黄帝内经

标题: 第62集《金匮要略》第十五篇：黄疸病脉证并治 [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 18:13
标题: 第62集《金匮要略》第十五篇：黄疸病脉证并治

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王雪华金匮要略讲稿如下:
      黄疸病脉证并治第十五
   黑板
   黄疸病脉证并治第十五
   一、概述
   二、原文分析
   第1条　　论病因病机（1、8、16）　　外因：风邪、时邪　　内因：脾不运湿
   脉┬浮──风──胃热
   └缓──痹──湿脾┬①太阳中风
   （插笔）痹非中风　└②卫缓──中风
   病机：瘀热以行──陷入血分
   郁┬四肢苦烦
   └脾色必黄
   湿热黄疸
   第3条　　谷疸　病因：饮食失节（不洁）
   第2、4条　分类
   趺阳脉┬紧──寒──食即为满
   └数──热──消谷
   （插笔）尺脉浮为伤肾──女劳疸　　房劳伤肾而热→血瘀
   趺阳脉紧为伤脾──谷疸　　　　　↓血虚
   好，我们现在上课。
   《黄疸病》篇，也是一个专篇论述的篇章，内容涉及相当广泛，我首先提出问题，就是说，它讲了这么完整的一个黄疸病的，脉、因、证、治，而且，在《伤寒论》里面，《太阳病》篇，《阳明病》篇，还有《厥阴病》篇，都涉及到“发黄”，为什么这里要专篇论述，也没有说什么是“黄疸”呢？为什么？在《内经》，《素问·平人气象论第十八》篇，直接谈到，“溺黄赤安卧者，黄疸”，接着又说，“目黄者，曰黄疸”，我现在要说，黄疸的主要症状，它《内经》把尿黄、目黄，点出来了，这在《素问·平人气象论第十八》中讲，“溺黄赤安卧者，黄疸”，往后又隔了一段文字说，“目黄者，曰黄疸”，还有，就是，《灵枢·论疾诊尺第七十四》篇，说到“寒热，身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄”，这是讲的牙齿和指甲变黄，“黄疸也”，这是突出身黄，身黄到什么程度了呢？身黄伴有齿垢也黄，爪甲也黄，因此，我们现在通称为“黄疸”病，以目黄、身黄、小便黄，为主症的一类疾病，叫作黄疸，我觉得，就是因为《内经》，已经说清楚了，张仲景觉得可以省略，不再重复。还有一个，比方说对于黄疸的分类，在《灵枢·经脉》篇里面，涉及到经脉主病的问题，所生病，它提到足太阴之脉，主了那么多病，其中有“主疸病，足太阴之脉”，然后，又看足少阴之脉，它所主病，也有主疸病，就是说，足太阴脉和足少阴脉，皆主疸。我们今天要说，它（《金匮》）在这个原文里面，提到分类是三疸，首先是什么疸呢？谷疸属脾，酒疸属脾，足少阴肾脉主女劳疸，因此，是在《内经》的理论指导下，具体落实到黄疸病的辨证与施治上，这是在分类上的指导意义。另外一个，我觉得，除了《内经》的基础以外，学习《金匮要略》，和《伤寒论》“发黄”的，有关内容，应该联系起来学习更好，也可以说，《伤寒论》的“发黄”，它对外感时邪、外感风邪方面，类似于急性感染性病变的病因，强调得比较明显，我们《金匮要略》的重点，是论述内伤杂病的黄疸，所以，包括了复发、传变，这样的病情，在内容上，黄疸，除了我刚才说“三疸”以外，涉及了各种疸病的迁延日久不愈，以及酒疸误下，变成了黑疸，同时又有黄疸兼证的问题，怎么治疗。也提到了有关虚黄，萎黄，虚劳萎黄的治法，实际上，对黄疸也等于补出了一个“补法”，还有预后可治、难治，这些论述，如果和《伤寒论》合起来研究的话，特别是八法的应用，我觉得能够使内容更加充实，趋于完善，还应该注意的，是酒疸的问题，“酒疸”是《金匮要略》，首先提出，目前在中、西医防治方面，都注意了关于酒精肝、脂肪肝的问题，它也一样，要按照肝病的发展规律演变，你如何进行防治，我觉得，从本篇内容，也是可以得到启发的。