黄帝内经

标题: 第49集《金匮要略》第十一篇：五藏风寒积聚病脉证并治 [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 18:06
标题: 第49集《金匮要略》第十一篇：五藏风寒积聚病脉证并治

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王雪华金匮要略讲稿如下:
      小结
   五藏风寒积聚病脉证并治第十一
   ┌肝着┬概　　念：因肝脉布胁络胸，有病邪留滞附着而得名，以胸胁
   │　　│　　　　　痞闷不舒，甚则刺痛，并“常欲蹈其胸上”或“欲饮热”，
   │　　│　　　　　为特征的一类疾病。
   五│　　│病因病机：肝脏受邪，疏泄失职，则影响肝的经脉，以致气血郁
   │　　│　　　　　滞，着而不行。
   │　　│临床特征：“其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热”（07）
   │　　└证　　治：旋覆花汤──行气活血，通阳散结（07）
   脏│肾着┬概　　念：寒湿之邪痹着于肾之外府腰部而得名，以腰痛、腰冷、
   │　　│　　　　　腰重、“形如水状”，为主症的一类疾病。
   │　　│病因病机：“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”──寒湿之邪痹着于
   │　　│　　　　　腰部，阳气不行
   病│　　│临床特征：腰以下冷痛，腰重如带五千钱，身体重，腰中冷，如坐水中，
   │　　│　　　　　形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故。
   │　　└证　　治：甘姜苓术汤（肾着汤）──温中散寒，健脾除湿（16）
   │脾约┬概　　念：因胃强脾弱所致小便数，大便坚，趺阳脉浮而涩
   举│　　│　　　　　为主症的一类疾病。
   │　　│病困病机：脾的转输功能被胃热所约束，不能为胃行其津液，
   │　　│　　　　　津液偏渗膀胱，致肠道失濡。
   │　　└证　　治：麻子仁丸泄──热润燥，缓通大便（15）
   例│心伤┬病因病机：因情志、劳倦耗伤了心气心血，阴火上浮而清气下陷（10）
   │　　└临床特征：劳倦，头面赤而下重，心中痛（彻背），而自烦，发热，脉弦
   │邪哭┬概　　念：指因血气虚少所致，以无故悲伤哭泣为主症的一类疾病
   │　　│病因病机：“人的精神魂魄统主于心”因血虚则肝不藏魂，气少
   │　　│　　　　　则肺不藏魄，血气虚少，则心神不足，致精神离散，
   └　　└　　　　　魂魄妄行，甚则发生癫狂。（12）
   ┌热在上焦──因咳为肺痿
   三│热在中焦──大便坚
   焦│热在下焦┬小便┬尿血
   病│　　　　│　　└淋秘不通
   症│　　　　│大肠┬有寒──鹜溏
   举│　　　　│　　└有热──便肠垢
   例│　　　　│小肠┬有寒──下重便血
   └　　　　└　　└有热──必痔
   积┌积───有形之邪，病在脏，痛有定处，推之不移，病位深，
   聚│　　　　在血分，难治。
   │聚───无形之气，病在腑，痛无定处，推之则移，病位较浅，
   气│　　　　在气分，较易治。（20）
   鉴│?气──?气壅塞脾胃，肝气郁结而胁下痛，为无形之邪，
   别└　　　　按之痛暂缓，气复结而痛再作，必消其?气以根治。
