黄帝内经

标题: 第60集《金匮要略》第十四篇：四水证治 [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 18:10
标题: 第60集《金匮要略》第十四篇：四水证治

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王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
   水气病脉证并治第十四
   二、原文分析
   （二）论皮水证治
   第05条┬论皮水证治
   第25条┘
   1.皮水挟热证──越婢加术汤
   发越水气，兼清郁热，除肌表之湿
   2.皮水表实无汗证──甘草麻黄汤：发汗宣肺，利水和中
   <按语>
   第24条　　皮水阳郁证──防己茯苓汤
   水湿郁遏阳气，水气与正（卫）气相搏──聂聂动
   防己茯苓汤证　　防己黄芪汤证
   同　　　　均是治水气在表，同用防己黄芪甘草
   异　证候　皮水阳郁证　　　　风水表虚证
   组成　防己黄芪汤
   －白术　　　　　　＋白术
   ＋茯苓、桂枝
   病情　肿势为重　　　　　脉浮身重
   祛除在表之水邪　　汗出、恶风（重）
   作用较强
   功效　通阳化气表里分消　益气固表化湿利水
   第27条　　皮水手足逆冷证──蒲灰散：清湿热、利小便
   伴湿热症状
   <按语>
   （三）气分病
   第30条
   第31条
   第32条　　水饮所作┬阳虚阴凝
   └脾弱气滞
   我们今天上课，要讲的是有关证治方面的皮水证治，我们已经涉及到第5条，现在把25条联合起来看一下。首先说第5条，它讲了皮水挟热证，用越婢加术汤，这个方子，一定是理解为是汗法的代表方，但是，因为它出现的情况，就象原文所讲的“一身面目洪肿”，皮水，皮里之水，这个“里水”绝对不是指石水、正水，因为皮水的病位和脾、肺相关，脾不能很好的运化水湿，肺又失宣发，这样就不能够通调水道，下输膀胱，因此，出现了小便不利，肺失宣的话，因为肺合皮毛，泛溢到皮里的水气，如果既不能从汗出，又不能从小便而解，这必然会郁于肺胃而发热。所以，越婢汤在这里面要发挥的作用，是发越水气，兼清郁热，为什么还要加白术呢？白术是一味健脾利湿、祛湿的药物，所以，加白术的意思，就是要除肌表之湿。我说发越水气，也等于是通过发汗法，来发散在表的水气，因此，作为越婢加术汤，特别是大家看到，“一身面目洪肿”的症状，说明周身面目皆肿，而且肿势也很大，不是一般的，因此，得采取，“其在表者，汗而发之”，这是越婢加术汤证，下面，我要说25条，它是用“里水”二字，代表了第5条所言那些内容，一证两方，提到了“越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之”.
   “里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。”（二类）
