黄帝内经
标题: 第80集 《金匮要略》第二十二篇：妇人杂病证治 [打印本页]
作者: 宋利 时间: 2016-5-5 18:17
标题: 第80集 《金匮要略》第二十二篇：妇人杂病证治
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王雪华金匮要略讲稿如下:
好，同学们，我们上课。
6、现在，我就谈一下2001年第9期，《中医杂志》上，专题笔谈徐长卿的用法，其中新疆的一个作者，他写到徐长卿治疗脏躁证，徐长卿，在以前，我就是治风湿痹证，腰腿疼者，我加徐长卿，而且我都是20克、25克的用，没再多用过，结果他介绍一个老中医治失眠，喜用徐长卿，就是这个作者他提到，他是从老中医那里得来的启发，治疗脏躁，那么在辩证用方当中要加入此药，确实能够明显提高疗效，我把他的说法，提供大家参考，临床实践去摸索，是不是象他所说的那样，咱们现在要学习或者查阅文献，看杂志的文章，采取一种什么态度呢？辨证的来看，要提防假知识、伪科学，尤其是当今时代，只有自己亲自去实践，你才会觉得中药方真好使，而且不用多，就象我刚才说过的温经汤，我就感觉，对温经汤还得好好研究研究，不拘泥于条文本身，他（论文作者）介绍的方子，就是甘麦大枣汤，甘草10克，小麦20克，大枣10枚，白芍15克，生地15克，麦冬12克，陈皮5克，柴胡6克，10付（水煎服），没见效，即按照治疗脏躁原方，加上了我刚才说的滋阴法，疏肝法，用了白芍、生地、麦冬、陈皮、柴胡，10付药，疗效不显，然后，他在上方又加上了柏仁、枣仁，加柏仁、枣仁的道理，我上次已经说过了，竹皮大丸里面为什么加柏仁，为什么可以和枣仁作为药对出现，他说又加了徐长卿15克，结果疗效很好，然后，他分析药物的作用，他说，徐长卿辛温无毒，长于祛风止痛，止痒，常用于各种的痛证以及皮肤病，他说徐长卿用于皮肤病，我也没用过，皮肤病我用别的药，没用过徐长卿，《神农本草经》记载，说徐长卿这个药，“主注易亡走”，就是对皮肤病有效，“啼哭、悲伤、恍惚”，对精神恍惚，徐长卿有治疗作用，请大家注意，2001年连续两期《中医杂志》，专题笔谈很多很多，关于徐长卿所能够治的，一些疾病范围，很值得一看。
7、我觉得脏躁，咱们是从脏阴不足上考虑的，包括他（论文作者）说，加徐长卿的问题，我觉得，尤其是年轻的患者，如果是在精神高度紧张，容易化热情况下，这个方不行，它是偏于甘，温，你别看那药轻，还是偏于甘温的，你不能助火，不能火上浇油，什么方好使？我觉得可以用温胆汤，黄连温胆汤，这一定在治法和方药上严格区别开来，加哪些药，你就根据情况，咱们刚才已经说了，不占时间了。
8、我刚才提示了，百合病和脏躁应当鉴别，它俩有什么异同点呢？看看从概念上，是不是有很多相同的地方，而且百合病也讲了是心肺阴虚，以心阴虚为主，这个甘麦大枣汤也是从脾来治，解决脏阴不足的问题，所以，我觉得相同点，第一，都是情志失调，情志所伤，在病因上，特别是抑郁，思虑过度这个因素相同，在病机上，相同点都是阴液的不足，心神受病，第三，在证候上，就象“如神灵所作”，但“身形如和”，第四，在治疗上，都应该益阴，养心，安神，百合地黄汤所提示的治疗原则，滋阴清热，养心安神，而甘麦大枣汤，我们现在写的功效，补益心脾，达到安神宁心的作用。这是两个类似病证相同的地方，我这就等于给你举例，请你把《金匮》中所有的情志病，来进行一下鉴别，或者综合分析，要说不同点的话，我简单说，（1）百合病，①心肺阴虚以心阴虚为主；②它的症状表现，就是我说的，饮食上的改变，精神的改变，起居的改变，感觉的改变，而身形如和，那么诊断的依据是口苦，小便赤，其脉微数，是属于阴虚内热证为诊断依据；③治法上，我说过了，滋阴清热，养心安神；④代表方，百合地黄汤，常用的变方，百合知母汤。（2）作为脏躁来说，刚才已经讲了，①脏阴不足，虚火躁动这样的，一个病因病机；②它是情志不宁，喜悲伤欲哭，数欠伸等等症状；③治以补益心脾，宁心安神；④甘麦大枣汤主之，时间的关系，情志病以这两个为例，给大家横穿了一下，《金匮要略》里面的所谈。
现在，往下来说，就是月经病为重点，月经病里面，崩漏，经水不利，经水闭阻，水血俱结于血室，它还是侧重在血虚和血瘀两个方面，我们说月经病，在病因上，现在发展和机理认识，都大大的提高了，现在因为基于张仲景时代的认识，偏于血虚和血瘀两个方面谈的，所以，首先我们来看崩漏的概念，指经血非时而下，或量多如注，或量少淋漓不净者，称为崩漏，我已经在前面讲过什么叫崩，什么叫漏。陷经，这是条文里面所涉及的一个名词概念，指经气下陷，下血不止，叫做陷经，这是张仲景自己特定的一个概念，大家要知道。在证治里面，两个都涉及到了冲任虚寒，这个是冲任虚寒挟有瘀血证，用温经汤。冲任虚寒证，用胶姜汤，我曾经说过这个方子有方名而没有药，咱们还得具体讨论一下。
现在请大家看第9条，第9条的叙述，是张仲景用自注，夹注的办法递进的方式，进行了解释，第9条说：
“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”（一类）