   同学们好，我们今天开始讲新的一篇，在这之前，把十一篇作一下小结。十一篇的内容，我们说它脱简得比较多，特别是五脏的中风和中寒的部分，我给大家从概念上，作了一下简要的介绍，主要的内容，应该侧重在五脏病的举例上，实际上，五脏病它缺少肺脏的论述，我们把邪哭的内容给大家补充进来，所以也是五个病证。
   首先说肝着的概念，因肝脉布胁络胸，有病邪留滞附着而得名，以胸胁痞闷不舒，甚则刺痛，并“常欲蹈其胸上”或“欲饮热”，为特征的一类疾病。病因病机，就是肝脏受邪，疏泄失职，则影响肝的经脉，以致气血郁滞，着而不行。临床特征就是，“其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热”，旋覆花汤提出了行气活血，通阳散结的治法，这是有关第7条的分析。
   肾着，寒湿之邪痹着于肾之外府腰部，而得名，以腰痛、腰冷、腰重、“形如水状”，为主症的一类疾病。病因病机，就是，“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”，所以，用“久久”二字来说明，寒湿之邪一定得是经过一段时间，特别是个体的正气不足，才能够遭遇邪侵，邪侵的部位一定是腰部，即寒湿之邪痹着于腰部，阳气不行。临床特征，我们把条文给大家串讲了一下，就是，“腰以下冷痛，腰重如带五千钱”，即“冷、痛、重”，身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故。我们给大家概括了“四有症”，包括形如水状，“三无症”，就是不渴，无小便不利、无饮食不欲。证治上，就是甘姜苓术汤，请大家注意这个“甘”，一定得是标志着甘草，不能把它写成“干姜”，而丢了一味药，后世就称它为“肾着汤”，温中散寒，健脾除湿，从中焦而治，
   脾约，咱们在课堂上，时间的关系没有讲，我用这个小结给大家归纳一下，实际上，和《伤寒论》的认识是一致的。概念，因胃强脾弱所致小便数，大便坚，趺阳脉浮而涩为主症的一类疾病。在病因病机上，认为脾的转输功能被胃热所约束，所以起名叫“脾约”，即不能为胃行其津液，津液偏渗膀胱，致肠道失濡，所以，大便燥。麻子仁丸，就有泄热润燥，缓通大便的作用。
   心伤，病因病机，我给大家补充进来，就是情志、劳倦耗伤了心气心血，阴火上浮而清气下陷。临床特征，就是劳倦，头面赤而下重，心中痛，而且我给大家补充了，《千金》的看法，认为“心中痛彻背”，而“自烦，发热，脉弦”。
   邪哭的概念，就是指因血气虚少所致，以无故悲伤哭泣为主症的一类疾病。在病因病机上，我首先说了生理方面，就是《素问》给归纳的，“人的精神魂魄统主于心”，那么血虚则肝不藏魂，气少则肺不藏魄，血气虚少，则心神不足，致精神离散，魂魄妄行，甚则发生癫狂。关于癫狂的认识，就是看［选注］。
   三焦病症的举例，热在上焦，因咳为肺痿，热在中焦，大便坚，热在下焦，小便方面，表现为尿血，淋秘不通。大肠如果有寒，则鹜溏，有热则便肠垢。小肠，有寒，则下重便血，有热，必痔。
   最后，对积、聚、?气作了鉴别，我就是根据《难经》的归纳，积，有形之邪，病在脏，痛有定处，推之不移，病位深，而且在血分，比较难治。聚，就是无形之气，病在腑，痛无定处，推之则移，病位较浅，在气分，较易治。这些内容你看着很浅显，但在当时，作为仲景能够在《难经》的基础上，把积聚、癓瘕这一类的病证，能够作出一般性的鉴别，是有意义的，在目前对于肿瘤的认识，我觉得，作为一个基本的鉴别，这是很有用的，?气，是?气壅塞脾胃，肝气郁结而胁下痛，为无形之邪，按之痛暂缓，气复结而痛再作，必消其?气以根治。这人，我在课堂上，已经拿它和宿食作了对比，十一篇的内容就这样了。