这一部分专篇论述的内容，包括《伤寒论》所涉及的，那就是对传染性（病毒性）的肝病，不管是甲肝、乙肝、戊肝，急性发作出现的黄疸，都是有指导意义的。还有，就是肝炎后的，有的肝纤维化，比方说它出现迁延，也有一定较深的发黄症状，不宜消除，包括萎黄，用虚劳小建中汤治之，有道理。还有，就是各种原因造成的胆道梗阻，最好治的，就是泥沙样胆结石（梗阻性）的黄疸，或者并发胆囊炎，出现了黄疸，这些方子“随证治之”，都是很有效的，还有溶血性黄疸，这个最先报道，也是通过治疗儿童的溶血性黄疸，再就是南方的钩端螺旋体病，出现的一些发黄，所以，我认为，本篇的内容不仅丰富，而且中、西医结合，在临床应用上很有潜力的，有研究价值和优势。
   关于本篇所论述的分类问题，我们学完《中医内科学》，都觉得，阴黄、阳黄多好记，现在我们觉得，从分类上，我刚才讲，在《内经》理论的指导下，仲景把它分成三疸了，特别涉及了酒疸、黑疸的问题。要说篇名是指广义的黄疸，可以说，篇内提到的黄疸如何如何，那是狭义黄疸，所以，黄疸也有广义、狭义之分，如果从病机上来划分，它有寒湿发黄、火劫发黄、湿热发黄、燥结发黄、女劳发黄、还有虚黄。但是，最常见，到目前临床为止，仍然以湿热发黄为重点，也是比较多见，所以，非常有临床意义。
   随着历代医家的认识在进步，你比方说，到巢氏《诸病源候论》的时候，发黄是二十八候，《圣济总录》分为九疸三十六黄，越整越多，很不便于记忆，当然，他提到的一个比较好的地方，就是刚才我们讨论的，危重证候称为急黄，重症肝炎的这一类，那么，这在巢氏《诸病源候论》、《圣济总录》，都有记载，而且，对阴黄的证型，也引起了注意，最终，是元代的罗天益，在他的《卫生宝鉴》里面，把黄疸病根据病情不同，分为阴黄、阳黄两大类，我觉得，在咱们这个篇章里面的，第9条、第10条，实际已经对阴黄、阳黄的分辨，打下了基础，对于一些重点的方剂作重点讲解，比方茵陈蒿汤治疗，湿热两盛证，栀子大黄汤治疗，热重于湿证，茵陈五苓散治疗湿重于热证，因此，在辨证分型和应用上，很有指导意义。
   时间的关系，我们进入正文讲解，首先，来看原文第1条：
   “寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”（一类）
   首先我们来看，条文也好，［释义］也好，它说成是论述黄疸的病因病机。下面，我来给大家分析一下，看看到底怎么来认识它，“寸口脉浮而缓”，然后讲，“浮则为风，缓则为痹”，风邪最容易化热，为什么要说到这，其中，外因可以说和风邪有关，就是外感时邪，同“浮则为风”之义，“风为百病之长”，最易化热，这么推导来的。现在，难点在哪呢？就是“缓则为痹”怎么理解？我首先来说，《伤寒论》中有一句话，“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”，太阴怎么样啊？“身当发黄”，我为什么要这么联系呢？第一，脉浮缓，太阴是脾，原文后面讲了，“脾色必黄”，黄为脾之本色，这和《伤寒论》讲的太阴，“身当发黄”一致，因此，我首先说，这属于脾湿，可以按照《伤寒论》的条文来解释，是脾湿而胃热，所以，这是讲内伤杂病黄疸的病因，由脉象推论的结果，是脾湿而胃热，说浮缓的脉象，在《伤寒论》里面，脉见浮缓，还应该和什么区别呢？它现在讲“痹非中风”，要和太阳中风鉴别开来，这是一个插笔法，本来在说黄疸，插上一句“痹非中风”，第一个意思，和太阳中风的鉴别，太阳中风脉浮缓，它一定是一派表证，并不发黄，不叙述了，和太阳中风区别，肯定不是太阳中风证。现在要讲的，是脾湿胃热导致的黄疸，第二个，我想给予一个建议，就是请大家看本书的第57页，是《中风》篇的第3条，其中讲到了“缓则为虚”，这里涉及到营和卫的问题，“营缓则为亡血，卫缓则为中风”，所以，这地方，等于是张仲景自注了，这个“痹非中风”，不是和风邪相关的中风，不管是外风还是内风，这个“痹非中风”是“卫缓”的问题，这是两个问题，《中风》篇里面“卫缓”，这里是脉表现为缓，他给解释的，让你区别开这两个“中风”的含义，我都给说，是一种插笔，是一种强调性的鉴别诊断。
