黄帝内经

标题: 第07集《中医诊断学》问寒热（二） [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-7 17:36
标题: 第07集《中医诊断学》问寒热（二）

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
好，我们讲第二点，但寒不热。就是只怕冷没有发热的感觉。前面讲的是恶寒发热，又怕冷又发热。但寒不热，它的含义就是只感到寒冷而没有发热的感觉，这是一种寒证的特征。我们就不说它是一种表证的特征，前面恶寒发热是表证的特征性症状，是表证的特征，这里我们讲只感到怕冷而不感到发烧，是寒证的特征，没有说是表证，也没有说它就是表寒证或者是里寒证，没有讲这个问题。它是寒证的特征。为什么出现这种情况？一种是由于寒邪致病，感受了阴寒之邪，在冰天雪地，穿少了衣服等等，这种情况下感受了阴寒之邪；阳气不足而阴寒内生，就是没有感受外来的邪气，而是自己内部的阳气不足，阳虚生内寒。下面分：
   第一种，“新病恶寒”。新病恶寒，就是突然起的，不是经常性的，突然感到怕冷，这个突然怕冷如果是兼有表证的，当然就是风寒表证。突然起的，比如说昨天用冷水洗澡了，或者没有穿衣服，或者早晨起来穿少了衣服，一下（子）突然起的怕冷，并且还有表证存在，其他的表症（象）脉浮、头痛、身痛、喷嚏、流清涕等等，有这些表症存在，我们说这是风寒表证。突然怕冷，这种怕冷是（聚积）阳气，聚积阳气抗邪的一种反映，所以由于它是阳气聚积，很快他可能会要发热的。可能会要发烧，但是应该是一个表证，寒证，并且是表寒证。为什么会怕冷？西医对这个问题的解释，它认为这个怕冷和发热的感觉主要是皮肤里面的这个皮肤的温度感受器，在皮肤内的末梢神经里面，存在着一种温度感受器，这个恶寒的产生，是由于皮肤的温度感受器相当于皮肤的温度感受器，就是说皮肤上他觉得毛细血管收缩，热能不多，他感到有一种冷的感觉。皮肤上，皮肤末梢的末梢神经的温度感受器，就相当于我们讲的卫表。因此这种情况下，这种怕冷是一种表证存在。如果新近恶风的，没有发热，只感到吹风、吹电风扇就感到有点怕冷，那也属于风寒表证，属于风寒表虚证。如果是突然感到怕冷而有里证的存在，前面那个第一种是讲有表证存在，突然怕冷有表证存在的时候，是风寒表证；突然怕冷而兼并的症状是里证，因此它属于里实寒证，都是新起的。比如说吃很多，现在吃很多冰，吃了很多的凉的东西，一吃了以后，感到冷，肚子痛，腹泻，拉肚子，他又有腹泻，又有腹痛，腹泻、恶寒，这是一个里实寒证，那不是一个表实寒证，不是表证。为什么不是表实寒证呢？他没有头痛、身痛、脉浮这个表现，如果有头痛、身痛、脉浮，这些表症存在，有流清涕、打喷嚏这些表症存在，那当然我们是表里同病。有这种情况嘛，病人感受寒邪以后，出现了里面的症状，呕吐、腹泻、脘腹部冷痛、咳嗽、气喘这些症状等的存在，摸脉搏是沉紧的，因此它属于里实寒证。如果他不是里面的症状为主，他没有腹痛，又不咳嗽，又不呕吐，又不腹泻等等，没有这些症状，而是头痛、身痛、鼻塞、流清涕，以这些症状为主，当然是表实寒证。如果这个病人他又有头痛、身痛、鼻塞、流清涕，又有腹痛、腹泻，那就是表里同病。所谓表里同病，就是表里都是寒，表里实寒证，属于那种情况了。所以新起的恶寒，我们这里强调它属于寒证，没有强调它的表或里，病位在表或（在）里。病位在表或（在）里要结合他的症状是什么。
