黄帝内经

标题: 第70集《金匮要略》第十七篇：概述　呕血证治（２） [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 18:14
标题: 第70集《金匮要略》第十七篇：概述　呕血证治（２）

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王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
   呕吐哕下利病脉证治第十七
   同学们好，我们现在开始上课。
   上一次课，我们把第十七篇中，呕吐病开了一个头，其中讲了关于，“有物有声谓之呕，有物无声谓之吐”，呕吐的概念，怎么概括呢？应当说是指饮食、痰涎等，一些病理产物，或者说是食物之类的，自胃中上涌，从口而出的，一类疾病，上一次课对于呕吐的成因和脉证，其中，重点讲了痰饮呕吐，和《痰饮》篇重复的两个条文，着重介绍了“胃反”，在“胃反”的条文里面，实际上涉及了第3条、第4条、第5条，第4条从略，从第3条和第5条，给大家分析了“胃反”的病因，一个是中阳的衰微，特别是胃阳的衰微，不能腐熟水谷，所以，主症上是朝食暮吐，暮食朝吐，特别还涉及到，当胃阳衰微，而脾阴如果出现了亏虚的话，出现治疗上的麻烦，因此，它原文里面提示叫做“难治”，难治也得治，特别是我也给大家，和现代医学，沟通了一下，“胃反”相当于良性的病性者，是属于幽门的梗阻，包括狭窄，包括术后所致，再就是神经性的呕吐，还有贲门的痉挛，又称食管贲门失弛缓症，如果是恶性的病证，比方说，胃的贲门癌，或者转移到食道下段的食道癌，也有的是由食道癌，转移到贲门的癌症，如果失掉了手术机会，要解决呕吐的严重性，可以用大半夏汤加味来治疗。
   因此，今天我接下来讲它的证治，第16条胃反，属于虚寒胃反的大半夏汤证，请大家看第16条原文：
   “胃反呕吐者，大半夏汤主之。”（一类）
   胃反，我们已经介绍了，这种呕吐的特征，朝食暮吐，暮食朝吐，病机，我刚才已经给大家重复了，现在说为什么用大半夏汤，大半夏汤的组成里面，半夏是重用，用二升，这个二升不是容量，而是重量，在咱们经方用量的标准上，《伤寒论》的《讲义》后面，有一个规范的要求，比方说从重量上来说，一升，如果是按照3克一钱的话，应该是18～30克，具体的来说，就是按照十六两制算的，重量一升，为18～30克，而且要求洗完以后，才能用半夏，这就是考虑了半夏有毒，实际上，我们现在临床上很少用生半夏，有人愿意用生半夏，但是量要小，半夏的炮制是很讲究的，比方说止呕吐，是用姜半夏，有的愿意用清半夏，就是去其湿燥之性，还有就是法半夏，请大家去看《中药大词典》，在炮制的方法上都有说明，半夏的不同炮制方法，在治疗选证上有意义，这里我就讲，经方的原方，半夏的量是很大的，但是，他（仲景）也强调了，要洗完了以后再用，尽量减少它的毒性，或者是副作用，人参是三两，白蜜一升，白蜜的一升就是容量了，这个容量，一升是60～80ml，所以，从加上人参、白蜜来看，它有什么作用呢？