   现在说的，是内伤杂病黄疸，然后说，“四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”，这是个什么关系？我认为，病因已经说清楚了，脾湿胃热，病机是“瘀热以行”。“瘀热以行”一个“瘀”字，《讲义》上，也是引证了唐容川的注解，说一个“瘀”字，说明这种湿热必须陷入血分，这个认识是很了不起的。我们看黄疸，就是近代医学，它若查总胆红素，也得通过抽血来检验，不是仅靠望诊，看你眼睛结膜黄没黄啊，湿热陷入血分，倒不是说它和近代医学的，检验手段是一样认识，认为，这个“瘀”，不是这个“郁”，这个“郁”，是在气分，在气分，你再郁滞，比方湿热，咱们现在讲过的疾病，有关湿热，比方狐惑病，是不是湿热内蕴？它可以引起上、下蚀烂，但是，它发黄不发黄呢？不发黄，那天又讲了一个下焦的湿热在膀胱，可以出现血尿，在大肠，可以是广肠的痔疮，湿热下注到关节之间，还可以发生痹证等等，那都是阻于气分，特别是咱们讲《中医内科学》，它强调影响肝胆疏泄，胆汁不循常道而外溢，发生黄疸的机理是这样的，我为什么不强调那个，而一定要强调湿热“陷于血分”呢？这也正是张仲景第1条里面所论述的，病因病机认识，要高于我们现在通常所知道的这情况，为什么要这么说呢？因为只有“瘀热以行”，随着脾的转输，才能够使这种郁热、湿热，在血分里蔓延到周身，因此，它出现的证，第一，脾主肌肉，脾主四肢，“四肢苦烦，脾色必黄”，在脾湿胃热的问题上，病位强调在脾，为什么，因为脾的转输功能，由于湿热在血分里，然后蔓延到周身，它不是讲的胆汗外溢，是随着脾的转输功能，这种湿热郁着血分，结果蔓溢到四肢，什么叫“苦烦”呢？就是一种疲乏、倦怠的感觉，尤其我觉得，像急性的黄疸型肝炎，不知道大家注意了没有，开始可能有发热或者是恶寒的，那种表证，当然，很快，就表现为痠软无力，疲倦，乏力，不愿意睁眼睛，不想说话，我认为，都属于四肢苦烦的范畴，湿热嘛，其热不扬，而且缠绵，这病人发蔫，另外，那个热也是，他烦，“脾色必黄”，本之色，脾，本色是黄，当然，这种黄，和我们通常讲的那种不同，包括萎黄，那是寒湿或虚劳所致。现在我们要强调的，是湿热所致，因此也等于说，本条条文里面，它突出来的病因病机，是脾湿胃热，重点在于脾湿。病位，认识在脾、胃上，对于肝胆气机的疏利上，尽管它没有提，但是，《伤寒论》的基础方，即是张仲景提出来的，是具有疏肝利胆作用的，小柴胡汤，疏肝理气，是用四逆散，尽管我们这个篇章里，没有这四逆散方，但《伤寒论》已经介绍给你了，这里不赘述了。病因病机，我觉得讲得非常有深度、有广度，而且，到目前为止，由于他把着眼点放在病机上，病因上，不管是外因、内因，但最终有脾湿的问题，把病位定在脾、胃，才能说影响肝胆气机，先是在血分，刚才我写外因了，内因应该是脾不运湿，还不是脾运失司、脾运不健嘛，这样的一个内、外因，所以，是否发病，关键在于脾胃机能是否正常，像《伤寒论》提到，“若小便利者，不能发黄”，也是说明脾不运湿是发病的关键。
   请大家看第8条，第8条本来是讲火劫发黄的，火劫发黄，它当然是热盛，火劫就是逼迫出汗，用一些火热的疗法，如温针，烧针，包括一些辛热的疗法，强迫出汗。所以，和热邪相结，还是湿热为患，两热所得造成的湿热为患，现在，我们不讲火劫致黄的脉证了，我请大家看这条文的中间段，说的“然黄家所得，从湿得之”，这等于前后呼应了，而且，和《伤寒论》遥相呼应，《伤寒论》讲，“若小便利者，不能发黄”，现在说“然黄家所得，从湿得之”。
