黄帝内经

标题: 第73集《金匮要略》第十八篇：疮痈肠痈浸淫病脉证并 [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 18:17
标题: 第73集《金匮要略》第十八篇：疮痈肠痈浸淫病脉证并

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王雪华金匮要略讲稿如下:
      疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八
   黑板
   疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八
   一、概述
   1.篇名《脉经》痈肿　金疮（金创）
   2.概念
   二、原文分析
   第1条　　痈肿初起脉证
   表证：恶寒重　┐当发其痈
   发热　脉浮数　│1.治疗，药物，消散
   ※痛有定处┘2.诊断
   3.蓄结成脓也
   第2条　　辨痈肿有脓无脓
   ↓　↓
   热者　不热者
   软　　　硬
   痛轻　白　　　红　　痛重
   陷　　　起
   第4条
   肠痈者
   少腹肿痞：痈肿在肠
   按之即痛：实热证，“拒按”
   如淋，小便自调，
   时时发热，自汗出，复恶寒
   脉迟紧者──脓未成
   热伏血瘀
   治法──可下之
   方药──大黄牡丹汤┬桃仁
   芒硝　　　└丹皮
   瓜仁┬冬瓜仁
   └瓜蒌仁
   第3条
   同学们好，今天我们开始讲第十八篇，这是一篇专门论述外科病的专篇，篇名叫作，《疮痈肠痈浸淫病病脉证并治第十八》，首先讲一下概述，关于篇名的问题，我们《讲义》上也提到了，它这篇名上，开始不是写的“疮痈”吗？《脉经》写的是“痈肿”。那么，我们要看痈肿的部分，条文有两条，还有一个地方，就是它（《脉经》的篇名），在“肠痈”之后，多出“金疮”，有的版本把“金疮”写成“金创”，就是我们开始讲“不内外因”的时候，“房事金刃，虫兽所伤”，它形成外科疮疡的话，就写的“金疮”，有的版本写“金创”，也就是说由创伤而来的，如果按照《脉经》这样的写法，就和篇章的内容完全吻合，也就是说，讲的是痈肿、肠痈、金疮、浸淫病，就这四个病的内容，我觉得，重点内容，我们要讲肠痈的部分，其它的内容，我们就是交待概念，然后，把它的基本情况，给大家作一个介绍。
   首先，我来说一下概念，这第一个，是篇名的问题，疮痈，中医外科来讲，它应该有内痈和外痈之分。所以，在《绪言》的时候，我曾经说过，这样的一个外科疮疡的病，它也要分在脏、在腑、在肌肤，在经脉，所以，在内痈里面，我们曾经讲过了肺痈，那是在脏，在腑，就是在十七篇里面，我们讲不能“见呕止呕”，比方说若有痈脓在胃，痈脓得排出，就是“脓尽自愈”，这讲的也是一个内痈。今天，如果再讲肠痈，就是属于生在腑的痈脓，那么，在肌肤的部位，就是痈肿，或者是外科的疮疡，这也是应该本着脏腑经络辨证的思想，来进行辨病与辨证相结合。浸淫病，也属于外科疮疡类的，但是，因为它在认识上，强调了判断预后来确定它可治不可治，仅出了一个黄连粉，有方名而没有方药组成，所以，我们取其法。金疮的部分也是，就提了一个方，所以，有关的概念，我来说一下，痈肿，若结合条文来说，可以看第1条、第2条，请大家看第1条原文：
