黄帝内经

标题: 第63集《金匮要略》第十五篇：黑疸 [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 18:13
标题: 第63集《金匮要略》第十五篇：黑疸

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王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
   黄疸病脉证并治第十五
   一、概述
   二、原文分析
   第1条　　论病因病机（1、8、16）
   第3条
   第2、4条　分类
   第7条　　黑疸病因┬各种疸证久治不愈迁延所致
   └酒疸误下
   如噉蒜虀状
   （吃）ji
   啖
   论黄疸证治：
   第13条　　1.谷疸证治
   温热两盛（胜）
   好，我们上课，刚才讲了第2条，和第4条原文，有关黄疸的分类，谷疸、女劳疸、酒疸，谷疸的命名我已经说了，是由饮食失节和不洁所致的黄疸，叫“谷疸”，“女劳疸”是由房劳伤肾所致，如何认识，我也谈了看法，关于“酒疸”，就是因嗜酒过度，嗜酒伤中，湿热内蕴所致，就叫做“酒疸”。有关它的脉症，我给大家再综合一下，比方说谷疸，“食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，小便不通，身体尽黄”，这是刚刚第2条里面涉及的。第3条，讲的是寒湿谷疸，“食即为满，食难用饱，小便必难，脉迟”，都印证了，不管是湿热谷疸，还是寒湿谷疸，不是小便不通，就是小便必难，但是，谷疸的主要症状应该是，食谷即眩，食难用饱，是脾虚的主要表现。病因病机，我们怎么推导呢？由于饮食失节和不洁，湿热或者寒湿，内阻中焦，郁蒸所致，关于是胆汁外溢，还是不循常道，后来发展，由脾胃的病位，影响到肝胆的疏泄，如果说我们拿，仲景方证来佐证，我提到了小柴胡汤、四逆散，实际上，仲景已经有这样的意识，但是，在本篇里面，没有专门论述，在病机上，我认为后世的发展，还是基于仲景的这个学术思想。酒疸，病因病机，我们说，酒疸因嗜酒伤中，湿热内蕴所致，也是由于清浊升降失常，因为反复讲，病者不是时时欲吐，就是心中懊憹、心中热，足下热、小便不利，因此，这就是清浊升降失常，影响肝胆疏泄，在主症上，我再重复一遍，就是“心中懊憹而热”，包括“心中懊憹或热痛”，栀子大黄汤证，第4条讲到“心中热，足下热”，但关键是不能食，时欲吐，也有小便不利，但是，脉迟。我再重复一遍，谷疸是以食谷即眩，食难用饱为主症，而酒疸，是以心中懊憹为主症，这是湿热内蕴造成的，女劳疸病因病机已经说了，包括它命名，是房劳伤肾，导致的肾虚有热，主症上，身尽黄，额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，小便自利，腹如水状不治，尺脉浮，这里面关键词，也可以说，它的典型主症，应该是额上黑，小便自利，前两者都有小便不利，唯独女劳疸，小便自利，因为它没有湿热在膀胱，所以，没影响小便，小便自利，尺脉浮临床可见，但是，更主要的是来提示病因病机，说明女劳疸是房劳伤肾所致。
   下面，我们再来看黑疸，是第7条，黑疸发病机转有两个途径，一个，是各种黄疸久治不愈迁延而来，还一个，酒疸误下变成黑疸，就是怎么成的黑疸，两个因素，它临床怎么表现的？请看第7条：