   比如我自己就有这么一次经历，这是1989年国庆节，我一个同学他去世了，去世了以后，他的父亲要我们，因为他去世一年多了，要我们到他家去玩一玩，去看一看，我们就安慰安慰他父母亲，国庆节那天大家都有空就到他家去玩，就在这个东塘这个地方出去，到城郊那个地方，上午很热，天气很热，玩了以后，吃了午饭以后我们出来，一出来天气突然变化了，变化了，在那个郊区就在那个地方等汽车，因为上午比较热，天气变化之前恐怕温度都是比较高，很热，我穿的，没有穿内长裤，只穿了一条长裤，只穿了单罩裤，站在那个风头上等汽车，很冷，天气变化了，又刮风了，马上就要来大雨了，等了半天等不到，大家说我们干脆走吧，就从那个地方，八里路，从那个地方走回来。走回来以后，晚上，当天晚上腰痛很厉害，突然晚上就腰痛得很厉害，很厉害，唉哟，我说，这得了肾绞痛啦，痛得很厉害，痛了一晚上，到第二天我说赶快去照个片吧，是不是肾绞痛？但是又没有小便那些改变，又没有，一照片没有问题，说骨质有一点增生，那看来就是这个骨质增生，这骨质增生明显的就属于受寒引起来的，但是我没有恶寒发热的症状，没有头痛身痛的表现，所以不是表寒证。腰痛，有些怕冷，（怕冷）还是有一点，但是这都不是很明显，突然起的这种情况，那就是个里寒证。里寒证，怎么办呢，这个时候怎么办呢？吃药吧，你说它就这个地方，确实就好像一把刀刺在这个地方，骨质增生那个地方就有一个刺在那个地方痛，所以我们中医诊病它怪，就是说那个骨质增生，恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧，恐怕要增生早就增生了，就偏偏就是那一天就痛了，这明显的是感受寒邪。因此当时到医院去做理疗，要我做一个月理疗，做理疗以后，用那个温热烫一烫，舒服，还感到舒服一些，我坚持了一个礼拜，再没坚持下去了，我有很多事情，不可能天天（坚持）到那里做理疗，要等。要做啊，要一个小时做不下来，没办法。我又想了一个办法，什么办法呢？就用那个电褥子，每天晚上我就用那个电褥子烤，烤了一个冬天，以后就十多年，（19）89年到现在一十四年，再没痛过。所以像这种情况，它就是明显的感受寒邪，阴寒之邪，导致的是一个里实寒证，它不是个表实寒证。那是新感的恶寒。
   “久病畏寒”，大家可能对这个道理，就是恶寒、畏寒、畏冷这些名称，我刚才讲这是我们人为定的。但我们重点是，如果是长期的、经常的怕冷。当然你要说久病恶寒也可以的，新病畏寒也可以，恶寒也可以，无非是人为的这样区分一下。久病的区别一下，叫做畏寒。这种畏寒，经常怕冷得温可缓的，属于里虚寒证。是里面的虚寒证。《伤寒论》太阳病篇第七条讲，“无热恶寒者，发于阴也”，只有怕冷不发烧，长期的不发烧。“发于阴也”，属于阴寒证。这种情况，这种病人他经常怕冷，一般不会发烧，即使感受了外邪，往往也不是发热为主要表现，当然感受外邪的时候他可以出现发热，但是一般来说发热也不是很明显的，阳气不足，内在的阳气不足。这就是但寒不热，两种情况。提示的是寒证，而没有说是里或表。表寒和里寒的区别在于他兼并的症状是里症，还是表症。长期的怕冷，不发热，那就是阳虚，里虚寒证，阳虚证，这是第二种。
   第三种，“但热不寒”，只发烧不怕冷，只发热不怕冷，含义是讲的只有发热的感觉，这个发热的感觉并且是自己感觉发热，以自己感觉发热为主，当然病人如果说，确认我自己没有感到发热，如果体温升高了，算不算发热？当然也算发热，但是这个时候病人他是一点恶寒的感觉都没有。如果还有一点恶寒的感觉，那是属于恶寒发热，是不是啊。或者是病人只感到怕冷，而不感到发热，你量体温发热，那叫做恶寒，但寒不热。这一个，如果体温升高，病人自己没有感到怕冷的感觉，也没有感到发热的感觉，当然我们也把他称为发热。病人总的一个原则是不怕冷，自己只感到发热，不怕冷，或者自己还没有感到发热，但是体温升高了，那也算作发热。这种发热，但热不寒，发烧的情况要根据它的时间——发热的时间，发热的轻重，发热的部位，发热的特点，发热的伴随症状，发热的性质等等不同，而有各种不同的名称，有很多类，发热就分好多类了。西医也分很多热（型），有弛张热、稽留热，有很多的这种热型，那么中医我们中医怎么分的呢？它有中医的分法。为什么会出现发热？它的机理，一个是阳盛，另外一个是阴虚，阳盛、阴虚。一般属于里热证，为什么一般属于里热证呢？就是说里热证阳盛、阴虚，一般是属于里热证。但是阳盛阴虚如果兼有表症的时候，它可以是表里同病，或者是也可以是表证，虚热表证也可以的。再一个虚阳浮越的时候，病人虽然感到发热，但是并不是实热证，不是里热证，而是一种阳虚证。所以我们一般来说，它是个里热证，阳气亢盛或者阴液亏虚所出现的这种发热，一般属于里热证。分类，刚才讲根据（发热的）时间，发热的轻重、程度等等不同，有各种不同的分类。