   “诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。”（二类）
   第1条，实际上讲的是痈肿初起的脉证，这个条文，我曾经在讲肺痈表证期时，请大家注意了，就是说，在初起的时候，表证期也有发热、恶寒，包括汗出等，这里面讲的“浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒”，是一个表证，但是，要和表证区别开来，一般的浮数脉，外感风热，发热重，恶寒轻，而现在加一个“反”字，“而反洒淅恶寒”，恶寒重，发热相对轻，它的含义在于，这不是外感风热的一般表证，“若有痛处”，应当“发其痈”，这个怎么分析呢？就是说，作为痈肿的初起，它应当见于表证，但是，不同点是“恶寒重”，表证应该是发热重，它这为了和一般的表证区别，用“反洒淅恶寒”，来提示恶寒重，这是“浮数脉”，辨证的关键在于当“有痛处”，痛有定处，把这三个特点，作为痈肿初期与一般表证的，辨证要点，辨证要点关键在“痛有定处”，所以，尽管讲的是皮肤疮疡外科的痈肿初期，我认为，不管是内痈、处痈，在初起阶段都应该兼有这样的情况，包括我们复习肺痈的时候说过，关于振寒、脉数，贯穿有痈脓发生、发展的整个过程，这里也是，痛有定处，肺痈一定是胸痛，“咳即胸中隐隐痛”，所以，讲的条文是痈肿初起脉证。
   我认为，它可以推而广之，凡生有痈肿、痈脓都是这样。这个条文“当发其痈”的，这个“发”字，历代医家有争议，我归纳，是这么几条，第一条，就是从治疗学上来说，应该使用什么药物呢？就比方说初起的时候，你应该是采取一些，像连翘这样的“疮家之圣药”，给它解毒，到一定时间，让它（疮痈）托起，消散，所以，这个“发”，应该是通过药物起到消散的作用。第二，就是从诊断学上来讲，就是说，一般出现这样的情况，首先脑子里要意识到，它有没有痛有定处的地方，和一般表证要进行鉴别，所以教给你，发热同时，看是发热重，还是恶寒重，是否有痛有定处，而不拘泥在浮数脉的问题上，这是在诊断学上，提倡早期诊断，早期治疗。第三，请大家看这个条文后，就是［校勘］的最后一句话，“当发其痈”作“畜积有脓也”，认为本来是一个痈肿初起阶段，要看到它蓄积成脓，那个“蓄”字，它写了个“畜”，不能念chu，和草字头的“蓄”一样，就像咱们讲肺痈，“热之所过，……蓄结痈脓”，是这个“蓄”。这三种意见，我给大家归纳在一起，我认为，各种说法，对于我们认识外科疮疡也好，痈肿也好，还是它将要发其痈，都有意义，对我们在认识上都有所帮助，从治疗上，应该尽早消散，诊断上，应该本着，早期诊断，早期治疗的原则，另外，要防止它成脓，或者是疮疡发展，我觉得，关于“发其痈”，不管是持哪一种意见，这三种意见对我们认识痈肿，不管是内痈、外痈，都是有意义的。
   第1条，就给大家讲到这里，第2条，讲了：
   “师曰：诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。”（二类）
   这个条文，实际上是教给大家，一种辨别痈肿有脓、无脓的方法，这个鉴别方法，它又是在技术上要求你，得直接去对局部的痈肿进行触摸，进行按诊，或者说叫切肤，切肤法，“欲知有脓无脓，以手掩肿上”，的方法，鉴别要点是，“热者为有脓，不热者为无脓”，有脓、无脓，通过热和不热来鉴别，这个，我觉得，和上一条的发热，应该联系起来看，为了强调痈肿初起和一般表证有别，强调了“反洒淅恶寒”，说恶寒重，实际，若是发为痈肿，甚至成痈，都是要伴随着发热的，不是说发热没有，或者发热轻，而且，在痈肿的局部，也有热，这和《灵枢·痈疽》篇的说法，有关系，《灵枢·痈疽》篇说，“热胜则肉腐，肉腐则成脓”，所以，有脓、无脓，和热、毒、瘀血相关，这在《痈疽》篇里面，关于成痈、化脓，都有一套说法，它为什么要强调热？就因为，热的话，它就容易肉腐，肉腐就等于成脓，是和这个相关。
