黄帝内经

标题: 第56集《金匮要略》第十三篇：消渴小便不利证治 [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 18:09
标题: 第56集《金匮要略》第十三篇：消渴小便不利证治

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王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
   消渴小便不利淋病脉证并治第十三
   一、概念
   二、原文分析
   第3条　　论肾阳虚证消渴病治法──下消
   肾阴虚→阴损及阳→肾阳虚
   （本）　小便反多　饮一溲一
   《素问·水热穴论》“肾为胃之关”
   《类经·二十一卷》司启闭出入也　　气不摄精，失其制约
   消渴──渴饮无度　　不能蒸腾津液以上润
   第12条　　论气阴两虚证消渴病治法──上消
   第10条
   气化不利┬小便不利（失开）　　化气利水
   └苦渴（津不上承）
   下寒上燥　　小便反多（失合）　　化气摄水
   口干舌燥
   渴饮无度
   第11条
   小便不利┬蒲灰散
   │滑石白鱼散
   └茯苓戎盐汤
   白鱼：蠹虫
   戎盐：大青盐
   我们接着来讲消渴病，第2条实际上是讲的“中消”，但是没有出方，现在，讲大家看151页上面，它最后总结的，也等于我把这条文做一个小小的归纳，就是最后几个字，他落实在病因、病机上，叫做“营卫两虚是其发病主因”，营气不足，燥热内生，于是形成消渴，这种消渴，他（仲景）认为，一个是胃气有余，一个是胃热亢盛，胃热气盛，所以，他（病人）出现了消谷善饥，包括多饮，包括多尿，叫做“溲数”，他认为是热盛耗津以后，出现的中消证，因为“中消”，正好有多饮、多食、多尿症，而以消谷善饥为重，所以，他认为是中消证，中消证拿什么方来治？他没有提治法，［按语］里面说，没有提出治法，但是后世以调胃承气汤为主方，程钟龄，《医学心悟》作者，提出：“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”，确实有实践意义，我认为，不能把着眼点就落在，消谷善饥就是胃热，胃热就清胃热，不行，必须得滋阴，“阴虚为本，燥热为标”，所以，要滋其肾，养其肾阴，有利于清除阴虚的火热，包括胃热，这是第2条，就讲到这。
   下面，我们来看第3条：
   “男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”（一类）
   这是八味肾气丸，在《消渴病》篇的一见，又是“男子”二字冠以条首，和我们讲“男子虚劳”一样，消渴病女人也得，为什么要强调“男子”，这里就是要说和肾为本的关系，和肾阴被耗损的关键。八味肾气丸，方中有桂枝和炮附子，近年来，遵《千金》、《和剂局方》之旨，又有的将桂枝改为肉桂，取其引火归源之功，我刚才说的，阴虚为本，为什么用到肾气丸了？就是阴损及阳的结果，这也能看出来，张仲景，对于大家已经共知的问题，不再赘述，而对于大家容易忽略的，对于（肾阴虚→阴损及阳→肾阳虚），从男子消渴里面，把肾阴虚为本的问题提出来，日久迁延不愈，阴损及阳，肾阳虚证为主症的时候，怎么治，临床表现什么样，“小便反多”，仲景善用“反”字，我前面已经讲了，无数个有“反”字的条文了，凡是这样的字样出现，标志着反其常，那么，就是小便不正常了，出现了“多”，多到什么程度呢？