   第一种是壮热，壮热是讲的体温增高，自己感到发烧很厉害，自己感到热得很厉害，被子、衣服都要解开、揭掉，感到发热，量体温一般来说可能是讲的，多半在三十九度以上，这种壮热，三十七度二、三十七度八、三十八一，像这种情况一般恐怕不会是叫壮热。量体温是比较热度很高，自己感到热得厉害。并且两个条件，一个是体温高，第二个是持续不退，壮热持续不退，恐怕起码是半天、一天以上，三天、五天，一个礼拜都不退烧，这才叫做壮热，高烧不退这才叫壮热。烧了一下以后马上退掉了，那就不是壮热了。那就是发热，他已经退掉了，退掉了就不是发热为主了，是不是，就不能叫做发热了。所以壮热属于里实热证，阳气很亢盛，抵抗力很强，属于里实热证。所谓“邪热鸱张”，什么叫做鸱？鸱张什么意思？鸱是讲的老鹰，坐山雕那个雕，张开翅膀，那个翅膀一张开有的说有一米多长，啄小鸡、啄兔子的时候是很凶猛的。邪热鸱张，鸱就是鹞，（像）鹰的这种鸟张开翅膀的意思。形容这种热势很厉害，如果是壮热，尤其是出现了热深厥深的时候，可以采用，这里我们附带的讲一下对这种壮热的处理的问题，附带讲一下，可以采用冷敷，发烧很厉害，但是手脚又是凉的，这不叫做热深厥亦深吗？这个时候倒是可以给他用冷敷，你把冰放在腋下，放在头部，放在这（些）个地方都可以的。但是如果是表证的发热，切忌不能够用冰，受寒了还在流清鼻涕、打喷嚏，病人还感觉到发冷，怕冷，体温四十度，这个时候西医往往是一到四十度赶快用点冰敷吧，按中医的道理是不行的。表证的阶段切忌不能用冰敷，哪怕发烧很高都不能用冰敷。比如说有这样一个病例，这个病例是我们湖南省科委一个干部，他的女儿在美国，到美国以后生毛毛了，生小孩了，生小孩以后出现产后发热，在美国治，治不好，将近一个月了，发烧一个月，产后，一个产假差不多就整个发烧，烧得很厉害。在美国，所以治疗没办法。这怎么办？（问）我们这中医，中医有没有办法？我说按道理来说，这个产后发热并不是诊不好的啊，应该可以治啊，哪怎么办呢？我们又不能去，什么表现又不知道。那没有办法，那非得要回来，我们中医非得要看病人，你不看病人，你说她量了体温又好高，白细胞又怎么样啊，这项检查、那项检查，我们中医没办法辨证。要回来，没办法，这病人就回来了，一飞机就坐回来。问她，这产后发热什么问题啊？这外国人和中国人习惯大不一样，我们中国人生小孩以后，那这个产假的保护，产后那是非常重要，说不能吹风，头上还要包着，不能够到外面去吹，把窗子都要关起来，不能受风寒。这些个外国人，大家可能都知道，西洋人他那个热能热量多得很，吃牛肉吃得很多，从来就不喝开水，是不是啊，都是喝冰水，喝凉水里面还必须放冰，是不是啊。你问她，没有茶，也没有开水，都是自来水，自来水里面还要放冰。加冰不？都问你加不加冰，都必须加冰。她生毛毛以后，外国人给她送礼，都是送的一些冰凉的东西，一发烧给她用冰敷，一烧上去了就用冰，手啊、脚啊到处都冰上。明显的应该说，问她，病人还有怕冷的感觉，自己就感到怕冷，体温就很高，还是一个表证阶段，搞了一个月还是表证阶段。这就和他们习惯有关系，他们西洋人他说，这个人就生了个小孩，为什么要躲在房子里面，要把头包起来，他不可理解这个问题。他就是觉得是热，热了就要用寒，就直接用寒了，就治不好。我们中医把表证一用上，按照表证治疗，二付药就退烧了。这个说明什么问题？就是说恶寒发热，我们一定要看她是一种什么状态，这说明地域环境、生活习性的这些问题，我们中医辨证的科学性。怎么看待这个问题，应该说我们学中医，这个是很容易理解（的），这个事情，对国外西医来说恐怕就不理解，你这个问题，发高烧那么烧，你怎么不用抗菌素？什么抗菌素都用上了，就是退不下来。一个表证，它没有细菌感染，并不是细菌感染，你用那么多抗菌素起什么作用呢？不起作用。这是壮热。