就是对于胃阳衰微的问题，要益气补虚，特别是白蜜的作用，补胃气不说，关键，我们《讲义》也提到了，白蜜有养血润燥的作用，我考虑，特别是它“方后注”里面写，“和蜜扬之二百四十启遍”，不知道大家看没看过，就是炼蜜做丸剂的时候，蜜在锅里要反复地扬，就是让它起白花，这样充分的搅拌，大半夏汤是加水以后，再加蜜，让把蜜和水扬到二百四十遍，这个是时间概念，就是扬到二百四十遍的时候，煮取到二升半，然后再温服一升，剩下的再分服，所以，比方说“如行七、八里”，“如行三、四里”，那都是在服法上间隔的时间，相当于你走三、四里地，七、八里地的时间，因此，这告诉你“和蜜”，要把蜜和水充分的搅拌，扬到二百四十遍，煮取到二升半才可以温服，所以我觉得，蜜和人参的应用，来配合半夏，这么大的量来用半夏，我想也有解半夏毒的作用，因为你想，附子、乌头的毒，都是用白蜜来解，半夏，它只说洗完了用，在煎服法上，为什么强调和蜜的时候，要扬到二百四十遍，我想，除了人参的补虚作用，还有白蜜的养血润燥作用，这两相结合，正好切中病机，阴虚嘛，要润燥，说脾阴亏虚为难治，现在加蜜以后，能解决或者防止便秘的问题。因此，这个方在结构上，或者说配伍上，有它有特殊意义，不能只考虑半夏重用，就能够治疗胃反，要考虑胃反的病因病机，这是一个，就是说，对于良性的，特别是神经性呕吐的问题，我觉得，比方说，大半夏汤作用起到以后，也属于标本兼治，即有半夏的和胃降逆，而且是为重用，其中又有治本的药物，所以，它也是一个标本兼治，或者说治病求本的方子，对大半夏汤功效的总结，叫做补脾和胃，降逆止呕，把人参和白蜜的作用写在前面，治其本，而半夏的降逆止呕作用，量那么大，一定要考虑它的副作用，就是半夏的毒性，我觉得，这在煎服法的后面，说得很清楚了。
   关于［临床应用］的问题，一个是脾胃虚寒，气阴亏虚所致的胃癌，包括幽门狭窄，神经性呕吐，包括我说的贲门失弛缓症这些，病机上如果符合我讲的胃阳的衰微，脾阴的不足，或者亏虚，就适合这样用方，这个呕吐，不一定非得追究它，是否“朝食暮吐，暮食朝吐”，神经性呕吐，包括幽门梗阻的情况，他（病人）就是吃不进去，总在吐，是这样的情况，所以，大半夏汤标本兼治，特别是从补虚当中再降逆止呕，我觉得，这个方子有它的道理，实际上，单用这么几味药，力量还是不足的，应该把仲景的经方，比方《伤寒论》里面的旋覆代赭汤，包括我们今天要讲的橘皮竹茹汤，都应该相加进去，补虚不够的话，考虑气、阴两个方面，可以加黄芪、麦冬、石斛，若便燥的话，也可以加些当归，寸云，也有的认为，润燥通便的话，也可以把火麻仁、郁李仁，这样的润下药加进来，如果日久不愈，兼有瘀血象的，昨天我给大家总结了，那可以考虑一些象赤芍、桃仁、红花，这样的药，这是关于治疗胃反的大半夏汤，在原方的基础上，可以酌情辨证加味使用，这是关于胃反的16条，一定是虚寒胃反，特征：朝食暮吐，暮食朝吐，病因病机上，一定是源于胃阳的衰微，脾阴的亏虚的情况。
   下面，为了便于理解，请大家看第18条，是饮阻气逆的呕渴并见证。我为什么先把18条，拿这儿来讲呢？请大家看原文，它讲到“胃反”。18条原文：
   “胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”（一类）
   “吐而渴欲饮水者”，也可以念成“吐，而渴欲饮水者”。这个条文首先讲的“胃反”，到底是不是我所讲的那个胃反？我们刚才已经肯定，是虚寒胃反，所以，用一派的温补药物，这个方子，茯苓泽泻汤，大家看，恰是五苓散的变方，看看，有茯苓、泽泻、桂枝、白术，少猪苓，把猪苓去掉了，加上了甘草和生姜，就是五苓散去掉了猪苓，加上了甘草和生姜，而且生姜是四两，甘草是二两，这个加减（即茯苓甘草汤加泽泻汤），我首先来解释这个“胃反”，它不是“大半夏汤主之”的，朝食暮吐，暮食朝吐的“胃反”，那是什么胃反？“胃反”，它冠以条首，要强调反复呕吐的这种重症，由于病因是停饮的呕吐，我为什么开始请大家复习痰饮呕吐？