   请大家看一下，甘草麻黄汤所主治的证，是什么证，方剂只有甘草和麻黄两味药组成，其比例是1：2，甘草二两，麻黄四两，用麻黄的道理显而易见，也是通过它的发汗力，要解除在表的水湿，甘草在这里面就是要和中，对麻黄的发汗力，要有一定的牵制作用，所以，以方测证，它一定得主治皮水表实无汗证。所以，两方若进行比较，也就是说，一个越婢加术汤证，是在热的问题上，一个甘草麻黄汤证，是在汗的问题上，越婢加术汤证，它有肺胃之郁热，因此，一定在发汗之中，要兼清郁热的作用，作为甘草麻黄汤证，正因为它没有郁热，因此，就针对在表的水湿，用汗法就可以了，两个方证之间，一个是肺胃郁热熏蒸而汗出，是越婢加术汤证，一定要有石膏在其中，兼清郁热，作为甘草麻黄汤证，因为是表实无汗证，所以，它就是直接发汗，发汗宣肺，利水和中。请大家注意一下，甘草麻黄汤在煎煮法上，这个要求依然是仲景一贯的作法，对麻黄，要求先煮麻黄，去上沫，我们在讲葛根汤的时候都说过了，麻黄一定要先煮，去掉上沫，这有它的道理，就是防止心烦，麻黄碱的作用我们已经知道了，然后，再把甘草内入，“煮取三升，温服一升”，这就是一次服1／3的量，然后说“重覆汗出，不汗，再服，慎风寒”，可见，在没用甘草麻黄汤之前，它是无汗的，而且，为了保证水气能够一汗而尽，配合甘草麻黄汤的发汗力，要盖上被，令他（病人）发汗，但是，切不可如水流漓，而且说，如果一汗，不汗的话，水气没有尽除，还可以再服药，水气尽除则止，同时，在发汗的过程中，要注意慎风寒，不要再外感风寒之邪，这是关于越婢加术汤和甘草麻黄汤，两方证的比较，甘草麻黄汤证既内无郁热，外又表实无汗，因为他平素体质上，可能不存在着阳气偏盛的情况，因此，即或是皮水发病，在早期的时候，并不见郁热证。这是关于甘草麻黄汤证治，
   在这里，我要加一个［按语］，第一在本篇里面，所用的方剂使用麻黄的情况，在10首方剂里，有6首方剂用麻黄，所以，麻黄，在《中药学》里面，是第一味药物，其功效讲的是发汗、平喘、利水，就是因为它既能上宣肺气，又能够下输膀胱，利水道，因此，在水气病里面，可以说显示了它作为主药的功用。第二，就是在《中风》篇，第五篇的［附方］里面，讲到了《千金》的越婢加术汤，当然，《千金》里面，也是转载了张仲景的这个越婢加术汤，其中，他（孙思邈）提到了，“腠理开，汗大泄”，这个记述，实际也说明了越婢加术汤证应该有汗，这个汗，由于肺胃郁热熏蒸来的，是内热所迫，而甘草麻黄汤证，属于皮水表实无汗证，所以，两个方证要进行鉴别，这里我谈的这两点问题，也有利于我们对今天讲的25条，把握原文的精神实质。
   下面，我来讲24条，第24条，请大家看原文：
   “皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。”（一类）
   这里面有一个［词解］，叫做“四肢聂聂动”，聂聂动是形容其动而轻微，不自主的肌肉跳动，这是怎么发生的呢？我们认为，皮水，它对在表的阳气有阻遏，所以，这个方证，我们给它定为皮水阳郁证。首先说“皮水为病，四肢肿”，和前面所讲的“一身面目洪肿”，是一个意思，肿在四肢，而且是皮肤中，所以，仲景用原文把它表述得很清楚，讲的是皮水，而且在四肢肿的情况下，伴有聂聂动，这和脾主肌肉、脾主四肢紧密相关的，脾运功能不健，因此，水湿归于四肢，而表现为胕肿，水湿郁遏阳气的结果，“聂聂动”的［词解］，作为本科生必须会解释，什么叫“四肢聂聂动”，是不自觉的一种肌肉跳动。怎么发生的？病因病机是由于在四肢的水气，皮水，水湿郁遏阳气的结果，是水气和正气相搏、相争，所出现的情况，也可以说，水气和在表的卫气相搏、相争，水气和在表的卫气相搏、相争，出现的一种轻微跳动的感觉，或者能够看到肌肉跳，或者是自己感觉，有轻微的跳动，这也说明它水气过盛，阳气被水湿所郁遏，也证明阳气不宣了，防己茯苓汤的作用是什么？我们说方中有桂枝、茯苓，而且茯苓是六两，有通阳化气利水之义，桂枝配茯苓，茯苓又是重剂，所以，通阳化气利水的作用，存在着，阳气被郁的情况怎么解决？