   第二种是潮热。潮热，什么叫潮热？是讲的按时发热，或者按时发热就加重，热势就加重，如潮汐之有定时，按时发热，发热是有一定的时间规律的。根据这个潮热，过去的名称很多，潮热有好多不同的名称，从时间上区分，有日晡潮热，有午后潮热，有夜间发热，甚至有子午发热。子午时，子时和午时，子时就是半夜十二点，（午时是）中午十二点，这个时候发热，等等，这就是潮热，这是按时间分，古代有这样一些名称。按照它的症状，潮热的症状，又有骨蒸发热，好像这个发热是从骨头里面蒸发出来的，这么一种感觉。为什么会出现潮热的性质？它从原因上区分的话，有阳明发热、阴虚发热、湿温发热等等有这样的区分。所以我们编教材，倒是这个潮热下面怎么分呢？你把这七个八个名称都用上，按七八点来分，还是按什么来分，那么这又是值得研究的问题。我们现在是以时间为主来分的。日晡潮热，日晡潮热一般来说过去叫做阳明潮热，阳明潮热发于什么时候？日晡是指的申酉时，申酉时是指的什么时候呢，十五点到十九点，就是下午三点到七点这个时间。下午三到五点是申时，五点到七点是酉时，申酉时发热叫做日晡，就是说太阳偏西，要下山的这样一个时候，这个时候发热很明显，就比较高，这叫做日晡潮热，它主要的病因是阳明的腑证，里实热证，实热结聚在里面了，热邪和实邪搏结在内，实热内结的阳明腑实证，经常讲的是日晡潮热。但对这个日晡潮热怎么解释，为什么说它阳明腑实证会出现日晡潮热呢？有一种说法叫做“阳明经气旺于申酉时”，这个说法有点问题，为什么呢？阳明，手阳明大肠、足阳明胃，大肠和胃按照十二时辰，五脏六腑的区分，“肺寅大卯胃辰工”，肺是寅，大肠是卯，胃是辰，卯是快要天亮的时候，辰是天亮这个时候，这个时候是阳明。应按道理说，按照时间来分是这样区分的，那么申酉时是“膀申肾酉心包戌”，膀胱属于申时，酉是属于肾，分配来说是这样配属的，因此如果它阳明经气当旺这个话，因为经气当旺，按照阳明经气当旺应该是旺于天亮到辰时，辰时这个时候，所以这个话值得注意，值得研究，这是一种。日晡发热就是下午，太阳偏西快要下山的时候，这个时候的发热多半是阳明经病。当然是不是阳明经病也要根据他全身的表现，不是单独凭这一个，实际上我们临床上的发热一般来说都是下午厉害一些，那不等于每一个病人都是阳明经病，阳明腑证。第二种是午后或者是夜间发热，午后，这个午后的范围很广，午后，那十二点以后、一点以后都可以叫午后啊，一点以后都可以叫午后，这个午后的范围太广了，后到什么时候？是后到五点，还是后到六点，还是七点八点，这也叫做午后啊，那起码一点到七点这个时间之内都叫做午后，起码是这个范围。因此，这个午后的时间是不太准确的。有的叫夜间潮热。午后潮热，日晡潮热也属于午后潮热，从时间上区分应该可以这样来概括，夜间发热、夜间潮热，或者有的书上叫做身热夜甚，甚至有的是夜热早凉，晚上发热，到天亮的时候烧退了，夜热早凉。这种情况是什么情况？热入营分，或者是阴虚火旺，热入营分，阴虚火旺。对这个发热的时间问题，是不是有这样一个概念，我有这么一个看法，就是认为邪愈深发热愈晚，邪在表的时候它没有时间界限，邪气愈深到了营分、到了阴分、到了血分的时候，发热的时间就越来越晚了。那么为什么会发热出现潮热？出现一定的时间，这个时间就发热明显，这恐怕和子午流注刚才我讲的，“肺寅大卯胃辰工，脾巳心午小未通，膀申肾酉心包戌”，十二时辰、子午流注有关，我们人体的生物钟有关以外，这是与它有密切的关系，同时刚才讲午后它的外延是模糊的、不确切，午后这个时间是不够确切的，要认识这些问题。