黄帝内经

标题: 第03集《中医诊断学》第一章：诊法、问诊第一节：问诊... [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-7 17:35
标题: 第03集《中医诊断学》第一章：诊法、问诊第一节：问诊...

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
我们现在讲问诊。首先是诊法上篇，我们把它叫作诊法，包括了望、闻、问、切四诊，什么叫诊法？我们在讲绪论的时候已经讲过了，就是诊察收集病情资料的基本方法，诊察收集病情资料的一些基本方法，它的内容主要有望、闻、问、切四诊。我们为了突出中医的很有特色、特别有特色，内容也非常丰富的舌诊和脉诊，把这两章书单独列出来了，把舌诊从望诊里面拿出来，单独作一章，把脉诊从按诊里面，切诊里面单独拿出来，作了一章，因此我们的教材有六章。这六章的顺序，不一定就一定是问、望、闻、切，或者望、闻、问、切这个顺序，要根据临床病情，要四诊合参，边诊边辨，诊与断交替进行。虽然我们前面讲到了四诊合参，不能单纯只问、不能单纯只望，在望的过程、问的过程里面，病人回答你就听了声音了，是不是？望、闻、问、切要结合起来。同时不仅是诊，诊察了解，并且要和分析、判断结合起来，一面问，一面诊察的时候，就一面在考虑，是什么原因？是个什么病情？所以它和诊、和断也是联在一起的，诊和断联在一起。《难经·六十一难》里面讲：“望而知之谓之神，闻而知之者谓之圣，问而知之者谓之工，切而知之者谓之巧”，就神、圣、工、巧这四句，就是根据《难经·六十一难》里面来的。《医宗金鉴·四诊心法要诀》，我讲过《医宗金鉴》是清朝的教科书，当时清朝为了培养医生，就有《医宗金鉴》，编了这一套书，里面关于诊断的就有《四诊心法要诀》，它的四诊的内容就是“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源。”这里面还掉了一个内容，我们讲实际上中医的四诊，实际上是五诊，应该还包括鼻子嗅，这里面它没有讲到，只讲“闻以耳占”，没有讲到用鼻子来嗅。
   第一章问诊
   第一章，问诊。什么叫问诊？问诊是对病人或者是陪诊者有（目的的询问），大部分的、大量的是直接询问病人，有的时候，要询问陪诊者，为什么？小孩子它自己不会说，或者说不清，神志昏迷、半昏迷的病人，自己不会说，所以要从它的陪诊者或者是送诊者（那里）进行有目的的询问。也不是随便什么问题都问，是为了我们的诊断，对诊断起作用的这些问题进行询问。通过询问来了解病情的方法，这样一种方法我们把它叫作问诊。《内经》里面《素问·三部九候论》说，“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”那就是要问既往史、要问现病史，通过问了以后才进行按诊，《素问·疏五过论》又讲，“凡欲诊病者，必问饮食居住”，它的饮食居住情况怎么样？要进行询问。对于问诊的内容，张景岳在《景岳全书》里面，专门有一篇，叫作《十问篇》。《景岳全书》里面有《十问篇》，把问诊的内容归纳为十项。归纳为十项，对问诊还有一个贡献比较大的是清朝有一个医学家，叫作喻嘉言，他写了一本书叫作《寓意草》，在《寓意草》里面，它专门就列出了问诊的一些内容，到底要问什么，五十多个内容，问几十项，其中包括了问一般项目，问现病史，问既往史等等，对问诊内容有详细论述。
   第一节问诊的意义及方法