“以饮一斗，小便一斗”，“斗”，是一个量词，但是，又不是真的去拿斗量，就是来说明进和出的量，几乎均衡，??多少尿多少，也可以叫做“饮一溲一”，原文说“以饮一斗，小便一斗”，尿得很多。我曾经让大家注意，肾气丸在《金匮要略》里面是五见，用在五种病症上，但是，因为病机相同，都是肾阳虚所致，因此，可以异病同治，另外那四病，全都出现的是小便不利症，消渴病，就不是小便不利了，但这种症状差异，不是鉴别诊断，或者说，不是辨证施治关键的地方，关键要辨病机，病机相同，证候相同，治法相同。现在要问，为什么“小便反多”，肾气丸也能治，这里怎么解释，我想，还是拿《内经》的说法，来给大家做一个提示，首先来复习一下，《素问·水热穴论》中，关于“肾为胃之关”的问题，“肾者，胃之关也”，原文就是这么一句话。现在，我要用张介宾，在《类经·二十一卷》里，他对这个问题的认识来讲一下，张介宾，在《类经·二十一卷》里面，他对“肾者，胃之关”怎么认识的，他说：“关者，门户要会之处，所以司启闭出入也”，“启”，打开；“闭”，关上；“出”，小便的通利；“入”，这也是，你喝进去的，得排泄出来，得正常，“启闭出入也”，“肾主下焦，开窍于二阴”，肾司二阴嘛，“水谷入胃，清者由前阴而出，浊者由后阴而出”，咱们讲的水液代谢环流里面，也能体会出，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，因此，在胃的降浊的问题上，浊中之清就是尿液，它从前阴排出，浊中之浊，就得从大便排出，这是说升清降浊，脾、胃是中焦枢纽，在这个问题上，和水液代谢、和运化水谷的关系，都是这样的，那么，“肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭”，这是在讲它，这种“启闭出入”的生理功能，和气化相关，“肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭，肾气壮则二阴调”，所以，肾气壮则身体健康，二便调，问诊要问二便，那也是要了解，整个脏腑的功能情况，“肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁”，把不住门了，“肾气虚则二阴不禁，故曰：肾者，胃之关也”，这是张介宾回答，什么叫做“肾者，胃之关也”，谈了关于“肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭，肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁”，所以就叫做“肾者，胃之关也”，咱们《中医基础学》里面讲，肾主水，主水液代谢，肾阳虚，膀胱气化不利则小便不利，现在咱们要讲“小便反多”，这“反多”的原因，是它摄水的功能失常了，所以，这里就得解释成，气不摄津，不能化气以摄水，气化的功能失常，象这两天，总强调脾、肾阳虚，用苓桂术甘汤、肾气丸，现在要回想，我讲的甘草干姜汤，治的虚寒肺痿，“上虚不能制下”，“肺中冷”，结果“必遗尿，小便数”，这就是肺阳虚，不是脾阳虚、肾阳虚，具体说，“肺中冷”是肺气虚寒，所以“上虚不能制下故也”，也是说，肺、脾、肾，都是阳气所主，现在是肺出毛病了，“上虚不能制下故也”，肺气痿弱，也同时伴有小便频数，“必遗尿”，那么，“小便反多”，就是水趋下源了。另外，为什么要出现口渴呀？“男子消渴”，可不是只说消渴病，他（病人）还有什么症呢？