“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？”提出问题了，以上这些表现怎么回事，为什么？“师曰：此病属带下。”刚才我说了，带下的含义很广的，可以说是妇科病的一种概称，“何以故”，为什么是带下病呢？“曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之，其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。”是一种递进的、自注的方式，回答了，为什么妇女在年五十左右的情况下，出现了“病下利数十日不止”，请大家注意，为什么要说是下利，因为“七七天癸竭”，和经血没关系了，所以他说下利，下利数十日的病情，当然不是就是几十天的问题，经过了一段时间不止，然后有病情，什么情况呢？“暮即发热”，后面“手掌烦热”，大家想，这是个什么证？之后有“少腹里急，腹满”，“唇口干燥”，这个我们需要和第十七篇的下利证，要和十六篇的瘀血证联系起来，考虑他说了些什么，当然，他回答了，“此属带下病”，你怎么知道？是什么原因来的？“曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？”，“唇口干燥”，正是我们在讲瘀血病证，我给大家最后综合了，瘀血病证，应该是怎样的一个病因病机，包括治法方药，已给大家归纳，所以这地方不说了，我们现在要讲这个下利的问题，根据“暮即发热”和“手掌烦热”，注家一律说，应该是指阴虚内热，因为它到傍晚，热就起来了，阴虚发热，夜热早凉的特点具备，那么再根据它什么呢？就比方说，和下利也没看出什么关系，而且他（仲景）自注了，是有瘀血在少腹不去，所以，有的注家认为，“病下利”不合理，假设说应该属于天癸竭的年龄了，结果现在又见下血，是一个不正常的现象，是瘀血在少腹不去所造成的，因此把下利应该改成什么呢？是在讲妇女下血病，而且已经在“年五十”的情况，这是要改“下血”的道理，因为他自注已经回答了，这样的一个病因。第二，就是说既然是瘀血了，我们讲瘀血证如果日久的话，最易化热，所以，这种“薄暮即发，手掌烦热”，特别是手足心热，也可以考虑瘀血化热。所以，一类专家或者注家同意，这是针对瘀血不去，伴发的瘀血化热的脉证，再一类的注家，同意两者兼有，就比方说，我们讲的女劳疸，那不就是阴虚发热，而且又兼有瘀血嘛。所以我认为，我也同意第三者意见，就是瘀血化热肯定有，但是日久它也会有阴虚的症状相兼，所以不要绝对，这样的认识有利于你辨证用药，不会因为她的病情，通过咱们的药物治疗，有时候阴虚解决了，还有瘀血发热的情况，或者瘀血需要一段时间才能解决，你不要动摇，还是瘀血去，这些症状才能消除，这一些其它的问题，等于再次让我们明确，瘀血的脉证里，第一，唇痿舌青，应该讲不只是唇口干燥，因为瘀血应该是口燥但欲漱水不欲咽，唇口干燥，舌青的话，没化热，就是但欲漱水不欲咽，或者唇青口燥，舌尖，舌边有瘀血表现，重的话，化热就兼有这样的症。
现在我要说，温经汤是怎么组成的，刚才我提示了，有几个方合成的问题，现在我想，为了帮助大家理解，第一，温经汤的命名，是源于《素问·离合真邪论》，《素问·离合真邪论》它讲妇女的月经，和天地气候的变化有关，有的女孩子为什么一换环境，或者一离家外出，她月经也有变化呢？那是自然生理现象，它（月经）随着你所居住的环境改变，它有改变，那是生理现象，不是病理状态。现在，我要说，和天地之间变化相关的内容，我就引证和温经汤有关的，一共是四句，“天地温和，则经水安静，天寒地冻，则经水凝涩”，所以，这是冲任虚寒引起的血瘀，出现了闭经，不孕，甚至于下血，本篇后面都有说的，他认为，冲任两脉得保证，它流通，就得解冻，得温和，所以，将本方起名叫温经汤了，为了帮助大家理解，温经汤的方歌自己编的，“温经汤用归芎芍”，因为我反复几次告诉大家，归、芎、芍，在四物汤里面没有地黄的时候，它（方中）为什么单用归芎芍，《金匮》中多少个方了？从奔豚汤开始，我就给大家讲，“归芎芍齐调肝血”的问题，女子以肝为主，以血为主，所以，“温经汤用归芎芍，党参吴萸与阿胶”，这都是补气补血，从温中上说都有好处，特别是对肝，吴茱萸必用，你别考虑，这个药热吧，那怎么办呢？人家有佐制的，有丹皮，有麦冬，所以，这原方一定记住，党参、吴萸与阿胶，又和我刚才说的理论吻合。丹皮、麦冬配桂枝，丹皮、麦冬是凉的，桂枝是温热的，所以，这么寒热错杂的时候，你寒温并用，这方也能体现，“丹皮麦冬配桂枝，半夏生姜炙甘草”。再念一遍，“温经汤用归芎芍，党参吴萸与阿胶，丹皮麦冬配桂枝，半夏生姜炙甘草”，可以说，这个方是妇科调经的祖方，我们把它写成，尽管也属于冲任虚寒，要体现温经的作用，功效叫做什么呢？温经散寒，养血祛瘀。关于药物之间的配伍，五版《讲义》上写得很清楚，我同意，你们自己看，我把方歌和它的功效告诉大家，我说它是妇科调经的祖方，那么，在妇科病的主治上，第一，必须符合这个病机，即冲任虚寒，兼有胞宫瘀阻的崩漏，痛经，月经不调。第二，冲任虚寒，兼有胞宫瘀阻所致的不孕症，以及孕后的胎动不安，温经汤是可以用的，都得符合冲任虚寒，兼有瘀血，这是胞宫瘀阻以后，不孕症，孕后的胎动不安。