黄帝内经

标题: 第66集《金匮要略》仲景退黄八法及临床应用举隅 [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 18:13
标题: 第66集《金匮要略》仲景退黄八法及临床应用举隅

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王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
   黄疸病脉证并治第十五
   仲景退黄八法的归纳
   伤寒论　　　　　　　　　金匮要略
   汗法（解表退黄法）　　　麻黄连翘赤小豆汤　　　　桂枝加黄芪汤
   吐法（摔鼻退黄法）　　　　　　　　　　　　　　　瓜蒂散
   下法（通腑消瘀退黄法）　　　　　　　　　　　　　大黄硝石汤、猪膏发煎
   和法（和解退黄法）　　　　　　　　　　　　　　　柴胡汤┬小柴胡汤
   └大柴胡汤
   温法　　　　　　　　　　“于寒湿中求之”　　　　《医学心悟》茵陈术附汤等
   （茵陈术附汤、茵陈理中汤、茵陈四逆汤）
   清法（清泄退黄法）　　　湿热两盛证：茵陈蒿汤
   热重于湿证：栀子柏皮汤　补出：热重湿证：栀子大黄汤
   湿重于热证：茵陈五苓散
   补法（建中退黄法）　　　　　　　　　　　　　　　小建中汤
   消法（消瘀化湿法）　　　抵当汤　　　　　　　　　硝石矾石散
   同学们好！我们上课。
   下面，我把“仲景退黄八法的归纳”，给大家说一下，汗法（解表退黄法），在《伤寒论》里面，有麻黄连翘赤小豆汤，在《金匮》里面，是桂枝加黄芪汤。在吐法里面，我们把它说成搐鼻法，搐鼻促进退黄，就是［附方］里面的瓜蒂散。下法，（通腑消瘀退黄法），这就是今天我所讲的，大黄硝石汤，里热成实。和法（和解退黄法），作为兼症，宜柴胡汤，这里让你临证来化裁。温法，两书都依据，张仲景在《伤寒论》“方后注”，里面提到“于寒湿中求之”，我向大家推荐《医学心悟》的方子，茵陈术附汤、茵陈理中汤、茵陈四逆汤等等。关于清法，这个也是我们本篇，包括《伤寒论》里面，反复强调的几个方子，就是说，对于湿热发黄，要分辨，它是湿热两盛型，用茵陈蒿汤，热重于湿型，《伤寒论》提出用栀子柏皮汤，温重于热型，用茵陈五苓散。今天，我们仍然讲了，湿热两盛型，用茵陈蒿汤，湿重于热型，用茵陈五苓散，又多出来的，是热重于湿型，用栀子大黄汤。在补法里面（建中退黄法），尽管它的本义，是对萎黄提出来的治法，一会儿我要讲［临床应用］，为什么他对于小建中汤，可以应用于包括黄疸的恢复期，或者残留黄疸不退，一会儿我再给大家，介绍几个病例。消法里面（消瘀化湿法），《伤寒论》提出抵当汤，我们这里提出，对女劳疸兼有瘀血、湿热者，硝石矾石散。
   好了，这是有关，仲景《黄疸病》篇，所涉及的“八法”，包括和《伤寒论》综合起来，名为“仲景退黄八法”，确实内容比较充实，而且，对目前临床应用很有价值。关于建中治疸的问题，因为已经超越我们《讲义》本身所提出来的，借宾定主法的含义了，我们第一，要求本科生掌握，萎黄和黄疸的鉴别点在哪里，一个是身黄的颜色，它（萎黄）一定是萎黄的，是脾之色，是脾虚不荣于肌肤的一种颜色，也是比较暗或者说没有光泽，是这样的，关键地方，它（萎黄）是小便自利的，不存在黄疸的小便不利症，另外，疸病里面的“三黄”，是以目黄为鉴别要点，它（萎黄）目不黄，也可以说，有的时候，他（病人）的眼目，还因为脾虚，气血不足，显得暗淡，应该是这样的，若有贫血外观，眼睑白，口唇也发白，这都是外象，所以，和黄疸是很好鉴别的。