得有渴饮的问题，也就是“小便反多”，这个“消渴”是指渴饮无度，这又是关于气化功能里面，肾阳衰微，不能蒸腾津液以上润，咱们总说“不能蒸腾化气”，实际就是不能蒸腾津液以上润，所以，口干舌燥，渴饮无度，怎么喝也不行，喝进去一斗，还尿出一斗，消烁津液，所以，必见口渴，渴饮无度，“饮一溲一”，这就是当病机以肾阳虚为主的时候，是由肾阴虚日久愈，阴损及阳所致，那么，这个肾阳虚的情况，临床看是什么样呢？特别是夜尿多，超过5次以上／夜，总起夜，所以，这个“溲数”，要和我刚才说的，一般的淋病区别开来，都叫小便频数。糖尿病的病人，他的尿，第一个特点，甜，里面有尿糖，再一个，尿的外观上你要一看，有沉淀物，和膏淋也得区别，有沉淀物，那也是尿糖造成的，还有一个，就是“饮一溲一”的特点，不仅是尿的多，他总渴，喝的特别多，那你要象，我那天说的，前列腺肥大症的老年人，50岁以上者，他如果就是以尿频、多尿来就诊，你首先得鉴别一下，他到底是不是由于前列腺增生，导致的梗阻现象，小便失常，总是尿，还尿得不尽，需要从前列腺方面做检查鉴别，假设说这个年龄段的患者，既患有糖尿病，又患有前列腺肥大症，这时候，你就得按照咱们说的，“痼疾加以卒病”，当先治其新病，你得区别开来，如果说，前列腺增生症为缓、为轻，你还得把糖尿病，放在主要的位置来治疗，一定得是这样，如果说，糖尿病为轻，而前列腺增生症为重，那么，你就要按照，中、西医结合疗法来处理，所以，这也是临床常见的，特别是50岁以上，这个年龄段的病人，应该注意鉴别诊断，同时，在治法上，是兼治，还是有分先后，作为“男子消渴”，“男子”二字，提示了作为肾阴虚为本的情况下，日久不愈，阴损及阳，表现为肾阳虚的特征，肾阳虚的特征，一个是渴饮无度，由于在肾的气化功能上，它不能摄水，只开不合了，所以“饮一溲一”，“小便反多”，它不能蒸腾化气，所以，不能蒸腾津液以上润，则口渴，渴饮无度，这就是关于肾气丸，用来治疗“男子消渴”的道理，要区分为什么“小便反多”，为什么渴饮无度，都是因为肾的化气摄水的，功能失常了，只开不合，还有一个，就是肾不能蒸腾津液上润，所以，上面口干渴，渴饮无度，下面尿也无度，我觉得这个临床意义是很好的，而且，你如果不学《金匮》的话，不敢用八味肾气丸，为什么呢？《中医内科学》里面反复强调，消渴病的病因是肺、胃、肾的，阴虚，阴虚就得用六味地黄丸，阴虚而火热，就得用知柏地黄丸，现在，要从知、柏的，滋阴降火之功，一下子变成桂、附的壮阳之效，有很多医生，因为不学张仲景的著作，不敢开这张方子，这个特殊表现，就是夜尿多，而且，他（病人）的全身症状，表现为虚寒象，肢冷，畏寒，不仅是尿多，大便或者坚，或者是消化不好，这个，一定是肾阳虚的表现。我觉得，用他这个方子，你不要有顾虑，因为滋养肾阴的药量，是壮阳药量的10倍，一定是“阴中求阳”，是“壮水之主，以制阳光”，功能上，是补肾之虚，是“阴中求阳法”。温复肾阳的话，是“益火之源，以消阴翳”，所以，这是很有道理的。
   我想讲我的一个临床体会，施今墨老先生治糖尿病的方，也是人所共知的，我想他将方中桂枝变成肉桂，而且量比较大，他用24克，把肉桂切碎以后，蒸汁兑入，就是你的汤剂，不是和肉桂一起煎，把肉桂单煎，而且煎的时间要短，引火归源，取它辛热之性，他要求煎煮的时间短，而且单用肉桂汁，再加其它药的汤药兑在一起，这就能看出它壮阳、引火归源的作用，是有所控制的，炮附子是18克，少于肉桂的用量，肉桂是24克，炮附子18克，其中，又加了参、茸，关于人参的使用，现在临床上，我们都是根