黄帝内经

标题: 第57集《金匮要略》第十三篇：小便不利淋病证治 [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 18:09
标题: 第57集《金匮要略》第十三篇：小便不利淋病证治

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王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
   消渴小便不利淋病脉证并治第十三
   一、概念
   二、原文分析
   第11条
   小便不利┬蒲灰散──湿热（热淋）
   │滑石白鱼散──湿热挟瘀（血淋）　　白鱼：蠹虫
   └茯苓戎盐汤──脾肾亏虚（膏，劳淋）
   白术　　戎盐：大青盐
   好，同学们，我们上课。
   11条原文就提到小便不利，然后说了三张方子，它既然是省文，咱们就得从方测证，首先看蒲灰散的成分，是蒲灰和滑石相伍，刚才我已经讲了，用生蒲黄，是取它凉血化瘀，消肿止痛的作用，滑石，我已经说了，清热利尿而不伤阴，所以，这张方子，如果治小便不利症，作用是化瘀利窍泄热，是以通为主的作用，对于湿热引起的小便不利，这个方，实际上也有治淋病的作用，这个方既治湿热的小便不利，也可以用于热淋。我为什么把它划成，带括号的“热淋”呢？因为我们在讲小便不利，小便不利的概念已经说了，他应不应该伴有尿道疼痛呢？不应该的，它（小便不利）是尿少，是量少，势缓，它（小便）是不利，若是热淋，他得伴有尿道疼痛，因为药物用了滑石，又用了生蒲黄，这样特别是对热淋，有一定的作用。所以，这个方既可以治小便不利，又可以治疗热淋，但不能把小便不利，和热淋的概念混淆了，这是关于书里面讲的。实际上，热淋也好，还是湿热下注的尿道刺激症等，八正散，效果很好，包括地肤子等药的用法，配合进去，疗效不亚于西医的抗菌素，特别是对抗菌素过敏的患者，一定要用这样的方为基础方。
   第二个方，讲到的滑石白鱼散，滑石白鱼散由三味药组成，刚才，把小白鱼我说了，它有什么功效呢？消瘀行血的作用，也就是化瘀的作用，乱发是“烧”，就是血余炭，血余炭是属止血药，滑石，清热利尿不伤阴，这就是湿热又挟瘀了，治疗既要行瘀，又要止血，我们通常所用的，化瘀止血药是谁呢？三七最好用，还有就是苎麻根、茜草，化瘀止血的效果好，因此，这个方，就多出来清热、利尿、化瘀之效，应该补出止血的作用，血余炭的止血散瘀利尿作用，要考虑，这个方对于血淋有效，这等于教给你，用血余炭配合白鱼，我们说白鱼没有药，那你用活血化瘀药，同时，又要达到止血作用，那就莫不如用三七冲服。还有，就是象小蓟饮子，对热淋又有血尿，大、小蓟给用上。我觉得，这也应当引起注意的是，比方说用三七，有的时候治血尿效果不好，如果是血多，尿血，肉眼都可见的，请你引导他，注意做一下Ｂ超，对膀胱和肾检查，看有没有增生，或者是肿瘤的情况，有的时候用三七，咱们的愿望是化瘀止血，结果血尿不仅没止，可能血量增加，这有的时候，是膀胱癌、肾癌的，一种临床常见症，不能见血就止血，你也不能说止血无效，不去考虑其它病种，这要引起注意，鉴别诊断。