第三，冲任虚寒所造成的带下，腹痛。第四，产后虚寒腹痛，或者阳虚发热，原来我讲阳虚发热，强调的是小建中汤，补中益气汤，后来，我那天又讲了个竹皮大丸，脾胃气阴两虚的发热，现在，我认为温经汤也有这个作用，不管是虚热，还是刚才说的瘀血发热，还有血虚发热，阳虚发热，只要它不是外感发热，都可以用这个方，它就有这作用，还有就是，比方说对于治疗不孕症，我昨天给大家介绍了五子衍宗丸，八子种子方，今天我要说的就是气滞血瘀的话，温经汤晃可忽视的一个方子，一会我再说“方后注”，张仲景就告诉你了，它也治不孕症。如果气滞血瘀的话，本方加川楝子，加穿山甲，包括通草，或者路路通这类的药也行，觉得化瘀作用不够，可以用丹参，这是对于气滞血瘀型。如果是兼有脾肾阳虚的，就加菟丝子，韮菜籽，所以，对阳痿的病人，精子如果数量少、质量差的，韮菜籽有壮肾阳的作用，这就得上农贸市场去买了，药店不提供韮菜籽，鹿角片、紫河车粉，现在我看临床上，紫河车粉或者干脆就用胎盘，干燥的也好，新鲜的胎盘更好。第三，肝肾亏虚的，熟地、鸡血藤、制首乌、枸杞子、巴戟，这都是很好用的，可在这个方里面加进来，兼有痰湿阻滞的，用苍术、白芥子、川牛膝、黄柏，对不孕症的诊治，当然也应该结合西医检查，搞清到底差在哪，如果在女方的责任上，一定要搞清楚是哪一个路段，发生了障碍，是卵巢功能的问题，还是输卵管的堵塞，炎症，还是有什么包块，或实质性的东西，再就是子宫性不孕，子宫本身的问题。关于子宫发育不良，有的说子宫体小，影响到受孕，我认为可以用本方加泽兰，在调经的问题上解决以后，应该用八珍汤，或者是受胎丸这一类，有利于子宫的情况改善，所以用中药促进她怀孕。
再请大家看，张仲景原文的“方后注”怎么说的，“方后注”，“分温三服”，第一，我就讲了主治的病证，一定是冲任虚寒兼有瘀血，第二，他说的，“亦主妇人少腹寒，久不受胎”，所以，冲任虚寒，月经不调，直接影响到受孕，第三，“兼取崩中去血”，崩漏，属于冲任虚寒的崩漏，温经汤也可以用的，第四，“或月水来过多”，瘀血，这个月水过多，它和血虚、血热的，那个证要严格区别，就是血色深，有瘀血，所以，你硬让血止不住的时候，请你考虑是否有瘀血，活血化瘀药，我原来提供给大家参考，茜草少用，5克，有的时候可以，或者用汉三七，本身化瘀止血，现在，这个方子也有这样的作用，第五，“及至期不来”，月经到时候不来，那叫瘀血闭经，或者月经后期，一定得属于瘀血，而且是冲任虚所致，这个方子才这样用，我觉得，这个方子对于他提到的，“年五十”的情况，的确就是属于更年期阶段，我倒不一定非得50岁以上，42岁，有的人就已经进入了更年期，其卵巢功能下降到一定水平的时候，你就不要拘泥非得是“七七天癸竭”，现在我不说嘛，还有55周岁天癸还没竭的呢，所以，一定要根据临床实际表现，来确定，我要说这个意思是什么呢？就是一定得落脚点在虚寒上，冲任虚寒兼有瘀血，血因寒而瘀，而凝，年轻一代的，由于她很多的因素，造成她经水不来，或者是经水淋漓，这都要具体问题具体分析，有的就是确实偏于热或者偏于湿热，所以，那就不能用温经汤作基础方了，刚才比方我提到的丹栀消遥散，丹岑逍遥散，就是用那个方你再进行加减，这个方如果说在年龄段上，我说就是更年期左右的患者，最适合，一定是冲任虚寒，还要引起注意的，尤其是老百姓都知道，该绝经了，或者是绝经一段时间以后，又突然下血，要进行分析，有的说“倒开花”，实际上包括宫颈癌，或者子宫癌的问题，因为有一些崩漏治来治去，你如果不结合西医的检查跟上来，有的时候，就是子宫内膜癌的早期，没被及早发现，等发展到了宫癌就危险了，本来咱们对女性生殖系统的腺癌，现在基本说治愈率90％左右，或者以上，如果失掉了早期诊断，早期治疗的机会，反而造成了严重后果，还有一类，我觉得就是属于年轻女子的崩漏，或者腹痛（痛经），尤其是未婚女子，出现的腹痛非常严重，如果就是按带下，或者按照一般的行经腹痛，痛经来对待，有的时候，也会误人的，就是好多未婚的女子，第一，她羞于检查，第二，她不愿意看月经病，有的突然来就诊的时候，发现已经是子宫癌的晚期了，所以，最早应该使用肛诊，通过肛诊给她排除一下器质性的病变，或者搞一些涂片是很重要的。关于崩漏的这部分内容，关于腹痛的部分内容，它所包含的疾病非常复杂，我说温经汤临床有效，但是，我要请大家注意，排除相关的器质性病变，一定得是这样的病因病机才可以，还有，我觉得温经汤对于男子，对于男子的不育症，精室的虚寒，精少，精子的活动率差，包括男子的睾丸肿痛，特别是冷痛，不是热证的那种，冷痛以及疝气，温经汤，也是通过它温经散寒，养血祛瘀的作用取效，这个方子值得考虑，象我刚才讲的那个病人是特殊的，我自己遇到的，咱们再慢慢摸索，这是人家资料里面记载的，男女的不育，不孕，只要属于虚寒兼瘀血的即有效。
12条，他讲到冲任虚寒一种类型的：
“妇人陷经，漏下黑不解，胶姜汤主之”（三类）