据病人的情况，一个是病情，一个是经济条件来决定用哪种参，最好用西洋参，因为它补不至于生火，不足以致热，西洋参办不到，你应该是用太子参，或者是党参，再就是，这里千万不能用红参，不能说你有钱，我给你开红参，红参用上可就麻烦了，真是在那火上浇油，施今墨老先生，鹿茸粉3克，分两次冲服，鹿茸粉，生茸的话，他说以滋肾为主，但是，他要健脾，用生茸来健脾，鹿茸当然也是壮肾阳的药，用量很小，3克，一次1.5克，冲服，肉桂是汁，兑上，其它药就是，淮山药30克，山萸肉12克，酸涩的药，他配了桑蛸、金樱子、芡实，通过固涩来收敛，就是固精的道理，因为这也是精微物质下趋膀胱，丢失太多，要不他怎么那么消瘦呢？现在用固涩药，用芡实、金樱子、桑蛸，补骨脂、覆盆子，看补肾的药用了多少？而且用了巴戟，健脾的方面，用了白术和炙甘草，所以，他这个方子，比我们说通过滋肾阴以壮肾阳的治法有进步，考虑到滋肾的基础上，加健脾的药，用了白术、炙甘草和参，而且用了参、茸，他这是汤剂的用法，每日一剂，两次分服，他说：“宗仲景之法，壮火补虚，固脱填精”，这就是，对于张仲景特殊举例的，阴捐及阳的临床发挥，我说偏于虚寒，偏于肾阳虚为主的时候，一定是这样，那么，临床的特点，他说：“症见尿频清长”，尿的次数多，而且清长，和前列腺增生的病症，就区别开来了，“朝夕不断”，没有什么早、晚的问题，有的人象尿崩一样，尿液上浮一层脂膏，就是刚才我说的，糖尿病患者尿的特点，但不欲饮食，舌淡而不红，所以，有脾虚证，苔满白，或润或不润，气短音低，大便时溏，四肢厥冷，六脉沉迟，尺部尤甚，说明肾阳虚，以虚寒证为主，这是施今墨老先生的认识。他说：特别是补骨脂配巴戟，能够通命门，暖丹田，不能用丹皮、泽泻，反用了巴戟和补骨脂，方中补骨脂和巴戟的用量很小，在汤药里面，他仅仅用了9克，《本草纲目》还提到，巴戟和补骨脂，在壮筋骨、益元气的作用，所以，为什么去掉丹皮、泽泻，而用巴戟和补骨脂，这是针对虚寒，下元虚损，关于补脾、健脾的药，健脾益气，中气充沛，这里面用的白术、山药、人参，包括鹿茸，脾肾均补，固肾缩尿的药，我已经提到了。
   那么，作为祝谌予，他在这个基础上提出来的药对，除尿糖的药，用黄芪配山药，后来又出现了是用地黄加黄芪，关于用生地黄，还是熟地黄，根据当时的病情和体质来决定，这是两个药对，都是降尿糖的一个是黄芪加山药，一个是黄芪加地黄，是降尿糖。降血糖，就用苍术加玄参，这是在祝谌予的，一个经验集里面提到的，关于降糖的问题就到这。
   我认为，目前作为肾虚也好，脾虚也好，大家都觉得应该益气，益气包括益脾气、益肾气，益气要养阴，关于气阴两虚的证型问题，一会儿我们要讲白虚加参汤，也是张仲景给的范例，治本的大法，我说阴虚为本，现在，通过我讲施今墨，包括祝谌予的经验，应该用益气养阴法，益气的问题，刚才说参、茸了，那么，这里是，益脾气、益肾气以滋阴，这是一个大法，再一个，就应该说，久虚的话，一定要导致瘀血的问题，“久虚致瘀”，因此，要有活血化瘀法，还有，我们说，久病，瘀血形成了，津液一定也会凝聚，因此，还有痰浊的问题，目前的糖尿病，不管是1型、2型，气阴两虚还是发展到阴阳两虚，根本大法上，还是围绕着我说的这几种，再一个，就是刚才得到的启发，对于防止精微物质的过多流失，一定要把固精收涩的药加进来。
   话