   痰饮咳嗽病脉证并治第十二
   黑板
   痰饮咳嗽病脉证并治第十二
   一、概述
   1.命名──四饮，留饮、伏饮、微饮、肺饮……
   共性：留饮部位较深
   病程较长
   病势较重
   一般药物难以攻除
   留饮──指饮邪留而不去，分属于四饮中
   伏饮──指饮邪潜伏不出，属于支饮的一个类型
   微饮──指狭义痰饮之轻证
   肺饮──支饮的轻证
   2.病理性产物
   3.致病因素
   淡，澹［dan4］，水饮（液）流动貌
   癊
   广义：泛指饮邪为患的一类疾病，是四饮的总称。
   （痰、悬、溢、支）
   狭义：饮邪停聚于心下（胃）肠所致的病证，
   外湿：少量水分沾着于肌肉关节间
   饮病：一定量的，是指一定量的，较清稀的水液，停聚于人体局部
   水气病：大量的，更为清稀的，泛溢于人体四肢肌肤
   二、原文分析
   第1、2条　　分类及脉证
   狭义痰饮┬心下（胃）肠
   └素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声
   悬饮┬（胁下）胸胁　　<机>肺
   └咳唾引痛　　　　　　肝
   溢饮┬四肢肌肤（周身肌表）
   └四肢肿，身体疼重，无汗
   支饮┬胸肺
   └咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿
   心下┬坚　　　胸胁支满
   └筑zhu1
   第3～7条：水在五脏
   支：吐涎沫，欲饮水
   溢、狭义：少气身重
   悬：胁下支满，嚏而痛
   狭：心下悸
   今天，我们接下来讲第十二篇，《痰饮咳嗽病》篇，也是全书的一个重点篇章，而且，它包含的内容比较广泛，涉及的条文有41条，我将用6个学时争取讲30几条，在讲解的过程中，需要串讲，这样使条文能够主题鲜明。
   本篇就讲痰饮病，为什么还提到咳嗽？我们在第七篇，已经专门讲了肺系疾患里面，有关的咳嗽病证，特别还有咳嗽上气涉及肺胀的内容。而这里面，它特指的咳嗽，一定是和痰饮相关的，是痰饮所致的一类咳嗽。那么大家会想，我上次讲肺胀、讲咳嗽上气病，一类是属于痰，一类是属于饮邪疾患，我觉得，它这里有，比方说内外合邪的，象伏饮就是这样的，当我们讲了这个条文和有关的方治，你会发现还有一定区别的。所以，首先来说，痰饮的含义，因为在中医文献里面，特别是张仲景这一篇开始，对饮邪为患的疾病，他实际上所赋予的含义有三个，一个，给饮邪疾患以命名，第二，它是一个病理性产物，第三，它又是一种致病因素。这是给“饮邪”，我为什么没说“痰”呢，因为，既然要说到命名了，这个“痰”字，实际上念什么呢？念［dan4］，当什么讲呢？是水液流动之貌，是水液动盪的样子。所以，在当时，张仲景对于肺系能够咳出来的，有形之痰称之为“浊”，或者叫做“浊唾”、“唾浊”，这在第七篇我们已经讲过了，它不存在着“痰”的概念，要念成“痰［dan］饮”，所以，你在《千金》、《外台》，所看到的那个字，就有写的癊dan饮，甚至还有的，写这个“淡”dan、“澹”饮，我们这里，张仲景就给写成这个字样了，实际上，概念，从命名上，应当说这个痰饮是广义痰饮，广义的概念，说它是广义，就是泛指饮邪为患的一类疾病，也可以说是四饮的总称。这四饮有哪些呢？痰、悬、溢、支，一会我们涉及原文就会分析的，所以，是泛指饮邪为患的一类疾病，也可以说是四饮的总称，这是为广义痰饮。