   “酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜薺状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。”（二类）
   “酒疸下之，久久为黑疸”，酒疸误下，“久久为黑疸”，不是说误下之后，马上变成黑疸，是“久久”，经过一个过程，“目青面黑，心中如噉蒜虀状”，请大家注意，“噉”就是吃的意思，有的字可能这样写的“啖”，也是吃的意思，口字旁加炎。“蒜”，把蒜捣成绒，细末末，比干吃大蒜瓣辣，“虀”，念成［ji］，韭菜，葱、蒜、韭菜，你把它切成末末，非常辣，他现在形容酒疸误下以后，它这个症，从心中热、心中懊憹，变为了“心中如噉蒜虀状”，比“懊憹”感觉更糟了，因为苦寒药造成的，湿热发黄的酒疸，只有阳黄的一种表现，它就应该鲜明如橘子色，误下以后，必然伤了脾胃，误下，不该了，下了，那么，现在出现了什么情况呢？仍然有黄的颜色，但是发暗，青了，而且偏于黑了，所以，这就是从阳黄的橘子色，那种明亮色，现在变成如薰黄的样子了，有点类似这样的一个机转过程。各种疸久治不愈，也是由实转虚，因此，表现得虽有原来的黄颜色残留，但是，开始变黑，我不说吗？有一个逐渐的过程，从脾胃穷及于肾了，所以，他面色开始往肾之色转化，见黑，或者是兼有瘀血，也是变黑，关于酒疸，是怎么误下，什么情况，怎么造成的呢？原文没有讲，只告诉你了，黑疸形成，两个途径，一个是酒疸误下，一个是各种黄疸，久治不愈迁延而来，这是“心中如噉蒜虀状”，请大家看［词解］，［校勘］里面也是这样，它首先说这个“噉”字，《千金》写的就象我写的这个啖，“口“字旁加个“炎”，也是啖蒜虀状这个“啖”，是吃的意思，［词解］里面讲，黑疸是酒疸误下后的变证，“目青面黑”，大便也变黑色，这是一种症状，并不是黄疸中的一种，所以，有的说分类，还是按“三疸”对待，这是一种变证，“心中如噉蒜虀状”，“噉（dan）”，第四音，是吃的意思，“虀”是第二音，虀［ji］，虀状，如“噉蒜虀状”，是讲捣碎的姜、蒜、韭菜等，此言胃中有灼热不舒的感觉，仍然是从“心中懊憹”变证来的，一种心中不舒服的感觉，有灼热感，仍然保持着一种湿热薰蒸的感觉，下面又讲了一个症状，“大便正黑”，大便也跟着变黑色，那是挟有瘀血，还是什么呢？我们一般来说，比方胃肠道，如果出现便潜血，象柏油便一样，则大便色黑，他现在讲的这个便，也是这样的，为瘀热内积，流滞于肠腑，因此，是瘀血的标志，由于原来是酒疸，是属湿热，热盛的一种表现，现在已经转为黑疸，大便不仅正黑，应该有点变稀，是这种情况，“如噉蒜虀状”，是瘀热内蕴，上蒸于心的表现，“皮肤爪之不仁”，就是黄疸病的病人，包括糖尿病的病人，都有皮肤瘙痒症，“皮肤爪之不仁”，你说他挠，感觉有点迟钝，这叫“爪之不仁”，糖尿病病人，可是有针刺感啊，他（病人）皮肤上真有感觉，酒疸误下以后，他为什么“皮肤爪之不仁”，什么叫“爪之不仁”，这里有个［词解］，“谓肌肤的麻痹，搔之无痛痒感”，和那个瘙痒症正好相反，这个，是你抓挠它，感觉不那么灵敏，什么原因？怎么解释，仍然来说它是属于误下以后，血为之瘀滞了，血瘀于内，不荣于外，“爪之不仁”，我们说，瘀血表现，应该是肌肤怎么样啊？甲错。