   我介绍一个病人，不属糖尿病范畴，但是，病人本身具备，糖尿病样的症状，他是61岁刚刚退休的，一位卫生管理干部，是位西医同志，他自己说，突然出现了口干的症状，口干燥得说话都觉得，不是那么舒服，非常干，饮水多，总想喝水才觉得舒服，夜尿，每夜达6～7次，体重在这一个月这内下降了4公斤，精微物质不是随汗出，就是尿出去了，关键他有，多饮、多尿、大便不爽，干，舌红、苔黄，我们发现他舌的右侧有瘀血点，脉弦的，第一个方，给他用的滋阴清热的方，知柏地黄丸打底儿，是开的汤药，知柏地黄汤中加什么了呢，刚才我说的，一定要滋阴清热，他大便干，不爽，加的是增液汤，用的地黄30克，麦冬、玄参各20克，在东北地区（哈尔滨），用量就是按照5克一钱，因此，用的量较大，因为他舌苔黄，大便干，我用的石膏，就等于方中我用了，白虎汤的核心药物，因为知柏地黄方中有知母，我加生石膏30克，而且先煎，我昨天讲了，石膏是清热而不伤阴，知母，滋阴降火清热，还有凉血的作用，所以，用生石膏30克先煎，然后，加活血化瘀的药物，我第一次用了丹参20克、葛根20克，活血。然后，为了解决他口渴的问题，清胃热，用黄连10克，竹茹15克，花粉20克，花粉，是张仲景教给咱们的，如果想滋生津液、止渴，用葛根、栝蒌根，我现在全用上了，然后，我又想到了，他尿常规里提示，没有尿糖，但是，蛋白总呈弱阳性，缩尿固精，用了桑螵蛸25克，实际上，你临床可以用到30克～1两，我为什么不马上用缩尿药呢？我就想观察，这个治法对他到底合不合适，你若硬用治标的药，他尿少了，但是，最后没解决根本问题，我没法办，所以，缩尿的药，我就用了一个中等量，25克，临床上，你若真想治遗尿的病人，或者是病人的尿特别频，用桑螵蛸30克～1两都可以的。益智仁、五倍子各20克，一般的人都愿用五味子收涩，加山萸肉配合，现在我这方子，五倍子就是为了配合，桑螵蛸来缩尿的，这个方子开了7付，一周以后，他来了，我让他检查血糖，初诊时他没有检查血糖，他说体检的时候，大夫说他血糖没有问题，我说不行，下次来必须查血糖，为什么呢？因为糖尿病的诊断，不是以尿糖为标准，一定是以，空腹血糖升高为依据，血糖化验单带来以后，结果是4.84mmol/L，属正常范围，咱们血糖值上限是6.01mmol/L，6mmol/L以下，5.～mmol/L就很好，他是4.84mmol/L，尿中的蛋白已经没有了，服了5付药，自己觉得夜尿少了，原来6～7次／夜，现在变成是一夜3次，口干减轻，但是，仍然比平时健康时喝得多，我让他重新做检查，我怕给他耽误了，他做的B超，双肾结石，腰、腹部有疼痛，现在看他，原舌质深红，苔黄，现在已经薄了，稍稍有一点，我一想，给他通通结石吧，就在上方的基础上，做了一下加减，加了金钱草1两，威灵仙40克，我上次给大家讲了，关于结石，用威灵仙和金钱草配合的道理，然后，加琥珀5克冲服，一次服用2.5克，它有活血作用，因为男子排结石的时候，它要经过，三个生理性狭窄处，容易引起疼痛，或者是血尿，用琥珀正好解决这个问题，所以，我让他冲服琥珀5克，是两次的量，一次2.5克，把竹茹、黄连去掉，加桃仁和石苇，桃仁，加强下的作用，因为治疗糖尿病，象广州的经验，是《伤寒论》的桃核承气汤，为主方，我现在已经明确了，他（肾结石）病在下，我就给他加15克的桃仁，20克的石苇，石苇也是协助排石，舌的瘀斑有所减轻，但是，仍然存在，这次也是开了7付药，第三诊来的时候，特别的好，他自己都很高兴，饮水少了，口也不渴了，不象原来那样了，基本上能够控制在正常饮水量，夜尿还有1～2次／夜，腰酸疼也减轻了，现在，舌的小瘀点非常轻浅，一点点了，舌红，苔仍然有薄黄，脉弦，这个时候，仍然以知柏地黄汤为底方，然后加花粉20克，丹参、葛根各20克，桃仁15克，琥珀仍然是5克冲服，缩尿的药，用桑蛸25克，益智仁、五倍子原量，7付，效果非常好，他不可思议的是什么呢？