   茯苓戎盐汤，从成分上，说的是脾肾亏虚比较重，茯苓好说了，健脾、益肾、利尿的作用，戎盐，它说是青盐，关于这个，我看了好多书，有点不太好解释，因为咱们中医的理论，叫做“咸入肾”，“以通为补”，所以它认为戎盐，有补肾的作用，作为西医方面的认识，凡是肾病，要求一定要禁盐、要卧床。那么，作为茯苓戎盐汤，利湿清热，健脾益肾，针对脾肾亏虚而治，健脾好说，益肾也好说，因为有白术配茯苓，针对脾肾亏虚，健脾益肾，特别是对健脾，用后天补先天，也有这个道理，唯独就是这个青盐不好理解，这个青盐，它的用量是多少呢？“弹丸大一枚”，那盐量也不少，可供参考吧，因为《讲义》也是照着这个说的，性味咸寒，来治疗尿血、吐血，助肾脏，益精气，就是咱们这个，从中药的记载上，是这么说的，但临床运用的时候，我认为西医的理论，低盐、卧床，减轻肾脏的负担，有利于他（病人）的康复，还是有道理的。关于益脾健肾的方面，也可选用其它药，这作为一个参考就行了，时间的关系，剩下的［按语］的部分，大家自己看，就是它认为是通中兼补的一个方子。
   下面来看第7条，讲的是石淋，也可以说是砂石淋的证，没有提出治法，比方说治脾肾亏虚的方，它提到可以用于膏淋和劳淋，就是在治法上有所帮助，从健脾益肾，考虑治疗膏淋和劳淋。砂石淋的证，第7条：
   “淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”（二类）
   把砂石淋的临床典型症状拿出来了，这直接就讲的“淋”，我说是砂淋、石淋的，一种临床表现，“小便如粟状”，请大家看，它讲的是小便排出粟状之物，就是说细小的结石，可以通过尿道排出体外，肉眼可见，这是一种解释，还有，就是《金匮要略悬解》的作者，黄坤载（黄元御的解释），在他的书里面，记载了小便如粟状，还有尿道排尿的时候，一种梗阻感，不那么通畅，所以，砂石淋确实有这样的症状，特别是砂石，经过输尿管生理性狭窄的地方，把病人疼的，就象他（仲景）描述这样的，叫做“小腹弦急，痛引脐中”，放射性疼痛，就是肾绞痛发作，大块的结石，经过输尿管生理性狭窄部位的时候，又可引起尿路梗阻，病人绞痛特别严重，有放射性疼痛，不仅是小腹、少腹拘急不舒，而且腰部，包括结石所通过的地方，下段尿道梗阻的话，病人是很痛苦的，所以，这个症状的描述，非常合理。现在，对于肾结石、胆结石，西医里面讲的很清楚，有的结石，是胆固醇成分的，有的是属于盐类的，所以有的结石非常坚硬，排石的时候也有一定的困难，就唯独咱们中药，有化石、溶石、排石，这一系列的药物，所以，我就请大家注意，这对砂淋，细小的结石，通过药物排石、溶石可以解决。
   本条描述的典型症状，我认为非常的符合实际，我给补充的，就是“小便如粟状”，两种解释，一个，细小的结石排出，能够肉眼所见，这是一个解释，再一个，就是尿道有不通畅的感觉，有梗阻的情况，使他（病人）疼痛加剧，伴有“少腹弦急，痛引脐中”。
   “趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。”
   第8条还是在说，“中消”胃热气盛的情况，［按语］里面说，关于“小便即数”的问题，也是来标志消谷引食，大便坚，而且喝进去马上就尿，尿得快、尿得多，这是“中消”，第8条也是描述证候的，［按语］里面也讲，它这个“小便即数”，要和“小便频数”区别开来，不是那种伴有疼痛的淋证，而是消渴病里面，所伴有的“小便频数”。
   “脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”
   “渴欲饮水，水人则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”