它的机理，为什么午后发热？《素问·生气通天论》就是说我们人体的生命之气，人体之气和天空自然界的气是相通的，《生气通天论》就讲，“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆”，平旦——太阳刚出山，从地平线上升起来的时候，“平旦人气生”，我们人体的阳气开始发生了。“日中而阳气隆”，到了中午的时候阳气很隆盛了，很茂盛了，很隆了。“日西而阳气已虚”，到太阳偏西的时候，阳气就开始虚了。“气门乃闭”，这个时候我们的气门——玄府，就是讲的毛窍，汗孔就闭伏了，这是讲随着自然界的变化，气候的变化，日夜，日的变化，我们人体的阳气处于一个什么状态，那么这样的状态我们怎么认识它，为什么午后发热明显一些呢？就是中午的时候应该是正阳，阳气最隆盛的时候，但是这个时候我们人体的阳气是不是最多的时候？还没有到最多的时候，我来理解，就是像这个太阳在慢慢升上来，升到最高的时候，已经到了最高了，但是是不是（最）热的？我们人体内的热就最高了呢？温度最高呢？十二点钟和下午一点二点，我们大家可能都有这个体会，下午一点二点的温度比十二点的温度谁高？恐怕一二点的温度比十二点的温度要高，十二点虽然阳气已经日照当空了，到了顶上了，但是它有个逐渐热聚的过程，我们人体内部也是这样，应该说到了十二点以后，阳气很隆，但是热能一聚集，往往要午后热能就聚集得更多，所以午后外界的气温最高，体内的阳气最隆、最深了，而加上到了太阳偏西的时候，到了日晡的时候，气门乃闭，按照《素问·生气通天论》里面讲的，这时毛窍又闭伏了，毛窍闭伏了以后，汗就不能排泄，或者说甚至排泄减少，阳气发散的就少了，而聚集的热能又最多，排泄的热能又减少了，因此热甚，加上阳气的旺盛，内热加上亢阳，又将阴液消耗，这几个原因加在一起，所以就出现了午后发热就明显，我是这样来理解。阳气最旺盛了，旺盛以后加上聚集，聚集以后，这个时候毛窍又闭伏了，汗，出汗减少，热能没有排泄，都聚集在里面，因此下午发烧比上午明显厉害，比上午厉害。那为什么到了晚上它又不那么厉害了呢？发烧又不那么厉害？因为慢慢地热的产量又少了，产热又少了，它的热能聚集到了最多了，它慢慢就生成少了，加上外界的气温又低，外界气温到晚上以后，气温降下去了，所以它这个时候发烧不明显了，应该是这样一个过程。由于夜间卫阳行于里，我们的阳气跑到里面去了，体内外的温差比较大，我们刚才讲到下午，气门乃闭，不出汗了，热能都聚集在里面，又加上阳气到了晚上以后跑到里面去了，日行于外，夜行于内，阳气，卫阳，晚上卫阳也跑到里面去了，里面又聚集了阳气，体表又没有得到排泄，没有得到辐射、放射出来，所以这时外面的温度又很低了，里面的温度没有放散掉。两边的电压，就像这个电压一样的，我看那个带电作业的，两边都是高压，他不感到自己有一个电压的感觉，就是电压有差别的时候他就感到、就触电，是不是。我们温度，为什么病人感到发烧，就是里面的阳气还聚集在那里，还没有放散掉，而外面的气温又降低了，这时候所以里面就有热，因此感到发热，所以午后发热一般比较明显，由于邪距表的位置越远，邪气不容易跑到体表来，因此发热的时间就越晚。表证阶段没有时间界限，没有时间，也可能早晨起来他就感到恶寒发热，到了阳明经证、气分证的时候，发热也没有明显的区别，甚至于上午还发热，也很明显，它没有明显地下午就厉害。到了阳明腑证，到了营分证，到了血分证，到了阴分，邪伏阴分这个时候，发热的时间就越来越晚了。那么这是什么原因呢？认为就是一种邪气距表的位置，距离相（太）远了，热邪不容易发散到体表来，不容易暴露出来，因此发热的时间越晚。什么是阴分发热，刚才大家提到，什么是阴分？