
   下午讲闻诊，第四章，闻诊。
   闻诊就是听声音。声音有两种，一种是正常人具备着的发音、说话、呼吸、心跳，都有一定的声音，甚至肠鸣。有一些是我们正常人不在病里面不会出现的，那就是病变的声音。人人都有的声音，就注意要分辨它的强弱、高低、清浊、缓急，除了这个以外，就要发现病变的声音，病变的声音有什么特点，通过这些来诊察病情，听声音。第二个，它是嗅气味。不仅是听声音，还要嗅病人体内发出什么气味，或者是病室里面有什么气味，或者他的分泌物、排泄物有什么气味，所以闻诊实际包括听声音和嗅气味两部分。
   第一节听声音
   第一节，听声音。听声音首先第一点就是有什么声音。常声的特点，正常声音，我们说话发出来的声音的特点：发声自然，声调和畅，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符，你心里想什么才能说什么，不能够口是心非，那就不是正常的现象了，常声应该是这样一些特点。个体上因为每个人的年龄、性别等的不同，可以个体的发声有一些不相同，有的男同志一般声调比较低、浊，女的一般声调高而比较清，儿童尖利而清脆，老人浑厚而低沉，年龄、男女有一定的差别，个体差异。第三个方面，可以因为情志变化，声音会有一定的改变，愤怒的时候说话声高气粗，悲哀的时候可能就不连续，喜悦的时候可能非常和缓，快乐的时候很舒畅，可能这个声音因为情绪的变化适当会有一定的改变，在愤怒的时候说话和高兴的时候说话可能还是有一定的不同，这都是一些正常的变化。那么病变的声音，在发生疾病的时候要注意听取有没有声音，病人能不能够发出声音来，它发声的高低、强弱、清浊，以及除了这种正常声音以外，还有什么病理的声音，比如说鼻鼾——鼻子里面鼾声、呻吟、惊呼、喷嚏、哈欠、太息等等，这是常见到的一些病变的声音，当然哈欠也不一定就是生病了，就是正常也应该不会打哈欠，那就是阴阳气（之间）阳气不足，阴气要引阳入阴的一种表现，不太顺畅的时候可能出现这样一些声音，要注意发现这些病变的声音。
   第一个，发音。要注意发音的高低、清浊，如果说话发的声音，我们同学们应该都掌握得了。高、宏亮。声音是连续有力的，说话很有力，声音很高。当然身体健壮也可以出现这样，那么在疾病里面声音还是说话很高、很宏亮，一般说明是实证、热证、阳证。声音很低，或者不想讲话，或者讲话的时候不能连续，说两个字、说几句就没劲再说了，不愿意说话，声低、懒言，那多半是虚证、阴证和寒证，这个很容易掌握。还有一种是重浊。发音发得很重浊，我们中医叫做声重，声重就是发出来这种闷闷的一种音调不清脆、不高，闷，声音并不是响，古代形容它是好像说话“如从瓮中出”，瓮是个坛子，装酒的坛子、装菜的那种坛子，对着坛子嗡嗡地讲话，嗡嗡的声音，实际上可能是这个声带震动的频度比较慢，这种嗡嗡的声音，那说明是什么问题呢？可能是外感风寒或者湿浊，特别有痰湿、痰饮的时候，它可能发出的声音来比较重浊一些、浑浊一些，不是那么尖、那么高，因此表示可能是肺气不宣，鼻窍不通。这是一个，发音，看它的高低，愿不愿意讲话，宏亮，还是不愿意讲话，断续还是有力来判断寒热虚实阴阳。