   剩下的条文，就是涉及到五苓散证，和猪苓汤证了，基本上都讲过了，第4条、第5条，都叫五苓散证，相同的地方，病位都涉及太阳，只不过，第4条是太阳经和腑都涉及，而第5条涉及的是膀胱腑，还涉及到胃，这是在病位上，病因上，要说是兼表证的话，第4条是风寒在表，循经入腑，第5条是风寒离表，循经入腑，伴水邪上逆，在病机上相同，都属于寒水互结，气化受阻，膀胱蓄水，所不同的，第4条是表里同病，第5条是上逆犯胃，在症状表现上，都有小便不利，都有渴欲饮水，但是，第4条有表证，脉浮微热，在里证上，第5条多出来一个“水入则吐”，这是不同点。因此，两个方若比较起来，第4条的证用五苓散，要取它化气利水，通阳，要兼解表，取桂枝化气兼解表的作用。而第5条的汤证，要突出，通阳化气利水、降逆的作用，因为水邪上犯，所以，针对“水入则吐”，得有降逆的作用，这在理解上有这么小小的差异，都叫五苓散证。
   第13条猪苓汤证，我认为就是我们已经说过的，它除了，“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利”的问题，特别是渴欲饮水，是属于热邪伤阴了，因此，猪苓汤是滋阴清热而利小便，这两张方子所治各有侧重，但只要在砂石淋治疗方面，就是泌尿系结石，不管在哪一段，符合这样的辨证施治情况，都好用，包括阴虚体质的病人，你就用猪苓汤，育阴清热而利小便，如果说，特别是青壮年的病人，你就用桂枝化气兼解表，再加上那些排石的药物，效果可以说立竿见影，有的是湿热下注的表现，我建议可以用三仁汤打底，或者配合双花、连翘，白花蛇舌草，特别是女患，有慢性肾盂肾炎的病人，当她伴有结石，就按照三仁汤打底，或者是加清热利湿的药，加排石药，效果很好，我们学生也跟着我看过，排出来的结石，她病人自己都觉得特别大，梗塞在哪呢？女患，她尿道短，就梗塞在尿道口上，自己最后拿硬器把它碎拿来的，报纸包着，尿出差不多半把的结石，三仁汤加双花、连翘，加排石药，效果就那么好，尿出来结石什么颜色呢，是我第一次看过，原来我看的都是灰色的、白色的，有的是椭圆形的，都已经磨得象卵圆形的了，这个病人，要不她怎么排泄得那么困难，疼痛得厉害，伴有血尿，结石都带刺的，那样不规则的形状，因此，排石上很难，这是一个，第二，我说，“也请他们化验室给辨认一下，到底她这个结石，是什么成分？”颜色偏黄。
   有关第十三篇的内容，我讲到这了，要想再多说的话，就是说糖尿病并发症的治疗，中医怎么认识，怎么解释它这个情况，我觉得，比方说末梢神经炎、周围神经损伤，作为糖尿病的并发症，特别末梢神经炎的问题，可以通过《血痹》篇的，黄芪桂枝五物汤，包括根据它发展的方子，加活血化瘀药，使用行畅通，补阳还五汤给你一个启发，用这个方的患者，一定不伴有高血压，可以重用黄芪，甚至加参，用它益气温阳行痹的作用，解决麻和疼的问题，因为它原文说的，“身体不仁，如风痹状”，这就是既麻木又疼痛，若疼起来，这病人也是很可怜的，所以，伴有腰疼的话，可以加补肾的药，这是一个，再一个，咱们学过的，肺痿“从何得之，或从消渴，小便利数”，肺痿，实际上我们说，是肺气痿弱所致，如果并发肺结核，和我们所讲的，糖尿病并发为肺痿这种理解，也可以说是张仲景当时有所认识，只不过他是从肺气痿弱来理解，现在看，并发症里面要说肺结核，实际上是和他的，痈疽、疮疡相关联的，组织上的损伤，如果说心、脑血管的损伤，这是最普遍的，大家也是临床常见的，如冠心病，脑的动脉硬化，甚至于脑出血这些情况，是最常见的并发症，我们怎么解释，就是“中风”和“偏枯”。再有就是雀目，就是白内障，包括视网膜的病变，影响他（病人）的视力，老觉得象有什么飞行物、黑影，那么，这个并发病，还有就是痈疽、疮疡，特别是，你看小腿溃疡，还有的出现脱疽，是很严重的，包括对肾病的问题，糖尿病酮症，肾功能衰竭引起是水肿，我想从这几个并症，从中医病机认识看看，能不能够说明一下，关于并发肺痨的病机，或者是肺痿的，肺气痿弱，就是因患消渴病日久，肺阴亏耗，燥热内生，损伤肺络，这是和咱们讲的肺痿的认识，重亡津液一致，而且他讲的“燥热为标”，在肺，就是这种燥热损伤肺络，肺阴亏耗的结果。