我们上次在《痰饮》篇里面，讲的两张方子，一个是呕家之圣方，小半夏汤，一个就是“眩悸者加茯苓”，所以，用《痰饮》篇，讲的小半夏汤，小半夏加茯苓汤，现在教给你，停饮呕吐也叫“胃反”，但不是“朝食暮吐，暮食朝吐”的，那种虚寒胃反，而是一组饮阻气逆，是呕、渴并见的一种“胃反”，所以，这要进行鉴别，我把18条，拿到这和16条来比较，谈一下，现在，首先说，“胃反”，是和虚寒胃反名同，但实际上，是完全不同的两种“胃反”，都是属呕吐的范围，因为病因病机不同，这个茯苓泽泻汤证病因，是停饮呕吐，这个吐就不解释了，兼有渴欲饮水症，这个渴欲饮水，是由于水饮内停以后，津不上承造成的，饮不去，渴不止，所以，痰饮呕吐要辨别的时候，为什么叫你看渴与呕之间的关系，呕了以后，饮，去没去掉？心下痞症和脘腹胀满症，是不是解除了？那是辨别要点，今天又教给你还是这样，水饮内停影响津液的上承，就口干也渴，现在这个“渴欲饮水”，要和消渴病的“渴饮无度”区别开来，和热病伤津的那种“口渴引饮”，还要区别，这是由于痰饮阻遏的结果，津不上承的口渴，这个渴欲饮水，它有特征，我刚才说了叫做“渴呕并见”，什么叫“渴呕并见”？由于饮邪的阻遏内停的结果，实际上，饮、渴和呕三者之间，是一种恶性循环，咱们现在已经把病因、病根找到，是饮停的问题，渴和呕的并见原因，还是因为饮邪不去，所以，茯苓泽泻汤，泽泻，就是要给饮邪出路，由于水入助饮，对饮邪来说，只要增加饮邪的阻遏程度，则气逆不降了。首先是呕，然后更加渴，因此我说，饮与呕、渴不仅是并见的问题，且成了一种恶性循环，现在必须给饮邪以出路，因此，在五苓散的基础上进行加减，加减之后，茯苓泽泻汤的功效是什么呢？它首先得保留五苓散的，通阳化气利水的作用，因为它有桂枝，还是配茯苓（为君），通阳利水的作用仍然保留，尽管去掉了猪苓，但是加强了泽泻的用量（同为君药），突出了利水的作用，同时，要考虑渴饮并见的情况，和饮邪的关系应当是怎么样呢？去饮必须“温药和之”，所以，有桂枝，还应该加上生姜、甘草，应该取它和胃止呕，温利之效。化饮必须遵照“温药和之”之义，要健脾和胃的，因此，茯苓泽泻汤的功效，应该是通阳化饮，健脾和胃，属于温利法。
   现在如果要进行比较的话，就是五苓散证，和茯苓泽泻汤证，它两者之间在主治证上，包括在病位上，重点有什么区别？我想，1.茯苓泽泻汤证，（1），它重点应该在胃有停饮，是中阳不运，脾运不健，（2），呕、渴和饮不已，总是恶性循环不已为主症，（3），茯苓泽泻汤，不仅把泽泻的量加大，而且重用茯苓，方中茯苓是半斤，我认为，本方茯苓、泽泻为君，半斤的茯苓，比泽泻的量还大，配以生姜、甘草，这是来说，茯苓泽泻汤，偏于温胃化饮和止呕的作用。2.五苓散证，（1），因为它重在膀胱的气化不行，（2），小便不利为主症，（3），五苓散偏于通利小便，以泽泻的用量为重，而茯苓泽泻汤，即有泽泻的四两，应该与茯苓为君，所以，是补利兼优偏于温胃，要进行化饮，并且止呕，以上两张方子，尽管在加减上有出入，侧重点不一样，然给饮邪以出路，是五苓散因小便不利症，以解决膀胱气化，通利小便为主，茯苓泽泻汤，方中泽泻、茯苓，加重用量为君，补利兼优偏于温胃化饮为止呕。