   第二个是喑哑和失音。声音是不是嘶哑，声音嘶哑。说话的时候声音嘶哑，我们叫做喑哑，完全讲不出来，他口里讲，但是没有声音发出来，那叫做失音。喑哑和失音，当然失音比喑哑更严重一些，喑哑它还是能够发出一点声音来，只是这个声音是沙哑的、失音重一些。失音这种病就叫做喑，古代就叫做喑，就是实际上是发不出音来，口里面不能够发出声音叫做失音。新病的喑哑或者是失音，喑哑或者是失音，我们历版教材都称“金实不鸣”。金是指的肺，肺里面因为风寒之邪、痰浊的阻塞等等，侵于肺，或者是侵袭于咽喉，咽喉也是由肺所主宰，所以它就金实不鸣，感冒以后经常有的讲不出话来，声音变了，那是风寒客于喉，或者是风寒客于肺，金实不鸣。久病的失音、喑哑，病的时间久，慢慢的声音讲不出来了，那是虚证，中医叫做“金破不鸣”，比如说喉头结核、肺结核的病人，它有可能声音发不出来，喉头结核最常见，我们过去有个叫做鸭公痨，这个痨病啊、结核啊，这个痨病发不出声音，像鸭公一样的在叫，叫不出来，所以叫做鸭公痨，这是属于“金破不鸣”。用喉过度可以，我们教员有的教课教得很多，歌唱演员天天要练嗓子、天天到那里唱，他也可能声音可以喑哑，甚至失音，那也属于气阴耗伤引起来的。我们教员讲得太多了，喉头结节、喉头水肿，可能出现这种情况，这种一般来说属于气阴亏虚，讲话就耗气、耗阴，所以出现气阴耗虚。妊娠末期出现了喑哑或者失音，这一个病叫做子喑，妇科把它叫做子喑，就是妊娠失音，妊娠到了七八个月、九个月的时候，胎气上逆、压迫，压迫了以后也发不出声了，有这种情况，叫做子喑。失音和失语这两个概念要加以区别：失喑是讲的神志是清楚的，想说话而说不出来、发不出声音来，这一般是喉头、肺虚这些问题；失语是讲的神志昏迷而讲不出话来，不知道讲话，或者讲出来的话糊糊涂涂，不知道在讲什么，在胡言谵语。失语和失音概念不一样，失音是神志清楚，喉头的问题，发不出声音；失语是神志的问题，神志不太清楚，神志昏迷而不能够说话，因此中风、脑子受了外伤、高热昏迷等等，都有可能出现失语。
   第三个就叫做鼻鼾。鼻子里面打鼾声，有鼾声发出来。这个鼻鼾啊，为什么会出现鼻鼾？原因也有很多，按疾病来说，可能是鼻腔的问题，慢性的鼻子的问题，悬雍垂、喉头这个地方有问题，有的人睡觉以后悬雍垂就往后倒，影响呼吸，那也出现鼻鼾，睡姿不当可以出现，熟睡的时候，疲倦了、疲劳了，特别想睡觉了，睡得很熟、很深，呼吸很深沉，这个时候就鼻鼾。而如果作为病来说，最常见是痰湿，痰浊、湿多，这个鼻、喉腔这些地方可能有一些痰湿停聚，因此影响了呼吸的通畅就出现鼾声。打鼾一般来说胖子多一些，特别肥胖的人，它容易打鼾，也容易睡着，倒上床就睡着了，那个消瘦的、失眠的人，就怎么都睡不着，他（胖子）就一下就睡着了，睡着就鼾声如雷，这种肥胖的人很容易见这种痰湿，这是一般的可以出现这么一些情况。在疾病严重的时候、昏迷的时候，也是可以出现鼻鼾，那种鼻鼾出现的时候，说明有些不好，这种病人不好，当然是不好，神志昏迷，痰迷心窍，这种表现，神志昏迷、昏睡的状态之下鼾声不绝，可能是风痰蒙心神、中风、高热，可能出现这种情况，这都是一些不正常的情况。
   第四个，呻吟。呻吟不止。无病呻吟，那是装病的也有啦，是不是啊，有病的出现呻吟，哼哼唧唧、哼哼叫、哎哟，我痛啊，我什么的，这是呻吟。呻吟，声高有力的属于实证，剧烈疼痛；久病呻吟，声低无力是虚证，这一个和发音是一样，没有什么区别。结合望诊、结合它的动态来看，如果呻吟捂着肚子的时候当然是肚子痛；如果是捂着腮，哎哟、嗯啊，哼啊，痛啊、叫啊，那是牙齿痛；扪心是心痛；捂着腰是腰痛，这是结合望诊的姿态来看。呻吟反正是声音高、新起的一般的是实证；长期病久了呻吟，不舒服，一身都不舒服，那多半是虚证。