   如果要从方法上来解决的话，我觉得，我们《讲义》在［按语］上，也给大家作了补充，这也算是一般的常识。1.若成脓，它是硬，还是软啊？有脓的话，它肯定就变软了，没有成脓的话，它局部相对来说比较硬，这是在软硬度上的区别。2.从颜色上来说，成脓，我觉得大家都能识别，它肯定得在颜色上，从红色变得有点白色，就像脓将出头的意思，因此，在颜色上，有脓的话，色白，这个（无脓）可能颜色偏红，它没有成脓，因为痈肿起来的时候，是个炎症的表现，成脓以后，有脓汁在里面包裹，它颜色就发白了。3.痛与不痛的问题，在成脓阶段是最痛的，老百姓都说，“要跳脓了，怎么痛得这么厉害啊！”，所以，痛和不痛也是个鉴别要点，作为有脓成，痛得相对来说减轻，不能说不痛，就是痛得轻，我认为，《讲义》上说成“不痛”也不现实，就是痛得轻一些，而将要成脓，还没有成脓的时候，我觉得，它最明显的症状就是疼痛，疼痛得比较重。4.还应该从什么方面，来进行解释一下呢？就是陷和起的问题，若说成脓以后，它就软了，软了就是“陷”，因为它里面是液体，没有脓的话，它按不下去，只是肿硬。我觉得从这四方面，对于有脓、无脓，从“热者”和“不热者”上，进行补充，更有临床意义。
   这两条要说起来，还是很简单的，它毕竟对皮肤疮疡，在诊断上，包括操作方法上，给予了启发。十八篇里面，首先讲了这么两条，我说，重点我们要讲肠痈的部分，而且，这也是《金匮要略》，对于中西医结合，用保守（或称“姑息”）治疗，减少手术的痛苦，这样的情况，为治疗急腹症做出贡献，所以，重点讲一下肠痈的证治。在肠痈之前，我还是把疮痈，特别是痈肿，从这几方面给大家概括一下，病机就是依据《灵枢·痈疽》篇，所说的，我用语言给大家归纳，就是热毒壅塞，营卫阻滞，进而血瘀，肉腐成脓，这是痈肿，除了从初起脉证给大家分析之后，病机概括，就是热毒壅塞，营卫阻滞，进而血瘀，肉腐成脓，关于辨别有脓、无脓，这都是从痈肿的局部说起，全身症状，应该说和第1条讲的，“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒”，辨证要点在于当“有痛处”，关于“当发其痈”的“发”字，我给大家解释三个意见，供作参考，所以，痈肿是属于皮肤疮疡外科的一种，它的范围比较广，后世的发展也很多，这是关于痈肿的部分。
   下面，来说肠痈，肠痈的概念，我们不按照《中医外科学》强调，肠痈一定是阑尾炎，一定是右少腹部的疼痛，我现在认为，《金匮要略》里面说的少腹痛，不局限在右少腹痛，应该说，腹之两侧的少腹，包括腹腔、盆腔里面的病变，只要符合它的病机要点，都可以应用的，所以，把治疗范围扩大了，现在我说肠痈，按照原文给大家归纳的，痈肿发生在肠，症见少腹肿痞，按之剧痛，所以，是一个拒按的情况，少腹肿痞，按之剧痛，甚则肠道内有痈脓的一类疾病，这就是有未成脓，是以大黄牡丹汤为代表的，症见少腹肿痞，按之剧痛等等，作为薏苡附子败酱散的方子里面，其条文所讲的就是，“肠内有痈脓”，张仲景自己肯定地说，“此为肠内有痈脓”，以此为特征的一类疾病，就叫肠痈。