他说：“你到底是给我按糖尿病治的，还是按什么治的？”他非要知道，“那你看我血糖、尿糖都正常，我怎么有这症呢？”，我说：“我不管你是不是糖尿病，我首先告诉你”，因为我怕他情志上有什么负担，“根据西医，该检查的都检查到了，它都不承认你是糖尿病，我现在就是辨证施治，‘有是证便用是药，添一证添一药，易一证就易一药’，增减法是这样”，这个病人就看3次门诊，非常的好，症状消失，对我的学生，在理解上影响也很大，就是对消渴病的认识，不要单纯和糖尿病对号。
   下面来讲，从肾气丸药物的分析上，一定要考虑，它是“微微生火以生肾气”，是一种补肾气的办法，你不要认为这是去壮肾阳，补火，量用大了肯定有问题，所以，刚才我举例，施今墨老先生的医案，他在肉桂和炮附子的汤剂应用上，有点特色，值得咱们学习。这个，一定是阴阳相济，益阴以摄阳，壮阳而不伤阴，这是阴生阳长的基本理论，来体现用肾气丸的道理，当然，在具体治疗的时候，当肾阳虚证被纠正的时候，还应该求其本，再回到用六味地黄丸，或是用知柏地黄丸，这样交替使用比较合理，而且，无论用知柏地黄丸，还是六味地黄丸，希望不用蜜丸，用它的水丸，就是精制的那种浓缩丸，对糖尿病病人非常合理，不然的话，这蜂蜜也是属甜食一类，另外，这个病人需要滋肾，是慢功夫，缓缓图之，你就就鼓励他长服这个药，这对于他不依赖降糖药，有所帮助，可以逐渐减少西药量，或者是不至于血糖反跳，这是用肾气丸，到底用八味肾气丸，还是是用六味地黄丸，甚至可以用杞菊地黄丸，我现在发现，特别是并发眼目症状的时候，头晕无力，舌质特别红的，用杞菊地黄丸更合理，比六味地黄丸疗效还好，都要选浓缩丸，这是一个。
   我们现在强调了，证明这是一个慢性过程，是久病，那么，最后由阴损及阳，要导致阴阳两虚的局面，也要具体分析，到底是一个什么情况，然后随证治之。昨天我也引了《证治汇补》的话，今天，我继续来引用李用粹，在《证治汇补》的“消渴篇”里面，提出久病宜滋肾养脾，所以，施今墨老先生，他肯定对经典著作、历代医家的见解，是深思熟虑，熟谙了，他说“久病宜滋肾养脾，盖五脏之津液，皆本乎肾”，刚才说“蒸腾化气”，蒸腾什么呢？蒸腾津液，肾对脾什么作用？昨天，我特别找注家讲了化饮，用肾气丸，不用苓桂术甘汤，一样得到化饮的作用，这里说“盖五脏之津液，皆本乎肾，故肾暖则气上升而肺润”，这全都说的阳气不足的话，就表现为虚寒象。现在说“肾暖”，你若用温肾的办法，“则气上升而肺润”，“肾冷则气不升而肺枯”，津液不足，“故肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺枯，故肾气丸为消渴良方也”，关于这肾气丸怎么用，我已经说过了，这就是李用粹对滋肾道理的阐述，“久病宜滋肾养脾，盖五脏之津液，皆本乎肾，故肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺枯，故肾气丸为消渴良方也”。
   第四，我想说，就是关于益气养阴和活血化瘀，包括收涩固精，它的加减法里面，主要都是针对下焦，阴虚和阳虚区别开来，象常用药，金樱子、覆盆子、山萸肉、五味子、五倍子，这些摄精固涩的药可以用，这也是在《金匮要略浅述》中，湖南的谭日强，他出的方，下焦阴虚的话，用六味地黄丸，主方可以把生脉散，人参、麦冬、五味子用上，所以有的人按气阴两虚辨证，不是用六味地黄丸，或者什么方，而是直接用生脉散打底，不是白虎加参汤，而是生脉散，谭日强是80年代初发表的这本书，六味地黄丸加生脉散，再加猪胰子，这不是不“以脏来补脏”呀？对猪的胰腺这么用，他说疗效好，介绍给大家。