关于陷经的概念，我已经说了，“漏下黑”证明是她的月经颜色发黑，当然，她伴有的症状，应该说从色黑上来理解，出血的情况应该引起重视，它是属于不能摄血，冲任虚寒不能摄血了，她得有神疲乏力，畏寒怕冷，以及头眩心悸，舌淡苔白，脉象微弱，这样的一派虚寒征象，才能考虑胶姜汤，胶姜汤的争议，1、就是胶艾四物汤，我上次课讲的芎归胶艾汤，即四物汤加阿胶、艾叶、甘草，一定是这样，他说就是那个方，但是，为什么说不能这么武断呢？我在《绪言》里面讲，五首方剂，所有的《金匮讲义》都不包括它，我认为，应该考虑，它也属于有方名没有药的方，为什么呢？张仲景作为异病同治，他一定得是说，一个方能治什么病，你象咱们现在复习的当归生姜羊肉汤，能治疗血虚寒疝，又能治产后的血虚腹痛，又能治虚劳不足，肾气丸五用，五处所见，就是因为崔氏八味丸，这是因为它源于崔氏的发明，后来都叫做“八味地黄丸”，或者叫做“金匮肾气丸”，它改名了，故不能因为说这里用胶姜汤，就把胶艾四物汤改成了胶姜汤了，大家可不可以理解？2、再一个争论就是说，应该是阿胶配干姜，还是阿胶配生姜？各说各有道理，（1）有的认为，它既然是病在胞宫，那么就应该是用炮姜，这是一类。现在说，是冲任虚寒不能摄血，有的人说用炮姜是不是太热了？太热是不是更加动血？但是我们说，只要是寒到一定程度，需要温经就得用，只是在量上把握，取它的什么作用呢？一定得是解决冲任虚寒的问题，所以温补冲任，你若没有热的炮姜，生姜它能到达下焦的胞宫吗？对冲任的问题，一定涉及到肝肾与冲任的关系，所以有人同意炮姜，又怕热药动血，那就是看你辩证，看你用量，炮姜，少腹逐瘀汤，大家看看，是炮姜配归尾效果才好，它才能种子，才能解决虚寒而致的瘀血证和不孕症，这是配炮姜的道理。（2）也有的说，配生姜合理，显然配生姜的话，是温中的作用，但是，生姜对在下的问题，解决得没有炮姜好，这是一种见解，提供给大家参考。（3）也有的说，干姜也行，但是，总的目的，我觉得一个是为了温中止痛，再一个就是为了补虚生新，咱们总说瘀血不去，新血不生，作为一次月经的话，它一定是作为一种旧血让它排尽，才能促进下一次月经的储备，新血得生，如果有瘀血不去，或者不尽，它就要在临床上发生病证，而且虚积越重。为什么说调经药，需要三个月经周期的观察？就是要看它是不是旧去而新生，一定要解决这个基本问题，所以，中医的所长，或者说张仲景的三篇对于妇科学，妇产科学作出了重大贡献，我觉得，目前完全靠手术疗法，来解决妇产科疾病的看法，是偏颇的，而对于功能性的疾病，中医药却是它的优长，学仲景学说的妇科三篇，我觉得不管是理论上，还是具体经方的配伍意义，和对它适应证的掌握上，对我们将来临床，或者说在提高辩证水平上，是很有帮助的。对胶姜汤我说了以上几种看法，我提了我自己的想法。
它（原文）里面讲的是，“漏下黑不解”，不解，怎么理解？漏下怎么叫不解？实际上是说，她经血尽管是量少，它就是总漓漓拉拉不干净，淋漓不断，是淋漓不止之义，不是说治不好，解决不了的问题，是说这种经血量少而淋漓不止，所以，它才是属于冲任虚寒，而且颜色深。经血正常的话，有三天，有五天，有七天，各人有各人的规律，这个不要统一规定，就是要根据临床病证来说。现在我觉得，关键是血少的时候，它必然颜色就深，血少必然色黑，关键是有没有瘀血块，有没有伴发症状，这是关于第12条原文，所提到的问题。
第10条，看土瓜根散证：
“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”（二类）
见：这个字不能念再见［jian］。
“经水不利”，［词解］说指月经行而不畅，这是属于一种月经不调的表现，“经一月再见”，指一月两次行经，都有少腹满痛，这是最早的对痛经记载的条文，就是作为中医妇科学也承认，这条文是张仲景第一次，描述痛经的临床表现，部位在少腹，真就是这样，疼，而且胀满，这是通过方剂分析，能看到是一个瘀血痛经，为什么这么说呢？因为其组成，它之所以叫土瓜根来命名，土瓜根，实际上咱们《讲义》上，也都抄下来叫“王瓜根”，南方人所称王瓜，现在临床上，我药局从来没有抓出过王瓜根，医院也没有这个药，咱就得实事求是说，那就得用活血化瘀药来代替，你不能说硬等着这方，没有王瓜根我就不能用了，学什么呢？学其本质的精神，精神实质说什么呢？就是你可以用丹参、桃仁，用这些药来代，因为上次我讲当归建中汤时，张仲景给你举例了，没有的药怎么办呢？找相雷同的药替代，现在王瓜根你开不出来，你别说这方我不会用或者不好使，你可以用凡参、桃仁来代，包括桂枝茯苓丸，加上?虫之类的虫类药，其活血化瘀力还不比五瓜根厉害？所以，你就选活血化瘀药代着王瓜根，因为它这里面有桂枝，有?虫，有芍药，所以我说，你就在桂枝茯苓丸基础上，加上这类药就行，目的还是取它化痰通经止痛作用，这个方的后边，他也提到了要有清酒的问题，所以，也是为了行其药势，来解决她痛经的问题，我觉得，象咱们讲过的失笑散，芍药甘草汤，元胡、乌药这样的药对，对于痛经紧急情况下，都是可选的。对于月经先期，经期紊乱，属于血热的，这个方应该考虑是用，还是不用，因为它毕竟是对于血瘀的痛经，瘀血痛经有效，所以，血热的“一月再见”，就不能用这个方了，不可盲目的用，一定是瘀血所致的痛经，月经不调才行，所以，它是一个祛瘀血的方，这是关于土瓜根散。
下面的抵当汤，我不说大家也都知道了，因为《伤寒论》也学过了，抵当汤的成分你看是什么呀？他讲的是：