我们篇名首先提到的痰饮，就是广义痰饮，那么四饮中的这个“痰”，就是指狭义痰饮了，作为狭义痰饮，一定是指饮邪停留在心下，这是它原文里面反复强调的，心下有痰饮，痰饮在心下，就是指狭义痰饮而言，还有，“此肠间有水气”，所以，关于“心下”的概念，我特别指出，就是因为狭义痰饮的原文里面，所提到的，“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，因此，确定它的饮停部位，“心下”，应该指胃、“肠间”为肠，作为“心下”的概念，我们学完《金匮》以后，你会发现有的注家说，它是在胸、在膈，包括在胃，我们认为，作为饮邪为患的狭义痰饮，病位一定是在心下的胃，包括肠。我们在第九篇，讲心痛，也是强调的心下是指胃脘部位，所以，不要被注家的那一些认识所混淆，但在临床辨证的时候，你确实要根据具体病证具体分析，不完全拘于这个下，现在，我要讲，广义、狭义痰饮的概念，在《实用内科学》里面，它更把它（痰饮）落实在，是一种水液代谢失常所致的疾患，是指水液在体内运化输布扮失常，停聚于人体局部的一类病证，如果讲完痰饮，包括它的成因，临床表现，特别是“当以温药和之”，这样的治疗原则，你就会看到痰饮的命名，为什么是泛指饮邪为患的疾病，我是从张仲景提出的，痰饮的广义、狭义之分，来解释的。
   那么，通过我解释狭义痰饮的概念，大家也会看到，对于分类上有四饮之别，拿什么作诊断依据呢？一个是饮邪停留的部位，是一个标志，第二，就是它临床所表现的，典型病证，这两个依据，是对痰饮病进行分类的依据，或者说临床诊断依据。现在我说，既然是和水液代谢相关，我们已经复习过，《素问·经脉别论》，在讲肺痿的时候，曾经复习过，“饮入于胃……”，怎么样的一个水液代谢过程，现在我想说的是，因为“诸湿肿满，皆属于脾”，讲外湿的时候，就是说他（病人）能够感受湿邪，必先有内湿，有脾虚的问题，有转输功能不健的问题，所以，它才容易招致外邪，湿邪和痰饮之间怎么鉴别，又和将来我们要讲的十四篇水气，怎么鉴别，既然都是水液代谢失常，我说作为湿病，特别是外湿，它是少量的水分，沾着于肌肉、关节间，这是在病位上，症状上，一定是发热、身重、骨节疼烦，这个已经说了，就是在主症上，有它的鲜明特点，那才是外湿。现在，我要说在水液代谢上的问题，和脾相关，内、外有这么一个情况，外湿一定是少量的水分，沾着于肌肉、关节间。作为饮病，是指一定量的，比较清稀的水液，停聚于人体的局部，刚才我已经举例了，狭义痰饮，一定是这种水液，停留在心下（胃）、或者是肠，那么悬饮、溢饮、支饮怎么样，我们结合原文再给大家分析，一定是停聚于人体的局部，由于停聚的部位不同，临床表现不同，那一定要伴随着它的临床主症，来作不同饮病的分类。作为水气病，因为我现在是讲水液代谢的，失常问题，水气病和饮病在病机的内因上，是有所区别的，水气病是以大量的，更为清稀的水液，所以，它就是浮肿的问题了，当然，它也有四水，包括黄汗的鉴别。现在我要讲的，就是在水液代谢的问题上更为严重，大量的、更为清稀的水液，泛溢于周身肌肤之间，这是关于水液代谢方面，如果失常的话，会出现相类同的疾病，由于病位不同，主症不同，那么命名也不一样，当然治法也不同。现在，我们已经知道了外湿的治法，一定得是“微发其汗”，“使风湿俱去也”，今天，若讲饮病，它的治疗原则，“病痰饮者，当以温药和之”，那么，水气病的治疗原则，它分“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，所以，对于张仲景，关于内湿、特别是饮病的认识，非常的系统，而且从理法方药，脉因证治上论述得比较全面，对后世，包括目前临床上，从理论、实践上有重大指导意义。