阴分的热是讲的，热处于阴分，就是在阴分，就是比较深层的（位置）——阴，阳是处于表的位置，阴是处于里的位置，热处于里的位置，在里面的位置比较深，这就是阴分。阴分发热，阴分的热一个是热的位置比较深，第二个是讲的阴虚内热属于阴分的发热，发热的时间往往是旺于阴时，起码是午后甚至是半夜，甚至是天亮之前，这种时候的发热，所以这个时候，你不能够用阴邪伏于阴分，得到阴时的相助（来解释），这就不能够这样讲，应该说时间如果到了阴分，它就不应该发热了，不能这样的理解，有的认为是阴邪旺于阴时，有一种解释，阴邪这种里面的邪气，热邪旺于阴时，就是说旺于发热的时间，旺于半夜，甚至是天亮之前这个时候，这样的解释按道理来说不很得当，应该如果说阴邪得到阴时，应该外界的气温寒冷的相助，它不应该发热了，阴得阴助就应该不发热了，那不是这回事，它应该不发热。我们是讲它的邪气比较深，它发热要发出来的，距离表，体表位置远，所以它发热的时间晚，是这样一个问题，这种阴分发热也是存在的。
   今年上半年我在台湾就看到一个病人，它是一个急性胰腺炎，手术以后，半年了，半年以后开始都还很好，前一个礼拜以来开始发烧了，他发烧有一个特点，就是晚上发烧，发烧之前也有恶寒，恶寒以后就发烧，已经搞了三四个晚上了，就是定时的发热恶寒汗出，到西医看，把这个动手术，急性胰腺炎动手术以后，打开这个刀口切开来（看），只稍微有点红，里面也没有流脓，没什么问题，但是就是按时的恶寒，阴分的时候发热，这样一个表现，那怎么治疗？我们，他其他的当然还有一些其他的症状，腹部有点胀啊、痛啊，这些表现，发热恶寒，是个定时的这个时候出现，以发热为主，发热之前有一点怕冷。这个发热典型的时间是在阴分，应该说离病邪的时间比较近，我们用的什么方？当时就是用秦艽鳖甲汤，地骨皮、秦艽、鳖甲这些，二付药下去就不发烧，第一天服药以后好像发烧就不明显，第二天以后就没有发烧，没有恶寒发热这些症状了，也没有用其他的药。所以这个阴分的发热，什么叫阴分，就是邪气伏得比较深，发热的时间比较晚，它的机制也可能是阴虚内热这种，阴虚火旺这样的机制，这是讲第二种潮热。
   第三种是身热不扬。身热不扬，我们七版教材已经把它放在按诊里面去了。为什么放到按诊里面去呢？这种身热不扬我们是怎么描述的，什么叫身热不扬？我们大家都熟悉，就是手扪之初不觉得怎么样热，把手放上去开始不觉得怎么样热，扪之久了以后就感到烫手。扪之开始就不太热，放久了以后就热得厉害，这明显地属于一个什么问题啊？属于按诊的内容。不是病人说我开始就不怎么热，过久了以后就热，我自己感觉，你把手放在我的皮肤上，我开始我自己感到没有发烧，没有热，你把手老放在我这个地方，放久了以后我就发烧了，这是病人自己的感觉吧，这属于问诊吧。那么现在是医生的感觉，医生把手放在病人的肌肤上，开始不觉得怎么（热），放久了以后感到这个病人烫手了，这叫做什么？这叫做身热不扬吧，因此身热不扬我们把它放到了按诊里面去。身热不扬一般是提示湿温，以后可以讲。
   第三个是微热，第一个壮热，第二个是潮热，第三个身热不扬，这是发热的这些情况。第一个，微热，什么叫做微热？潮热里面有那几种情况。微热是发热不高，自己稍微有点感到发热，体温一般也是不高的，不会超过三十八度，甚至是只有自己感觉发热，体温根本不高，量体温量不到，不是有的病人（说），我自己感到一阵阵地热，发热，头上发热，发烧要出汗了，冒汗，那你说量体温他就高了，可能体温并没有高，自己感到发热，这就是微热，属于微热的范围。微热，这种微热的原因很多，要根据它的兼症，不同的表现来进行辨证，如果是兼有，这种微热是长期发热，劳累则甚，属于气虚发热。这种病人有的，你比如说西医讲的这种白细胞减少的病人，他经常有这种情况，中医讲的阳气不足的人，有这种情况，体温又不高，自己经常感到有点发烧，或者是量体温稍微高一点，三十七度三、三十度四，不超过三十七度八，就那么一点，稍微有点高，稍微一活动就感到发热，这属于气虚的表现。