“妇人经水不利下，抵当汤主之”（一类）
然后，他又写的小字，“亦治男子膀胱满急有瘀血者”，这个方，男女只要属于，瘀血内结者，对瘀热内结，抵当汤为什么好使？你看它方中选的药，水蛭三十个，得炒了，虻虫三十枚，炒了，去它的翅和足，桃仁二十个，去皮尖，大黄三两，而且得用酒炮制，炮制的酒大黄，都是针对瘀血内结成实的，所以他用于经水不利下，即闭经，瘀血闭经了，可见抵当汤所主的是瘀血证，但是，已经内结成实，所以要比上一证的经水不利，那种月经不调的瘀血痛经要重，病重方药也要重，整体来说是攻瘀破血的作用，攻瘀破血，这是抵当汤，抵当汤这个原文叙证非常简单，不能说一看闭经，咱们一律都按瘀血对待，它一定得兼有我所说的瘀血脉证，特别要记住，“胸满，腹满，其人言我满”，结果不是真正的满，总之，见瘀血的脉证，不重复了。
这里面还要讲的一个，就是大黄甘遂汤证，水血俱结血室，这等于又教一个血水同治，化瘀利水法的代表方，但是，在病因病机的分析上，在病证的情况看，比当归芍药散，比桂枝茯苓丸更为重，是更重的一种情况，所以大黄甘遂汤是破血逐水的方剂，大家来看一下13条，13条它叫做：
“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。”（二类）
所以，我们就把它应该写成，水血俱结血室，是张仲景的原文提出来的，“水与血俱结在血室”，这个血室，包括后面原文1、2、3、4条，讲到热入血室，血室在概念上，有人同意是指子宫而言，叫血室，有人认为因为女子以肝为主，以血为主，这血室应该指肝而言，还有的认为应该指冲、任，冲、任二脉和女子的生殖相关的，我看三种说法，还是离不开刚才我说的基本理论，所以，不要拘泥，就把它当作一个不是形态学的概念，而应当作一种功能单位，来认识血室，是不是可以帮助你不拘泥于字下，关于大黄甘遂汤的组成，就是大黄、甘遂再加上阿胶，又提了一下“顿服之，其血当下”，关于这血下不下，这要根据临床看，还是来看原文第13条，有关大黄甘遂汤的问题，首先看条文，它讲到了妇人的“少腹满如敦状”，这是什么意思？它有个［词解］，形容古代有一种器皿，就是两头细、尖，中间肚大，所以，它形容水与血俱结在血室，表现在少腹的部位，少腹，我已经说过了，是腹之两侧，脐下为小腹，腹之两侧为少腹，少腹这部位就显得宽大了，宽大突起就是她自己觉得胀满。
要说“小便微难而不渴”，有关小便的问题和渴的问题，我们大概都说得太多太多了，现在，就是简单按照张仲景，对蓄水证，和蓄血证的鉴别分析一下，因为它涉及到水和血的互结问题，什么叫蓄水证，什么叫蓄血证？少腹满，应该兼有小便自利，叫蓄血证。满而小便不利，口渴，是蓄水证，所以，那个主治方都有，蓄血证是用桃核承气汤，蓄水证的话，是用五苓散。现在的情况是少腹胀满，而且，这外形怎么样呢？高，象敦似的样子，那么“小便微难而不渴”，说发生在产后，这个“生后”，是指的孕妇产后，所以，这地方一定要搞清楚，别糊涂，是指的产妇产后发生的一个情况，叫做水与血俱结在血室，这时候，你若只去瘀血，用桃核承气汤，然水没有除掉，你若用五苓散除水，它又瘀血不去，所以，他给你出一张方子，叫做大黄甘遂汤，我们讲产后要是痢疾，白头翁汤要考虑加甘草，加阿胶，现在产后的情况，出现水与血互结在血室，这里加阿胶，加甘遂，加甘遂是什么道理啊？就是瘀血同去，得峻下逐水，这药量我看得根据情况。方中重用了大黄，大黄是四两，甘草二两，阿胶二两，也是因为药力猛，产后祛邪不可伤正，所以，阿胶必用，阿胶在这里，也是养血扶正的道理，那么，大黄和甘遂切中病机。
［临床应用］这个方，主要还是用于，1、产后恶露不尽的情况，2、如果在男子的话，就是前列腺肥大，3、还有的就是产妇，因为产伤所致排尿困难，特别是待产时间过长，膀胱有些麻痹，这个方子可以考虑，就是一个救急，急则治标吧，针对她临床表现，少腹胀满疼痛、排尿很困难的情况，4、对于肝硬化腹水，见水血并结者，有人报道，用这个方做成丸剂，用丸剂缓图，特别应该考虑实中夹虚证才能用。否则的话，甘遂不能用，他当时把它作成丸药的比例，是这么用的，药用大黄40克，生甘遂20克，这就是严格按照他这个比例，阿胶20克，研末，然后做成梧桐子大的药丸，一天2克，认为效果挺好，所以有时候，经方可能就是出其不意，以奇制胜。因为好多人，就是从时方上时行加减变化，而经方的科研，给你提供了很多使得条件，我说这是在人身上历经数千年，实验的结果，所以说，你可以在临床摸索，这是关于本方的适应证，强调一定要和一般的蓄血证，蓄水证区别开来，小便难的程度就是微难，口呢，他说的口不渴，一定和蓄水证的口渴症鉴别开来，蓄水一定兼有口渴，那么这个呢？它虽然小便微难，但是口不渴（因蓄水轻微），这一定要作为临床鉴别的要点。恶露不尽或者恶露的量少，这两种情况必须是瘀血和水互患，才可以用。
所以，化瘀利水法三个代表方剂，至此我们介绍完了，这是月经病，涉及了这么几个条文，包括经方温经汤，治冲任虚寒兼有瘀血。胶姜汤，对冲任虚寒，采取养血止血法，因为它不摄血，通过温补冲任以后，达到养血止血的作用。土瓜根散证也是由于瘀血，导致的经水不利，月经不调，那么，抵当汤证比它更重，是经水的闭阻，这样闭经的情况，瘀血更重的，瘀热内结成实，故用抵当汤，所以，方中有虫类药跟着。最后讲的是水血俱结在血室，用大黄甘遂汤。