   第一节，问诊的意义及方法。问诊的意义及方法。问诊的意义，为什么要强调问诊，为什么要强调问诊。第一点就是要强调问诊，就是病人来就诊，主要是因为感觉到有痛苦，这种痛苦只有病人自己才知道，所以问诊就是能够了解病人的痛苦，是多半因为问诊而就诊。这个明朝有一个医学家叫作李潆的，李潆他在《身经通考》这部书里面讲，“种种问话，实为活人之快捷方法”。各种各样的问话，作为问诊的方法，实际上是救人一种最简捷的方法。“岂有异人之目”，没有异常的目光能够看到内脏，“洞见脏腑者乎”。我们现在可以了，现在CT、核磁共振就可以看到内脏了，那么古代是没有这个条件的，因此“唯问其症以知之”，才能够知道病情。那么这种问诊所得来的资料，有这么几个特点：一个是最真，或者说最准确，问诊的资料应该是真切正确的，病人的感觉，应该说是最正确的，只要它不是有意的来说假话，应该说他自己的感觉应该是最清楚，有很多的感觉，只有病人才感觉到，比如我们讲经络敏感人，大家都知道经络感传，这个扎针的时候，麻、酸、胀到哪地方了，这地方酸、胀、麻，你只有医生当然手下可以有得气的感觉，得气没得气，但是他现在麻到了什么程度？到了哪个部位？医生还是没办法知道，只有病人感觉已经麻上来了，这里面也麻起来了，酸起来了。所以这个病人的感觉，你说它不正确，你现在用什么方法，我们经络研究这样久，到现在还没有找到一个经络感传，经络这个到哪个地方了，敏感的程度，还没有病人的感觉，所以这个病人的感觉应该是正确的。病人的很多感觉，是只有病人才能够感知，比如我们现在讲的，西医讲的各种神经症，神经官能症，那个神经官能症一检查，这项检查，那项检查，没有什么检查，没有什么问题，那不能说就没病，那病人的感觉就不能说他完全是装的、假的，不能这样说，所以病人它有很多问题，只有病人自己感觉得到。疼痛，每个人都有疼痛，都发生过疼痛，有各种各样的疼痛体会，我们现在用什么方法把疼痛检测出来，到现在为止，还没有很好的方法能把疼痛，这样一个人人都体验过了的这样一种疼痛（进行检测）。病人说疼痛，你说这是假的！这个资料可以不要！应该要。有什么方法来检测？现在还没有一个方法来检测，比如现在告诉检查疼痛，用什么方法来检查，就是吊一个秤砣一样的（东西），这个下面有一个尖尖的，看看多少重的压力，三十克痛不痛，没感觉，不痛；五十克还不痛；到了七十克，哎呀痛起来了；到了一百克就忍耐不住了，只有这种方法来检测疼痛还是不疼痛，那么病人内脏的疼痛，你怎么去检测，所以这是感觉，病人的感觉是正确的。我们从现在的科学技术水平来看，有很多生物信息，我们现在还没有办法把它还原为理化信息，很多生物信息我们现在还没办法检查得到，或者说还不太知道里面的原理。有时候要发地震了的时候，发地震的时候，我们人的感觉没有动物（灵敏），有好多老鼠搬家、这个母鸡就上架，什么这些，总结了这么一些经验，它动物能够感觉得到，而我们人没有感觉得到。我们大家可能都有这种感觉，有一些是一种灵感、梦感、预感，可能大家都有这样一些感觉，有的人讲得比较那个（神气），我今天眼皮跳得很厉害，可能有点不祥之兆。有的有灵感、预感，这样一些感觉，你不能说这些感觉都不对吧！都是迷信，都反科学吧！有些问题确实我们还没办法把这些生物信息，现在科学水平还没有达到能够及时、准确反应的程度。因此病人的感觉是正确的、准确的，不能认为病人自己感觉到的，没有一个客观指标的，这个资料不可信，不能这样看。第二个是病人的感觉多，病人的自我痛苦的体会他最多，他的病情来源最多，既往的，既往病史，你不通过询问你怎么知道？他过去经过什么治疗，你不通过询问，怎么知道？他有什么因素，有什么社会环境、背景，没有通过问诊怎么知道？通过问诊才能知道。所以问诊虽然是望、闻、问、切里面的四诊之一，但是它所收集的资料，它对病情提供的诊断依据，我初步估计，恐怕是占四分之三以上。