现在他讲的，是“爪之不仁”，说明这个病变的一种变证，是有特点的，关于皮肤瘙痒，十四篇我没有讲，我现在做个补充，全书里面，有两个地方讲到，和近代医学荨麻疹有关的，正好是在《中风》篇，讲到“瘾疹”，然后，十四篇又讲一篇，因为和风邪相关的一些疾病，包括由于皮肤瘙痒抓破了，结果结痂，这是有关皮肤病的描述，所以，皮肤、粘膜的损害，没有在十八篇里面单独的论述，我们现在已经讲了，几个病涉及这个了，所以说，“治风先治血，血行风自灭”，它和张仲景的原文记载有关系，借这个机会，我请大家看看160页，叫做“风强则为瘾疹”，瘾疹就我们说的荨麻疹，或者称?癗风，和风邪有关。什么叫“风强”？就是风邪为盛，相同的字眼，在《中风》篇的第3条，也是强调了瘾疹和风邪相关，而我们160页，《水气病》篇，它说“身体为痒，痒为泄风，久为痂癞”，挠破了，结果感染了，成了痂癞，“气强则为水，以俯仰……”，所以，这个地方又是，你说和水气盛相关，放到《水气病》篇，和风邪相关，要和风水鉴别，又出现了瘾疹，皮肤的瘙痒，也是病在体表，所以，这里面的鉴别诊断，内容很丰富，但是，因为时间的关系，刚才说到皮肤的病变，我想到了这个，应该告诉大家。
   书归正传，还得往下讲，酒疸下之，“其脉浮弱”，又重复一遍，“虽黑微黄，故知之”，先说浮弱的脉，作为酒疸的脉，湿热为患，湿热内蕴，这脉能见浮弱吗？不应该是见“浮弱”，湿热内蕴，尤其是脉象，应该表现的是湿热壅盛的情况，现在，由于酒疸误下，变证属黑疸，为什么浮弱？是湿热之邪有上攻之势，而且，血分已经受伤了，因此，脉象为弱，它就不表现那种弦数的脉，完全都变得虚弱了，为什么要浮起来？认为是邪气上升所致，我觉得，这和临床好象有点距离，因为整个的表现为瘀血，实际脉道上，不一定那么滑利，或者那么有力了，“弱”是其真象，“浮”是为了表示，这个变证有湿热上升的趋势，我觉得，浮弱的脉象，重点是在说“弱”字，这是转变为黑疸，是这样的一个情况，再一次说明“虽黑微黄”，就是，它本来是一个黄橘子色的，鲜明的，结果由于误下变为黑疸的时候，或者是黑里透黄，黄中带黑，这才是黑疸的特征，它也叫黑，但是，不和女劳疸一样，女劳疸叫“额上黑”，它叫“虽黑微黄，目青面黑”，从“心中懊憹”，变成了“心中如噉蒜虀状”，“大便正黑，皮肤爪之不仁，脉浮弱”。第7条，请大家记住两个转归，包括它的临床表象，我再说一遍，黑疸的病因病机，就是由酒疸误下，或各种黄疸迁延日久不愈所致，主症，第7条，目青面黑（虽黑微黄），心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱。关于黄疸的鉴别，就是在第9条、第10条，包括刚才讲的第3条，涉及到寒湿发黄。
   请大家看第9、第10，这个辨证，是湿热发黄，与寒湿发黄的临床表现，他用简单的话做的概括，尽管是简短，但是为后世，对阴黄、阳黄的确定打下基础：
   “脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄”，第9条（二类）
   第10条：“腹满，舌痿黄，燥不得睡，属黄家。”（二类）