   下面，根据这两个条文，我首先讲大黄牡丹汤证，大黄牡丹汤，第4条，第4条讲：
   “肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”（一类）
   “肠痈者，少腹肿痞，按之即痛……”，为了和淋病作鉴别诊断，他说：“按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者”，有的书上打印错了，写成“沉紧者”，有的《讲义》有错字，这一定是“其脉迟紧者”，“脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”
   首先，为了理顺条文，讲清本义，请大家注意，这又出现了一个倒装文法，就是“大黄牡丹汤主之”这几个字，应该落实在哪呢？应该在“脓未成，可下之”之后，也就是大黄牡丹汤，应该属于治疗肠痈脓未成的，采取下法的一个方剂，后面针对脉象进行鉴别，所以，大黄牡丹汤，“方后注”就说，有脓就排脓，没有脓可以下血，“当有血”，等到具体分析时再说，后面用，“脉洪数者，脓已成，不可下也”，不可下用什么方啊？之后咱们再讲薏苡附子败酱散，是这样的一个情况，首先，我们来说，“肠痈者，少腹肿痞”，刚才我已经从概念上给大家概括了，就本条来说，它的主症就是“少腹肿痞，按之即痛”，特别是“按之即痛”的问题，这是在第十篇的时候，我讲腹满寒疝，辨别腹满的寒、热、虚、实的时候，用“按之”，是腹诊的办法，来检查肠痈的病人，它应该在哪个部位呢？少腹部位，脐下为小腹，腹之两侧谓之少腹，少腹的肿痞，为什么用“肿痞”的字眼来解释？我觉得，它是肠间、肠中，或者说肠内，或者是肠外，一定是在肠子上面生有的痈肿，还是化脓的病变，它不像积、癥，有形之块那样非常坚硬，它是痈疡类的，所以我们说，是痈肿发生在肠，痈肿在肠的话，它就意味着有热毒内壅，有营血的阻滞瘀结，因为它不像有形之积块，按即硬那种疼痛，它是属于热毒壅盛以后，营卫阻滞，不通则痛，所以，这也证明，它具备实热证的特点，一定是拒按的，它特别说“如淋”，一个是要说“按之即痛”，痈和淋病之间的鉴别诊断，为什么要和淋病鉴别，而不和别的鉴别呢？就是这种疼痛，也有放射性，肠痈，因为它局部有痈肿了，有热毒，有营卫的阻滞，有血瘀的情况，血瘀再发展，就容易肉腐成脓，所以，这个过程，从少腹向阴窍放射的意思，容易和淋病混淆，那么，和淋病怎么鉴别诊断呢？淋病，我们在十三篇讲过了，它一定得伴有尿路的刺激性疼痛，而且有排尿的短、涩、少，一系列症状，作为肠痈，因为病不在膀胱，因此，“小便自调”，拿一句简短的“小便自调”，说明了不是淋病，而是肠痈，为什么肠痈“按之痛”，因为它在肠中，或者说肠外、肠间有痈肿，我觉得，他（仲景）很注意检查方法，而且，在检查过程中要作鉴别诊断。
   下面又说“时时发热，自汗出”，这可以结合第1条，第1条我说了，是痈肿初起的脉证，作为一个内痈，肠痈的初起，同样有普遍意义。“时时发热”，不是说总在发热，就是热度上，可以说一开始高热，也可以是从低热向高热发展，“时时发热”存在着不同情况的意思，在同一病人上，发热的热型，或者是先发热后轻或重，这个“自汗出”不是虚，刚才也说了，表证脉浮数、发热、汗出，强调“复恶寒”，紧接着就是，如果说恶寒重，随着发热体温升高，所以，肺痈里面我们讲“振寒脉数”，它怎么不说高热脉数呢？就是振寒也好，复恶寒，还是恶寒，在表证期，或者开始阶段，恶寒重，意味着高热伴随而来，所以我说，这不仅是它痛有定处，痛在少腹，伴随的症，初起的话有什么呢？