   第五个是惊呼。突然叫一声，声音很尖，很害怕，好像看到了什么，有的信迷信的就哎呀，有鬼啊，什么哪个哪个找到了，很害怕，这是一种惊恐的状态。惊呼有几种情况，一种是精神失常，惊恐，一种可能就是剧痛，可能是这种，也可能是高热神志不太清楚的时候，也可能出现这种情况，高热神志不太清楚的时候也可以出现。小孩子如果出现惊呼的时候，很可能是受惊、受惊恐，我们上次讲的一个客忤那一个病，小儿客忤，客人来了的“客”，忤逆犯上的“忤”，竖心旁，一个中午下午的午字，客忤。客忤就是因为小孩子见了生人、异物引起来，精神受到了刺激，所以它有时候出现惊呼，突然叫一声，睡觉睡不好，这种情况就是惊呼，第五个。
   第六个是喷嚏。喷嚏一般来说是感受风寒之邪，经常和流清涕同时存在，打喷嚏，流清涕，或者是鼻子塞，有的病人也可能是鼻塞。多半是风寒表证。还有一种打喷嚏，是阳气回复的表现，病的时间比较久了，阳气慢慢恢复了，由于他本来是身体虚弱，现在阳气恢复，说明打喷嚏实际上是我们阳气、正气排除邪气的一种表现，如果没有阳气，不能够排邪气，没有反应，它也不会打喷嚏，打喷嚏它里面要有很大的压力，一个喷嚏打出来，那说明是阳气恢复的表现，也可能出现。这是喷嚏。
   第七个是哈欠。哈欠是困倦欲睡的一种表现，引阳入阴，阴气要引阳入内，阳气要张开就要引阳出于外，阴气要把阳气引到里面去，实际上就是人的大脑兴奋和抑制这个状态，抑制，要处于一种抑制状态，想睡觉了，这是一种哈欠。如果是病里面经常出现哈欠，在疾病里面出现哈欠，一般是在困倦，精神疲倦的时候，我们正常人可以出现哈欠，那疾病过程里面经常出现哈欠，频频不止、哈欠不止，《伤寒论》里面叫做“数欠伸”，打哈欠、伸懒腰，这叫做“数欠伸”，手脚都要伸开，伸个懒腰，打个哈欠，那一般来说也还是什么问题？还是抑制，抑制很高，大脑处于抑制状态，因此还是阴盛，抑制属于阴，兴奋属于阳，阴盛阳虚的一种表现。
   第八个是叹息。唉声叹气，哎，唉声叹气。唉声叹气都知道是一种心情不愉快的表现，心情不愉快、情志不舒，中医一般认为是肝气郁结，肝郁气滞，肝气郁结的一种表现。
   这是第一个，讲发声，发出来的这些声音，是不是它的声高声低，或者是发出来一些不应当出现的声音，这就是指的发声。
   第二个是语言，第二个讲语言。讲语言，是讲的说话的这种表达是不是清楚、应答的能力，不是说它发不发声、会不会说话、声音的高低，不是讲这个了，声音的高低在前面第一个声音里面讲了。这个语言是讲的说话表达能力，口齿是不是清楚，言为心声，这个言、语言，是不是反应了心神正常，所以重点是如果出现了语言异常，是心神的一种病变，是心神的病变，一般来说是心神的问题。临床上常见到的语言异常有哪几种啊？一个叫做谵语。神昏谵语，谵语它的特点就是神志不太清楚了，完全不清或者是不太清，高热的时候神志你说它完全昏迷，它还没有昏迷，他还有一点点意识，说话语无伦次，声高有力，声音比较高，说话有力，说出来的话语无伦次，这是属于邪热、痰热扰神的表现，属于实证。高热的病人、痰蒙心神的病人，都是已经到了心神的问题了，一定是影响到心神了，由于它的声音高、说话有力，全身当然也有高热之类的实证表现，因此多半是见于实证，《伤寒论》里面讲，“实则谵语，虚则郑声”，实则谵语。