   先讲第9条，“脉沉”，作为“皆发黄”，实际上要说湿热发黄，因为你看，第10条，“舌痿黄，腹满，燥不得睡，属黄家”，要说是“黄家”了，是不是这个病程长了，不是新得的，因此，就象我们刚才讲的，迁延日久，它的黄色就变成象烟薰的样了，就表现为晦暗、晦滞，第10条是说寒湿发黄，第9条，湿热发黄，为什么“脉沉”了呢，我觉得，“脉沉”这个字眼，等于告诉你，湿热发黄尽管是比较急，但是，不是外感的发黄，是内伤的发黄，是内因为主要因素的发黄，湿热发黄，脉沉，《医宗金鉴》有一个解释，《医宗金鉴》说，第1条，讲的脉浮缓，是湿热发黄的一个病因，现在，此条来说“脉沉”，“皆发黄”，是得之于内因，是应该特指内伤杂病的黄疸，也就是说，足以说明这种湿热，难以向外排泄的反应，故称为“脉沉”，所以，张仲景关于“脉弦”的含义，在《金匮》里面特别复杂，必须得跟条文的文意，前后联系起来分析，不能独立的理解，要不然，脉沉主里啊，主里怎么就强调，是内伤杂病的黄疸了呢？他也是要强调，这种湿热难以向外排泄，小便不利症应当存在，因此，他这里面讲“小便不利者”，为什么“渴欲饮水”呢？湿热的黄疸，和寒湿的黄疸，在饮水方面，它俩有没有特征啊？渴本身就是热象，我们讲，各种疾病过程中，出现一种口渴引饮症状，狭义的讲，它是个症状，就是热象，表现得里有热，所以他（病人）渴欲饮水，湿热的话，大家想，他要想喝水，喝得能多吗？能喜欢热饮吗？所以这个“渴欲饮水”，作为湿热发黄，渴欲饮水，但是不喜欢饮，也不能多饮，这是湿热黄疸，在渴欲饮水的问题上，应该有特征，饮水多，但是小便不利，湿邪更无从排泄，郁滞于里，叫做“皆发黄”也，第10条，他又讲到腹满，难道湿热发黄没有腹满吗？我们刚才已经复习了，寒湿发黄的腹满，因此，湿热发黄腹满应该补充进来，这是上、下“互文见义”，另外，不仅要问小便，还要问大便的情况，这是我们中医“十问歌”里面，要问二便，“一问饮食，二问便”，为什么？重视脾胃，通过饮食和二便的情况，要看胃肠，看脾胃的功能情况，所以，这里应该补充进来。
   第10条，我已经说了，是和寒湿相关的，现在，要进行［校勘］二个字，我们《讲义》上，它告诉你了，第一个，“舌痿黄”，应该是“身萎黄”，草字头的“萎”，因为我们讲了，作为阴黄也好，寒湿发黄也好，黄色不那么鲜明了，是一种比较晦滞的，因此，一些注家，认为这个是“身萎黄”，而不是“舌痿黄”，这是第一，第二，认为应该是“舌痿黄”，也可以是草字头的“萎黄”，这是一个字，到底是“身”还是“舌”？多数的倾向于“身萎黄”，但是，有一部分注家，而且是特别有代表性的注家，象尤在泾、魏荔彤，近人里面，比方曹颖甫、黄树曾，这都是比较有见地的人，他们同意“舌萎黄”，但是，我们的《讲义》，对本科生来讲，强调的是，因为它是代表，寒湿发黄的特点，“舌萎黄也”，另外，舌萎黄的问题，在我们前面有个条文也讲过了，萎黄之义，也可以佐证，在104页，请大家看，也是在解释“痿黄”，到底是应该怎么理解？第4条，这一条我们当时，在“虚寒性腹满”之后没有讲，看，“病者痿黄，躁而不渴”，这个“躁”也等于给你佐证了，不应该是枯燥的“燥”，应该是提足旁的“躁”，［校勘］也写出来了，“躁而不渴，胸中寒实”，首先看［词解］“痿黄”，病厦的“痿”，与草字头的“萎”是相通的，指肤色枯黄，黯淡无神，所以总是说，黄疸，分为阳黄、阴黄，阳黄橘子色鲜明，是不是后世发明的，我觉得，在“萎黄”里，他已经明确指出，作为寒湿发黄，就是这种枯黄，没有光泽，相对来说阳黄，它肯定是非常易见，容易辨别的，因此省略，是黄色鲜明，如橘子色，应该是这样的。我现在要解释，到底是“舌萎黄”，还是“身萎黄”，现在各种注家的看法是什么呢？