   这四个方面，对于糖尿病，包括运用肾气丸法，和常用的治法，我们给做一个介绍，这显然是对，下消提出来的一个治法，现在看出，下消是寒热并见的，寒热错杂了，但是，一定偏于阳虚寒盛的表现，偏于虚寒证。
   下面，我们来讲一下第12条的，白虎加参汤证，这条原文就是论气阴两虚，上消的证治，条文讲：
   “渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”（二类）
   在《金匮》里面，这是第二次见白虎加参汤，第一见，是太阳中暍，伤暑以后出现的口干舌燥，那是气阴两虚所致，我特别讲了白虎汤证的四大症，结果它不是脉洪大，而是脉虚，恶寒，所以太阳中暍里面，气阴两虚型，“白虎加参主之”，现在说“渴欲饮水”，这可是渴饮无度，不是热病过程中的，有的说是《伤寒论》移过来的，对热病过程中，出现的口渴引饮属气阴两虚者，白虎加参汤主之，一定得是因为证候相同，再者，病机一定是，同属于气阴两虚。现在，我要讲的是上消，渴饮无度，多饮为主症，当然，他饮得多，尿得也比平时多，现在要强调的是渴饮无度，多饮为主症、为特征的，口干舌燥者，气阴两虚证，是肺、胃、的热盛导致的，说燥热为标，上消燥热为标，也是责之于肺，连及于胃，因此，一定是白虎汤为底方，加人参，西洋参最好，不行你就用太子参，包括刚才讲，玄参配什么能够除血糖呀？苍术这一类药用上，就把这个方给发展了，底方，告诉你了，一定是按照气阴两虚辨证，肺胃热盛，因此，出现了上消的渴饮无度，以多饮为主，当然有多尿，白虎加参汤的功效，依然是清热止渴，生津益气，如果说加人参的道理，就是益气生津的作用，现在我说，坚决不能用红参，而且，甘草要慎用，在动物实验里面说，白虎加参汤，若是没有甘草，好像降糖作用不明显，但是，临床上，我可真用过，那血糖，真给你颜色看了，拿来血糖化验单，就是升上去，所以，那病人自己都知道，“甘草，你可千万慎用”。
   还要讲的条文，就是栝蒌瞿麦丸，我现在要讲栝蒌瞿麦丸，因为它是肾气丸的一个变方，现在，在这个辨证施治方面，这两张方子（肾气丸和白虎加参汤），是专为消渴病作的举例，第10条，这个方很有意思，请大家记住，不只要记住肾气丸，现在请你看：
   “小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。”（）
   “小便不利者”，这是说小便不利的治法。他写的是“若渴”，“若渴”还渴吗？好像渴，那能行吗？这个一定是“苦渴”，他是说他善用“反”字，还善用“苦”字，［校勘］底下小字给你写了，徐镕本，同样是万历年间的刻印的，徐镕他就刻印成是“苦渴”，合理，“其人苦渴”，你千万不要背“若渴”，背诵的时候，“其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之”，这是一个肾气丸的变方，所以，知其常还得达其变，这个怎么变的，请大家注意，他原方在壮阳的基础上，用炮附子一枚，然后，“地八八山山四”里面，有什么呀？有山萸肉三两，保留了祛肾邪的，三个里面保留了一个茯苓，利尿药里面加了瞿麦，利尿药里，瞿麦也是清热而利尿的，那么，茯苓有补利兼优的作用，栝蒌根是花粉，治“苦渴”，生津止渴的，“有水气”是怎么造成的呢？为什么用肾气丸法来解决呢？