我们中医界我就看到一个，两个很有名的老中医，两个不团结，一个是开会的时候，两位老先生在一起了，第一次是张老先生受了李老先生的气，上次开会就受了气，这一次李老先生有意要报复他了，这张老先生来了，开会啊，大家开会，这张老先生开会讲了，我讲了，我先走了啊，这李老先生（说），“唉，你年龄还不太大，怎么这么就走了，还活几年吧”，就说“你还活几年吧”。这张老先生就（说），“干什么，正式的会议，不要乱说，不要回光返照，不要说谵语。”这是两个就在那里斗嘴。那么这个谵语说明了是声音高、神昏，是一种实证这样的表现，那个先生他热天把这个扇子一拍，正式会议，不要胡言乱语，不要说谵语，那是回光返照了，我们是年轻一些，当时年轻的听了就（想），这两位老先生怎么这样的不礼貌、互相吵架，这个谵语是实证，说明声音高亢，神志不太清楚。还有一种呓语。呓语是讲睡着了说胡话，这种人经常可能自己不知道说了（什么）。多半是什么问题呢？有很多原因，神不守舍，心火胆热，心胆的火热之邪，胃气不和，常见是这样一些，也有的不是这样，他有的是习惯性的，经常就出现说胡话，有这种情况。如果说在病中出现这种睡着了就说胡话的，那一般来说可能是有热、胃气不和、神不守舍这样的一些表现。
   第二种是郑声。谵语和郑声，这个郑声为什么叫郑声？实际上郑声这个名称，是在春秋三国的时候就有了，当时有一个郑国，说这个郑国，那是欺负这个郑国，欺负它，说这个郑国的人唱歌、说话声音不好听、难听，所以就是发郑声，郑是指这个郑字，为什么叫郑声，是因为很早以前出现的这么一个名称。郑声的神志也是不清楚的，语言重复，时断时续，声音低弱模糊，病情很重了，讲话嗯嗯啊啊讲一句，等一下又嗯嗯啊啊讲一下，不知道讲的什么，听也听不清楚，你说没讲，他在那里讲，没讲，就说毛主席最后死的时候，他都不（能说清楚），不一定是郑声了，他的神志，他那个老年震颤麻痹、帕金森氏病，说话不清楚了，说别人都听不懂，只有江青听得懂、听得清、分得清，毛远新听得懂，到底说的什么说不清楚、听不清楚。所以郑声是讲的病重的情况之下，声音低，模糊不清，时时地说这么一句，说了又反复地说，不知道说什么，这是神志不清，脏器衰竭，心神散乱的一种表现，脏器衰竭，心神散乱，它的声音就表现为郑声，它的动作、动态上就表现为什么？可能就是循衣摸床、撮空理线那种表现，经常郑声可能是和循衣摸床、撮空理线同时存在。这种说明什么问题呢？虚衰、虚弱，《伤寒论》里面就讲，“虚则郑声，实则谵语”，虚则郑声，属虚证，声音又不高，当然属于虚证，虚则郑声。还有一种叫做夺气。郑声里面还有一种夺气，夺气是讲的什么问题呢？它并不是神志不清楚，是讲的声音很低，气短不续，欲言而不能复言，欲讲话，讲了两个字没有声音了，讲两个字出来有头无尾，那个头也是很轻的，讲话根本上后面一点都听不到了，这种表现也是虚弱到了极点的表现，宗气大虚，就是心肺、上焦没有气讲话，讲不出来，不是神志不清楚，但是它的表现和这个神志不清楚、它的病理是有相同的地方，就是也是脏器虚衰，这个也是气很虚，宗气大虚，是一种虚证，这个是相同的，表现不一样。