   第二，发为雀目，有的表现为耳聋，肝开窍于目，肾开窍于耳，作为消渴病久以后，肝肾阴虚，精血亏耗。精血亏耗，它就不能够上行，来濡养、滋润耳、目，也就是说，精血不能够上承耳、目，以濡养、濡润，因此，他（病人）出现，视物不清，甚至于目盲、耳聋。
   第三，发为疮疡和痈疽，这也是临床最应该注意的，消渴之病，耗伤津液，气阴两虚，今天咱们讲的肺合皮毛，所以，在肺的话，是营卫亏虚，营卫虚竭，因此，气阴两虚，燥热内结，造成蕴毒和瘀血搏结成脓，发为痈疡。
   第四，“中风”和“偏枯”，包括血痹，我认为，就是日久阴虚阳亢，阳热灼伤津液，炼液成痰，痰阻经络，甚至于痰蒙心窍，如果痹阻影响血行，甚至瘀血阻络，气虚无力推动血行，就形成血痹，局部麻木、疼痛。
   第五，关于水肿的问题，特别是久病消渴，阴损及阳的情况，脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，发为水肿，这要紧密结合临床所见。
   第六，对于出现的酮症，尿毒症、肾功衰竭的情况，应该中、西医两法配合治疗，我觉得，比单一的治疗方法，效果都好。因为，现在对于降糖的问题，手段很多很多，难，难在并发症的治疗，而我们中医在这方面有所优长，所以，学习本篇和其它的书籍，特别《中医内科学》所介绍的，把它结合起来学习。
   下面，我们把十三篇作一下小结：
   小结
   消渴小便不利淋病脉证并治第十三
   ┌概　　念┬广义──疾病名，指以多饮、多食、多尿、消瘦（即
   │　　　　│　　　　三多一少症）为特征的一类疾病
   │　　　　└狭义──症状名，指热病过程中，口渴引饮的症状
   消│分证：上消、中消、下消
   │病因病机：五脏柔弱，善病消瘅┐
   │　　　　　营卫两虚，气血不足├燥热内生，阴虚火旺（02）
   │　　　　　过食肥甘，饮食失宜┘
   │病变特点：阴虚为本，燥热为标┬肺胃热盛，津气两伤──上消（12）
   渴│　　　　　　　　　　　　　　│胃热气盛　　　　　──中消（02、08）
   │　　　　　　　　　　　　　　└肾阳虚（阴损及阳）──下消（03）
   │辨证施治┬上消┬临床特征：渴欲饮水，口干舌燥──消烁津液而多饮　　　　　┐
   │　　　　│　　│病变脏腑：肺、胃　　　　（12）　　　　　　　　　　　　　│消耗
   │　　　　│　　└证　　治：热盛伤津──白虎加人参汤──益气生津，清热止渴│肌肉
   病│　　　　│中消┬临床特征：消谷引食，大便必坚，小便即数──消谷善饥而多食│则
   │　　　　│　　└病变脏腑：胃　　　　（02、08）　　　　　　　　　　　　　│消瘦
   │　　　　│下消┬临床特征：小便反多，以饮一斗，小便一斗──水趋下源即多尿│
   │　　　　│　　│病变脏腑：肺、胃、肾（03）　　　　　　　　　　　　　　　│
   └　　　　└　　└证　　治：肾阳虚衰──肾气丸──补肾之虚，温养肾阳　　　┘
   ┌概　　念：以小便点滴，淋沥涩痛，甚则刺痛
   淋│　　　　为主症的一类疾病
   │分　　类：砂石淋、血淋、热淋、膏淋、劳淋
   病│石淋主症：小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中（07）
   └禁　　忌：淋家禁汗
   ┌概　　念：指小便困难，量少或点滴，短少，势缓，但