同意“舌萎黄”的，刚才我已经把代表人物提出来了，现在我要说它的道理，第一，他们认为倾向于“舌”，在仲景的内伤杂病里面，我在开始《緒言》已经讲过了，重脉诊而轻舌诊，作为温病派、热病派，是重舌诊轻脉诊，不能因为他（仲景）轻舌诊，或者对舌诊的描述少了，对辨证带来什么影响，我觉得，都是很明确的，特别突出辨证要点，现在，我要提醒的就是说，对于舌的描述，应该怎么理解？他们说：在黄之前，先见舌质、舌面的萎黄，属于黄疸病的先兆，这是一种理解，说看舌是我们中医的一个特色，是从表及里这么一个诊断方法，你抓它的表象，最早的一种先兆，得看舌，看的是舌质和舌面，表现得萎黄，这是一种先兆。第二，舌萎黄，是指舌体少津并非枯燥，舌质黄，而不是苔黄，人身内部的变化，首先表现于舌部，这是第二点。第三点的理由，舌为心之苗，脾的脉络系舌本，散舌下，现在，脾经出现了血分湿热，刚才讲了病机为脾湿胃热，陷于血分，因此，它要表现于舌的，就是湿热薰蒸于上，津液不能上潮，表现为舌的萎黄，这是第三种意见。第四种意见，认为古人对黄病，察看舌苔，似乎与近代医学里面，察看结膜黄染的意义相同，比较合理，这是赞成“舌萎黄”的，提出四条意见。若说是“身萎黄”，包括我们《讲义》，也是倾向于“身萎黄”，就是要强调寒湿发黄的黄色，是有特点的，而且，是从脾主肌肉来理解，身黄不是讲了吗？“瘀热以行，四肢苦烦，脾色必黄”，因此，寒湿发黄，还是要责之于脾，身黄、色晦暗，同时伴有形体的倦怠、乏力，包括脉沉迟，如果寒湿发黄有脉沉迟，湿热发黄应该是脉弦数有力，或者沉弦，是这样的，这样，我们进行了补充，给大家说明一下，“燥不得睡”，为什么要改成提足的“躁”，为什么“躁不得睡”啊？我们说，湿热可以上泛，可以中阻、可以下注，寒湿之邪，因为涉及到责之于脾的问题，刚才一再强调责之于脾，所以，“胃不和则卧不安”，躁扰不安，睡眠欠佳，在这里面，他认为，虽然没有热，但是，因为脾虚不运，湿郁中焦，他（病人）就感觉到，腹的胀满、睡不安，一种不宁的感觉，这就是对，“躁不得睡”的理解，“属黄家”，这也当作是看“舌”，而不是看“身”，他认为只有先兆，才能提示你早点诊断，等到要说是“黄家”了，还用你看什么舌啊？这也是赞成“身萎黄“的，这一部分人提出来的，所以说，“属黄家”，黄色已经比较明显了，都不存在着诊断的疑义了。
   我请大家看一下，［按语］怎么说的，以上两条，从病机而论，前条是湿热薰蒸，后条是寒湿伤阳，虽皆属于发黄的范围，但有一虚一实的不同。如果根据后世黄疸的分类，似可以分属于阳黄和阴黄，至于后条的病机，后世注家也有认为是湿热发黄的，这是病情上的鉴别，这个仅作参考。
   现在，我们把黄疸鉴别，按照湿热黄疸，和寒湿黄疸的条文，从第3条、第9条、第10条三个条文，给大家归纳，湿热黄疸的主症，（1），渴欲饮水，特点是不喜热饮，或者饮水不多，（2），腹满应该具备，湿热证腹满的特点，硬、胀、拒按，偏实热的那种，（3），小便不利，（4），大便多燥结，（5），脉弦数有力或沉弦，如果再补充，（6），就是黄色如橘子色，鲜明，后世定为“阳黄”，病因病机，就是脾湿胃热，瘀热以行，在治则上，可以提示清泄湿热退黄法。
   作为寒湿黄疸的主症，首先说它（1），腹满，是不硬而软，那是按照虚寒象来理解，（2），喜热饮，或者不渴，（3），舌萎黄（身萎黄），身萎黄的颜色应该什么样呢？色如烟薰、晦暗的特点，（4），小便难，（5），大便多溏，（6）脉沉迟无力，病因病机，就是素体的脾胃虚寒，或者寒湿伤阳，湿从寒化，治则，应该温中散寒，除湿退黄，这就是第9条和第10条，是这样的认识。