   所以，有关命名的问题，我已经提到了有四饮的问题，狭义痰饮、悬饮、溢饮、支饮四饮，在条文里面，还要涉及一些，有关的命名问题，有关的命名问题，留饮、伏饮、微饮、肺饮，这里，先给大家说一下概念，到讲条文的时候，就不再重复了。留，留而不去，伏，潜伏不出之义，这就证明不管是留饮，还是伏饮，它们共有的特征有四条，饮留部位较深，病程较长，病势较重，还有就是一般的药物难以攻除，这是不管是留饮，还是伏饮，共性的问题有这四点，所不同的地方，作为留饮，是饮邪留而不去，留饮分属于四饮之中，伏饮是指饮邪潜伏不出，属支饮的一个类型，留饮、伏饮的概念，若说考试，作为本科生来说，你不能提笔就写，“留饮是指饮邪留而不去，分属于四饮中，伏饮就是指饮邪潜伏不出，属于支饮的一个类型”，就答完了，必须得先说什么呢？它有四个共性，然后，再说分别它是怎么回事，作为留饮分属于四饮中，结合条文，我会给大家解释是怎么分属的，作为伏饮，既然是支饮的一个类型，就属于素有饮邪，它潜伏不出，又被外邪诱发，这属于内外合邪，看它怎么表现的临床症状，这是有关留饮、伏饮的概念。下面，说微饮和肺饮，微饮，就是我们条文里面的第17条，“苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”，第17条原文，它是特指狭义痰饮的轻证，它是特指狭义痰饮的轻证，所以，“夫短气微饮，当从小便去之”，微饮是指狭义痰饮的轻证。而肺饮，大家想，饮留部位在肺，应该是支饮，对于支饮的轻证，条文说，“其脉平也”，因此，是支饮的轻证，叫做肺饮，这首先举例，而且把概念写清楚，由此可见，它确实赋予饮邪，疾患是一个命名的含义，第二，我要说病理性产物，和致病因素的问题，这两者，我想根据痰饮的形成，或者说它的病因、病机来讲解，自然就明确了，所以在这里不单独来解释。
   下面，我们就结合原文，来给大家复习一下，首先看第1条、第2条，就是要突出解释，痰饮的分类及主要脉证：
   “问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。”（一类）
   所以，“夫饮有四”，就指的是篇名的广义痰饮，有四种分类，有哪些？第一个，就是狭义痰饮，然后是悬饮、溢饮、支饮。
   “问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”（一类）
   这个条文，如果你不认真来学习痰饮篇，可能就没有这样的深刻记忆，1978年，全国高等中医院校，第一次招收研究生，就是北京在全国率先，招收硕士研究生的时候，考题里涉及《金匮》，就是这个条文，“四饮何以为异”，让你用原文来表述，你要解释清楚，还有一个大篇的条文，就是我们讲的第一篇第2条，“夫人禀五常……”，讲人与自然这样一个整体观，强调了早期治疗的原则，和摄生保健的措施，那么大的一部分内容，它出示了这个条文以后让你分析，若背不下来，但是，你得把主要内容解释清楚，所以，《金匮》学习还是很重要的，作为经典著作，这些大的篇章，我们重点解释的内容，属于一类条文的范围，希望大家能有一个深刻的印象。