当然还有其他的气虚表现，我们这是举了最典型的一个表现，劳累则明显。要讲那是不是气虚，还有很多症状，气短、乏力、神疲、脉弱、舌淡等等好多症状，我们那样就变成了辨证了，我们现在就是说发热，这种微热你怎么辨证？要根据他全身兼有的表现。那种表现是低热而脸色很白，这属于血虚的表现，血虚面色白、舌质淡，等等这属于血虚的表现，血虚发热。如果是午后发热，五心烦热，骨蒸发热，五心烦热是自己感觉得到，自己感到骨头里面发烧，里面热，讲不好，好像从骨头里面发出来，像坐在蒸笼上一样的，体温又并不怎么高，兼有一些阴虚的表现，脉细数，那当然属于阴虚发热。如果因情志不舒，或者受情志影响引起来的，也往往是一种自我感觉，心里烦躁的时候，烦躁发热，心情一紧张的时候就发热，可能也（有），有的看到一个生人，我们年轻老师，有时候看到因为后面来了几个人听课啊，一心里紧张，一下发起热来了，感到发热，这个体温可能也没有高吧，是不是，那么这种情况属于气郁发热。还有小孩，一二岁的小孩，他的体温调节中枢不太好，在夏季出现发热，他多半属于气阴两虚，当然是不是属于气阴两虚，这都要全身看。这些属于微热，我们讲的这几种，这是常见的，有这样一些原因，到底是不是这个原因，不是单纯凭一个发热不高就能够辨得出来的，要结合其他的表现，目的是这样。好，休息一下。
   第四点，寒热往来。什么是寒热往来？所谓寒热往来，是恶寒发热交替发作，界线分明。怕冷的时候就不发烧，发烧的时候就不怕冷，界线非常明显。因此它和恶寒发热，我们讲的第一点，它的区别在什么地方？第一点恶寒发热，它是没有明显的时间界线、没有交替，交替的症状不明显，前面的恶寒发热是讲又怕冷又发烧同时存在，或者说怕冷一下，等一下又发热，发热一下又怕冷，它中间的时间界线、症状的界线不是很明显。这个恶寒发热（往来），是恶寒的时候一点发热的感觉都没有，发热的时候就一点怕冷的感觉都没有，时间上非常明显、症状表现上非常明显。那个是症状不明显，恶寒和发热症状不是怕冷的时候一点都不发热，发热的时候一点都不怕冷，这个症状不明显。时间上，我从这个时候开始发热，一点都不怕冷，没有那么明显的时间界线。
   分类有两类，一个是寒热往来无定时。寒热往来无定时，就是并没有固定的时间，寒热往来，（为）半表半里证，是半表半里证最主要的表现。它属于邪正相争，邪气互为进退。什么叫互为进退？就是邪气和正气两个相斗争的时候，要么向里进一点，要么向表退一点，两个互相在这里进退，处于这么一个状态。因为它是半表半里，要么邪气盛一点，向里推进来一点；要么又向外出来一点，所以就出现了恶寒发热交替出现。因为邪在半表半里，邪气一般来说不会太盛，正气也没有衰，相争于表里之间这么一个阶段——表和里之间，就是说既有一部分表，又有一部分里，我们以后讲少阳证的时候再讲这个问题。正气胜邪则发热，邪气胜的时候就怕冷，古代是这样解释的。一胜一负所以就出现了往来寒热。邪正、表里、胜负处于相恃出入这么一个状态，所以寒热往来。
   寒热往来有定时。寒热往来有定时，明显地讲是疟疾。但实际上应该也不单纯就是疟疾。刚才我举的那个病例，他是寒热往来有定时，他是明显地晚上9点多钟、10点钟开始怕冷发烧，到3、4点钟才慢慢退下去。有明显的寒热往来有定时，但是他不是疟疾，他属于胰腺炎手术以后。古代认为是疟邪伏于半表半里的膜原，病位还是在半表半里，也还是阴阳互相在这里分争的一种表现。为什么会出现，这个寒热往来，往往是先怕冷后发烧，为什么会出现先寒后热？按照西医的说法，就是由于疟原体跑到了血球里面去了以后，破裂就出现了怕冷，而产生了很多的裂质体，这个裂质体是种过敏原，就出现了发热。西医是这样解释的。中医的解释就是它处于这种膜原——半表半里，邪正相争的这么一种局面。为什么会按时发热？