我们临床上诊病、辨证得到的哪些资料，辨出来是什么证，肝胆湿热，肝阳上亢，肝肾阴虚，或者是消渴，或者是风眩，或者是疳病等等，要诊断出来病和证，它的资料恐怕百分之七十以上是通过问而得来的。比如我们讲小柴胡汤，小柴胡汤里面，我们都知道小柴胡汤里有什么表现？寒热往来，这寒热往来对病人可能没有发烧，也可能只有自己的感觉，就算寒热往来有客观的病人在发烧，那么起码也有一部分是自己的感觉。胸胁苦满，胸胁苦满完全是自己的感觉吧！第三个是默默不欲饮食，不想吃饭，感觉吧。四症心烦，心烦躁，这是感觉吧！五症喜呕，想呕吐、恶心，口苦咽干目眩，口苦，感觉吧！咽干也是感觉吧！目眩也是感觉吧！所以一个小柴胡汤，在里面含有很多或然症，就从这几个症状来看，小柴胡汤里面哪一个是客观的？恐怕大部分都是病人的主观的，都是通过问诊得来的。因些我们为什么要重视问诊？就是它的资料最全。第三个，它是最早，最早什么意思？感觉，这种自我的功能感觉，超过它形体、机能结构的改变之前出现，检查结构上、形体上、组织上没有明显的改变，但是病人已经出现了感觉了，有不舒服的感觉了，就我们前面讲的亚健康状态了，那么这个时候，这些症状已通过问诊可以收集，比如说我们讲气滞，这个气滞的表现，肚子胀、闷、情绪闷闷不乐，这些症状，你去检查，可能没有什么明显的改变。它的组织结构、细胞病理都没有发生变化，这个时候可以出现（症状）。有湿，南方、江南水乡特别潮湿，感到闷，应该说是有客观表现，那个湿度很高、空气里面的湿度很高，但是到我们人身上你怎么去检查？这个人身上的湿度高不高？除了这里讲的苔腻、脉滑，除了这些表现以外，西医用什么办法来检查有湿？所以有湿，胸闷、头重、身重、困倦，这湿的表现，靠的是什么？靠的是自我感觉，这些可能它形态、结构没有发生改变之前，而已经有了症状，眩晕、阳痿，各种痞满、头痛、麻木、困倦、沉重等等，心烦，都是一种感觉，这些感觉可能它就出现在形态改变出现之前，因此它有最真、最多、最早这样的特点，所以要重视问诊。第二点，就是可以提供查询的范围。为什么问诊要这么重视？它的意义，除了能够掌握病情，广泛地收集病情以外，它能够提供我们检查、询问的范围，不通过问，病人来了，我们现在西医有这样的方法，开了三十张检验单，甚至五十张，你先作检查，病人花了几百块钱、一千块钱、两千块钱，检查单子来了，最后还没有，病人还没有讲过一句话，无目的地、大范围地去检查。那我们应该强调的是要根据他询问的结果，有目的地去进行检查，问诊就是直接的第一手资料，第一手资料，可以提供检查的范围。第三点，了解思想状况，可以了解病人的思想状况。在和病人交谈的时候，我们生物-心理-社会-自然医学模式，里面就有心理的因素。很多病人，它就有一个心理因素在里面，他不相信你，不把真实状况告诉你，或者对你开的处方他不相信、不信任，这个效果是不好的。为什么老医生治病效果好？它有一个心理因素，也有很大的作用。过去有的，我们那时搞医疗队，这个医疗队长是一个行政干部，但是头发白了，带着年轻的医生，农民一看，那你这位是个老医生，年轻的医生不行，非要找那老医生看病，老医生他实际上不懂中医，不懂医，为什么，他就首先有一个心理上接不接受你的问题，他心理上接受了，他觉得你这个药还没有吃下去他就已经见效几分了，所以可以了解思想状况。有的现在很多的病人出现的病情不明，小病大作，怀疑自己的病，哪个地方有点痛、胀，我是不是得了癌症？很害怕，很害怕。