   再请大家看第16条，是讲治则，但是也等于再次强调了，和脾湿的关系，“诸病黄家，但利其小便”，得给湿邪以出路。这个地方，我认为，它从脾胃来论治，包括对后世的影响，肝胆疏泄功能失常，影响胆汁外溢，都是有很重要意义的，这是病因病机，我讲了第1条，8条、16条我是节选的，特别是和湿相关的，给湿邪以出路，帮助退黄，显而易见，黄疸病里面，黄得甚，什么最重啊？小便不利症重，“瘀热以行”的概念，请大家再根据《讲义》理解，我请大家再看看，这样留有深刻印象，这就是和后来我们所学习的，《中医内科学》的，还有《中医诊断学》，讲黄疸的机理，是不一样的，“瘀热以行”，我想请同学们想一想，《伤寒论》和《金匮要略》里面，一共几见“瘀热”？四见。《金匮要略》就这一条，涉及了“瘀热”，《伤寒论》里面，三见“瘀热”，它《伤寒论》里面说到什么了呢？（1）.125条的抵当汤证，抵当汤证说“瘀热在里”，（2）.238条的茵陈蒿汤证，提到“瘀热在里”，（3）.263条，麻黄连翘赤小豆汤证也是这样，“瘀热在里”。我刚才讲了，“瘀”，病厦旁的瘀血，和气分的那个“郁”，意思不一样的，要说“瘀热在里”，实际上是湿热，包括现在我们所讲的肝炎各种病毒，那是湿热疫毒，具有传染性，湿热疫毒瘀于血分而发病，一定得是陷于血分，和瘀血相结，才发为黄疸，为什么我要这么强调？这是立足于张仲景的理论，他经方的配伍关系已经体现了，要想退黄，“活血黄自退”，所以，在北京的关幼波教授，最先提出来的就是这个观点，我觉得，刘渡舟教授的开门弟子，硕士研究生，是我们黑龙江中医药大学，63级的学生，考入第一批的研究生，就是师从于刘渡舟教授，他的第一篇学位论文，就写的有关张仲景，在黄疸的证治上的认识，特别是病机上，对“瘀热以行”的见解，所以我们说，对于经典著作的深研细读，不仅是从理论上的提高和升华，更有利于临床实践，我总结这个病机，是指脾湿胃热所蕴积的湿热，它必须深入到血分，或者叫“陷于血分”，“溢于血分”，再行于体表，因此，以“四肢苦烦”，“脾色必黄”为特征，“脾色必黄”就标志着身目俱黄，而从“治湿当利小便”，应该有小便不通症，而小便要尿的话，那是什么颜色呢？也是尿黄，茵陈蒿汤证讲了如皂角汁的颜色。
   第1条原文，我把我的理解这么讲下来，现在，我请大家看，我们五版《讲义》，比别的《金匮讲义》好在哪呢？就是［选注］，特别选了，唐容川对“瘀热以行”的理解，第二个，《补正》，“瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分，凡气分之热不得称瘀，小便黄赤短涩而不发黄者多矣，脾为太阴湿土，土统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃为发黄”，好了，第1条就讲到这里，这是有关成因，我给大家联系了第8条和第16条，因此，这里说它第1条，是论黄疸的病因病机，严格来说，第1条论的是湿热发黄，湿热黄疸，因为它落实的病因是脾湿胃热。
   现在我们来看，寒湿发黄的问题，寒湿黄疸，第3条，所以，他（仲景）是分条文，来论述病因病机的，第3条原文讲：
   “阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便发难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”（一类）