   小│　　　　　尿道不疼为特征的一类疾病，亦是时
   │　　　　　病和杂病中的一个症状
   便│辨证施治┬下寒上燥──栝蒌瞿麦丸──化气利水润燥（10）
   │　　　　│湿热──蒲灰散──化瘀利窍泄热（可治热淋）
   不│　　　　│湿热挟瘀──滑石白鱼散──利水消瘀止血（可治血淋）
   │　　　　│脾肾两虚──茯苓戎盐汤──健脾利湿益肾（可治膏淋、血淋）
   利│　　　　│热病小便不利┬膀胱气化不行──五苓散──化气行水利小便（04、05）
   └　　　　└　　　　　　└水热互结、郁热伤阴──猪苓汤──育阴清热利小便（13）
   十三篇讲了，消渴病、淋病、小便不利。
   消渴病的概念，从广义和狭义，两个方面来进行解释的，广义来讲，它是一个疾病名，指以多饮、多食、多尿、消瘦，也就是通常所说的“三多一少”症，为特征的一类疾病。作为狭义消渴，是一个症状名，指热病过程中口渴引饮的症状。分证，在仲景时代，条文已经显示出来了，有上消、中消、下消。病因病机，我给大家在《内经》基础上，作一个归纳，“五脏柔弱，善病消瘅”，这是由体质因素所致，有易感人群原因。再就是营卫两虚，气血不足，包括并发症，也是从这里面考虑。营卫两虚，燥热内生，过食肥甘，饮食失宜，现在我们说，情志的因素不可忽视。燥热内生，阴虚火旺，是这样的一个病因病机。病变的特点，“阴虚为本，燥热为标”，比方说对于“上消”来讲，肺胃热盛，津气两伤所致；胃热气盛，致“中消”，所以他说的不叫“消谷善饥”，叫做“消谷引食”，还伴有大便坚而溲数；肾阳虚，是阴损及阳，致“下消”。“上消”、“中消”，以燥热为主，而作为“下消”呢，是寒热并见。
   辨证施治里面，“上消”临床特征，渴欲饮水，口干舌燥，作为12条讲的白虎加参汤证，一定是属于气阴两虚证，这种渴欲饮水，不是热病过程中的口渴，烦渴引饮，你看白虎加参汤，以为是烦渴引饮，说轻了，一定得是渴饮无度，才是“上消”的情况。病变的脏腑在肺和胃，肺胃热盛，伤津液。证治，热盛伤津，不仅是伤津，也伤气了，才是气阴两虚证，用白虎加人参汤，益气生津，清热止渴。“中消”的临床特征，消谷引食，大便必坚，小便即数。我觉得这两个词，用的非常好，“必坚”，肯定语气，“即”是立即，尽管是以消谷善饥为主要特征，同时也有多饮，立即多尿是伴随的，那么，这个地方他没有出方证，我们《讲义》上提示了，用调胃承气汤也可以，病变脏腑在胃，“消谷善饥故多食”。“消烁津液而多饮”，“消谷善饥故多食”。“下消”临床特征，“小便反多，以饮一斗，小便一斗”，我概括“饮一溲一”，这样的特征，当然还得有消渴的渴饮无度。病变脏腑在肺、胃、肾，我们现在说的是，肾的阴损而及阳了，水趋下源，或者说叫“直趋膀胱而多尿”。证治上，肾阳虚衰，以阳虚，虚寒为最突出的表现，就取其补肾之虚。总起来，都是有“消耗肌肉则消瘦”，“三多一少”症，从中医的病机认识上，我给大家解释了。
   淋病，在概念上，和《中医内科学》的认识是一致的，以小便点滴，淋沥涩痛，甚则刺痛为主症的一类疾病，包括刚才讲的石淋的临床特征，甚至于疼痛剧烈，少腹弦急，痛引于腰、腹。分类里面，有砂石淋、血淋、热淋、膏淋、劳淋。石淋的主症，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。禁忌：淋家禁汗。