有的，我曾经看到有一个病人，岳阳的，当地检查他胃里面，说胃痛，怀疑他有胃癌，这一下不得了，一个礼拜没有吃一点东西，没有吃一点东西，吓得要命，最后到了长沙一检查，不是胃癌，听了这个消息以后，马上上午看完病，中午就吃了两大碗面，他就饱吃一顿，所以这种情况，病人的思想负担很重要，不了解情况，不了解情况，要及时地了解病情。及时了解病情。我还讲一个病例，这个病例，这个人叫作夏远洋，名字我都记得，是什么时候？是七十年代的时候，我那时候在门诊看病，在门诊看病的时候，到十点多钟，病人还是比较多，我就看到这个门外面有个人，走过去、走过来，走过去、走过来，我也不知道什么意思，总是在外面走过去、走过来，最后这个病人就进来了。他一打听，这个病人他也几十年没有看到我了，虽然是我的老乡，是我们那个乡里面土改的时候农会主席，我们喊他夏主席。那么，土改的时候，五十年代初，到了七十年代，这个是二十多年了，我当时还只是很小的小孩，他知道我当医生，但是又不敢认我，所以他就跑到外面，这个医生是不是姓朱？问另外一个护士，是姓朱，他这才敢进来，敢认我，就说找到了老乡来看病了。我也好像看这人，好像是我们夏主席一样的。他这个时候（说），我是特地到长沙来看病。得的什么病？我现在不得了了，得的是冠心病。我说你别急，现在病人比较多，你就休息一下，等我下班以后，中午你到我家里去，我仔细给你看，到我家去吃饭。这样，下班以后我就把他带到家里面吃饭，我就问他这个病情是怎么回事。那怎么回事，他讲，我刚才讲他是农会主席，土改的时候，他就分了地主的房子，一个地主一个大片庄园，一片房子，那个贫下中农住了几十户，住在那个村庄里面，结果他家的爱人失火，把整个房子都烧掉了。烧掉了，他这个农会主席，他当时在县里面的供销社，当供销社主席，就打个电话，“夏主任，你家里面失火，把整个我们这个村子都烧光了”。他就这一下，就不得了，烧了自己这一家还可以，把整个这几十户人家都烧了就不得了。就骑个单车，晚上就往家里面赶，从县里面到家里有四十多里路，骑着单车赶，结果到路中间的时候，就昏倒在路边上了。到底怎么昏过去的？不知道，昏过去了以后，那晚上汽车开过去的时候，那路上倒了一个人，就把他背到汽车上，拉到县里面，县里面给他一检查，就诊断他有冠心病。这有冠心病就不得了了，得了冠心病，家里面又失火，自己又得了冠心病，并且这冠心病一发了以后就很厉害，每次发了以后，就要输氧、输液，发得很厉害。我就问他，这个原因就搞清楚了，他这个病是怎么样得的就搞清楚了。搞清楚以后，你什么情况下严重？你什么情况下好一些？他说我一想到这个事我就不得了，我心里就很难过，心里面就慌，心里面就跳得厉害，就心痛。“我一想到这个事就着急”，这也是可能的。我说那你什么情况下好一点？我有时候也不发。我说怎么不发？我也想，共产党领导我不怕，饿不死人，我也不是有意地失火，我也不怕，这一想想，它又不发了，它又好了，我实在不行了以后，他说不行，今天硬受不了了，他说我就到厕所去解大便，用力这么一蹲、一用劲，不发了。根据这些表现，我就抓住了一个问题，是不是真的冠心病？或者说主要矛盾是不是冠心病？他当时诊病的时候有六十过了，我说他凭什么诊断你是冠心病？他说照了片，是主动脉弓有点突出，血脂还有点高，所以诊断是冠心病，心电图也有点不正常。我说，你这个冠心病，六十来岁了，有不有冠心病？不能说你没有一点冠心病。但是你这个病，肯定你现在这种发作，每次发了要输液、输氧，这样的发作，我说肯定不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我说哪有冠心病要发作的时候，还能够到厕所里面用劲解大便，用劲不发了这样的道理，是不是？没有这道理。那么这一个病情，我给他讲清了这个道理以后，我说六十来岁了，主动脉弓有点突出、血脂高一点，这些问题都应该是正常现象。