   阳明病，要说“脉迟”，应该联想到，什么证能够脉迟而有力啊？就是承气汤证，大承气汤是不是脉沉迟有力啊？包括手足濈然汗出，特别是第十篇的实热证腹满，讲到承气法的实证、热证腹满，那舌苔是黄厚而燥，或焦黑起刺，脉沉迟有力，我觉得好解释，有形之邪阻于胃肠，因此，它必须通腑泄热，但那个病再重，它不发黄啊，现在讲的，是阳明病脉迟，是迟而有力吗？因为现在要说的，是寒湿黄疸，一定是脉迟而无力。虚、寒是哪呢？就是我们那次引的“脏寒生满病”，脾的虚寒所致，因此，“食难用饱”，也证明它有腹满，它在什么地方强调有腹满症呢？从后面说，“虽下之，腹满如故”，虚寒性腹满可下吗？“当以温药服之”，一定是温补，绝对不能用下法，因此它说，“虽下之，腹满如故”，本来就有腹满症，教你再苦寒误下，那不更虚了吗？犯虚虚之戒了，从后面文字上，也印证了它应该伴有虚寒性腹满，虚寒性腹满的特点是什么呢？喜温，喜按，另外，按之软了，那是无形之气所致，这是一。第二，叫作“食难用饱”，为什么“食难用饱”？太阴虚寒，证明脾胃虚寒，我们今天已经复习过了，作为脾主运化，胃主受纳，水谷消化不了，纳不进去，不欲食，食少，吃进去又难以消化，因此，它就要“食难用饱”，首先来说，它食欲上的改变，是肝病黄疸最早出现的，我们在讲第一篇第1条的时候，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，你看是不是这样啊？纳差，腹胀的问题，包括我们刚才提到的“四肢苦烦”，倦怠，乏力，没有精神，都是这样的。所以，这都责之于脾，就是脾的虚寒，食难用饱，饱，真要吃饱了，“饱则发烦头眩”，为什么，这就是属于升清降浊的功能失职了，不仅是气机不利，升清降浊的功能亦失职了，该清不升，该浊不降，所以，浊阴若上犯，他（病人）就头眩，浊阴上犯，清阳不升，则头眩。为什么“小便必难”了呢？这又是湿浊无从去路，气化失司，小便不通，或者小便不利，小便必难，不管是湿热发黄，还是虚寒发黄，都涉及到湿邪没有出路，小便的不通利，必难，故造成“必发黄也”，现在它讲了，这是“欲作谷疸”，谷疸将作还未作，是发病早期的一个表现。大家看，是不是脾虚证在先啊，很早就出现了。
   “谷疸”的命名，实际上，顾名思义，提示了病因，与饮食有关，和脾运不健有关，刚才提到湿热疫毒，来提示它的传染性，如果从病因上来讲，饮食失节或者饮食不节，加上不洁，由饮食方面传染得来的，我认为，在这里叫作“谷疸”，是从饮食传染途径得来，这是“谷疸”的命名，“虽下之，腹满如故”，我已经说了，这都是责之于脾的问题，所以不能用下法，而应该温补，什么方？没提，再一次强调，辨证要点在哪呢？“所以然者，脉迟故也”，太阴脾虚，虚寒，当以温补，这个方药它没提，《伤寒论》里也没提，《伤寒论》里面说，“于寒湿中求之”，寒湿中怎么求之啊？那就得是温补之中散寒湿，这个方子，我们愿意引用，《医学心悟》程仲龄的，因为茵陈这味药，为退黄的主药，必用药物，它如果和清利湿热的药物组合在一起，就是专治阳黄，即湿热黄疸，如果针对寒湿的黄疸，就应该配合温中、补中的药物，特别是温热药物，祛寒，能够温中散寒湿的药，因此，可用茵陈术附汤，茵陈四逆汤、茵陈理中汤，应该是这样的方剂，才是本证的正治法，这是有关第3条，论寒湿黄疸，等于再一次补充，谷疸也是有湿热发黄、寒湿发黄，两种情况，因此，如果按照阴黄、阳黄的，属性来说，湿热黄疸的谷疸，属于阳黄范畴，寒湿的谷疸，就属于阴黄范围。这个病因，是针对谷疸来说的，但是，第3条是讲的寒湿黄疸，提示了谷疸的命名、谷疸的病因，为了说明酒疸，应该将2条和4条一起来讲，把它综合在一起，就把分类讲全了。
   首先看第2条原文，就像讲《痰饮病》篇，讲《水气病》篇一样，它放在第2条，就是把分类首先搞清，把一些基本概念先给你理顺，首先看看：
   “趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。”
   请你们看你们的《讲义》，是“伤肾”还是“伤紧”啊？印刷错误请改过来，为“伤肾”。
   这是第1段，讲谷疸临床所见的脉证，也从脉象来论述其病因病机，第2段：
   “额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸，腹如水状不治。”
   这是说女劳疸，什么样的脉证，和谷疸有什么不一样，第3段，最后讲：