   小便不利，概念指小便困难，量少或点滴，短少，势缓，但尿道不疼为特征的一类疾病，如果从狭义症状上来理解，它也可以是，时病和杂病中的一个症状，就见小便不利症。请大家注意癃闭和它的解释。辨证施治的部分，治小便不利，后世也可以引伸到对淋病的治疗，“下寒上燥”，用栝蒌瞿麦丸，这是肾气丸的变方，取它化气利水润燥的作用，为什么？下寒，取补肾阳的作用，上燥，要解决口苦渴，因此用了栝蒌根，叫“栝蒌瞿麦丸”了。湿热，用蒲灰散，化瘀利窍泄热，所以，用清热利尿，通窍解决小便不利，同时，因为有清热、化瘀作用，因此，也可以用于热淋。湿热挟瘀的，用滑石白鱼散，里面因为有血余炭，因此，有利水消瘀止血的作用。《讲义》上，可能就写到“利水消瘀”，请大家补充“止血”的作用，因此，可以治疗血淋，我提示，小蓟饮子为治血淋主方，脾肾两虚，用茯苓戎盐汤，这里面茯苓配白术，补益脾肾，戎盐，以咸入肾，以通为补之义，因此，是健脾利湿益肾的作用，可以治膏淋、血淋。有的《讲义》说，也可以治膏淋、劳淋，《中医内科学》里面，对劳淋提出来的方子，是无比山药丸。热病的小便不利，就是膀胱的气化不行，用五苓散，我给大家解释了，这种小便不利，为什么也伴着口舌干燥，因为“消渴”是症状，用其化气行水利小便，而水热互结、郁热伤阴的，猪苓汤证，是滋阴清热，或者是育阴清热利小便之功。
   十三篇的内容，大体上就是我们讲的这些，有个别的条文我没有讲，自学。
   水气病脉证并治第十四
   黑板
   水气病脉证并治第十四
   一、概述
   1.命名：《金匮》以病机──气不化水→水停→泛溢
   肾、膀胱
   《中医内科学》以症状──水肿病
   2.概念
   3.本篇特点
   （01）辨治思想┬病之表里虚实　　┬为纲
   └肿势之在上、在下┘
   （02）黄汗
   （03）妇人病水肿──血分、水分
   （04）气分病证治
   二、原文分析
   第1条　　论水气病分类及主要脉证
   （一）风水脉证　　病因：风邪＋水邪
   病证特点：“善行而数变”
   脏腑辨证：肺
   1.其脉自浮、2.恶风、3.骨节疼痛──表证
   （二）皮水──　脾、肺　　湿邪＋水邪
   1.脉亦浮──不恶风
   2.外证跗肿，按之没指（以下肢肿甚，或先肿）
   胕──浮肿
   故≠鼓
   《水气病》篇，是独立成篇的一个篇章，也是目前临床上中医方面，用以治疗常见病，也就是说，在治法上有它自己独特的特色，那么，《金匮·水气病》篇，它和《中医内科学》的水肿病的不同点，我先说一下，第一，从命名上说，《金匮》以病机命名，就是刚才反复强调，气化功能的问题，和肾与膀胱的作用相关，气不化水，造成水停以后，它要泛溢，泛溢到哪？有深、重、表、浅不同的病情，所以，我现在来说，什么样的病机？气不化水所致的，现在肯定从病机来分析。第二，脏腑辨证上，落实在肾与膀胱上。而《中医内科学》上，以症状命名，同样的一个疾病，认识上基本一致，而且，它有好多的重大理论问题，是源于张仲景的《金匮》，但是，它从症状命名，因此就叫做“水肿病”，我们说“水气病”就是“水肿病”，概念上应该，是以水肿为主要症状的，一类疾病，所以，这概念我就不用说了，以水肿症状为主症的一类疾病，就叫做“水气病”，显而易见，在病机要点上，水气病和痰饮病明显区别了，那个痰饮病，在水液代谢环流里面，强调脾运失司，现在要强调肾和膀胱的，气化功能失职，这就是大不一样了，从第七篇开始，引《素问·经脉别论》，一直复习到现在，还在说这个，我觉得，我今天已经把为什么是，“肾者，胃之关也”，这个关于肾之开、合，以及津液对上的作用，全讲明白了，所以，凡是涉及到这个问题时，不再重复。