正常现象，跟他把道理讲清楚了，跟他开了处方，我就开的《金匮要略》的奔豚汤，他说发的时候，好像一股气从下面冲上来，就是用奔豚汤加减治疗，治疗以后，回去以后，把道理也讲清楚了，慢慢调养就好了，又后来活了十多年才去世。那么这个病人，一定是通过询问来的，你没有通过这样的详细询问，就在门诊上面你哪不舒服？我胸闷、心悸什么的东西，冠心病吧，给你开服药就走了，只有通过仔细的询问，才能够了解这种病情。因此，问诊的意义在于它能够了解病人的思想状况，有利于病情的诊断，所以在《内经》的《素问·征四失论》里面就讲“诊病不问其始，忧患饮食之失节”，你不问他的起病，原因是什么？有什么忧患？是不是饮食不正常？“起居之过度”，起居、生活作息是不是违反了常规？“或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不问这些情况，匆促地去按脉，你怎么能把病诊断清楚呢？《素问·疏五过论》在批评医生的过失的时候又讲到：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦”。要问病人的生活史。《素问·三部九候论》里面又强调：“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”你一定要了解它的既往史、现病史。《灵枢》的《师传》篇还说：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便”。临病人问所便。所有这些论述都是强调问诊的意义，一定要详细询问。
   （二）问诊的方法。问诊的方法《难经·六十一难》里面讲，“问而知之谓之工”，实际上这个“工”字并不是一种贬义，“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣”，神啊、圣啊，这个问呢是一个工，似乎是种贬义，实际上不然。它是种技巧，是种功夫，技能。比如说我们看到有的一个鸡蛋壳上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在鸡蛋壳上，你说那是一种那不是一种技巧吗？过去讲是“雕虫小技”，这个技巧不是一般的技术。因此我们说“问而知之谓之工”，他是一种细致的功夫，要熟练才能掌握，是种巧妙的艺术。所以《灵枢》的经别篇里面所讲，“学之所始，工之所止也”，作为学生，他开始学习中医，就要学习问诊，“工之所止也”，这个工，那不是讲的一般的功夫，是讲的上工，上工的功夫也是在问诊的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所难”。好像开始学的时候，这问诊还不简单呀，有嘴就能问，实际上不然，很多高超的技术都在问诊里面，人人是可以问，但不等于人人都能够问好，不等于一问就中的、你问出来的问题正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握问诊的内容，要掌握问诊的理论，要有一定的临床经验，临床经验丰富的，根据你的表现，你讲两问题，我就能够知道是什么情况，就下一步马上就可以问到要害的地方。它要心想、口问、手记结合起来，口、脑、手并用，我们现在的学生啊，恐怕就不会问，学生实习的时候，要他“你问一问，你先问”，学生就不知道从何开口，不知道问什么，“哪不舒服呀？”，第一个问题问得好，想了，“哪不舒服？”，问得好，他说“我头晕”。“你头晕啊？”“我头晕”，他反复在那里说“你头晕呀？”、“你哪地方晕呀？”我讲了是头晕，他不知道往下问什么东西。