这里有防己和黄芪，走表祛湿，黄芪和防己的配伍，我们在防己黄芪汤［方解］里面，已经解释过了，即走表祛湿，能够使皮下之水从表而解，还有就是，桂枝和茯苓，我说通阳化水，实际是从小便而出，所以，这个方子既走表，也走水道，也可以说是汗、利两法，但是，作为苓、桂为主药，还是利小便法为突出的，特别是桂枝和黄芪的相伍，还有通阳行痹，鼓舞卫阳的作用，那就是说，因在表的卫气，在表的阳气被郁，不宣，所以，桂枝和黄芪相配伍，有一种通阳行痹和鼓舞卫气的作用，还有，就是甘草的调和作用，特别是黄芪在其中，不是按表虚证的治法，去固表，而是用黄芪和甘草配伍，加强健脾制水的作用，为使脾气旺盛，它还有培土以制水的功效，所以，还可以预防肾水的上泛，以免加重水肿的病势。
   关于防己茯苓汤证，和防己黄芪汤证，这两个方证有什么异同点呢？下面，我用一个表格的形式，来给大家作一下比较，这两个汤证，我想从这么几个方面来比较。
   防己茯苓汤证
   防己黄芪汤证
   同
   均是治水气在表，同用防己、黄芪、甘草
   异
   证候
   皮水阳郁证
   风水在表表虚证
   组成
   防己黄芪汤－白术
   ＋茯苓、桂枝
   ＋白术
   病情
   肿势为重，祛除在表之水邪，作用较强
   脉浮身重、汗出、恶风（重）
   功效
   通阳化气、表里分消
   益气固表、化湿利水
   一个，要比较相同点，相同点，均是治水气在表。在方药的药物应用上，同用防己、黄芪、甘草三味药，这是相同点。所说的不同点，我想从这么几个方面来鉴别，首先说证候上，我们刚刚讲过防己茯苓汤证，治的是皮水阳郁证，防己黄芪汤证，是属于风水在表表虚证，这在证候上，两者的鉴别，防己茯苓汤证是属于皮水阳郁证，防己黄芪汤证是属于，风水在表表虚证，这是证候上的不同。在组成方药上，我刚才已经说了，防己茯苓汤里面，是防己黄芪汤去掉了白术，加茯苓、桂枝。作为防己黄芪汤，有防己、黄芪、甘草，再就是白术了，就这么组成的，因为同用防己、黄芪、甘草，加上白术，这就是防己黄芪汤的成分，在用量上，请大家注意一下，防己茯苓汤，防己、黄芪是各三两，茯苓是六两，桂枝三两，甘草二两，作为防己黄芪汤证，防己黄芪汤的组成，它的量参差不齐，我曾经给大家介绍过，参照《千金·卷八》的剂量，是比较标准，可供参考。关键我要说的，防己茯苓汤中，茯苓是六两，而且有桂枝的配伍，桂枝是三两，而黄芪的量，防己茯苓汤的防己和黄芪各三两，多于防己黄芪汤的防己一两，和黄芪一两一分，这在用量上有明显差异，因此，从病情上来讲，肿势，一定以防己茯苓汤为重，不然它不能有苓桂剂的通阳化水，而且用量较大，这是从肌表之水肿势上来说较重，也就是说，它从条文上说，四肢肿，而且包括前面讲皮水，“一身面目洪肿”，所以，防己茯苓汤的“四肢肿”，且“聂聂动”，说明它肌表之水的肿势比较重，从祛除在表的水湿之邪的，力量来说，作用比较强，那就是通阳化气的功效上，依靠苓、桂配伍，通阳化气利水，再有我说，既可汗又可利，表里分消。而防己黄芪汤，它是针对脉浮、身重，汗出恶风证，特别是汗出、恶风为重，证明是表虚为重，因此，用这个方子，重在益气固表，化湿利水，或者说利水消肿，都是这样的意思，这是防己黄芪汤，重在解决表虚的问题，随着固表止汗，同时解决水肿，这是两个方证，我们比较了异同点，这两个条文都是一类条文，本科生一定要把握住，怎么鉴别，都是在表的水气，一个是阳气被郁，一个是表气已虚，在方剂上，用药相同，都用防己、黄芪和甘草，但是，量的不同，主、辅、佐、使的配伍意义就变化了，所以，相对来说，防己茯苓汤针对肿势为重，祛除在表的水湿作用也较强，所以，它的功效，在于通阳化气，汗利两用，表里分消。防己黄芪汤就是益气固表，化湿利水消肿之功，好了，这就关于第24条。