现在，我要讲小建中汤，它在临床适用，还可以用于，小儿的溶血性黄疸，建中治疸的问题，实际上，尤在泾对于虚黄，补出补法，他有一个很好的建议，我请大家注意，他说：“夫黄疸之病，湿热所郁也，故在表者汗而发之，在里者攻而去之，此大法也”，等于按照我写的“八法归纳”，他提出一个看法，就是（1），“在表者汗而发之”，（2），“在里者攻而去之，此大法也”，（3），“乃亦有不湿而燥者”，是变，变得什么样呢？清利为润导，象猪膏发煎。今天，关于下法里面，我应该再给写一个，下法，除了大黄硝石汤以外，还有一个猪膏发煎，润燥、消瘀通便，六版《金匮讲义》，已经把这个方子去掉了，萎黄，他（仲景）出了两张方子，尤在泾认为，清利为润导，如猪膏发煎，我说，这个下法是润下法，他（尤在泾）认为，是把清利变为润导，即猪膏发煎之治，（4），是“不热而寒，不实而虚者，变攻为补，变寒为温，如小建中汤之法也”，即补法列入治黄疸可用，（5），“其有兼证错出者，则先治兼症而后治本证，如小半夏及小柴胡之治也”，就是说，看到了什么兼证，你就应该“随证治之”，见呕，用小半夏汤，见腹痛而呕，用小柴胡汤，所以，他（尤氏）对我这个八法的归纳，也等于给一下综合分析，这些法，都是治黄疸不可缺少的。关于今人和历代医家，也有比方说王旭高医案里面，提到对虚黄辨治的案例，用小建中汤治法，疗效很好，所以，现在已经被公认，对于黄疸的恢复期，以及残留黄疸不去，用建中法，可以达到补虚以滋化源，治本来退黄。还有，《中医杂志》，和《中医内科学》，都反复强调了，用小建中汤治疗溶血性黄疸，有治疗意义，《中医内科学》还强调的，本方是治疗萎黄的治法之一，这个提供给大家参考。
   下面，我想说，我自己临床的一些看法、体会，仅供参考。
   话
   首先，我想谈一个病例，这个我曾经发表了论文，但是因为篇幅的问题，病例它（杂志）没给我载上去，我借此机会说一下。一位52岁的男患，他是一个干部，而且，他是乙肝病毒携带者16年，没有任何症状表现，因为他是搞水利的，1998年大水之后，1999年大兴水利建设，他必须到生产第一线去，在两个月的紧张工作中，他发现，首先是乏力了，另外，食少了，再一个，有腹胀的现象，突然出现明显的黄疸，因为他是干部，在前线他不好意思请假下来，后来同志们说，“你眼睛黄了！你身上黄了！”他自己才觉得应该去作体检，结果一检查，情况特别的危重，什么情况呢？肝功能实验室检查，谷丙转氨酶3692lu/L，正常40lu/L，他是多少倍？谷草转氨酶200lu/L，碱性磷酸酶是137lu/L，总胆汗酸308lu/L，总胆红素225lu/L，我现在说的，这是主要的方面，Ｂ超显示，肝脏弥漫性病变，肝的右叶长88mm，厚60.9mm，腹水，轻度胆囊炎，脾厚57mm，主诉，我给综合一下，就是不欲食，消瘦，腹胀，乏力，不发热，尿黄，色如豆油，量不多，而且是白便，望诊的话，目黄，身黄略暗，就是我刚才讲的，湿重于热型的那种阳黄，应该是面色暗滞，怎么知道是阳黄呢？就是体征里，尿黄如豆油的问题，阴黄绝对不能到这个程度，这是一，精神状态好，你就说他的病情这么严重，他为什么还能，坚持在工作第一线上，就是思维等状态还是挺好的，但这舌质上看，深红，苔薄润，切诊，脉沉、小弦，就显得没有太大的力量，西医诊断，重症乙肝，亚急性肝坏死，为什么？亚急性肝坏死，不是一接诊的时候就诊断出来，是当我20天以后，用中医去辨证施治的时候，他向我介绍，西医院的经治大夫，包括参加会诊的人提出的，“我们现在已经，怀疑他是亚急性肝坏死了”，他是1999年9月8号入院，住院20以后，通过输血，静脉点滴胸腺肽，中药茵栀黄注射液，后来又加的丹参注射液，黄芪注射液，他经中西医结合的治疗，是西医院里面的，“西学中”的同意开的药，另外，口服保肝药，用了这样的治疗方案以后，病情控制了，病情控制到什么程度了呢？