   下面，有关黄疸的证治，首先看茵陈蒿汤证（13条），这是一个主方，是对谷疸来说，第13条讲：
   “谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈汤主之。”（一类）
   “谷疸之为病，寒热不食，食即头眩”，第2条里讲，“食谷即弦”，意思是一样的，“食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈汤主之。”茵陈蒿汤，在我们《方剂学》，还是《伤寒论》，都已经很熟悉了，请大家看，在《金匮要略》里面，它对茵陈蒿汤是怎么表述的，另外，他说了几个问题，首先应该看一下，谷疸应该有的一些症，食谷即眩，包括现在讲的，“食即头眩，胃中苦浊，谷气不消”，这是前面，已经在谷疸的那部位内容，特别是湿热谷疸，讲的“食谷即眩，胃中苦浊，谷气不消”，另外，讲到小便不通，身体尽黄，总结它是怎么造成的，“阴被其寒，热流膀胱”，现在又在重复，说“寒热不食”，证明在开始的阶段，不是马上就发黄了，得有一个过程，就是在谷疸没有形成之前，或者经过了一段的时候出现，最先表现为寒热不食，不同于外感的一般寒热，怎么来理解这个病机，有的人说，因为它有寒热，证明它是传染性的，是和外感湿热疫毒有关。我现在说，从病机的角度来看，请大家注意，这是脾胃有湿热在蕴积，湿热交蒸的结果，它这个是自内而发的，那么，作为在中焦，它要影响到营卫，因为脾是气血生化的源泉，也可以叫做营卫之源壅塞不利，那就是说，它发的寒热，是因为中焦被湿热蒸，被闭阻、郁阻，营卫之源壅塞不利了，所以，从内发于外，就影响了营卫的运行，这是一种壅塞不利的表现，发为寒热，不仅发为寒热，而且还影响到饮食，食欲减退，这是由于湿热留滞了中焦，或者说郁结于中焦，影响脾胃的健运功能，影响它的升清降浊，特别影响到营卫之和，所以，从内到外，营卫的运行受到影响，便发为寒热，两种认识，（1），说明寒热，来表示和外感病因相关，是不是湿热疫毒之邪，导致的一种寒热。（2），从病机的角度上来认识，我认为是湿热郁积在中焦，使营卫之源壅塞不利，从而影响了在表的营卫不和，或者营卫不行，发为寒热，那么，食欲减退，也就是影响到它的脾胃运化功能，所以，他（病人）食欲减退，不欲食，为什么“食即头眩”？升清降浊功能不正常了，该升不升，该降不降，浊阴上升了，这都是来说明脾虚，反过来说，若勉强进食，还有食难用饱，饱则发烦头眩症，怎么也不行，不管是湿热，还是寒湿，都是这样，发生在饮食之前，不想吃，饮食之后，不能过饱，也不一定说吃得特别多，就是吃得超过，他（病人）的承受能力，他就发烦、头眩，都是和湿邪郁阻有关。下面，又说“心胸不安”，这是在讲湿热不能下行，小便不通，反而上冲，所以，他（病人）就“心胸不安”，“久久发黄为谷疸”，我觉得“久久”二字，太重要了，他（仲景）为了形容这个病情，不是说马上这些症状全出现，经过一段时日，经过一个病变过程，叫做“久久”形成的谷疸，这也是湿热谷疸。