   首先，我们来说“四饮何以为异”，我方才讲了，“四饮何以为异”，一定是得强调饮停的部位，或者说叫做饮邪停留部位，我简称“饮停部位”，或者说“饮留部位”，然后，是它的临床主症，这个狭义痰饮饮停部位，你怎么说，它是在心下（胃）以及肠呢，就是结合后面的条文得知的，比方第16条，苓桂术甘汤是主方，它原文就说“心下有痰饮”，比方第12条，要讲痰饮的形成问题，也讲“食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”，都是在强调饮停的部位，在心下的胃以及肠，那么主症就是“其人素盛今瘦”，就说得了痰饮病，狭义痰饮病的病人，本来形体上还可以，倒不一定非常得是指肥胖体质，就是说还算健康的人，得了这个病以后，怎么样了呢？突出一个“瘦”字，体重下降，形体开始消瘦，这个机理怎么认识，就是我刚才提到的，它是饮入于胃以后，作为脾气，不能够正常的转输，特别是不能化生精微物质，来营养周身了，而变成了一种病理性产物，不能化生精微，就不能够充养机体，因此，他就要瘦，这个“瘦”字，就体现了作为饮邪，是一种病理性产物，又是一种致病因素，得了饮病，这种病理性产物，它就会导致临床的一系列病证，患病了，这是“素盛今瘦”。
   “水走肠间，沥沥有声”，显然是饮邪从胃流向肠，比方说，若具体来说，这水液到底是在肠间，还是在肠中，按理说这个水液，特别是胃肠功能异常的话，是有肠鸣音的，有的版本上写的是，“漉漉有声”，我看老百姓讲话说，这响声是叽里咕噜的，所以，你也不要去追究，是“漉漉有声”对，还是“沥沥有声”对，意思是一样的，都是肠鸣音，气过水声，发出来的声响，因此，这里也来说明，刚才我讲的饮邪的流动貌，称之“澹”，澹饮也，所以，它这里也是，指清稀的水液，由胃走向肠间、或者肠中，“沥沥有声”，这个特点，就是狭义痰饮，这是对狭义痰饮，从饮留部位、临床症证表现的分析，实际上，我们从中分析了它的病因病机，就是饮邪比较清稀，是由于脾运失司来的，脾运失司，它就不能够化生精微物质，不能充养机体，它就出现消瘦，这在临床实践看，我觉得和西医学里面所讲的，十二指肠壅滞症相似，大概得了病以后，这病人，包括家属都害怕他是胃癌，很快的就瘦，肚子“哗哗”响，不想吃东西了，实际上，是一种壅滞症，和我们讲的狭义痰饮是一样的，所以，这和胃肠功能的紊乱，胃肠的疾患我提到了，十二指肠壅滞症，比较相符。
   下面说，“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”，这是说的悬饮，这个“饮后”，不是说喝了水以后，是指得了悬饮以后，这种水液流在哪了呢？它原文提到的是胁下，现在我们已经看到了，如果和近代医学的X线片子对照，咱们看到胸腔、腹腔得隔开，若是胁下，就得是腹腔的了，胸腔以上是心、肺，你比方说胸腔积液，肋膈角消失，一定是表示水液在胸腔，所以，我们认为，它不应该是“胁下”，应该是“胸胁”更为合理，不应该到胁下去，悬饮，特别起这个名叫“悬”，是悬在中间的，如果是结核性胸膜炎的胸水，包括肺癌出现的胸水，都是使肋膈角消失，所以，饮留部位应该是胸胁，这是对原文的“胁下”，理解成“胸胁”更为合理，那么，它为什么要和胸胁的部位联系？我们要分析一下，它说，“咳唾引痛”，指症状，咳嗽、吐痰，而且当咳嗽、吐痰的时候，胸痛加剧，实际是说了三个症，咳嗽、吐痰，而且有胸痛，并伴随着咳嗽、吐痰的时候，胸痛加剧，这显而易见，在病机上，它要联系一个是肺的问题，另一个，“胸胁”，我们已经看到了，是肝，和肝相关，因为肝的经脉循行就是布两胁的，肝脉布两胁，所以，作为气机升降，它为什么要涉及肺和肝呢？因为中医理论里面，它讲了气机的升降，左肝而右肺，若气机失和了，特别是肺的宣降受到影响的时候，肺气上逆，要咳嗽、吐痰，当然这和肺的气机有关系。关于胸痛的问题，因为肝脉布于两胁，气机升降和肝、肺有关，当饮邪阻遏了肺的宣降，他会咳嗽、吐痰，胸痛为什么要加剧，和肝不能升，肺不能降，气机升降失和相关，这是悬饮。