当我去看的时候，谷丙转氨酶已经从3962lu/L，除到180lu/L，比40还多出多少倍呀？相当4倍多，谷草转氨酶已经从200lu/L，降到134lu/L，碱性磷酸酶从137lu/L，已经降到134lu/L，总胆汁酸从308lu/L，降到264lu/L，总胆红素，开始入院的时候是225lu/L，现在已经反增到515.8lu/L，就是黄疸增剧了，等于翻一倍一样，从225lu/L到515.8lu/L。B超的结果，腹水和胆囊炎的情况依然存在，临床的表现，我看的时候就是面色暗滞，食欲很差，另外，病人躺在床上不能下地，已经到那程度。西医为什么要咱们中医去看？实际上是家属提出来的，当时分析的情况，为什么怀疑到亚急性肝坏死呢？因为治疗的过程中，出现了酶胆分离，什么叫“酶胆分离”？酶的值降下来了，总胆红素的值升上去了，看见了没有？从3962lu/L的谷丙转氨酶，降到180lu/L，降得很好了，但是，总胆红素，我不说直接胆红素，和间接胆红素，因为时间关系就不说那个细节了，总胆红素的值翻了一倍。
   因此，怀疑，他要变成肝坏死的情况，希望中医能够合作一下，但是，第一个方子，我出的时候，因为就是我自己去看，我觉得应该是，属湿重于热型，因为他的面色，和尿如豆油的样子，我就用茵陈五苓散打的底儿，这个方子里面，茵陈一两，金钱草一两，我也等于告诉你，金钱草有很好的，清热利湿退黄的作用，所以，配合茵陈蒿，茯苓30克，猪苓15克，泽泻15克，用活血药同时，我也用止血药了，因为他已经告诉我了，病人比较危重，我用了丹参15克，同时用了茅根30克，因为我有顾虑，怕他上腔静脉出现问题，郁金用20克，内金15克，党参20克，黄芪30克，行气的药，我用的佛手15克，用了焦三仙各20克，后来的方子，有加减，大体上45付药以后，这中间也用了鸡内金，焦三仙，包括甘草。病人的病情，好转到什么程度呢？第一，恢复食欲，而且吃得很多，他父亲提出意见，后来我们建议他，可以吃胡萝卜煮羊肉，这是当归生姜牛肉汤之义，我们认为，用羊肉来补血、补中，关键是给他扶正气，用胡萝卜炖得烂烂的，再就是牛肉炖大萝卜，食欲好的时候，能吃2～3碗，把他父亲吓坏了，他父亲说，“你要是好的时候，你能够吃多少？”他说：“我好的时候，肯定也能吃这么多，但是，我已经好几个月，没这么吃了，就象够不着底了，吃得非常好，后来我们说，”你想吃，你分顿吃，少食多餐，你可别一顿吃那么多”，这就是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，时时顾护他脾气的问题，这个方子，我想说的是什么呢？第一，用茵陈五苓散，一定给湿热以出路，而且，我这里注意了，用金钱草一两，配合茵陈蒿一两，这是一，第二，关于扶正健脾的药，我很早的就用上了，因为他已经在西医院，治疗了20多天，西医用“胸腺肽”什么意思呀？也是增强免疫功能，输血什么意思？还是增强免疫功能，结果这么好的药，到最后，西医花了将近三万元人民币，就是到最后出院的时候，咱中药用的就是几千元人民币，扶正的药，特别是健脾的药，如黄芪30克，党参20克，活血疏肝行气的药，比方郁金、佛手，佛手价钱比较贵一点，但是它比较轻柔，不象柴胡，青、陈皮作用力那么强，所以，佛手、香橼这一类药，对于虚弱的体质，又是阳黄的病人，我觉得配合鸡内金效果很好。最后用姜、枣顾护胃气，其中，黄芪配白术、党参，党参，有一段时间，换用了太子参，但是从来没用过别的参，这是一个。