   下面，我们接下来再要讲的，就是27条，蒲灰散，同学们一定会记得，我刚刚讲过的，是十三篇治疗小便不利证，提到了“小便不利，蒲灰散主之”，还有“滑石白鱼散，茯苓戎盐汤并主之”，一证三方，是属于同病异治，提出的“蒲灰散”，讲到了它本方治疗湿热小便不利，也可以后世用于治疗热淋。现在我们要看，它用在《水气病》篇里面，叫做：
   “厥而皮水者，灰散主之。”（三类）
   “厥而皮水”，那也就证明，这个皮水兼有手足逆冷，它没达到厥冷的程度，为什么又叫“厥”呢？也是阳气被郁所致，叫做皮水“手足逆冷”证，也就是说，蒲灰散，它既可以用于治疗湿热的小便不利，或者是热淋，湿热淋都可以。现在，要用蒲灰散来治疗皮水，兼有手足逆冷，还应当兼有什么症呢？从方测证来说，既然能够清利湿热，它应当兼有，比方肿势比较明显等症，作为皮水身肿，本来肿势就重，尤其也是一种阳气被郁的情况，按之没指，不恶风寒，小便黄或热、短少，以及舌苔黄腻这样的一些湿热症状，应该相兼，所以，应该补充，不仅是手足逆冷，应该伴有一些湿热证，还应当具备皮水自有的症，就是皮水肿势的问题，比方说湿热的问题，小便短少、黄，舌苔的黄腻等等，至少是这样，偏于湿热型，那逆冷的问题怎么解决啊？就得通过利小便、清湿热的办法，把阳气得通，手足逆冷的症才能随之解决，因此，蒲灰散仍然是一个，清湿热、利小便作用的方剂。我讲的皮水，手足逆冷兼有一派湿热证候的同时，仍然用蒲灰散来治，这就证明，仲景教给我们的，不是看症状，而是要辨证候，证候的落脚点，落在湿热上，阳气也是被胡的一种情况，小便不得通，量少或者色黄，就得采取什么治法呢？令阳气得以伸展，得以宣通才行。叶天士总结，这一条用蒲灰散来治疗，体现的是“通阳不在温，而在利小便”。我觉得，在这一条上体现得非常的清楚，就是说，“通阳不在温”，比方刚才我们讲，防己茯苓汤要解决阳气被郁的情况，它就加重茯苓用量不说，还得配上桂枝，茯苓用到六两，而且用桂枝来化气兼解表，也要利小便，给湿邪、热邪以出路，但是，它（本方）并不是用温药，而是用蒲灰散这样的，既能够清湿热，又能利小便的方药，有人说，这蒲灰散到底怎么用好？一类，就象我们《讲义》所说的这样，它可以内服，但是，也可以外用，这在医案里面都有记载，用生蒲黄的话，它可以化瘀，也可以利水，此外，若有血尿的问题，可以用炒蒲黄，但总的来说，用散剂，也是“散者散也”，取其速效，给利小便以通路的妙用。
   我觉得，这要是加一个［按语］的话，应当指出的是阳水，后世总结的阴水、阳水，作为风水、皮水，属于阳水的范畴，如果要是偏于热证、实证的话，应该疏风宣肺，清热利水为要，所以，本篇所提到的越婢汤、蒲灰散，实际上是体现了这种治法，不仅要宣发，要疏风，而且要清热利水，就是从汗法、利法上来讲，一定要利水湿，同时要清热，越婢汤不就是嘛，发越水气，兼清郁热，要用石膏，而蒲灰散，清湿热，是通过蒲黄、滑石，这样偏凉的药物来解决，所以，为后来的治法奠定了基础。再一个，就是皮水的正治法，它毕竟是属于阳水的范围，是属于阳中之阴，还是应该用汗法。比方说，提到的越婢加术汤、甘草麻黄汤，这都属于汗法的代表方。防己茯苓汤，包括蒲灰散，这就是利小便法的代表方，或者说，防己茯苓汤是汗、利两用法，这都是同病异治的一种体现。