   “饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，其饮留部位，它强调了“饮水流行，归于四肢”，所以，指饮邪泛溢到四肢、肌肤，若说它和水气病，部位是相同，水气病的话，它是更大量的清稀水液，若说浮肿，怎么样呢？非常明显，非常重，这里，它说“身体疼重”，溢饮就这样，四肢、肌肤指的部位，也可以泛溢周身的肌表，也可以这么说，因此，在主症上是“归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重”，这在字里行间，咱们得分析“归于四肢”了，它一定得有四肢肿的问题，因为这毕竟是，比较清稀的水液停聚在体表，因此，得有四肢肿，再有四肢疼重，它原文提出来的“身体疼重”，“当汗出而不汗出”，实际上是表示它本身兼有无汗，使这种饮邪没有出路，所以，它就是肿。还有一个提示了，作为溢饮的正当治法，就应该是发汗法，所以，在第1条里面，对于溢饮所提出的问题，临床主症一定是补出，根据饮留部位，溢饮，又要和水气病里面的，风水、皮水进行鉴别，“身体疼重”，疼也好，重也好，包括肿、肿重，正是说明其内湿邪为盛，水液已经泛溢到周身来了，因此，身体疼重，而且肿胀。无汗，这种饮邪没有出路，因此，它需要用发汗法来治疗，这在病机的认识上，作为溢饮，也是由于，它影响到水液代谢的问题，而且进入体表了，汗液也不能排，阳气被阻遏，因为饮邪为阴邪，最易阻遏阳气，重的话就伤人阳气，所了，阻遏阳气的话，阳气不行，就表现为疼、重，甚至不汗出而肿，这是溢饮。
   最后提到的支饮，原谅直接说，“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，它和我刚才说的疼、肿、重不一样，这叫“如肿”，外形象是肿的样子，这个意义和溢饮有区别的。支饮，根据它的主症，它没有直接提示，它饮邪到底停在哪里，刚才我已经给大家说了，支饮的轻证叫做肺饮，因此，它的饮留部位一定是胸肺，表现的主症，咳逆，包括短气，都是属于呼吸的异常表现，呼吸促迫，呼吸有一定困难，倚息，就是必须得靠着东西，靠着被，或半卧位的状态，“不得卧”，也是证明，病人还是躺不下，所以，我说他这种姿势，实际上是顺应呼吸，特别是肺主气的正常生理功能，必须得是向外、向下，宣发和肃降的功能，他这样一种凭倚呼吸，能够减轻他呼吸困难的状态，“其形如肿”，实际上就是气逆水也逆，气逆则饮邪随之上逆，因此也肿，这是关于支饮。
   现在，分析1、2条原文，着重说明了，广义痰饮里面有四饮之分，四饮之别根据什么呢？第一，饮留部位，第二，临床主症，现在我们已经把四饮的主症，和饮留部位给大家讲清楚了，不重复了，关于病因病机已经提示了，关键在于脾运失司，它不能化生精微，形成了病理性产物饮邪，它停聚在哪里，就要阻遏那里的阳气不通，要出现一系列的，饮停之后的临床主症。关于分类，这四饮，包括我刚才又讲到的，留饮、伏饮、微饮、肺饮等等，它不是四饮之外又有的另类，一定都是涵盖在四饮之中的，这一定要搞清楚，那只不过是在命名上多种多样，是由于它饮留的部位不同，临床表现的脉证不同，而命名有所区别，大家一定要听懂。
   下面，进一步来解释，关于饮病的分类和临床表现，这几部分，我给大家作一下说明就行了，第3条到第7条，水在五脏的问题，大家熟悉一下就可以了，这个有临床意义，也就是说，当你看到这一类的症状时，首先看它是不是痰饮病，水在五脏的症状，实际上就是由四饮及到五脏，都是饮邪为害。
   “水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。”