丹参，比方说觉得怕太凉了，就改成归、芎、芍，当归、川芎、赤芍，是这么用的，不是白芍，然后45付药以后，黄疸显退，乏力减轻，食欲尚好，好的程度，就是我刚才说的那样，大便正常了，用到15付左右，就是2周之后，大便的颜色就是茶色样的，而且非常通利，45付药以后，尿色和尿量完全趋于正常，二个月以后复查肝功，是最好状态的时候，谷丙转氨酶88lu/L，是正常值的2倍，谷草转氨酶是69lu/L，碱性磷酸酶75lu/L，总胆汁酸19lu/L，总胆红素46.5lu/L，病人坚持服用汤剂，我说改成丸药吧，他说不，后来在这个基础上，去掉茅根和猪苓，改为茵陈20克，丹参30克，当归20克，川芎20克，赤芍15克，厚朴20克，为了防止肝纤维化，用炙鳖甲15克，砂仁10克，是为了扶助脾胃，30剂以后，又是一个月，依照这样的量，做成丸药，也就是住院期间，二个月当中，有一个月是在服中药，出院以后，坚持一个月，后改成丸药，正好是服三个月中药，现在已经追踪三年了，这个病人出院以后休息半年，所有的检查完全正常，乙肝病毒携带是阳性不能改变，其它完全在正常范围，这病人现在是正常工作，而且他的女儿考上研究生，他都觉得是很大的支持，这是他家的两大幸事，就是说，健康是第一位的，这个病例给我的感触非常深。
   下面我来谈一下，就是在乙肝的治疗过程中，我觉得，目前临床上有几个误区值得提出，目前治疗肝病，包括甲肝、乙肝、肝硬化，这些方面的方药，非常的多，尤其是广告，都说它能转阴，疗效显著得不得了，我认为，纯中药或者纯西药，都没有中西医结合更切合实际，象我讲的这位病人，如果说用纯中药，他化验室的这些指标，不会降这么快、这么彻底，如果是用纯西药，他（大夫）都担心酶胆分离的结果，促成亚急性肝坏死，那个预后也是相当可怕的，但是，我们中、西医两法治疗以后，效果这么令人满意，我曾经给其它患者，说这个情况的时候，有的患者说，他的家人就因为这个病死掉的，“你们能治？”首先是表示怀疑，不相信，但是，这位病人，他每次来就诊的时候，他向其他病人，介绍他当时什么样，我们检验科的人也说，这个病例是最能教育人，中药就是能够治疗黄疸。现在我觉得，对于甲肝、乙肝，包括戊肝和肝硬化的问题，是应该从仲景的这些经方里，汲取精华，而临证的化裁问题，确实应该从几个方面来进行考虑，我首先谈误区的问题，广告上所说的那些，我认为，临床实践看来，不尽如人意，不象他们广告说的那样，我认为，不仅能使临床症状改善，还应该把他，病人的生活质量提高，就是实验室检查指标，真正的改善才能算治好，临床控制或者说获愈，误区之一，就是把炎症统统的视为热证，“炎者必热，热者必清”，大量的使用清热解毒药，尤其是乙肝病毒，现在在世界范围内，不能把它明确的分离出来，因此，药物的针对性没有解决，如果说中药或者西药，用什么胸腺肽、干扰素，还是通过提高免疫功能来治疗，通过扶助正气，来使病毒的复制得到控制，或者慢慢地清除，是这样的一个机理，所以我认为，大量的使用清热解毒药，从辨证施治的角度来看，治疗肝炎的这种做法是片面的，因为肝炎，特别是甲肝，湿热郁遏者多，从我们今天学习的情况，张仲景时代都那么认为的，湿热偏多，如果只去清热，就是以清热解毒药为主，势必更加操作脾胃，因为它本来就是，“见肝之病，知肝传脾”，脾的症状首先出现，而且为重，比方说，通常我们所熟悉的，厌油腻、纳差、恶心、便溏，或者大便不爽，都是脾胃湿热的表现，所以，形容湿热之邪，象油入面一样，难解难分，要不我怎么说，湿热为患的话，热重于湿退黄容易一些，只能说退黄容易一些，而湿重于热，需要一段时间，它比较慢、比较难，这个就形容说，如油入面，难解难分，所以，你若一个劲儿的，用清热解毒药，只能退热，湿邪更不好祛除，再加上大剂量的清热解毒药，对脾胃损伤更甚，更加没有食欲，对治疗很不利的，所以，这种误区，就是不辨证，只辨病，把炎症和热证划等号，是完全错误的，我们说，现在走向中西医结合，在疾病的防治领域里面，我们希望中西医理论能够融合，治疗手段上采长补短，不要强调哪一方面，削弱哪一方面，我们服务的对象，是同一个病人，出发点应该是对病人负责，应该促进疾病的康复或者向愈，误区之二，对无证可辨的乙肝，滥施清热解毒药，补益脾胃，活血化瘀，容易酿成“坏病”，这为什么呢？