   关于［临床应用］的方面，有报道说，茯苓泽泻汤主治原发性的低血压，慢性的低血压，表现为头晕、恶心、健忘、失眠、心悸、耳鸣，可以在原方基础上，加黄芪、川芎为基本方，这样的低血压，你必须排除气阴两虚型，心血亏损型，更要去排除肝阳上亢型，肝阳上亢的高血压，有的时候你降压、降压，降到低血压，你得搞明白，那在病根上不一样，一定得是一种体质因素的慢性低血压，你才能用茯苓泽泻汤，加上黄芪、川芎为基本方。这种虚象，你要排除气阴两虚型和气血亏损型，这是属于痰饮、饮阻气逆，出现的低血压，所以，应通阳化饮，健脾和胃，这个仅供参考，就是这种报道，特别是一种慢性虚象的，疲倦、健忘、失眠、心悸、耳鸣，我觉得这样的情况，也可以用补中益气汤为基础方，结合茯苓泽泻汤考虑。泽泻，它治疗眩晕，是泽泻配白术，这个方子里面，仍然是有泽泻、白术之义，所以，对眩晕、耳鸣有效。时间关系，第18条，提前到这里给大家介绍了。
   下面，我们还来讲虚寒呕吐，什么方子呢？肝胃虚寒的吴茱萸汤，那就是在第8条、第9条上，虚寒呕吐，肝胃的虚寒，第8条说：
   “呕而胸满者，（吴）茱萸汤主之。”（一类）
   紧接着第9条又说：
   “干呕，吐诞沫，头痛者，（吴）茱萸汤主之。”（一类）
   吴茱萸汤证，实际上这个条文，和《伤寒论》应该结合起来，《伤寒论》有三个条文，讲到吴茱萸汤，1.是阳明的“食谷欲呕”；2.少阴的吐利，“手足逆冷，烦躁欲死”；3.今天讲的，涉及到厥阴，“干呕，吐诞沫，头痛者”，复习这个就等于告诉我们，吴茱萸汤治什么呢？第一，治阳明的食谷欲呕，这也等于教给你辨证要点，若阳明病，出现吃了饭就欲呕可用本方，欲呕未呕也属于咱们所讲的，肝胃虚寒的范围。第二，是治疗少阴的吐利，还伴有手足逆冷，而且烦躁欲死，这个症在临床上也很有意义。第三，就是治头痛，是“干呕，吐涎沫，头痛者”，这是把《伤寒论》和《金匮要略》的，有关吴茱萸汤证的条文，综合起来，我们再来看他所说的第8条，叫做“呕而胸满者”，用吴茱萸汤，这个呕，在病因分析上，我们说既叫做肝胃的虚寒，则寒饮中阻，胃气上逆，因为它毕竟是在中焦，这个胸满，是因为胸阳被饮邪阻遏，所以呕吐伴有胸满，我现在请大家注意吴茱萸汤的组成，和我刚才讲的大半夏汤的区别，因为在病性上，都属于虚寒，只不过在病位上有别，这也涉及到中阳，但是，我已经讲到了，又有阳明的，又有少阴的，还有厥阴的，阳明的欲呕，少阴是吐利，厥阴是头痛，你说他到底是怎么回事啊？而且，吴茱萸汤里面，又是一派的温补药，吴茱萸一升，这也是重量，18～30克这样的用量，人参补虚，生姜和大枣，请大家回去翻一翻，有关十七篇的这些方子里面，有多少方用了生姜、大枣，用了甘草配大枣，有的不是用生姜，而用了干姜，或者生姜汁，什么道理？为什么不离姜、枣？或者有的干脆人参、粳米、姜、枣，或者甘草都用，这一系列的药物，用意是很清楚的，也扣到了在第一篇第1条里面，强调“脾旺不受邪”，时时顾护胃气的问题，在《伤寒论》里面，已经都说得很清楚了。我们今天，把它（原文）综合到一起来看，病在胃、肠，我昨天讲了，有的涉及到肾阳不足，有的涉及到肝胆的病变，今天要涉及到肝气上逆，厥阴肝经，因为它循行部位要上达巅顶，所以，头痛，有的说巅顶头痛，引经药是吴茱萸。
   不知道大家能不能回想一下，在我讲第十篇《腹满疝病》的时候，首先介绍的是虚寒性腹满，和寒疝的病因病机。请大家打开原文再复习一下，第十篇，它讲的是“趺阳脉微弦”，通过趺阳脉候脾胃，微脉是因为中阳不足，弦脉，就是当时讲的，是因为肝主寒、主痛，《讲义》，包括我板书就这么写的，弦主肝，肝又主寒主痛，然后，再讲虚寒性的腹满和寒疝，由于肝气上逆，它说的“肝寒上逆”，特别是最后总结的时候说，“法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛”，我还介绍了“两胠疼痛”，是怎么回事，然后，张仲景自己解释，“此虚寒从下上也”，“下”是指肾，还是指肝，所以，这种虚寒，不仅是中阳的虚寒，还有肝寒的问题，肝寒犯胃，是肝寒而横逆犯胃，故呕、逆，或者头痛、吐涎沫这种情况，吴茱萸汤恰恰就是一个治疗肝寒，脾胃也虚寒的，好方子，散寒降逆，温中补虚。