有发热、汗出，特别是“复恶寒”的问题，恶寒为重，恶寒意味着高热，所以，这个和第1条结合起来说，就说明白了，这里面又存在一个鉴别诊断，拿什么作鉴别诊断？“小便自调”，所以，病不在膀胱，而在肠中，写得非常简略，最后，它用脉象来进行肯定的，叫作“脉迟紧者，脓未成”，“迟”意味着什么？脉迟，当然是有力，认为，热伏血瘀，“迟”应该为寒，但是，这相当于昨天咱们讲的脉涩，因为《灵枢·痈疽》篇对于成脓，或者是痈疽发生、发展的病机解释，它讲的是血涩不行，血涩不行，脉来得就不流利，因此，用“迟脉”来说，不能从迟脉、紧脉主寒，而是应该归结到热毒深伏于里，结果和瘀血搏结，它才能生成痈脓，这是在未成阶段，强调血瘀和热毒搏结的问题，这是未成脓，用脉象来论述的，体现病机是这么样一个情况。
   那么，治法上，“可下之”，方药，大黄牡丹汤。这个方子，在《方剂学》大家都分析得很多了，现在做一个复习，又是用大黄配芒硝，取它通腑攻下的作用，也是从“六腑以通为用”，这个角度考虑。硝、黄的配伍，是通腑泻下，攻积导滞的作用，但在这里面，大黄如果配牡丹皮、桃仁，什么作用啊？活血化瘀的作用，大黄配芒硝，这是一组，大黄又配活血化瘀药桃仁，丹皮有凉血的作用，不仅是凉血，还有化瘀的作用。还有一个，关于瓜仁的问题，两种说法，我们现在都同意用冬瓜仁，但是，你若查冬瓜仁的功效，它却是利小便的作用，利小便的话，它怎么能够帮助排脓解毒呢？冬瓜仁的性质，偏于甘而凉，所以，它凉的性质，就帮助清热，同时，通过利水，我曾经讲过，瘀血和水怎么样啊？“血不利则为水”，水血互患，因此，它利水的过程，也能够帮助清热、排脓，就这么一个间接的作用，你若单独去找冬瓜仁的功效，好像很不可思议，但是，你要从《金匮要略》，张仲景的原义上理解，血不利则为水，化瘀的同时，应该有利水的药，才更有利于防治脓成，这一点上我觉得，和近代医学的认识沟通也很重要，有好多的疾病，包括妇科的附件炎，盆腔炎等，并不一定是细菌性引起的，所以，用抗菌素，你看点滴青霉素、甲硝唑，最后只能缓解症状，它根本不能治愈，反复发作，当然，它也有其它的感染机会，我就说，有的局部，你要看，叫这个炎那个炎，实际上局部是一个炎症表现，同时有渗出，也是瘀血加水肿的一个状态，那么，咱们这个方药里面，活血化瘀法，再加上清热利水法，或者再加上清热解毒法，有的病人可能还需要“寒温并用”，它就起到了一种什么作用呢？消炎，一个改变这种病理状态的作用，比方说，肠痈初起的阶段，没有成脓，实际上，局部的循环等都已经发生改变，所以说，大黄牡丹汤证，之所以能够免除手术疗法，它抓住了病理上的三个环节，第一，是瘀滞，第二，是梗阻，第三，是它这种病理出现的，血运障碍情况，所以，它的功效就比较突出，我认为，1.就是感染的炎症，2.梗阻，3.血液循环的障碍，这三个病理环节，大黄牡丹汤全能够发挥作用，我就是形容这个，比方说，感染的方面，认为通过抗菌素可以控制，或从中医角度上来说，清热解毒，梗阻，所以通腑泻下，解决梗阻的问题，阻滞的结果，我刚才讲了，营卫阻滞，气血也阻滞，所以，疼痛拒按，再一个就是，它血运障碍，就是我们所说的瘀血形成，在瘀血形成的过程中，它为什么有渗出，我们认为，只有化瘀利水的作用，方中冬瓜仁配合桃仁、丹皮，包括大黄，有这样的作用。