好多乙肝的病人，是通过体检偶然发现的，他本人并没有明显的临床症状，尤其现在，中国是乙肝发病率，比较高的一个地区，所以，这个病，不管是在年龄和性别方面，已经没有任何特征可记，就是一个化验单来告诉你，他是乙肝病毒携带者，或者是小三阳、大三阳，一发现，不知道什么时候得的，小三阳、大三阳出来了，但是，临床无证可辨，你中医怎么办？我认为，滥用清热解毒药损伤脾胃，造成食欲不振，消化吸收功能障碍，身体每况愈下，有的，不是他疾病自然发展到那程度，是药害的结果，中药有、西药也有，因为很多药，容易对肝、肾造成损伤，尤其是西药的副作用，应当引起重视，但是，乙肝病毒的标志物，并不能够恢复，并不能转阴，反而带来种种的弊端，比方说补益脾胃，说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，我扶正有什么不好的呢？我认为，甘温的药物，最大的弊端是什么呀？令人中满，本来病人吃饭问题，还没有什么症状，通过你这么一温补以后，脾胃气滞、壅塞中焦了，所以，腹胀、气滞症状出现了，你说是他病情发展了呢？还是由于药物，给治的不对劲了呢？这个很值得思考，第三个误区，我认为，对于肝硬化这样的病人，动辄活血化瘀，动辄软坚或者攻坚破积，软坚散结的药，鳖甲，或者是甲珠用上，它不是一回、二回就软坚了，用上以后药价高，如果说有些医生，片面的追求经济效益，方方都是甲珠、鳖甲，你受益了，患者的经济负担增加，病如果不见好，情志对肝病影响也是很大的，所以我觉得，医患之间应该合作，从实际出发，我认为，肝硬化，是慢性肝病纤维化的归宿，其病程之长，身体素质之差，脾胃功能之不足，可以说不言而喻，如果企图以活血化瘀，攻坚破积来治疗这种病情，恶果是不可避免的，（1），病变是长期的肝损害，不能寄希望于活血化瘀，攻坚破积来起到速效的作用，（2），凡是活血化瘀，攻坚破积的药物，对肝均有直接的伤害，比方说三棱、莪术、土鳖虫，就是那个?虫，大黄?虫丸嘛，有的时候，比方汤药，我再给你加上一个大黄?虫丸，都应当考虑对肝的损害，长期服用，对肝脏本身损害的药物，这也容易伤正，活血化瘀药本身也容易致虚，第四个误区，中、西药并用，利水、利尿，弊端甚多，那边西药，速尿、双氢克尿噻用着呢，咱们这边再去用，五苓散、五皮饮，或车前子等药，包括峻下逐水药联合应用，很快这病人就会出现伤阴的表现，口干，舌质深红，或者大便结，就是大便情况不是不爽了，反而干结了等情况，所以，不得不想到我提到的，这四个误区，实际临床上，我认为，应当遵照中医，特别是张仲景的，辨病与辨证相结合，以辨证为主之旨，一定要辨证用药，不能一概而论，特别是甲肝，来势凶猛，对于转氨酶急剧升高，黄疸明显，有发热，或者不发热，小便典，肝区疼痛，消化道症状明显的时候，特别是从舌和脉上，都表现为湿热两盛的情况下，应当以清利湿热为主，兼用疏肝理气，健脾和胃的药，刚才我举的病例，就是三个方面合起来用，也不要单纯的去清利湿热，一定要注意到健脾和胃、疏肝理气，这样的话，基本上可以用小柴胡汤，或者茵陈五苓散这样的方，为基础方，然后加上健脾和消食的药，第二，因人而异，辨证为主，这就是说辨证择药，兼以解毒，比方说用四逆散加郁金，或者是刚才我提到金钱草了，现在认为，白花蛇舌草，有调整人体免疫功能的作用，不仅有清热解毒的作用，它作用比较柔和，还有调整免疫功能的作用，所以，这个药比较好，还有象山药、白扁豆、鸡内金，这些药都是应该常用的，口苦，或者舌苔黄白、微腻的话，应该加郁金，包括我说的姜黄，这样一类药从血分上调整，促进疏肝利胆，我认为，小柴胡汤是用于肝胆胃热，消化道症状比较明显的，如果是健脾和胃的药，应该用山药、扁豆、谷芽、鸡内金这一类的药。