   理论上，我也是经过好长、好长的时间，最后是看到秦伯未的，《医文集》（湖南科技出版社，1983年7月第1版）的时候，才认识到肝的气虚和阳虚，对于老年病的诊治，代表方，象吴茱萸汤，人参再配其它的温补药是很有道理的，也等于让我们理解，虚寒性的腹满，为什么又伴随着肝气上逆，这个仅供参考。我们讲吴茱萸汤这两条原文，再加上《伤寒论》里面的，实际上重复了，“干呕，吐涎沫，头痛者”，就是把阳明的食谷欲呕和少阴的吐利，加上“手足逆冷，烦躁欲死”，这些条文合起来，等于加强临床辨证，需掌握这些要点。
   在［临床应用］上，我觉得有这么几个值得讨论的，1.就是关于巅顶痛的问题，疼得重的时候，（1），可以加重吴茱萸的用量，就是要解决肝阳不足、肝气的不足，或者是肝寒的问题，所以，把吴茱萸用量加重。（2），还可以觉得温补的劲儿不够，应该怎么样呢？因为川芎是血中之气药，而且它上行于头，可以说是头痛的引经药，治厥阴头痛，吴茱萸是引经药，应该再加上川芎，因为它是头痛的引经药，上行头目，也是辛温之品，其用量根据情况，有的报道，治头痛，量可以用到30克，但是，咱们若是本科生刚毕业，还是用10克～15克，根据病情的程度，它毕竟是辛温上行的。（3），就是藁本，是不是也到达巅顶？藁本。（4），就是觉得这种辛温剂，包括吴茱萸的温热还不够，可以加点细辛，因为细辛专对阴经之里的寒邪，可以促进它达外，因此，细辛的量一定要不过钱，川芎10克～15克，配藁本可以20克～25克，治厥阴头痛，或者说不是厥阴头痛，但是其它药物不好使的时候，你应该考虑到吴茱萸汤的特殊性，而且是厥阴头痛、巅顶痛，吴茱萸为引经药。我觉得，治头痛，真是张仲景教给的这个，不仅是引经药的问题，就是吴茱萸汤的配伍，是配了一派的温补药。（5），比方有的就伴随着，血虚的头痛，厥阴头痛，刚才讲的是，肝阳虚、肝气虚、肝寒的问题，用温、用补，现在血虚也要补，加补血药，所以，方中若有川芎，你何不加上当归、白芍呢？也有很好的调肝作用。肝本身不是“体阴用阳”吗？所以，这里面从肝寒上，你考虑了温补，再考虑到川芎是血中之气药，所以，用归、芎、芍，白芍、赤芍也可以根据情况而定。为了缓急止痛，就用白芍，为了加强活血作用，你就用赤芍，因为赤芍是偏凉一点，那么多的温补药，用一个赤芍偏凉，没有问题，这是关于头痛，我自己的经验。
   我觉得，吴茱萸汤证说得非常明确，有的时候，我特别还问患者，是不是象原文说的吐涎沫，有的病人吐涎沫，有的不吐，咱们要把握它的病机，一定是这样的，所以，它就有效。2.就是我觉得，阳虚寒重的，觉得这个方温补力不够的话，你可以把附子和肉桂加进来，炮附子的温阳、祛寒作用，不要用生附子，炮附子，肉桂，对于阳虚寒甚者，就在原方基础上，加强它的祛寒、温阳、温经的作用。3.刚才我提到，呕吐重的话，（1），虚寒，你可以把旋覆代赭汤考虑进来，（2），寒呕重的，呕吐重的，可以用姜半夏和砂仁，砂仁，有芳香化温，温胃的作用，所以，姜半夏配砂仁和吴茱萸汤合用，和旋覆代赭汤全用，很有效的。4.气虚，也可以把党参、黄芪用上，方中不是有人参吗？咱们可以加黄芪，就是这个意思。这是关于吴茱萸汤证，属于肝胃虚寒的，我提出我自己的看法，仅供参考，因为临床有意义，这是第8条、第9条。