   “水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者为气；水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。”（）
   下面，我再请大家看一下26条，讲的是正水与风水的鉴别，它也涉及了两张方子，一个是麻黄附子汤，一个是杏子汤，杏子汤，因为有方名而没有药物，我们就不作解释了，后世医家也有说，杏子汤是麻杏石甘汤，还是什么，我们就把这个算存疑待考，我要说的是麻黄附子汤，就是说正水和风水两个之间，在阴阳的属性上是有别的，风水为阳中之阳，而正水为阴中之阳，都属于水气在表，都可以用汗法来因势利导，但是，辨证施治的话，它给作了一个提醒，叫做脉沉小而兼喘，这显然是正水了，“脉沉小”，原文里面讲了，“水之为病，其脉沉小，属少阴”，我们讲正水的命名，就源于它在病机要点上，责之于肾主水的功能失职了，所以，脉沉小，属少阴，兼喘证，为正水，也就是说，肾阳虚的证，你只发汗还是不够的，还应该兼顾一下肾阳，要发汗温经，同时要兼顾肾阳，用麻黄附子汤，三味药，麻黄、附子和甘草配伍，附子一定是用炮附子，麻黄发汗，炮附子温经，甘草在这里面就是缓和，助阳而不伤阴，发汗而不损阳，这一点是很重要的。
   时间的关系，我不在条文分析上再多说了，我想引一下医案，任应秋教授生前，在他的医疗经验总结上，曾经谈到了关于给水邪以出路的问题，他提了两个病案体会，请大家注意听一下，也就是说，他曾经治疗了一个水气病的病人，全身浮肿，其它医生一再的，用真武汤和五苓散合用，但是，浮肿不仅没有消退，而且出现了新的情况，什么情况呢？就是脉沉细弦，而且，时有恶风寒的症状，舌苔薄白，这就是有阳气郁表的情况发生了，风水和正水都有兼表的问题，但是，作为正水，阳气郁表的时候，不能宣发了，这时候，在表的水气怎么办呢？任老就采取了麻黄附子汤的原方，就是麻黄用了四钱，附子（炮附子）用了三钱，炙甘草二钱，连服了两剂，汗出而水肿全消了，怎么解释它呢？是阳郁于表，适合于用温补与辛散合用，而不得用淡渗利水，这就是给水邪的出路合理，前者（其它大夫）是用真武汤加五苓散，是从利小便的方面，想解决浮肿的问题，结果适得其反，这回改成，温补之中合以辛散的法则，所以，汗出而肿消。又谈到了一个治痰饮的患者，病人经久的用了一些术附汤，而且用了上百剂，不但饮邪没解，反而日渐浮肿，然后，经人介绍，就来请任应秋教授给看，当时诊脉，是脉沉弦有力，舌干少津，一问，他长期应用术附汤，实际上只去补益脾肾之阳了，阳气过于鼓舞的结果，就是激发痰水四溢了，所以，只去补而不泄，没给水饮以出路，结果，任老马上就投了一个，五苓散的重剂，桂枝三钱，猪苓一两，茯苓一两，泽泻五钱，白术三钱，是用苦降淡渗之性的药，导水邪外出，所以，仅仅4付药，小便通利了，浮肿也尽消了，从中我们可以看出，同样是浮肿，一个病痰饮，一个病水气，痰饮和水气两者是同源异流的，由于给水邪出路不当，结果出现两个不同的结果，所以，证明是该用辛散药的时候，你结果错误的应用了淡渗药，或者是只补而不泄，都会造成邪无出路，而水肿或者痰饮不消，这应该在我们今后的临床实践中，引以为诫。