刚才我们特别复习了，关于“小便反多”影响它蒸腾化气，津液不能上承了，那么，他口干舌燥，现在“苦渴”，渴得很厉害，仍然是气化不利造成的，关于肾的气化功能问题，涉及到“小便不利”和“小便反多”，所以说，肾虚阳不化气，气不摄津（摄水）就失动制约，他（病人）就小便反多，现在，小便不利，就是失开。刚才的“小便反多”是失合，都用肾气丸来治，对小便不利而言，是为了发挥它化气利水的作用，对小便反多，要使它化气而摄水。所以都用肾气丸来治，是因为都属于肾气虚而膀胱气化不利，膀胱气化不利了，失开，就是小便不利。“苦渴”呢，因津不上承所致，作为“小便反多”，是它失合，所以，用肾气丸，是为了化气摄水，让它加强制约的作用，那么，制约的作用，同时也对它津液的蒸腾，能够上润于咽喉，也能改善他口干舌燥的问题，补肾阳一个是，治疗消渴病“下消”，现在又来说治疗小便不利，同用肾气丸法的道理，现在要进行加减，为什么要加减，壮肾阳的药保留着，证明他下寒，肾阳虚，特别强调了渴的程度，非常重，“苦渴”，因此，是上燥，用栝蒌瞿麦丸，若说它是肾气丸的变法，变方，怎么变的？因为辨证的结果属于肾气虚，是肯定的了，不能开了，气化不利了，小便不利了，还有苦渴证，是下寒上燥，因此，保留了炮附子，为炮附子、山药来滋肾，利尿的药用了，茯苓加瞿麦，特别是瞿麦，也有清热利水的作用，因为涉及到苦渴燥热的问题，加瞿麦了，所以，临床上治疗热淋，为什么有八正散，用萹蓄、瞿麦呀？就是为了清其热的问题，为了解决上燥的问题，用了栝蒌根，即花粉，这是他（仲景）的专药，这很重要。
   现在，请大家注意它的“方后注”，这是一个成药的丸药，“上五味，末之，炼蜜丸（小丸）梧桐子大，饮阴三丸”，“日三服”，一天三次，“不知”，可以增加到7～8丸，量可以翻倍，从3丸增到7～8丸，那么，以“小便利，腹中温为知”，说明什么呀？除了原文所提到的这两个症以外，证明肾阳虚的结果，腹、腰有寒冷感，寒凉感，得有这样的症状，所以，吃了这样的，温补药和滋润口燥的药，“腹中温”，而且小便“得利”，才是有效的标志，这是栝蒌瞿麦丸证，这也是临床常见的症证，而且，只有学了这个方子，你才知道肾气丸对于下寒而上燥，寒热错杂的这种情况，怎么增减，怎么变化。
   “小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”（二类）
   下面第11条，这条叙述非常简单，就说小便不利证的三个方，“蒲灰散主之”，“滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之”，就得从方测证了，蒲灰散，先说蒲灰是什么药呢？蒲黄，我们讲中药的话，生蒲黄，有活血的作用，而炒蒲黄有止血的作用，所以，失笑散里面，你若想让它活血，就用生蒲黄，你要是想止血，就用炒蒲黄，这是这个方用蒲黄。
   现在要说滑石白鱼散，滑石清热利尿而不伤阴，我们已经在前面，学《百合病》的时候，反复讲了滑石的作用，白鱼是什么呢？我想，这个药源可能有困难，咱们比方说，书放久了，不经常清理的话，有小书虫，就象小鱼似的，叫蠹虫，嗑书的小书虫，它这里叫“白鱼”，一会咱们再说它的作用。还有一味药，一定要提出来的，就是血余炭，“发为血之余”，这有止血的作用，所以，这里，你不仅要看到它清热活血，还有止血的作用，这是一张方子。
   茯苓戎盐汤，茯苓好说，戎盐是什么呢？大青盐。
   休息以后再讲。

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