   下面，请大家看四逆汤证，这也是重复的条文，第14条，凡是和《伤寒论》重复的条文，我就讲解的比较简单一些，14条里面，是：
   “呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”（一类）
   这个方证，可以说是阴盛格阳证，首先说这个呕吐，如果是脉弱的话，应该是胃虚气逆造成的，因为这脉弱提示的是胃虚，由于胃虚，胃气上逆，呕吐了，呕吐本身就伤及津液，应该小便少，现在说的“小便复利”，津少怎么小便还多了呢？这是来指示，是肾虚，肾失固摄所致，只开不合了。所以，他（病人）小便就多，小便反利，而不是少，这也提示，其病因病机，不仅在胃虚，而且涉及到肾阳虚，肾阳虚，这不是影响司开合吗？固摄不足，失于固摄，就只开而不合了。现在“身有微热，见厥者，难治”，为了节省时间，我就说他出现阴盛格阳征象，实际也就是标志着有微热，他（病人）四肢厥逆，阴盛格阳，这有阳气欲脱的倾向了，所以为“难治”。那么，用四逆汤，是回阳救逆，我们在开始的时候，也给大家举过例子，回阳救逆，必须用生附子，而且还必须得和干姜配伍，才能发挥最好的作用，这里配了炙甘草，一个是取它安中益气的作用，再一个，就是牵制附子和干姜的，燥烈之性，我请大家注意，“方后注”里面讲，强人可大附子一枚，干姜三两，干姜如果从一两半增加到三两，正好组成通脉四逆汤了。所以，这也等于教你，根据病人的体质，和他阴盛格阳的程度，厥逆的程度来决定，到底干姜的量是一两半，还是三两，干姜的量增倍的话，变成通脉四逆汤，更来说明如果重症的话，属于阴阳之气不相顺接的，就可以用到这么大的量，这就证明，仲景在回阳救逆法的应用上，也要根据体质，根据厥逆的程度而定，来看这个方的增减，特别是“附子无干闰不热”这个问题，从这两张方子的用量，就可见一斑了，体现了治病求本，同样的一个呕吐，但是，对于阴盛格阳的厥逆，和身有微热来说，呕吐仅仅是一个症状，是一个表现，“本”在哪儿呢？是阴阳之气不相顺接的，阴盛格阳的问题，所以，要用四逆汤回阳救逆，而不是去止呕，没有用一个止呕的药，干姜，温中，是守而不走的，附子是走而不守的，甘草，在这里我说了两个作用，一个是安中益气，再一个，牵制附子、干姜的燥烈之性，解决它的弊端。所以，四逆汤回阳救逆，治疗阴盛格阳证，这是第14条。
   整个作为呕吐的虚寒呕吐，讲了三张方子，大半夏汤证是属于新讲的，治疗“朝食暮吐，暮食朝吐”，这样特征的胃反，大半夏汤是怎么组成的，什么寓意，关于吴茱萸汤和四逆汤，是复习《伤寒论》的内容，它多出来一个“呕而胸满”，强调呕吐的这种情况，那么，不管是阳明的欲呕，少阴的吐利，再加上厥阴的这种“呕而胸满”，包括吐涎沫，头痛，这都在临床应用上，给指点得很好。
   下面，我们再说实热呕吐，实热呕吐有这么几种情况，一个就是第17条，第17条讲的是一种：
   “食已即吐者，大黄甘草汤主之。”（一类）
   大黄甘草汤，名称不是方的组成，就这两种药，大黄，是生大黄，甘草也是生甘草，量的比例是4：1。昨天咱们特别讲了大黄，泻心汤证火热亢盛的吐血、衄血，靠大黄直折里热，达到泻热来止吐、衄。现在讲，大黄配甘草4：1的量，确实用来治疗胃热的实热，所以，这也是一个实证、热证，引起什么特点的证呢？吃了就吐，而且立即就吐，吃不进去，从咱们《内经·病机十九条》里讲，“诸逆冲上，皆属于火”，因为它属于火热，属于实证，所以，还是用大黄降泄里热，清泄里热来达到止吐的作用，特别是讲的“食已即吐”，这就是吃到胃里的食物，旋即吐出，这个症状在临床上，病人一说完，你再一看体质，再看舌脉，只要属于实证、热证，开方，第一个应想到大黄甘草汤。