下面讲带下病，这在剂型上又给作了范例，就说内治方，汤药、丸、散都有，现在讲带下病的证治，是第15条（二类），讲的湿热带下，用矾石丸“内脏中”，这个“内脏中”，还是内入阴道，起一种除湿热，止带的作用，这个我在《绪言》已经给大家讲过了，（21条，二类）狼牙汤还是狼毒，那个有争议的，总的来说，它是通过外用沥洗的一种办法祛湿热，清湿热止带，所以清湿热止带下的方子，内服方也有很多，内外合治疗效更好。现在有研究的各种栓剂，或者洗剂，就是这个洗剂都是有效的，可以说都是源于这样的给药途径，或者是方药选择，20条（一类）所提到的寒湿带下，我觉得蛇床子散，它所给的治法也是，是棉裹，局部给药，能够具有暖宫除湿，杀虫止痒的作用，蛇床子在杀虫止痒方面，不仅用在治疗阴痒症上，皮肤病特别是湿疹类的那种，既有分泌物又瘙痒的，象苦参、蛇床子，包括那次我讲的枯矾，这都是可以用的，对粘膜的病变，枯矾就用10克、15克，而皮肤科用枯矾，可以到一两，这一定要针对病情，寒湿证用的蛇床子，它如果配伍祛寒散湿的药，它就可以治寒湿瘙痒症，如果说配伍清热解毒的药，清热燥湿的药，它就对湿热类的瘙痒症有效，这蛇床子止痛很有效，我曾经给大家讲过，如果对于女性外阴的病变，可以加地肤子、土茯苓这个药对，地肤子、土茯苓的应用效佳，皮肤病里面，特别是属于荨麻疹这一类，白蒺藜，白鲜皮这个药对，用上这样的药，止痒效果非常好。
再一个，就是属于妇人腹痛，昨天已经提到了，在妇人杂病里面，“诸疾腹痛”，不是各类的腹痛都好治，一定得符合，我们所讲的肝脾不调的病机，用当归芍药散来调和肝脾，化瘀利水。17条，昨天已经讲过了，当归芍药散方，第18条，脾胃虚寒，小建中汤，有关建中法，昨天我们已经作了总结，方药组成也说过了，在这里面用于妇人腹痛，脾胃虚寒，实际上是发挥它培土建立中气，达到补气生血的作用，这是整个的腹痛证治，我在这个专题里面，除了讲当归芍药散以外，又讲了带下病的证治，就是15条和20条。
下面，我要讲妇人腹痛，因为涉及一个肝脾不调，当归芍药散说过了，小建中汤，是我们学过的脾胃虚寒证治，新讲一个红蓝花酒，请大家看第16条，第16条讲：
“妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之。”（二类）
这个红蓝花酒，在民间是一个流传很广的方，谁家的孩子脚踝如果挫伤了，肿起来了，当时不能去搓，越搓越容易出血，肿胀得越厉害，如果他肿胀得迁延了，结果青紫不愈，你怎么办呢？你就用红蓝花酒搓，红花活血止痛，酒能够散瘀，象消瘀膏那个药也是外敷，效果非常好，就是因为消瘀止痛，局部用药非常好，这里，他讲的是内服方，关于妇人的六十二种风，可以理解为一切风邪所致的病证，妇人经产，最容易怎么样呢？因为正虚气血不足，招致风邪的侵犯，所以，她容易有腹中的一些病变，特别是和血气搏结，气血的瘀滞影响到冲任，开始在讲三个主要病因的时候，我们已经涉及了，这个方药就是红蓝花一两，红蓝花，就是我们所学的红花，它活血化瘀入血分，而且不伤血，作用比较柔和，在《中药学》里面对红花已经讲了，而且它也可以和桃仁配成药对，但这里面，他单用红花一两，配酒一大升，煎药减半以后顿服。所以，如果是腹中刺痛，这不说吗？瘀血腹痛表现的特点为刺痛，他说的是“腹中血气刺痛”，气滞血瘀，而以血瘀为标志的刺痛为特点，所以用红蓝花酒来活血行瘀，利气止痛，这又是在酒剂上，既可以内服，也可以外用，都可以的，两种方法不要拘泥。它这“方后注”讲的是，“上一味，以酒一大升，煎减半”以后，剩了那半升就叫你一次喝一半，等于四分之一升。
［临床应用］1、我说治疗外伤，比方说韧带，或皮肤以下的出血，这样的情况可以外用，不要当即就用，2、在临床上对于痛经，包括胞衣不下，死胎，一定要加红花，这等于本方给以佐证，用活血化瘀药比较柔和，比较缓，这就是我要说妇人腹痛里面，我又讲了一个瘀血内阻的腹痛，用红蓝花酒，肝脾不调的，用当归芍药散，调和肝脾，化瘀利水，脾胃虚寒的，用小建中汤。时间还允许的话，我想给大家总结，关于妇科的这三篇里面涉及的腹痛，现在，我如果是按照这个条文里面，所明言的腹痛，在《妊娠病》篇里面，比方说桂枝茯苓丸算一个，我又讲的是附子汤，属于阳虚寒盛的，又讲了胶艾汤，还讲了一个肝脾不调的，当归芍药散，当时我总结的算三个，我现在要讲的桂枝茯苓丸，它若下血，有癥病，也有腹痛的，这就四个方，四个方，我在《产后病》篇又讲了，比如：安胎的方，白术散，还讲了常服当归散，这就六个方了，又讲了产后胃家实，腹满，宜以大承气汤的问题，你想她都里实热结了，腹满得疼，痞满燥实嘛，这就是几个方证了？七个了。第八个，血虚里寒的腹痛，当归生姜羊肉汤。第九，产后病的枳实芍药散。第十，产后的瘀血腹痛，下瘀血汤。第十一，就是关于大承气汤，昨天讲了两次大承气汤，一个就是里实的那种，应该用大承气汤，后来又说，瘀血和它相兼，先用大承气汤泻实，然后再用化瘀药，这也是一个，是属于产后病的第7条，对于瘀血内结，兼阳明里实的腹痛。