   还有一类，认为瓜仁应该是瓜蒌仁，为什么有人主张用瓜蒌仁呢？因为瓜蒌仁，咱们在讲，瓜蒌薤白三方的时候提过，它是寒凉之性，要比甘凉之性更具备清热作用，而且，它专入肺、大肠经，所以，不仅清热，而且有润便、通便的作用，有的时候，临床也可以既用冬瓜仁，也用瓜蒌仁，那就是说，大黄、芒硝的泻下作用，同时，也可以用瓜蒌仁，来加强清热解毒作用。我觉得，这一定得针对，有大便干结证的更为合理，要么，硝、黄配伍这个力量，如果说他病轻，而硝、黄配伍有点重，你可以在大黄牡丹汤里，瓜蒌仁、冬瓜仁并用，把活血的药，桃仁、丹皮合在一起用，看看这个方子，就这么几味药。
   下面，我来说在煎服法上，煮取以后，内芒硝，一般临床上，咱们都说，芒硝用汤药冲服，它这里面，仲景要求的是，“内芒硝”以后，再煎服，烧开，一起喝下去，“顿服”，实际上，我们现在临床上，对于没成脓的实热证，应该记住它的有效药物，选择性很强的是红藤，这也就是说，在肠痈上，首选的药是红藤，讲肺痈的时候，我曾经给大家介绍，就是首选鱼腥草，那么，在肠痈，就应该选红藤，还可以再选的，就是下一个方子我们要涉及的败酱草，败酱草早期应用，也是加强它清热解毒作用，为什么要这么说呢？就是说，大黄牡丹汤的功效，应该给它归纳为，荡热解毒，消痈排脓，逐瘀攻下，我说这三个方面，大黄牡丹汤的功效是，荡热解毒，消痈排脓，逐瘀攻下，就是说，讲的是“未成脓”，用大黄牡丹汤，实际上，成脓也可以用，为什么？根据就在“方后注”，“有脓当下，无脓当下血”，所以也说“大黄牡丹汤主之”，后面写的“当有血”，原文上就是这样，原文强调了，“脓未成，可下之”，显然这个方子有攻下作用，大黄牡丹汤用后，“当有血”，方后注又说，“有脓当下，无脓当下血”，所以，未成脓或已成脓，当然已成脓得未溃，用大黄牡丹汤，就有这样的作用，我刚才已经重复了，大黄牡丹汤，为什么它能够解决，那三个重要病理环节，能够治疗肠痈呢？清热解毒的力量不够，你就可以在大黄、芒硝，通腑泻下作用的基础上，选用红藤，或者加用败酱草，再一个就是，治疗肠痈的清热解毒药，如蒲公英，蒲公英消痈的力量，比连翘、双花还好，因为双花，特别是连翘，它偏于走表，尽管是“疮家之圣药”，但是偏表，蒲公英，它对内痈效果也是非常好的，这当然是“急则治标”的情况下，一定要加大药力，不要考虑苦寒是不是伤脾胃啊，因为它是热证、实证，而且，将成而未成脓的阶段，这一定要用大黄牡丹汤为主方，在加减应用上，我给提供了，加强清热解毒药，即在原方基础上，如果说“有脓当下，无脓下血”，我觉得临床可见的，就是用上咱们讲的汤剂以后，要说得效，他（病人）一定说，他大便偏黑，或者偏稀、偏粘了，那就好得快，在粪便的颜色上，是随着汤药的颜色，而不是说脓血随着大便排出，我觉得中药真是神奇，你比方说，咱们妇科里面，有些方子有活血化瘀的作用，你老害怕，“我这活血化瘀方，能不能给她造成血管破裂？”非要去问问：“你是便血了？”，异位妊娠，就是说宫外孕，吃了咱们的方，它就是吸收了，没有了，根本不是说大便非得“当有血”，肠痈非得排脓，不是那样的，所以，它促进吸收，就是刚才我讲的，改善血液循环，把脓血就像排水液一样，给它消散了，这是中医疮疡科里面所用的方药，所发挥的疗效，就是这么神奇，不要去追究，“你是不是下血了，你是不是排脓了？”不是那样的，我觉得，你应该问二便的情况，就是小便的量、颜色，大便的质、量，和伴发的症状，这能判断得效，还是没得效。