   话
   今年5、6月份，我看到一个23岁的小伙儿，他已经就这样吐了一周了，西药用了好多的药，不解决问题，到我这里来就诊，他也是很焦急，那小伙长得还是挺标准的，就这么吐了一周，面色黄了，舌质偏红，而且少津液，我就开的什么方呢？大黄甘草汤，而且再加上橘皮、竹茹，一会儿我们要讲橘皮竹茹汤证，我觉得对胃热问题，再加上竹茹不更合理吗？这个方子给他用了以后，症状马上就缓解了，因为我也是试探，就开3付药，他觉得，到第2付药，还没吃完的时候，他就不是那么频繁的呕吐了，而且呕的次数减少了，因此我说，只要属于实证、热证的“食已即吐”，当然也证明他体质应该是形证俱实，偏于实证和热证。
   这个方子用过以后，确实有一种体会，第一，你要泻火，这也是治病求本，你别看呕吐是一个症状，但是，病根如果是实证、热证，你就用大黄，是泻火的作用，这是审因论治的基本治则，给你的启发，所以你能够看到这症，就能想到相应的方子，这是一。第二，我想说，在［按语］上，要把大黄甘草汤，和咱们条文里面所讲的，就是如果是吐，要因势利导的话，“欲吐者，不可下之”，现在是个呕吐，食入即吐，你为什么要采取下法，这两个之间有没有矛盾？请大家看第6条，第6条就是在治疗禁忌上：
   “病人欲吐者，不可下之。”（三类）
   实际上是提示“因势利导”法，就象咱们讲“宿食在上”，他（病人）泛泛欲吐，你可就其病热，可以采取吐法，现在我说的这个，他尽管是“食入即吐”，但病根是胃热（实热中阻），他一定伴有，比方说口渴，喜冷饮，或者胃脘的热痛，灼热感，大便的干结（下闭上逆而呕），我刚才说的那小伙儿，我特别问他大便干不干，他说大便还可以，因为吃的少，进去的少，还能便，没有干结的情况，但是，确实胃有灼热感，也喜欢喝凉的凉开水，这都是在提示你，辨寒、热、虚、实的问题，因此，大黄甘草汤，不和总的治法禁忌上犯矛盾。因势利导法，“在上者，因而越之”，这因为是审因论治，病因辨证，所以要采取清热、泻热的办法，大黄甘草汤的功效，一定得是属于实热呕吐里的泻热去实，实证、热证，形体上也得表现为一派的，热证、实证的情况，实际临床上也可以，比方热盛，可以加上黄芩、黄连，特别是生石膏，说清热不伤阴，而且对肺胃之热，生石膏很好用的，对于他渴饮的话，可以石膏配知母，配黄芩、黄连、配竹茹，竹茹和代赭石配合的话，在这里面，使呕吐能够镇住，这是呕吐甚的话，这个方子你得加上竹茹、代赭石，热盛的话配黄芩、黄连、石膏，如果呕吐物酸苦，这情况应该想到，用黄连配吴茱萸，叫左金丸，呕吐酸苦这样的情况，就是应清肝泻火，特别是对他口干、口苦，舌质红，苔又燥，这个时候用左金丸，吴茱萸和黄连，它原方要求量的比例是6：1，你如果觉得吴茱萸偏热，你用量可以适当的少，就是黄连多用，而吴茱萸少用，也是取左金丸的意思，但是，比例不按照6：1，这样对于实热的呕吐，我觉得也有很好的作用。就是说在诊治脾胃病的时候，你要看他是虚证或实证，都和肝之间是否相关，以便选用适当的药物，这样，在治法上会，多了一个途径，而且有利于疾病的向愈，这是关于实热呕吐的，我提到大黄甘草汤，泻热去实，是属于胃肠的实热，一定是一派的实证、热证。
   下面，我们来看15条，小柴胡汤证，这也是《伤寒论》重复的一个条文，这是热郁少阳而出现的呕吐，他讲：