   “心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。”（一类）
   我们把第4条和它一起联系起来，就是为了看酒疸的内容：
   “夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。”（二类）
   首先我们来看谷疸，“趺阳脉紧而数，紧则为寒，数则为热，热则消谷”，热则消谷是胃热，胃热当然了，咱们学那是消谷善饥，它应该是这样，这是热则消谷，“紧则为寒，食即为满”，虚寒，则则讲过为什么腹满，为什么食难用饱？饱则发烦，食即为满，还是刚才我讲的“脏寒生满病”的，寒湿黄疸，叫作“食难用饱，饱则发烦头眩”，趺阳脉候脾胃，用“紧而数”来讲谷疸的特征，然后，又出现了一个插笔，这个插笔叫作，“尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾”，为什么说是“插笔”呢？本来在这讲趺阳脉的紧数，要说到谷疸，它应该如何表现的脉证，现在，又突然跑到“尺脉浮”上去了，这就是来区别女劳疸的脉象，通过脉象，要说到病因病机，趺阳脉，现在已经搞清了，在说谷疸，怎么鉴别？它用脉象上进行鉴别，关键词在哪呢？伤的肾，还是伤的脾，“尺脉浮”，大家已经知道了，脉位的不同，一个浮脉为例，主病不同，头前为寸脉，寸脉要浮，应该浮而有力为外感，关脉之后为尺脉，尺脉浮的话，在《虚劳》篇里面有一句话，叫作“尺脉浮为血虚”，现在要讲女劳疸，它的病因，我现在直接说，通过它的脉证提示的病因，包括命名，是因为房劳伤肾而肾虚有热，所致的黄疸病，叫作女劳疸，房劳伤肾而肾虚有热，咱们刚才一个说的是血虚，浮而无力为血虚，尺脉，若是正常的脉，摸起来也相对寸、关弱一些，那是正常生理现象。现在要说，它浮起来了，那肯定是不正常现象，而且是浮而无力的话，应该是伤肾，这就是告诉你，这还是一种用脉象，来推论病因病机的，所以，房劳伤肾的结果，一类，伤肾以后可以出现血虚，再一个，我说呢，这个热也可以造成血瘀，血遇寒则凝，遇热也是要滞，因此，在房劳伤肾的问题上，一类是血虚，一类是血瘀，而本篇里面所举的，女劳疸的一个证治，叫作硝石矾石散证，是针对女劳疸兼有瘀血的证治，它临床表述的，也是兼有瘀血的征象，病因病机就是由房劳伤肾，而肾虚有热，热则血瘀，这么来考虑。谷疸的问题，伤脾，我刚才已经讲过了，不管是湿热，还是寒湿，最终影响了脾运，插笔，是拿女劳疸和谷疸进行比较，进行鉴别，然后再说，“风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体心黄，名曰谷疸”，首先，我们来看，谷疸的临床特征是什么啊？“食谷即眩”，刚才说，“食难用饱，饱则发烦头眩”，那是寒湿，现在讲的湿热谷疸，我刚才讲的“寸口脉浮而数”，最后归结到脾湿胃热，和“风寒相搏”的意思一样，因此，这一段讲的湿热谷疸，和第3条是有比较的，有鉴别的，湿热谷疸特点是什么呢？“食谷即眩，和食难用饱，饱则发烦头眩”，这是湿热阻于中焦，郁闭于脾，阻于中焦，造成的食谷即眩，这个“眩”，我也说了，清阳不升，浊阴不降，一样的道理，“谷气不消”，也是这问题，不能运化，不能消谷，“胃中苦浊”，什么叫“胃中苦浊”啊？再一次用“苦”字，来表示这个症状比较重，比较突出，我们《讲义》有个［词解］，“苦浊”，苦作病解，浊，指湿热，下面那个“浊气下流”的“浊气”，也是指湿热之邪。那么，胃中苦浊，这种湿热之邪蕴积在中焦，郁闭在中焦，当它下流到哪呢？