   这是关于大黄牡丹汤，时间的关系，不想重复了，我觉得，在［临床应用］上，应该给大家说，它对于中西医结合方面所给予的启发，特别是对阑尾炎的治疗，现在已经走向成熟的认识，它主要的经验，就在于分期论治，随症加减，这就等于中西医结合，认识提高了，比方说，我刚才强调的，大黄牡丹汤的三个作用，觉得它清热解毒不够，加用的药我也给介绍了，取它的本义就是，荡热解毒，消痈排脓，通腑攻下。1.在瘀滞期，比方是一个瘀滞期，就是我讲的热伏血瘀，如果是单纯性的阑尾炎，就是行气活血，加清热解毒，大黄牡丹汤为基础方，刚才我介绍的那个加减法，肠痈要加上，最适合单纯性阑尾炎处于瘀滞期的。3.蕴热期，蕴热期一般就是化脓性阑尾炎的，早期情况，开始成脓，还没有成脓，叫作蕴热期，以热重为主的，就是加大清热解毒药的用量，以清热解毒为主，刚才我说，行气活血为主，辅以清热解毒，到蕴热期的时候，是清热解毒、活血化瘀并用。3.毒热期，这一般是阑尾周围的脓肿，甚至于阑尾炎化脓以后破溃，并发腹膜炎，有的时候，如果失掉手术机会以后，中药怎么治，毒热期的时候，就是重用清热解毒，通利攻下，还是大黄牡丹汤为底方，药物上就是这样，所以，本方加减的话，还是围绕三法，请热解毒，活血化瘀，通利攻下，三个方面，就是孰有轻重，在外科里面，它仍然是以这个大法，特别中西医相结合，有复方大黄牡丹汤，这里面都介绍了，关于它这三个环节，为什么用清热解毒，因为控制它的感染，第二，为什么一定要加强活血化瘀，（1）是要改善他（病人）血液循环，（2）通腑攻下，是为了解决它的梗阻，要攻积导滞，所以它才有效。
   我为了帮助大家理解这个问题，我想把我自己的亲身体会，就是改变认识，或者说，不敢用汤药来治阑尾炎的过程，通过活病例来讲，就是在我刚从事临床工作的时候，认识一个小青年，他是一个中药材公司的工作人员，他总是想来给自己补补身子，二十几岁，还没有结婚，后来检查，说他转氨酶单项升高，他跟我说，“我就吃你开的，“一贯煎”那个方好使”，所以，给我的印象，他是不是肝不好？实际上，在什么时候发现他有病呢？深秋季节上山砍柴，大家互相帮助，帮助完了，天都冷的时候，大家得到饭店去吃饭，他可能就是吃的，又喝酒，是凉啤酒，再是，席间可能有些不高兴了，之后没吃完饭，就腹痛，开始呕吐，腹痛的部位，一开始是胃，就是上腹部的疼痛，给他送到医院的时候，经检验白细胞略高，到底他是因为感冒出现的白细胞略高，还是真有阑尾炎的情况呢？这就给医生造成迷惑了，后来等着住院观察，从下午5点多钟入院，到晚上8、9点钟的时候，疼痛就开始局限了，到右下腹部了，医生说，阑尾炎无疑，动员手术，这时候，他的父亲去找我，“看看能不能不手术？”就是开中药治一治，按照肠痈对待，第一，我确实记住肠痈的这两方了，但是真开，特别是给熟人开，西医已经说了得手术，这个时候，我没有胆量，我说：“还是听从外科医生的意见，不要去丢失了手术机会，结果，晚上10点多钟将病人，推进手术室了，首先，打开阑尾的部位，好好的阑尾，什么事也没有，因为医生们与患者都比较熟悉，慌忙之中，就连好的阑尾也没切，就给缝合了，然后，他（医生）考虑，他（病人）一开始是呕吐，能不能是胃溃疡、穿孔啊，又把胃这个部位切开了，切开一看，胃也好好的，也没事，后来也有人说，“他平常转氨酶高，总吃中药，再看看肝吧！”肝、胆全看了，什么事也没有？关腹了，从手术室出来，那是后半夜了，我也急切地等待消息，他到底是阑尾炎，还是胃穿孔啊，什么也不是，这样说来，就逼迫我们中国的医生，应该学会，张仲景时代就会用中药的方剂，来治疗肠痈一类的疾病，允许观察的话，不要犹豫，最后他（此病人）有机会，在两年之后，成为中医学院的大学生了，现在在大连工作，我一看见他，我就笑，我说，“你自己判断、判断，你到底当时是寒疝发作，还是真是肠痈的问题？”他说，“可别提了，现在是好几个刀疤！”现在我想，真是寒疝腹痛，他也呕吐，也腹起包块，痛有定处，当时，我估计他也有心理的因素干扰，越紧张，这急腹症越是定不下来，他越慌，假象造成误诊的机会更多了，所以，我通过这个实例来证明什么呢？只要有允许观察的过程，最好和西医同志密切配合。