   比方说“水在心”，这就是指狭义痰饮，刚才我们讲狭义痰饮的主症里有，“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，我请大家记住，一个是“瘦”的问题，一个是“有声”的问题，现在它给你补出“心下坚筑”，这个字“筑”，不能念“建筑”的“筑”，应该是［zhu］，第一声，什么意思呢？“心下坚”大家能理解，将来要讲苓桂术甘汤证的，“心下有痰饮，胸胁支满”证，因为若饮邪停留在心下，会有一种支撑、胀满感，也可以叫做“心下坚”。那么“心下坚筑”，筑筑然而跳动，是心悸的表现，也就是心下悸，这也是水气凌心所致，如果波及到五脏的话，它给补出来，水在心的症状，实际上也等于，把狭义痰饮的症状补出来，有胸胁支满，有心悸的问题。
   “水在肺，吐涎沫，欲饮水。”
   第4条，“水在肺”，水在肺应该是支饮，还是溢饮？应该是支饮，刚才我讲了，是饮留在胸肺，因此水在肺，有支饮的表现，支饮的表现应该是，“吐涎沫，欲饮水”，这也非常符合临床，我们说，老慢支（慢性运气管炎）的病人，吐涎沫，清稀的痰，非常的多，特别是虚寒肺痿，那不也提到了吗？“上焦有寒，其口多涎”，“欲饮水”什么意思？津不上承，水液阻遏的结果，津液不能够上承，所以，总是有口干燥的感觉，是津液不布的原因。
   第5条提到“水在脾，少气身重。”
   大家想，它应该是什么证？至少应该是溢饮，实际上狭义痰饮，因为饮留在胃肠，“少气身重”，溢饮和支饮也有这样的外候，这里因为涉及到脾，中气不足的话，他就少气，而且肌肉间湿盛，所以“身重”，这是脾主四肢，脾主肌肉的缘故，那么，脾气的散精功能，包括它化生精微的功能都失常了，因此，他要出现少气、身重。
   第6条，“水在肝，胁下支满，嚏而痛。”
   刚才我们说，悬饮的饮留部位在胸胁嘛，所以，它和肝、和肺的，气机升降有关系，这就是讲的悬饮了，悬饮对五脏的影响，出现的外候是“胁下支满”，因为它讲的悬饮饮留部位是在胁下，我已经告诉大家，“胁下”好象不准确，应该产胸胁，和“心下”是要进行鉴别的。狭义痰饮，饮留在心下，它也提到胸胁支满，我们说作为狭义痰饮的部位，确实和胃肠相关，到心下（胃）的这个部位则，有支撑胀满感，而悬饮，一定是偏上一点的胸胁，也有支撑胀满感。“嚏而痛”，刚才我们讲“咳唾引痛”，讲了胸痛的问题，当他咳嗽、吐痰的时候，使胸痛加剧，现在是打个喷嚏都会使疼痛加剧的，因此，还是在说悬饮的主症，同时又有轻、重之别。
   “水在肾，心下悸。”
   7条的“水在肾”，实际上应该属于狭义痰饮，为什么这么说呢？因为后面我们讲，“苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”，尽管说是饮留部位，应该强调是在胃肠，但是和脾、肾的关系非常密切，因此，当水在肾的时候，病人会出现“心下悸”，和刚才的“心下坚筑”，意思是一样的，你比方说下焦有水气，“脐下悸”，也是一种筑筑然而跳动的意思，所以，它应该属于狭义痰饮的范围，这是水在五脏。
   请大家看一下［按语］，水饮在五脏与四饮之间，仍有着密切的关系，比如水在心、肾，与狭义痰饮，水在肺与支饮，水在脾与狭义痰饮，也可以和溢饮，水在肝与悬饮，其证、其治均有着内在的联系，不能机械的划分，所以，我们到临床上，看到这样相关的症状，帮助你辨别饮邪停留的部位，帮助你在用方上更有针对性，这是有关3条到7条，是在四饮的基础上，当它波及到五脏时，临床所见的外候，来帮助你体会饮留部位的判断。
   这堂课到这里。

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