《素问·疟论》专门有疟疾这一篇书，看来在两千年之前中国的疟疾就很多了。《素问》专门有《疟论》这一篇书，它来解释、古代解释为什么会按时发热怕冷的原因，那是由于邪气“舍于皮肤之内，与卫气并居。卫气者，昼日行于阳，夜行于阴，此气得阳而外出，得阴而内薄，内外相薄，是以日作。”就是这个邪气和卫气两个结合在一起了，它随作卫气的运行，卫气是五十周复大会，《营卫生会》篇讲我们的气血阴阳是二十四小时转五十个圈，五十周而复大会，所以要在全身走一圈，走到这个地方的时候，恶寒发热出现了，定时发热，古代是这样讲的。为什么有的是间日疟、三日疟？《素问·疟论》里面都有解释。它就叫做：“其气深、其道远、其行迟”，它的位置离车站离的很远，不容易赶上火车，或者说两天才开一班飞机，他要两天才能够赶上一班，所以就“其行迟、其道远、其邪（气）深”，就是这样来解释的。当然这些解释都是古代的解释。到底我们怎么解释，为什么会两天发一次，为什么每天到时候按时发作，我们用什么道理去解释，我还没想到很好的道理，大家可以研究，古代是这样解释的。还有一种妇女热入血室，认为也是寒热往来有定时，也是一种表现。实际上热入血室，血室在这里也是讲的邪伏于血分，血热、阴虚内热、阴分，还是讲这个意思。这是寒热的症状，问寒热我们就讲完了。
   问寒热以后我们可以出些问题，让学生来进行复习思考。比如说临床常见的寒热类型有哪几种？应该说有四种——恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来，就是这么四类。寒与热的产生，主要取决于哪两方面的情况？为什么会出现怕冷发烧这种症状，它的机理、产生的机理是什么？主要有两个方面：一个是邪气的性质。邪气的性质，（感受）阴邪容易出现寒证；感受的是热邪、阳邪，容易出现的是热证、热的症状。再一个就是机体的阴阳盛衰，取决于阴阳盛衰。阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热，反映我们人体的阴阳盛衰。什么叫恶风？什么叫恶寒、畏寒？壮热、潮热各有什么意义？只要复习一下就可以知道了。概念我们都讲了。恶风——是遇风则冷，避之可缓。恶寒——我们特定讲的是那种新起的、突然的怕冷。只讲的新起的怕冷，加衣被、取暖都不能缓解的，我们人为地称为“恶寒”。当然你要把它说（成）“畏冷”，也不能说他答错了。这是我们为了习惯的提法。畏寒——是讲的长期的、经常地怕冷，加衣被可以得到缓解，多半是讲的阳气虚这种情况。壮热——高热持续不退。潮热——是按时发热或按时热势加重。各有什么意义？它们的辨证意义。恶寒发热是表证的特征；但寒不热是寒证的特征；但热不寒一般是讲里实热证或者阴虚证；寒热往来是邪在半表半里。这是主要意义。表证恶寒为什么得温不解？感受了风寒为什么会出现发热？感受了风热为什么会有怕冷的感觉？这些都要从邪正相争、正气抗邪的这种卫气束表的状况这些方面来理解。邪正相争，为什么会受到寒，为什么而得温不解？那都要从这种正气抗邪，一种能动的反应，抗邪的反应来看。肤表是处于一种闭塞还是一种开放的状态？卫气和邪气相争的部位等等从这些方面来考虑。微热有哪些原因？低烧，自己局部地感到发热，有哪些原因？我们举到了的有气虚、有血虚、有阴虚、有气阴两虚、有气郁等等。这些我再次强调，微热到底是什么原因，必须结合全身的症状来进行辨证，不是单纯凭一个发热不高，自己觉得有一点发热，就是什么性质的。当然其它症状也要结合，这一点要特别注意。不是单纯凭一个发热不高就说它是什么问题，一定要结合全身的表现。什么叫寒热往来？寒和热出现是交替的，有寒热往来有定时和无定时两种情况。这就是寒热我们讲这一些内容。休息一下。

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