也就是说，从脾胃上不能够通达了，水液代谢就要出现麻烦了，结果就影响到小便不通了，他（仲景）特别说“热流膀胱”，什么叫“阴被其寒”，就是说，太阴脾寒不通运湿，胃热又搏结，流注于膀胱，则小便不利，湿热无从排泄，所以就发生了谷疸，“阴被其寒”的意思，我再把它重说一遍，“阴被其寒，热流膀胱”，是总结上面所说的这些，“胃中苦浊，浊气下流”，包括脾运不健，谷气不消的情况，出现小便不通，就是由于“阴被其寒”，是太阴脾的运化不好，湿热下流于膀胱，这是一个总结词，总结以上，一方面，是因为太阴脾虚，被湿邪所困，另一方面，又有热，阳明胃的浊热，因此，是脾湿挟胃热，而影响到膀胱的气人，小便不利了，也就是说，湿热之邪无从排泄，于是，它就要郁蒸而发黄，成为谷疸。那么，谷疸的最突出特征，还应该身体尽黄，发生了黄疸，这个黄，究竟是颜色鲜明如橘子色啊？还是薰黄的样子啊？我们讲完第9条、第10条，再回过头来看，自然就知道了，作为湿热谷疸，身体尽黄，应该是什么颜色？尽管他说“阴被其寒”，那是因为太阴脾湿的问题，还是一种湿热发黄的谷疸，下面，再看女劳疸，“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸”，特别要提起注意的就是，我说了，黄疸的发病和小便不利有关，小便必难也好，小便不通也好，这是造成了，不管是湿热，还是寒湿，无从排泄，是发黄的一个原因，现在，女劳疸，既然是伤肾，它怎么还小便自利呢？怎么理解，刚才我已经讲了，女劳疸，它是房劳伤肾所得的，为什么小便自利？湿热没有影响到膀胱，所以，小便自利，影响到哪了？请大家看，“额上黑”，肾之色外露，额上黑，应该是就前额，那一小块黑啊，还是别的部位上还有？这就是根据临床所见，我讲完女劳疸到底怎么回事再说，“微汗出，手足心热”，一到傍晚，或晚上即烦热，这种烦热是手足心热，再加上潮热汗出，你们说，它这是什么热啊？阴虚而热，通过他所描述的脉证，叫做劳房伤肾了，伤肾以后，出现的是阴虚内热的情况，所以，“午后薄暮即发”，是湿热，还是虚热，已经讲了肾虚，阴虚，因此，它不存在着膀胱的湿热，所以，小便没受到影响，如果说应当有湿热，相对来说不重，而是肾阴虚为重，为突出表现，湿热得有，或者说不重，为什么要这么说呢？你比方说“腹如水状不治”，为什么啊？当它疾病发展到都累及到肾了，而且出现腹水了，咱们刚刚讲过水气病，重不重啊？那确实是不好治，通过这样的分析，我觉得，根据黄疸病的发生、发展过程，可以说，临床湿热为患的黄疸最为多见，寒湿也不乏，但是早期的话，或者初起阶段，以湿热或者寒湿为患，当发展到一定阶段的时候，穷必及肾的时候，也就出现肝硬化腹水，或者病情恶化的时候，它就表现为肾虚有热，血虚或者血瘀，而不一定去追究它，是不是房劳伤肾所得，我觉得，它是叙述了黄疸的疾病，逐渐发展过程，由脾，最后要累及到肾，是这样的一个慢性过程，因此，你要看，慢肝（慢性肝炎）的病人，整个疾病最后发生、发展的过程，是不是这样啊？它那个黑，仅仅是额上黑吗？我觉得，都有点晦暗，不光泽了，应该说整个的机体状态，都开始走向衰弱，或者走向不治，预后不良，我觉得，女劳疸应该是这样理解的，它为什么要命名为“女劳疸”？就是因为伤肾的原因，最后提到酒疸，酒疸，就是“心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸”，酒助湿生热，显而易见，这种湿热内蕴，伤及中焦，那么，它伤及中焦以后，湿热为患，那就证明，酒疸只有湿热型，没有寒湿型，湿热，而且这种胶着，阻于中焦的话，它表现得“心中懊憹”，为什么说心中懊憹啊？是湿热内蕴的表现，当湿热中阻，“不能食，时欲吐”，这是酒疸的特点，特别是后面，比方说酒疸的治疗，栀子大黄汤证，直接说“心中懊憹或热痛”，再看第4条，酒黄疸“必小便不利”，“其候心中热，足下热”，不只是心中热，因此，有小便不利症，湿热没有出路，当它湿热上扰的话，就是一种懊憹，或者心中热，当中阻的时候，“不能食，时欲吐”，当它（湿热）下注的时候，小便不利，而且足下热，这是酒疸的典型证候。
   休息，下课。

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