   第三个是独语。就是一个人喃喃自语、自言自语，一个人在那里哝，不知道讲什么，见到人来他就不讲了，首尾不相应，因为他自己没有一个正常顺序，哦，我这个地方讲到这里了，下一步应该讲什么，我今天讲到那个地方被打断了，我现在又要讲什么，没有这种正常，这不是正常，是一种神志错乱的表现。我们讲神乱就讲到这种表现，神乱的一种表现，往往是自言自语，喃喃不休、呢喃不休，癫病、郁病很可能出现这种表现，抑郁性精神病，情志抑郁，一个人烦躁，不知道讲什么，往往属于阴证，和那个狂叫、呼叫、打人、骂人相对来说，它属于阴证，也可以见于心气虚弱，神气不足，也可能是气郁痰蒙，气郁，神志不清，痰蒙蔽心神都可能，神志有影响，这种影响不是昏迷，不是神志不清，它的神志好像还是清楚的，虽然不太清楚，有一点糊涂，这是经常见于癫病，我们讲失神、神乱里面就有这一种表现，这是独语。
   第四个是错语。神志是清楚的，经常讲话讲错了，讲出来（后）他（明白），“哦，这句话讲错了。”和我们一般的口误不一样，我们有口误，我讲课的时候有时也讲错，痈讲成了疽的表现，疽又讲成了痈的表现，把这两个字一下口误讲倒了，这种情况都有的。那么这种人他是经常的，神志清楚，经常地就讲错话，自己讲的“哦，这话讲错了”，也知道，以后自知言错，那是什么问题？也是一种神气不足，心气虚弱，实际上这个心气也是讲的心神之气，神气不足的一种表现，或者有痰浊、瘀血、气滞阻碍了心窍，这个心窍仍然是讲的心神，并不是心脏里面，有精神因素，他思想上不知道想了些什么事情，讲出来的话自己都不知道讲了些什么，又错了，这就是错语。
   第五是狂言。狂言和那个独语、错语都不一样，它属于阳证。神志错乱，语无伦次，狂叫骂罹，声高，要骂人，一个人跑去唱歌，这种情况有吧，精神病那种狂躁型的，经常表现为是这种情况。狂病，或者是伤寒蓄血，《伤寒论》里面就讲“其人如狂”，“如狂或发狂”，《伤寒论》里面“甚则发狂”，可以是蓄血的一种表现，不管哪一种，都是实证、阳证。《素问·脉要精微论》里面，“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。”是精神错乱。为什么会精神、神志错乱呢？很可能是痰火内结，气郁发火，扰乱心神，痰火、痰热扰乱心神，蒙蔽心神出现的。
   这几种，独语、错语、狂言，这三种都属于神志错乱的一种表现，病位都在心神，谵语和郑声是在疾病过程里面神志昏迷、神志不太清的情况之下，声音高就是谵语，声音低就是郑声，所以这五种情况都是反映心神的问题，反映心神的问题，有虚有实，所以言语、语言主要是反映心神，发声、发音多半是反映肺、肺气、喉这些地方的问题。
   还有第六个是言謇。讲话言謇，语言也是这种情况，有的是习惯性的不一样，生下来这小孩，这小孩喜欢向别人那个有口吃的人、口有点结的人学，他也跟着结，慢慢地就形成习惯了，一急、情绪一紧张他就结得厉害，看到个生人就更讲不出话来、紧张，唱歌的时候就是没看到过结，那是一种习惯的问题，那种言謇。但我们这一种言謇是讲的神志清楚、思维正常而口齿不太清楚，这就叫做言謇。这个言謇是在病中出现的，病中舌强语謇，在疾病里面出现舌子坚硬，讲话不清楚，那和一般的言謇不一样。这个病中出现的言謇，语言謇涩，讲不清，是风痰阻络的表现。我们讲舌强的时候就讲过，舌强语謇往往是连在一起的，舌子坚硬了，语言就讲不清。为什么会舌子坚硬，也可能是心神，痰蒙了心神，也可能是风痰阻塞了经络导致讲话不清楚。
   六种情况，语言有这么六种。休息一下。

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