   下面的时间，我总结一下关于皮水的证治，我谈了第5条讲的越婢加术汤，25条又是越婢加术汤，和甘草麻黄汤的鉴别，24条防己茯苓汤，我把防己茯苓汤证与防己黄芪汤证，进行了鉴别，用一个表格的形式给大家作了归纳，27条，讲了皮水手足逆冷证，那么，用蒲灰散，采取的是清湿热，利小便法，麻黄附子汤证，它实际上是一个水肿证，属于正水，表有水气证，正水表有水气，还是在表，因此，也可以用汗法和利法，急则治其标，然后，再扶其正，有关石水的证治，因为正虚比较重，为难治之证，应当结合借鉴后世诸法，再一个，就是结合当代临床实践，以及研究成果，相对比较稳定的这些治法方药，应当把它选好，这里正水的治疗就不谈了，就是石水，因为它正虚比较重，为难治之证，所以，需要结合后世的，一些理论来学习。
   30条：“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满肠*鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。”
   下面的时间，讲气分病，请大家看一下原文，气分病30条、31条。首先，看30条的原文（三类），30条的原文，实际上它提示了一个，气分病的治疗原则，我们说作为气分病，在病因、病机上，是由于阳气衰微，大气不转所致，这个“大气不转”，就是胸中之宗气不转，在治疗原则上，就是条文的倒数第二行，请大家看书，30条，提到了：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气及散”（此句二类），也就是说，作为阴阳来说，它应当是互相维系的，不得相失，现在如果出现了气分病，也就是说，它一系列的表现，比方说阳气衰微，造成水气病，包括出现的水肿和胀病之间的鉴别，有形和无形之间的鉴别，气分病经久不愈，它可以转为水病，在治疗原则上，就象它提到的，一定要保证“大气一转，其气及散”。
   下面，我们来看一下31条原文，它所提到的是一个什么情况，31条原文说：
   “气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”（二类）
   这里面有［词解］，比方什么叫“旋杯”，就是把杯子扣过来的形状，表现心下坚，有一种边缘很清楚，而且是象倒置的杯那样的感觉，“心下”是指的胃，饮停在心下的话，它表现为边缘清楚，而且大的如盘，边就象旋杯一样，边界非常清楚，最后结论叫做“水饮所作”。我想告诉你，第一这是水饮为患，水饮怎么造成的，因为大气不转，造成饮邪的停聚，饮停的部位在哪呢？在心下，通过从方测证看，这是一个表里同病的情况，因此，他也应当兼有一些，水气不化的情况，为什么要去掉芍药？因为心下痞坚，它是由于水饮的阳虚阴凝的，一种表现，所以，同样是水饮所作，这个属于阳虚阴凝，阳虚阴凝，阴凝于心下，这个“阴凝”是指的什么呢？大气不转，水饮停聚，也就是阴凝的结果，停于心下了。特征上，表现为“大如盘，边如旋杯”，这就是水饮停聚，表现在心下的一种症状。我们说，桂枝汤为基础方，去掉芍药的原因，是因为芍药的酸、柔，不利于饮邪的化除，为什么要加“麻辛附子汤”？麻黄、细辛是辛散温通的药物，炮附子专门能够振奋阳气，能够温经的，所以，有发汗、散水的作用，而且有炮附子的温经作用，它是为了使阳气通行，阴凝解散，水饮自消，必须是通彻表里，也就是说，通过麻辛附子汤的，温发里阳，振奋卫阳，靠麻辛附子汤和桂枝汤去芍药汤，两方合起来，协同作用，就是达到温阳散寒，通利气机的作用，这样才是“大气一转，其气乃散”，水饮、阴凝才能得解。