   我再说一下本篇的特色，我们说《金匮·虚劳》篇，和《中医内科学》的虚劳病，有很明显的区别，现在《金匮·水气病》篇，和《中医内科学》的水肿病的论述也是明显的区别，涉及的内容，就是从深度和广度上，比《中医内科学》要大，现在首先说，一个是，它是以病的表、里、虚、实，肿势的在上、在下为纲，这是一个特色。在辨治思想上，或者是治略思想上，以病之表、里、虚、实，肿势的在上、在下为纲，所以，这个治疗原则不是说了吗？“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。再者，四水的分证，风水、皮水、石水、正水，还涉及到了黄汗，因此我想说，关于黄汗放在《水气病》篇中，也是它的第二个特色，对于黄汗怎么理解？咱们得具体的讲，这是一个。第三，就是对于有关妇人病，涉及到水肿的内容放在本篇论述，这就是血分病、水分病，和妇女的月经相关联的，一种水肿病，放在《水气病》篇里了。第四，论述了气分病的证治，既然把血分和水分拿进来了，它也论及了与水气病相关的证治。所以，这部分的内容，涉及到和肾与膀胱气化相关联的，内涵与外延的内容，全在本篇论述。
   因此，它和《痰饮》篇一样，是一个大篇章，大篇章讲不了那么多原文，但是，主要内容我一定向大家介绍，共32个条文，加［附方］──防己黄芪汤，它（《金匮》）这几个独立篇章，都写得很有层次，所以，不要打乱它本来的结构，六版《金匮讲义》，它首先讲成因，把好多条文，比较不容易理解的东西，拿到前面来，我觉得，对本科教学不是很有利的。现在，咱们就和《痰饮病》篇一样的要求，就是基本脉证的主证、主方，再加治疗原则，是本科要求的主要内容，相关的内容作为一般学习，比方，我提到的，妇人病水，血分、水分，属二类条文，熟悉，黄汗，和气分病，按三类条文对待，一类条文就是四水的脉证，主要代表方剂，加上治疗原则。
   现在，首先看第1条原文：
   “师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。”（一类）
   “师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。”实际上，水气病有四水之分，“黄汗”，之后我们再讲。“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”，这是风水代表的主症，它提到了“其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”。
   所以重点，我们放在四水，有风水、皮水、正水、石水，第1条，论述的是水气病的分类，按照它原文的意思，除了四水以外，包括黄汗共五种，我们重点放在四水上，必须掌握，然后，它的主要脉证，如我们讲痰饮病分有四饮，四饮的主要脉证，必须要掌握。风水的命名，顾名思义，这种水气病，它的发病和变化具有风邪的特点，首先，我们来看风水脉证，既有风邪特点，在发病的病因上，与风邪有关。第二，从病情，或者说病证特点上看，具备风性善行而数变的特点，它是这样的一个病因，风邪所致，因此，具备风邪的特点，善行而数变，起病急骤，变化迅速，而且，在治法上，也应该求急、求快，不然的话，它容易发生变化，那么，风邪得兼有水邪互结，才称其为“风水”。我们学《中医内科学》讲，是分阴水和阳水之别，风水是属于什么呢？和皮水相对来说，属于阳水之中的阳中之阳，皮水为阳水里面的阳中之阴，因此，脏腑辨证，应当是属于在皮毛的，与肺相关，肺合皮毛。咱们再来看它的临床特点，第一，它提到了风水“其脉自浮”，说得了风水病的病人，脉象应当见浮脉，而且肯定是浮脉，这个浮脉也等于，标志着病在皮毛的问题，浮，病在表，实际作为水气病，发起来以后，就和我讲的溢饮是一样的，在体表有水的话，脉道实际上是受到影响的，但是，它为什么要强调这个“浮”字呢？