所以他没有问诊的技巧，一个头晕下来，我们可以问好多的问题呀。什么情况下严重？什么情况下减轻？晕是一种什么样的晕的方式？其中还有什么不舒服？很多问题可问，他不会问，所以我们现在学生在那里不会问，拿一个病历来了一个病人以后手忙脚乱，不知道问什么好，所谓“粗之所易，上之所难也”，就在这个地方。《医学入门》里面它列了六十个问题，它并且强调“医者，必须委曲请问”，就是要委婉、曲折、盘根挫底，要找它的底细，找它的缘由，原委，这叫做委曲，要委曲求问，“决无一诊而能悉知其病情也。”绝没有通过一诊的方法就能够知道病人的病情的，“初学宜另抄问法一纸，常出以问病。”他说初学的人确实可能就不知道问什么，那么你最好抄一张纸，他不是提了六十个问题吗，你把这问的问题，要问什么，你把它写一张纸来，不记得的时候你就看一看，问什么，这是对初学者，我们问诊的方法上要反复地练习。但是对于内问诊，《内经》里面没有专门谈问诊的专题，当然也没有闻诊、脉诊的专篇，问诊没有专篇，后来我发现，早一点的，有一个王宗殿，安徽中医学院的，在我们在师资班学习以后，他根据我讲课的内容，他写了一本书，叫做《中医问诊》，最近我也看到有一本比较大本的《中医问诊大全》，有了单独（的专著）了。那么对问诊的内容，问诊的方法，我编的这本《中医症状鉴别诊疗学》，症状怎么样进行（询问）？根据症状进行鉴别作了一些提示。问诊方法上，第一点，要注意环境要适宜安静。环境要安静适宜，实际上就是强调要没有干扰的意思，环境要非常安静，所以《素问·移精变气论》里面就讲到“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。”要把门关起来，窗户要闭起来，不要受到干扰。实际上，数问其情，联系病人的实际情况，反复地问他的病的情况。第二，态度要严肃和蔼。那么首先要关心体贴病人，对病人要细心耐心，要把握对病人的情绪，要倾听病人的痛苦，理解病人的痛苦，病人讲，在那里讲，有的病人他是不太讲，有的病人滔滔不绝，病人讲的时候，你医生蛮不在乎，根本上不听，这都不行。所以要严肃和蔼。《医门法律》里面讲到，在问病的时候，他说：“问者不觉烦，病者不觉厌，庶可详求其本末，而治无误也。”要使问者—医生他不觉得厌烦，病人也不觉得讨厌，你这个医生像刚才样的，“你头晕啊？”“我头晕”，“你哪头晕啦？”，“我还是头晕”，他觉得你这医生水平太低了，是不是。所以，这样需要医患紧密地配合才能够找到病源，特别是那种态度上不严肃，嘻笑玩乐，一边在看病，一边在打手机，一边在搞其它的事，对病人都是很不好的，对病人的心理很不好，所以要注意这些问题，态度要严肃和蔼。第三，不要用医学术语。医学术语，病人听不懂，你讲的那个医学术语听不懂，比如说，我们曾经发现一个上海的学生，他问病人“侬吃玩好伐？”上海话什么意思啊“你吃饭好吗”？碰到一个皖南病人，安徽的一个病人，他就听不懂，他回答什么东西呢？说“ABCD”！它实际上皖南话，我们有安徽来的吧，“ＡＢＣＤ”是讲的“我没听懂”，“ＡＢＣＤ”，“我听不懂”，你用这个地方方言、土话去问，他又回答一个方言。有一个小姐他那个地方他又说，实际上，上海那个意思就是问他“你吃饭好吧？”，“你吃饭好吧”，“你吃饭好吧”，就问你“你吃饭好吧”，他说“我ＡＢＣＤ”，“我听不懂”。听不懂，他再问你“纳呆吗？”那病人（摇摇头），他不纳呆，他那个又来了一个“纳呆吗”，那“纳呆”他也不知道，什么叫做“纳呆呀”？所以不是用的病人听得懂的语言，或者不是用的通俗易懂的语言，不行，要能够通俗易懂。比如说我们讲，“你是不是晚上出盗汗呀？”