第十二个，就是白头翁加甘草阿胶汤，主治产生的痢疾。第十古，是我现在没有讲的，就是1、2、3、4条，小柴胡汤和刺肝经的期门穴，治疗热入血室的问题，实际上它也是兼有腹痛的情况。第十四，今天讲的，温经汤，冲任虚寒兼有瘀血。第十五，土瓜根散，瘀血造成的月经不调，腹痛，我说是痛经的最早记载。第十六，抵当汤，瘀血造成的经水闭阻不通。第十七，刚才讲的红蓝花酒，风邪入腹，瘀血腹痛，红蓝花酒。第十八，脾胃虚寒，失于温养，小建中汤。第十九，半产漏下，是我们《妇人杂病》篇里面的第11条，旋覆花汤，因为我们在肝着病里面，已经讲过了旋覆花汤，我没有写进来，旋覆花汤治半产漏下，对于肝郁出现的一种情况，即半产漏下造成的腹痛。第二十，水血俱结在血室，大黄甘遂汤。
妇科三篇对于条文之间，或者是用方测证，能够感觉到的，可以说是二十个腹痛，因此，在中医妇科临床，要会辨腹痛，至于经、带、胎、产各个时期，对腹痛的鉴别，应该结合我们学的第十篇的知识，去辨虚实，辨寒热，也就象他第8条里面所强调的，在脉上要辨什么呢？要辨阴阳，在证上一定要辨虚实寒热，另外，要针药结合起来治疗，在剂型上来说，除了内服的汤、丸、散、酒、膏等等，在外治法上，这一篇可以说是有典型性，坐药、内药、外用药都可以，象红蓝花酒亦可以外用。我把妇科三篇，包括涉及腹痛的问题是一个重点内容，给大家作了小结。
如果还想橫穿一下，关于活血化瘀法的代表方剂，没有给大家总结，现在打开书我们按照目录看看，哪些是涉及了活血化瘀方，现在要看第三篇，赤豆当归散，对于狐惑病酿脓兼有瘀血，赤豆当归散，它能够祛瘀生新，能够解毒排脓。第四篇，鳖甲煎丸，不言而喻了，鳖甲煎丸是一个重点方，而且是消法的代表方剂。第六篇里面，大黄?虫丸，是属于因虚而致瘀，祛瘀为主，兼以扶正的方子，大黄?虫丸。第七篇，《千金》苇茎汤，治疗肺痈的方里面，有桃仁之类的。第八篇，奔豚汤里面，有归、芎、芍齐调肝血，但是，不是治血瘀，可以说是调血，调肝血的方子在其中，因为肝气奔豚，有归、芎、芍齐调肝血在里。第九篇，讲的是化痰，宣痹通阳和扶正固本法，再一个讲了救急，温通止痛。所以，关于活血化瘀的，代表方在哪呢？十一篇的旋覆花汤，治疗肝着的旋覆花汤，有活血化瘀，通络止痛的作用。第十二篇，我刚才提到了己椒苈黄丸，我说是强心利尿的一个方子。在第十三篇里面，治疗血淋、湿热淋，那就是蒲灰散、滑石白鱼散。关于第十四《水气篇》里面，我觉得，就是桂枝去芍药加麻辛附子汤，这个对于心脏性的水肿，包括水饮所造成的一些，伴有心衰的情况，我讲到了风心病，肺心病的心衰，这个方子还是很好的。在第十五篇，《黄疸病》篇里面，茵陈蒿汤、硝石矾石散、大黄硝石汤，都有这个意思，栀子大黄汤偏于泻热和除烦，茵陈蒿汤、硝石矾石散、大黄硝石汤，化瘀之力，解决瘀热以行的问题。在十六篇里面，重复赤豆当归散，治疗的是湿热的近血，有化瘀作用，这个一看，就能发现它有一些所治的病证，表现出来了。那么第十八篇肠痈，大黄牡丹汤，这是一个典型方了。再就是妇科三篇了，桂枝茯苓丸，芎归胶艾汤里面，尽管它有止血的意思，但是，也有调血的作用，当归芍药散通过调和肝脾，也是调肝血，当归散和白术散是安胎养胎的。《产后病》篇里面，下瘀血汤，枳实芍药散主治中的腹痛，它是气滞而带有的血瘀，所以，枳实芍药散的芍药，也有这个功效，枳实芍药散、下瘀血汤，还有今天讲的温经汤、土瓜根散、大黄甘逐汤、抵当汤、红蓝花酒。
所以，作为瘀血学说，以及活血化瘀法，和相关的经方，张仲景可以说，是立下了功劳，奠定了理论基础，而且在辨证施治的方药上，给以规矩，因此，这部分也是很重要的内容。
我觉得，我刚才把肾气丸，治疗妇人转胞不得溺，好像给落下，第19条，关键肾气丸法的，五用（《绪言》已交待），涉及到妇人转胞不得溺，这个不能落下，请大家看一下肾气丸证，19条的原文，讲到了胞系了戾：
“妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺。此胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之”（二类）
这个“溺”和咱们现在写的“尿”，是通假字，一样的。
这是一条里面的转胞是指妇人，你看“饮食如故”，病不在中焦，“烦热不得卧，而反倚息”，也是一种烦躁的表现，躺不下，坐也坐不稳，是一个倚息的坐位，因排尿困难，相当于尿潴留的情况，它在杂病范围里面，起名叫做“转胞不得溺”，所以，我们这个《讲义》说，肾虚转胞的证治，是针对转胞的主证，是脐下急痛，小便不通，病机仍然得属于肾阳的虚弱，或者说肾气的虚弱，是肾阳虚的原因。所以影响了膀胱的气化功能，因为病机相同，证候相同，治法相同，尽管有小便不通，有小便反多的症状不同，肾气丸这个问题我们已经讲过了，由此而引申的，对转胞不得溺，肾气丸所发挥的作用，是振奋肾阳，通利小便。小便得利，这个症状就得解了，关于肾气丸在妇科临床上，应该考虑有哪些用法，肾气丸是补肾阳的，就是阴中求阳，以肾阳虚为主的病证，才能用八味丸、金匮肾气丸，我觉得，第一，月经后期，月经量过少者，也可以在肾气丸的基础上，加养血调经之品，养血调经的话，用归、芎、芍，要是她月经量少，你可以换赤芍，再就是加用枸杞子、杜仲，必要的时候，可以加炮姜，或者加肉桂，加川牛膝，来增强温肾活血，引血下行之力。