就是要体现“在表”的问题，是一个急发的情况，伴有“恶风、骨节疼痛”，这三个症联合起来说，就是初见表证。骨节疼痛，应该说是风邪和水邪搏结，结果阻遏阳气，不通则痛，这里一定是这样，水湿搏结的关系，搏结在肌肤，还是关节，它都表现为“不通则痛”，严格来说，是骨节疼痛，包括肌肤也是，应该除了疼痛以外，也有湿邪、水邪的那种，使你有沉重感，应该有这种感觉，才是风水的特征，这里面，他全是用风水的“水”字，作了省文，不能说风水只见表证，应当说，风邪和水邪互结，风邪和水邪搏结于，肌肉、关节之间，它出现的一种疼痛，或者是沉重感的表现，表证是必见的，这是三个症，（1）是其脉自浮，（2）恶风，恶风的原因是风邪所致，（3）是骨节疼痛，是风和水搏结的原因所致。
   第二，我们来看皮水，首先，“其脉亦浮”，也应当见浮脉，还是来说它是水在表的，同样是见表证，同时，它又见，“外证跗肿，按之没指”，看来张仲景，在临床检查方法上是真高明，咱们要是说看浮肿，你得首先用指压法按压，到底肿没肿，有没有凹陷性的表现，现在，按上去，肌肤（察肿胀）的一种按压办法，诊断的办法，这也是属于“望、闻、问、切”，切肌肤，按下去，凹陷，“没指”，凹陷性水肿表现。西医检查和咱们一样，在手法上，“外证跗肿”的“跗”字，请大家注意，写的是不是提足旁呢？它（原文）写的是月肉旁，这两个字（胕、跗）是有区别的，月肉旁的“胕”，指肌肤按之没指，所以，是浮肿之义，皮水病在肌肤，比脏腑辨证在肺的风水要深一步，脾主四肢、肌肉，因此，皮水的脏腑辨证，首先是责之于脾，然后，它还偏于表，属阳中之阴，所以，作为皮水的脏腑辨证，一定落实在脾和肺上，皮水的命名仍然是和水邪相关的，但与风邪的关系不是那么大，而是表现为外感湿邪与水邪的搏结，称之为“皮水”，外感湿邪与水邪，搏结在肌肉、关节之间，所以，以脾主四肢、肌肉，为脏腑辨证的要点，表现为与脾、肺相关。因此，“胕肿”月内旁，“按之没指”，是浮肿之义，如果我改成提足旁的这个“跗”，是以下肢肿甚为特点，提足旁的“跗肿”标志两个含义，（1）以下肢足踝肿甚，（2）或者说以下肢先肿，这在临床都是可见的，皮水的特点，“外证胕肿”，这个月肉旁的“胕肿”，和我们现在写的三点水的“浮肿”，音、义完全相同。那么，我现在要改成，提足旁的“跗肿”，也是来说浮肿，但是，在部位上，突出以下肢先肿，或者以下肢肿甚为特征，它又说“不恶风，其腹如鼓”，“不恶风”，风水一定恶风，这个不恶风，因为和风邪没有关系，是和湿邪相关的，现在要说“其腹如鼓”，原文写的，作为急发的一种阳水范围里面的，风水和皮水，不至于造成腹水象鼓一样，这里应该［校勘］，应该是“如故”而不是“如鼓”。我们书上就作了这个“胕肿”的，“胕”的［校勘］，介绍了这个“胕”与“肤”通，“胕肿”指皮肤浮肿，《素问·水热穴论》，“上下溢于皮肤，故曰胕肿，胕肿者，聚水而生病也”，现在，我给大家建议，跗肿是皮水临床特征之一，现在，作为风水也好，皮水也好，应该是腹部的不水肿，它应当是“如故”，当它发展到石水、正水的时候，腹部才会出现腹满，包括伴不伴有喘？最典型的，我们看临床小儿肾病综合征的浮肿，腹部要膨起来，包括急性期，如果治疗的不当，或者用激素用的特别多，小孩激素综合征出来了，胖胖的，小肚子挺起来了，那也不是因为腹水鼓起来的，只能说明他肾功受到影响，是激素给他造成的副作用。
   时间关系，这堂课先到这里，下课。

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