   在［临床应用］上，桂枝去芍药加麻辛附子汤，我刚才已经讲了，是属于阴凝于心下，表里同病的病情，要温阳散寒，靠谁呢？麻黄、细辛、炮附子，温经发汗的作用，桂枝和生姜，能够通阳化气，也能够温散寒饮，甘草和大枣，来补益中气，所以，阳气振奋了，大气就运转了，当然，寒饮可以得除，表寒也可以外散，所以，这个方子的特点，象尤在泾的评价说，“不直攻其气，而以辛甘温药，行阳以化气”，这就是说，用甘温药去温化，用辛温药行阳，振奋阳气，目的就是温通气机，使“大气一转”，再一个，就是“方后注”里面提到，“当汗出，如虫行皮中，即愈”，这也就是说，它有发汗作用，虫行皮中的感觉，就象我们讲防己黄芪汤似的，这是得效的一种标志，象小虫子在皮里爬行的样子，这是阳气得助被振奋了，流行于周身，推动阴凝之邪，能够外达肌腠气结已散之表现。特别是细辛，我都已经强调了好几次，它专门能够使阴经之里的，寒邪、饮邪外达，况且，它和麻黄相伍，更增强了这种作用，所以说“即愈”，要有这种表现，就是快好了，我觉得，桂枝去芍药加麻辛附子汤这个方，就是体现“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，这样的一个治疗原则，那么，对于寒饮乘阳虚而积结在气分，不直接应用破气药，而是用辛甘发散，温阳化气的药，去给以根治，这对于胀病，可以说是审因论治的治法，是一个有效的范例。
   在［临床应用］上，（1）.《金匮方歌括》中体现的，就是在原方的基础上，加一味知母，知母这味药，我们说是滋阴清热的作用，而且除烦止渴，这个方就叫做消水圣愈汤，这是治疗水肿的第一方，就是，桂枝去芍药加麻辛附子汤加知母，我不知道大家注意了没有，比方，我刚才讲越婢加术汤的时候，其中的条文提到，如渴者，就不能再用越婢加术汤了，为什么呢？它毕竟是一个发汗方，你用了以后，小便的情况不说，就是汗多了的话，出现口渴，证明伤津液了，所以，不能继续用越婢加术汤了，象这个地方，他又讲的加上知母，叫做消水圣愈汤，是治疗水肿第一方，因为桂枝去芍药加麻辛附子，是振奋阳气，使“大气一转”的一种治法。（2）.《医六法律》，它就是在原方的基础上，认为加炮附子的量，作为治疗阳衰阴盛的胀病，应该是首选药，因为他取它（炮附子），振奋阳气的作用，靠它的温热之性，达到温经的作用，所以，这就等于从不同角度，解释了桂枝去芍药加麻辛附子汤的功效。再一个，（3）.就是临证应用的话，轻证，就象一般的感冒，慢性气管炎，适当加味，特别是对于寒湿这样的一些情况，还有，就是对于阳虚阴凝的，肝硬化腹水、肝肾综合征、风湿性的，或者肺源性的水肿，特别是伴有心衰的情况，都可以在本方的基础上进行加减。（4）.再比方说，出现了脾虚呕恶，可以加上半夏、陈皮，也就是加强它的化饮、化痰力量，这是关于［临床应用］，包括对气分病的理解，我讲到这里。
   下面，我们再来看一下32条（二类），仍然在讲，“心下坚，大如盘，边如旋盘”，还是“水饮所作”。
   “心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”（二类）
   那么，这一条，和我刚才讲过的31条，有什么区别呢？这个水饮，强调痞坚在心下，是在中焦，31条用“气分”二字，本条实际上已经省略了，为什么呢？因为上一方条已经提到，31条开关就讲，“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”，这一条把“气分”二字，省略以后，仍然是气分病的一个病证，但是，这个气分病，它是脾弱气滞，是中焦气滞的情况，中焦气滞的原因，我想就是因为脾虚气滞，使脾的转输功能发生了障碍，脾的转输功能差了，当然，水饮就停聚在心下，因此，就有心下痞坚，也会出现“大如盘，边如旋盘”，象他形容的盘子，我这么想，比杯子范围大，所以，枳术汤证在心下的表现，比刚才我讲的那个范围广，水饮是在中焦停聚的，因此，临床我们经常把枳术汤，用于比方胃下垂的病人，不知大家见没见过，中、西医检查都是要进行腹诊，一只手扶住患者腹部一侧，然后，另一只手向对应的方向，进行拍打，根据振水音，来了解他是否有胃下垂的停饮。