   “呕而发热者，小柴胡汤主之。”（一类）
   这个小柴胡汤证，在《伤寒论》里面讲的很多，口苦，咽干，目眩，胸胁苦满，默默不欲饮食等，都强调了他呕，热，寒热往来的问题。他现在讲“呕而发热”，用小柴胡汤和解少阳，可以退热的，比方说，我们在十五篇里面讲，“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”，那也是通过小柴胡汤和解少阳，治疗腹痛兼呕，黄疸的一种兼症。现在，我们要讲的呕吐物为主的情况，兼有发热，还是用小柴胡汤和解少阳，所以，这里治呕吐，一定得伴有小柴胡汤证，所具备的那个症，才能以和解少是的治法，这个不重复了，这就是因为热郁少阳出现的一种呕吐。他（病人）心烦喜呕，胸胁苦满，口苦，咽干，目眩这些症应该具备，你说“但见一症便是”，他应该呕吐，伴发症有这样的特点，你才认准是用和解少阳法，这是第15条，仍然属于热性的呕吐范围的，这在病位上就不一样了。刚才讲的是胃肠的实热，现在讲的是热郁少阳，半表半里，用小柴胡汤疏解清热，和胃降逆。
   再请大家看第11条，呕吐，是热利兼有的呕吐，这种呕吐表现的形式，是干呕。我觉得《伤寒论》，已经辨干呕，辨哕，辨下利，辨得很清楚了，他（仲景）又将其，合在这一篇里面，就是为了系统、深入的启发，你的临床思路。11条，热利兼呕：
   “干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之”（一类）
   《伤寒论》重复的条文，这个方子里面也有姜、枣，我请大家注意，姜、枣不仅是调和脾胃，我认为它还有，特别是归脾汤方歌还说了，“兼加姜枣益心脾”，所以，姜和枣既入气分，又入血分，是谁入气分，谁入血分呢？生姜入气分，大枣入血分，以调和营卫。那么，干呕而利，是胃肠俱病，但是，邪热内犯胃肠的话，它一个是要热迫于肠，出现下利，当胃被热扰了以后，它就出现干呕，所以，胃热也有胃气不和的。重点的治疗，是治利，还是治呕？反正是，下利是病位在肠，呕是病位在胃，下利，是因为偏于灼热，这在临床上非常有特点的，你得问他，他下利的粪水有没有腐臭味，那是属于由于邪热造成的。那么，这里就是利下臭秽，而且伴有腹痛，这个呕兼有下利，而且是热利兼呕，是干呕，因此，应该是用黄芩汤清热止利为主，加上半夏、生姜来和胃降逆，是治在肠的热利为主，故在黄芩汤的基础上，再加的什么变成了，黄芩加半夏生姜汤呀？这就等于教给你，《伤寒论》172条，太少合病出现的热利，“黄芩汤主之”，反过来说又兼呕，就是加上生姜、半夏，和胃降逆，“呕家圣方”一配上，就变成了，“黄芩加半夏生姜汤主之”，所以，热利的特点，要按照咱们讲，《中医基础学》的时候说了，热利的特点，第一，暴注下迫，“暴注下迫皆属于火”，具备暴注下迫的特点。第二，具备什么呢？下利腐臭，味儿大，这都属于象急性胃肠炎类，临床看的，这方就非常好，黄芩加半夏生姜汤，既治热利，又治因胃热而干呕，这是经常看的急性胃肠炎，热利初起的时候，比方兼有口苦，舌苔黄，舌质偏红，也可以在这个方基础上，加上白头翁汤，白头翁汤治湿热痢疾，对于肠的热邪，或者是对下利有脓血的话，有预防作用。当下利赤白比较轻微、初起，有舌质红、苔黄的话，你可以把白头翁汤合进去，这就是说，急性胃肠炎，细菌性的，有胃虚的体质，黄芩汤与加味方的用意，请大家自己再下去复习一下。
   好，下课。

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