   现在，普外的医生有好多，他们也知道了，什么叫复方大承气汤，什么叫复方大柴胡汤，复方大黄牡丹汤，我觉得，我们作为中医，特别是学（张仲景的）《金匮要略》，他自己就发现，肠痈需要鉴别诊断，它肯定是个实证、热证，拒按的腹痛情况，但是，至少它疼痛的部位，疼痛的性质，全身的伴发症，还要和表证进行鉴别，在诊断的过程中，也是要反复思考、思量的，但是，治法、方药上，我觉得，他（仲景）给拟定的，到现在仍然适用，从西医的角度认识肠痈，阑尾炎形成的三个病理环节，组方多少严谨啊！非常简略，清热解毒，有药，觉得不够，我又告诉大家，增加消痈的药，硝、黄，你看承气法的作用，为什么对于急证，包括感染性休克等，用承气法的药都有效，这很值得研究，基本理论里面，“六腑以通为用”，包括十七篇讲的，整个都是胃肠以降为和顺，不管是呕、吐、哕，包括咱们讲到，说包含后世说的，“呃逆”，还有下利，“通因通用”，还是要用承气法，这确实，从十篇、十七篇，再讲到十八篇，还是在讲“六腑以通为用”的道理，另外，还说到了，热一定要和血分瘀滞到一起，瘀滞到一起，你不能马上解决，它就要形成痈，而且很容易成脓，还要破溃，这个时候，尽早地应用凉血祛瘀的药，活血化瘀药里面，选凉血作用的，配合清热解毒药，你看，所有的都偏于寒凉、咸寒，是不是这样的，丹皮仍然是凉血，就说瓜仁，你不管是冬瓜，还是瓜蒌仁，还是偏于寒凉性质，这一点，就肠痈的病性，确定在实证、热证的腹痛上，所以，和第十篇的内容结合起来记忆就好了。所以，普外做了好多探查的工作，不一定说手术一定是有物可切，有的时候，比方说诊断不清的时候，可以剖腹探查，直接看，到底病在哪里，这也是允许的，不能说成是事故，但是，我们中医里面，就是属于无创伤性的，或者说，它不是开放的诊断，同样也可以达到，认证准确，治疗有效，我们学《金匮要略》，学内伤杂病的治法、方药，出发点和目的就在这里。
   下面，我们再来看第3条：
   “肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”（一类）
   “按之濡”不念“按之［ru］”，念“按之［ruan］”。
   从语气上来说，我觉得，确实它应该在前，而大黄牡丹汤证在后，但是，我讲的时候，为什么把大黄牡丹汤先讲呢？就是因为目前，单纯性的热证、实证的肠痈，大黄牡丹汤是最应该早用、先用，所以，我觉得，应该先讲大黄牡丹汤证，但通过语气来说，为什么和瘀血、和热毒有关才能成脓，他首先在第3条开始的时候就说出来了，肠痈脓已成的情况，“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数”，请大家看一下，“甲错”意味着什么，“腹皮急，按之濡”是一组症状，“如肿状，腹无积聚”，又是一组症状，“身无热，脉数”，这是似中别非，在三组的疑似症里面，进行了鉴别。
   休息，下次课再讲。

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