还有一个办法，就是通过钡餐透视等等检测手段，看他胃下垂的程度，是下垂几度，有的严重的，可能掉到盆腔，脐下几指，枳术汤为什么可以治疗这样的情况呢？过去我们讲中药，理解枳实、枳壳是破气药，破气药怎么能用到，胃下垂的病人身上呢？这就是，通过动物实验，我们已经发现枳实、枳壳，它对于平滑肌，包括胃的平滑肌、子宫的平滑肌，包括肛门的脱垂，横结肠的脱垂，中医在病机分析上认为是中气下陷，作为枳实、枳壳，有很好的使平滑肌收缩力加强，增强它的张力的作用，因此，对于中气下陷，所出现的一系列的情况，我们可以用补中益气汤，加枳实，或者加枳壳，那也就是说，通过实验研究证实，它（枳实）的破气力，不是使下垂更重了，反而在一派补气升提治本的方剂中，酌加以后，可以改善症状，或者说对下垂这一类的疾病、病证，有很好的疗效。
   下面，我们看枳实配白术，枳实，行气消痞，白术，正好针对水饮所作，健脾化饮，这个方子的功效，就在于行气散结，健脾利水，所以，后世也在这个方子的基础上，配制成丸药，或者水丸，比方说加木香、砂仁，叫做香砂枳术丸，还有的，配上青、陈皮，或者焦三仙，对于病在中焦的，不管是寒饮还是气滞，是有很好的治疗作用的。在［按语］的问题上，我想谈的就是，这是一个水和气的同治法，前面我们讲水分和血分，可以水血同治，我向大家推荐了当归芍药散，现在，我要讲的枳术汤，治在中焦的水饮所作。实际上，是一个“水气同治”法的标志，对后来的“行气利水”法的建立，或者说方剂的研制，起到了很好的奠基作用。
   在［临床应用］上，（1）.枳术汤有加一味荷叶，使它升发胃气，主治饮食停滞，脘腹痞闷，或者是心下坚，效果更好，但是，在我们北方，新鲜的荷叶还是比较少的，在南方，觉得这么用，包括对心下满、肝脾肿大还是有效的，我通过我临床体会，包括我看到的动物实验，的确是枳实和白术的配伍，对胃下垂、子宫脱垂、横结肠的脱垂，以及脱肛，有很好的疗效，脾虚的，可以重用白术，但是，一定要用焦白术，因为，生白术超过25克，就是泻下的作用了，这一定要注意，在炮制上，要注意到是生的还是炒的，量大了，作用是相反的，如果偏于气滞的话，就重用枳实，枳实也就是15克左右，不能再多，它毕竟是有行气和破气的倾向，枳术汤讲到这里。（2）.我也请大家注意，在《痰饮》篇里面，我曾经讲了一个泽泻汤，是泽泻配白术，针对痰饮所引起的苦冒眩，水气凌心证，上病而下取，现在，是病在中焦，就在中焦，白术配枳实，取它行气散结、健脾利水、化饮的作用。
   这篇里面，还剩下的内容就黄汗，黄汗这部分的内容，实际上，是多年来，疑问比较大的一个内容，为了帮助大家学习，我在这里把我自己的学习心得，虽然认识得不是很清楚，但是提供给大家。这里面，需要预习一下有关的条文，一个就是它有关的论述，1条、2条、4条，是属于它脉证上的有关分析，包括病因、病机，还有，就是两个方证，一个是29条，桂枝加黄芪汤证，还有一条，是芪芍桂酒汤证，是28条，所以，请大家对1条、2条、4条、28条、29条，原文作一下预习，下次课我给大家作一个简要的分析。
   好，下课。

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