   那么，茵陈蒿汤主之，从方测证，它一定是湿热两盛型，而且，得是属于阳黄范畴的，所以，我看这个表述上，《中医基础学》，《中医诊断学》，还是我们《伤寒论》，《金匮要略》，关于“两盛”这个“盛”字，有的这么写“盛”，有的这么写“胜”，我看意思没有什么根本区别，就在表述上，确实有两种形式，为什么说是湿热两盛呢？这个方子在组方上，到底有什么特点呢？这里，我觉得还应该补充，不仅是小便不通，还应该补充身体尽黄，尽管是有一个慢性过程，经过了一段时日，当黄疸一旦出现的时候，作为湿热发黄，颜色非常鲜明，身体尽黄，而且黄色鲜明如橘子色，我为什么，一定要把小便不通也要说上呢？大家看，茵陈蒿汤的“方后注”里面，写的什么呀？第一，“分温三服，小便当利”，“小便当利”，尿下来的尿，什么颜色啊？“皂解汁状，色正赤”，所以，我们临床看黄疸病人，他倒不一定，形容尿色是皂角汁颜色，他形容说，象豆油那个颜色，特别我觉得，说“一宿腹减”，一点不夸张，你若方证对上以后，一付药下去，他（病人）马上告诉你，“我这尿得可痛快了，颜色不象以前象豆油那样，现在象浓茶水的颜色，你说，浓茶水的颜色，和它（原文）说的皂角汁颜色，一样不一样，真就是那颜色，或者透点红，是一种深茶色，而且，尿以后，湿邪有所排除，马上腹满症就减轻，有的病人，他都觉得，“腹满减轻，我就来食欲了，我觉得我想吃东西，我多吃”，真有这样的，有的时候，我们赶紧嘱咐，“你别吃撑着，少吃点”，什么原因？这就是中焦的，这种湿热郁阻的状态，包括血分的瘀热，都随着尿中排出了，所以，给湿邪以出路是很重要的，这个“方后注”写了，“一宿腹减，黄从小便去也”，和我们刚才讲的小便通利，湿有出路，他就不发黄同理，用茵陈蒿汤，我们现在来说它的方剂组成，茵陈蒿六两，为主药，什么作用？清利湿热，它是在利水渗湿药里面，在功效上，特指“退黄之要药”，它为什么能够退黄？以后我们把近代研究的，药理方面的知识给大家介绍，现在，先说我们这个经方的本义，茵陈蒿为其主药，量而且很大，六两，我们临床适用的量，不管你是3克一钱，还是5克一钱，至少1两起，有的都用到1.5～2两，就是要加强排除湿热，从小便赶紧地令湿热退出，清利湿热的作用，退黄之要药为主药，运用大黄的道理，到底是辅药，还是佐药？佐药，辅药是谁呢？栀子。山栀子也是通利三焦之火热，从小便排出，所以，我们已讲了，给湿邪以出路，一定要使小便通利，谁来帮助茵陈蒿，起通利湿热的作用？栀子。讲到栀子大黄汤证的时候，治疗酒疸，为什么栀子为主药了，这都值得考虑的，酒疸，它不就是症见心中懊憹而热嘛，心中懊憹而热痛嘛，现在我要请大家注意，茵陈蒿汤，茵陈是主药，栀子是辅药，辅助茵陈，就是为了加大力度，清利湿热，使其从小便排出，因为小便一通利，“一宿腹减”，尿的颜色也变了，整个中焦的阻遏程度都能够缓解，大黄的作用，恰恰就是我在第1条里面强调的，这种湿热之邪，必须陷于血分，瘀热以行，你只清利湿热，不进入血分，退黄要慢，作用力要小的，所以，加大黄，是为了泄其瘀热，而且，在讲《中药学》的时候，特别强调大黄通行十二经，有斩关夺门之力，是强调其泻下力，还是强调其泄热力呢？泄热力，而且，是活血的作用，通行十二经，所以茵陈，它跟随着气分药就通气分，解决气滞，如厚朴三物汤，朴、实、黄，用大黄四两，它也是佐药的作用，但是随着厚朴的行气除胀满，它确实通气滞去了，那么，跟随着血分的药，大黄去化瘀血，如抵当汤、抵当丸、下瘀血汤等等，就着重去活血。