第二，就是肾阳虚的带下，可在八味肾气丸的基础上，加上沙苑蒺藜、桑螵蛸、白茯苓，这本来是茯苓都有了，我说是加重茯苓的用量，也可以加用斑鳖，通草，使它利尿的作用能够更快一些，更好一些，大家会觉得，说你不是治带下吗？你怎么用利尿药呢？我说的意思，桑螵蛸它是缩尿的药物，我为什么用白茯苓呢？因为带下一类病证，有时责之于脾，不单一从肾上考虑，因此，白茯苓补利兼优，既要给湿邪，就是寒湿带下有一个出路，同时，又从脾肾的温补上，给它从根上治，标本兼治。第三，肾虚型的，偏肾阳虚的治动不安，可以用肾气丸，那么加人参、白术、川断、阿胶、桑寄生、菟丝子，这就等于把咱们所讲的安胎药，象砂仁、紫苏，这些都可以用的，必要的时候，可以对胎动不安，加海螵蛸、龙骨、牡蛎，这样的收敛性药物，因为，胎动不安，有的时候兼有阴道流血的情况，你直接用止血药，还莫不如用阿胶、海蛸，或者是龙骨、牡蛎，达到一种间接的固涩止血之效，让它以血养胎，这都是标本，或者说在治本的基础上，加用了相应的药物，最后谈一下，就是肾虚产后小便频数，或者小便失禁，刚才讲的是小便不通，就是尿潴留太重了，那么现在我讲，就是肾虚以后，产后小便频数或者是小便失禁的，那你就加上缩尿药，益智仁、桑螵蛸，或者是补骨脂、菟丝子，这样的药物都行，这是关于肾气丸法，而不是说肾气丸，在《金匮要略》的五用，是我把它在妇科里面的应用，给大家扩展，做了一下举例。
刚才强调了肝与脾的关系，我想在中医妇科里面，我们对于更年期的功血，青春期的功血诊疗比较棘手，情况非常复杂，但是，青春期的功血只要她坚持治疗，中医方药肯定是有效的，也可以间断地使用西药，配合治疗青春期功血，现在我说更年期的功血，我已经讲了是功能性的，中药治疗的优长。现在我说，从理论上认识到更年期功血，以肾虚为致病之本，这个认识和我刚才从仲景的认识，强调重视肝脾，引申到肾的问题了，以肾虚为致病之本，在治疗上，必须注意补肾培本的问题，你强调脾是用小建中汤，去培土建中，现在肾气丸法，实际上是教给你补肾培本，因为阴阳互根的原理，阴中求阳，阳中求阴，所以补阴，补虚者，补肾阴为主，佐以扶肾阳，那么阳虚者呢，温补肾阳同时，应该注意滋补肾阴，所以，肾气丸，等于就都给你壮肾阳为目的，但是阴中求阳，而且补阴的药是大剂量的，这是一个说明，第二呢，更年期肾气渐衰，全靠后天脾胃来滋养，所以，以后天养先天，在妇人的更年期功血上，这个理论一定要应用，《河间六书》里面讲，就是这个论述，因为不管是童幼，还是妇人，在她天癸未行之间，一个是青春期的功血，是天癸刚出动的时候，它还没有纳入正常的一种情况，还有一类，就是绝经期的前后，所以，青春期功血你硬去塞流，硬去止血，效果是非常不好的，应该考虑是她肾的功能还没有成熟，要用补肾的办法使它治其本，刘河间言：“天癸既行，皆从厥阴论之，天癸既绝，乃属太阴经也”，我觉得，这个理论很有指导意义的，所以，对于我们学经典著作，和临床各科的联系，或者加深理解，深入去研究，就是这样的，它有源到流的关系，比方说，青春期前后的治疗，应该着重于肾，育龄期着眼于肝，而绝经期的时候，一定要着重于脾，同时要兼顾肾，或者说以肾为主，兼顾于脾，以脾养先天，这个道理不说了，更年期的功血，有止血的阶段，要着重于肾，兼顾肝、脾，因为肝和冲脉的关系，肝是冲脉之本，司血海的问题，藏血的问题，所以，不仅要以脾来养肾，那是从脾虚来讲，从藏血的角度讲，你不能离乎肝，所以，关于脾统血，肝藏血的观念，一定要考虑，象六味地黄丸，包括左归饮、丸，以及归脾丸，归脾汤，可养肝、补脾、固肾善其后，引血归经，都是很有道理的。
同学们，在一个月的时间里，我用80学时，完成了《金匮要略》精讲的授课任务，我心理既有一定的满足感，也有不小的遗憾，由于个人水平有限，对于仲景学说的研究，从广度和深度上，还不能满足在坐的各位学员，以及广大自愿参与到大温课中来的，中医界的同仁们的愿望和需求，但是，我个人本着，“全面讲述，突出重点，把握辨证要点，指明杂病规律，以典型病案为例，引导临床思维”理念，设计了本次精讲的内容安排，其质量和效果有待于大家评说，愿广泛听取改进意见，请批评指正，借此机会向在坐的，来自北京各大医院、学院的骨干，包括老、中、青各科代表，谢谢你们对我的支持和帮助，与我的真诚合作，向国家中医药管理局科教司，二十一世纪，中医药网络教育中心的，各位领导和工作人员，包括现场的特约编导及长沙同志们，谢谢你们！谢谢！辛苦了。
最后，我想让我们以清代中医名家，程钟龄之训共勉，“医道精微，思贵专一，不容浅尝者问津，学贵沉潜，不容浮躁者涉猎”，也就是说，学习与实践仲景学术思想和精华，切忌浅尝和浮躁，要做到思贵专一，学贵沉潜，让我们继往开来，与时俱进，为中医药事业的发展，为弘扬仲景学说作出我们应有的贡献，祝各位身体健康，万事胜意，再见。
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