，病人什么叫做盗汗呀，他从来没听说过，“你是不是出自汗呀？”，这些话都不能够用。还要注意保护性的医疗制度。第四，要避免资料的片面失真。要全面收集有关资料，避免病情的遗漏，我们经常就发现有的人，病情没有搞清楚，三言两语的，你这病没问题，我跟你包治！治好了？有这种情况。失真的不行。在病人叙述病情不准确、不完整的时候，我们可以进行询问，但是不能够套问，也不能暗示，不能套问，不能暗示，特别是对那种比如说神经症、官能症的那种病人，你要跟他套问、暗示下来，那你一天都问不完，“你头晕吗？”“头晕、头晕得好厉害”；“你头痛吗？”“头痛”；“晚上睡得好吗？”“睡不好，多梦、失眠”。什么症状他都有，所以我们问诊的时候一定不能问具体的“你头晕吗？”“你呕吐吗、恶心吗？”“你心悸吗？”，不能用这种，这是不仅是一个医学术语问题，不能用直接的症状去启发他，你只问，“你哪还有不舒服吗？”“你有怕冷发烧的感觉吗？”“吃饭吃得好吗？”“大便怎么样啊？”“小便怎么样啊？”只能用这样的话去问。“你小便好不好啊，解得好不好啊”，“我小便好，正常”，你要问他“你小便多吗？”“小便多”，“晚上起来要解小便吗？”“我晚上要起来解小便”，他什么东西都来了，所以我们问的时候，不能够暗示，不能套问。你认为这个病人有什么情况呀，这个病人是肝阳上亢，或者是肝火上炎，“你感到头上发热吗？”，“头上感到发热”，“你脾气大吗？”“我脾气大”，你不能够那样子，不能套问。问诊的时候可能有假象，病人讲的情况可能有不完全准确的地方，这种感觉它带有主观性，病人的感觉带有主观性，有的病人，他对病情不关心，或者它的这种忍耐性很强，关公“刮骨疗毒”，他都不感到痛，有的病人，他什么事感觉都得敏感，什么事都有，所以这个感觉的程度、关心的程度、他的心理状况，包括他的文化素质水平不一样，可能症状出来不完全一样，因此我们要避免这种失真的现象。第五，要重视主诉的询问。特别要注意主诉，特别要注意主诉的询问，因为主诉是常常是疾病的征结所在、关键所在，所以要善于围绕主诉进行深入的询问，等一下我们还要详细讲，要围绕主诉全面地了解、找出重点。第六，危重病人要抢救为先。我们问诊，一般来说可能还是比较重视的，但是在忙的时候，病情很严重的时候，或者说我自己心里已经有了数的时候，就不重视了。这个病人还不简单，这就是什么病，已经跟他下了结论了，那么还有什么症状呢、什么表现呢？都不问了。我们经常就发现有这样的情况，特别我们学生，我们学生（说）：“老师啊，我家里，我父亲啊，我伯伯啊，什么人生病了”，我说：“什么问题呀？”“他高血压”，我说“他高血压有什么表现呀？”“那我没问”，“为什么不问呢？”“他是高血压啦，他已经知道他是高血压，就不要再问了”，他不要问了，可以不问了，这情况不符合我们中医的情况，中医要辨证的话，要整体地反映状况，你全身的反应状况一定要清楚，不然你只一个高血压你怎么知道？“老师您给我开个处方”，我怎么给他开处方？没办法给他开处方，是不是啊。我说你为什么不问呢？他又忘了，老师讲课的时候已经讲清楚了，但是到了病人面前了，他就不知道问了。忙的时候，心中有数的时候，病情重的时候，就不知道问病情了，或者西医已经有了结论就不问他了，不注意用问诊的方法，所以问诊的方法并没有学会。那么真正的危重病人来的时候，我们要简单地问，重点地查。等病情缓解以后进行补问，而不能机械，不然，来了个病人你还问，真正要问清楚一个病情恐怕要半个小时，你搞了半个小时还没给他开药，没去做处理，也不行。这是问诊的方法上我们强调这六点。

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