   那么现在，要跟着的，是量要大的除湿利尿药，为的是什么？给湿邪以出路，而且只给湿邪出路不够，一定要进入血分，所以，“活血黄自去”，要退黄必须用活血药，“活血黄自去”，有利于退黄，因此，一定要侧重在湿热两盛，是临床常用方。关于它的煎服法上，我在《绪言》已经讲过了，到底是先煎、久煎茵陈，还是后下茵陈，我讲的是久煎，是传统的认识，久煎是为了什么呀？有利于入血分，而且有利于澄清它的瘀热，后纳大黄、栀子，是轻清以荡涤，觉得如果大便燥结的话，后下大黄，能够轻清以荡涤其在胃肠的结实，包括热已成实的这种情况，要后下大黄，是取它配合栀子轻清以荡涤，另外一个主张后下的原因，因为茵陈蒿它是幼苗入药，发现其幼苗，有很好的利胆作用，可增加胆汗分泌，并且有解热作用，认为茵陈蒿的利胆作用，它的成分是对羟基苯乙酮，而且，茵陈蒿是属于挥发油类，因此，不主张久煎，这就是中药现在研究，对于传统的那种久煎，先煎有利于入血分，清其郁热的看法，现在研究认为，作为茵陈的幼苗，煎煮时间长了，对它的挥发油成分等于丢失，所以，主张不宜久煎，两看法，我都教给大家，有便于今后在临床，或者是基础实验上进一步印证，到底何者有道理，他们还认为，茵陈药用的不同部位，所含的成份也有变化，比方说有6，7－二甲氧基香豆素，还有含绿原酸，其不同部位，含量有别，这都在药理作用上，共同起到促进胆汗分泌的作用，增加胆汁中，胆酸和胆红素的排出量，这就是利胆作用，我们中医经常说的，疏肝利胆作用，现在药理实验研究证明，的确是这样，而且认为，单味药的作用不显著，三味药合成茵陈蒿汤，效果最佳，疏肝利胆的作用最好，另外，认为本方，对肝炎病毒有抑制作用，对肝脏实质的病损有改善作用，茵陈蒿汤，现在已经做成“茵栀黄注射液”，就是基于这一系列的基础研究，被证实了，但是，我临床体会，真要加速退黄的时候，还是应该用汤药，因为我有例可证，等我讲完了以后，我再介绍我那位病人，是怎么配合西药，他茵栀黄注射液点滴，同时，还配合了丹参注射液，又按照我们中医辨证，点滴黄芪注射液，因为我们总讲，“西学中”的同志已经明白了，中药什么时候怎么用，但是，用的是注射液点滴，结果效果没有我们的汤药好，所以，传统的东西，我们首先是继承然后再讲创新，讲发扬，创新也好，发扬也好，一定要有根据，另外，实验研究表明茵陈水浸液，给家兔口服的时候，发现它有明显的清热、解热作用，就是它发烧了，灌一点茵陈蒿的水煎液、水浸液，都不是说熬好了的汤药，就是浸液，给家兔喂进去，能帮助退热。［现代研究］，比方治疗口腔溃疡，就是用这种浸液漱口，有利于口腔的炎症，很快（清除，粘膜）长上，这是不是就是说，它的解热、消炎作用呢？有待于进一步探讨，说明茵陈水煎剂也好，水浸液也好，有很好的解热作用，而且，还发现，这种茵陈蒿的幼苗，水浸液的解热作用，优越于水煎剂的作用，这是不是也说明，它有一部分发油的作用，具有解热、消炎的作用呢？这只能提供参考，另外，比方说，平素体质偏于阴虚的人，如果是遇到了湿热，或者是需要疏肝利胆，疏肝解郁，用柴胡太辛燥了，拿什么替代？用茵陈最好，如果偏于热，需要疏肝解郁的话，就用茵陈配丹皮，比茵陈配栀子更为合理，也比柴胡配黄芩，和解少阳更为合理，这是我临床体会，自己摸索的，仅供参考，如果茵陈配柴胡，走肝、胆经，来祛肝胆湿火，或者是加强清热力，我认为，在急性黄疸型肝炎的黄疸期，应该是用小柴胡汤，和茵陈蒿汤合起来，力量大，而且作用力非常好，这是关于茵陈蒿汤的问题，我讲到这。
   这个方是治疗谷疸的主方，也可以说不管是阴黄还是阳黄，在方子加减上，一定要考虑，是茵陈配合清热利湿的药组合，还是配合散寒祛湿的药，这里给我们一个重要启发，这堂课到这里。

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