凉血药，象刚才我提到丹参、赤芍、紫草这一类药，丹参的用量问题，要问病人胃的感觉，消化功能的情况，如果比较好，丹参的量就多一点，如果胃觉得不舒服，那你用15克左右就行。疏肝理气，健脾和胃为主，兼以解毒，不要过用峻猛攻伐的药品，比方说，对酒精肝，肝炎后的肝硬化，血吸虫病的肝硬化，都应当这样考虑，疏肝理气、健脾和胃，逐渐地来消散，不要急于求成，应慢慢地、缓缓图之，所以，我有两点意见，1.坚持疏肝理气、健脾和胃，保证消化、吸收功能的正常，对于肝纤维化，导致肝功能损害的问题，特别是对表现为肝区痛，是隐隐的，或者是有时候疼，有时候不疼，腹胀气滞，食后饱胀，不敢多吃这样的情况，一定要注意保证脾胃正常的纳与化，来促进疾病恢复。2.软坚散结，必须在脾胃功能健运的情况下运用，因为患肝硬化的病人，多数脾也肿大，所以，应该攻坚破积，但是量要小，缓缓图之，活血药，一般的活血药我已经讲过了，植物药有几个？有分等级的，不可以的话，虫类药适当的选用，只能暂用，或者标急解决以后，改用平常药，也可以什么方式出现呢，我刚才说，汤药配合相应的丸药，比方说大黄?虫丸、鳖甲煎丸、血府逐瘀丸，都有中成药丸药，在用量上，要因人而异，医嘱是很重要的。
   关于《黄疸病》篇整个内容，就讲完了，关于我提出的问题，仅供参考，我还想说的一个，就是关于单项的转氨酶升高，是不是都是肝功能的问题呢？这也是临床常见的，因为中医大夫，现在也得学会看化验单了，看实验室检查结果，应逐渐摸索中医的辨证、治疗，对反馈的情况要作分析，这样对我们提高临床疗效，从理论上进行整理、挖掘，是很有帮助的。我想，对于单项的转氨酶增高，应该考虑，除了湿热以外，并不一定是，肝功能减退、变化的最早指标，它是肝功能变化的指标之一，但不能说是唯一的，因为这一项指标，它也有特异的标志，（1），比方说胆道疾病，胆囊炎或者是胆囊、胆道结石，诱发的炎症，那若是囊肿就是另外说了，胆道的疾病可能出现这个。（2），还有一部分，现在流感病毒变异，有的也会出现这样的一个情况，（3），心肌病用药的过程中，你要检查肝功能的情况，有的时候，就这一项转氨酶增高，可以考虑，是药物来的，还是疾病本身可能发生的一种情况，这在用药的时候，你要考虑，而并不是肝病引起，（4），另外，在南方，疟病也会出现转氨酶升高，（5），糖尿病的病人，你会发现，他在检查“大生化”的时候，会发现，“我是不是这段时间用药不对呀？我怎么转氨酶升高了呢？是不是降糖的药物或什么，对我的肝功能有损害了？”这还得侧重临床体征，得看他的状态，咱们就是通过这个，强调中医的独特优势，就是“辨病与辨证相结合，以辨证为主”，证候不变，你还是底方不变，然后，随证治之。（6），甲亢的患者，也会在化验单里面，出现转氨酶升高。（7），更有意思的，就是我因为牙病，曾经一段时间去牙科治疗，我没有肝病，但是，偶尔检查，“大生化”出现转氨酶升高，高不多少，我挺害怕，牙科的医生告诉我了，是牙病，特别是义齿、蛀牙，也会引起转氨酶的升高，时间的关系，就到这里，谢谢大家。

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