黄帝内经

标题: 第40集《金匮要略》第九篇：胸痹病证治（３） [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 18:01
标题: 第40集《金匮要略》第九篇：胸痹病证治（３）

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王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
   胸痹心痛短气病脉证治第九
   第7条　　论胸痹急证治法　　（芳香）温通止痛法
   缓急：　（1）时缓时急
   （2）急证，见四肢抽搐，口眼引纵
   （3）治法：缓解其疼痛症的治法
   从方测证：<机>寒湿胸痹　　乘踞阳位，胸阳痹阻，不通则痛
   痛：剧烈，急重
   <方义>炮附子──辛热之品，祛寒止痛↑
   去性取用　薏苡仁──取┬缓解筋脉拘挛以止痛
   └　除湿作用
   哭来笑去散：荜茇、良姜、元胡、檀香、细辛、冰片
   第8条
   <机>寒饮┬心中痞：寒饮内停，胃气不降（利）
   气逆│诸逆：指气逆抢心，干呕，气塞
   └心悬痛：牵引疼痛
   <方义>桂枝：温阳散饮，平冲降逆
   生姜：和胃降逆，化饮止呕
   枳实：行气泄满
   条9条
   心痛彻背，背痛彻心　　心胸部位┬相互牵引
   肩背部位┘剧烈疼痛
   兼：四肢厥冷，脉沉紧
   <机>阴寒痼结
   同学们好，我现在开始上课，上一次课我把，《胸痹心痛短气病》篇，前面的六条原文讲完了，我想特别是第5条和第6条，是一证两方，体现“同病异治”的原则，作为本科学生，在学习完这两条原文以后，必须得明确，什么叫“同病异治”的原则，怎样体现的？如果举例来说，一个是“枳实薤白桂枝主之，人参汤亦主之”，另一个是“茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”，所以下面我们来看一下，枳实薤白桂枝汤证，和人参汤证的异同点。
   枳实薤白桂枝汤证与人参汤证的异同点
   病
   机
   同
   气结在胸
   异
   阴寒之邪偏盛，停痰蓄饮为患
   中焦阳气虚（衰）弱，无形气痞为患
   症
   状
   同
   胸背痛，短气，喘息咳唾＋心中痞气，胸满，胁下逆抢心
   异
   腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，脉弦紧
   四肢不温，倦怠少气，舌淡，脉弱而迟
   治法
   宣痹通阳，泄满降逆，
   补中助阳，扶正固本
   药物
   瓜蒌，薤白，桂枝，枳实，厚朴
   党参，干姜，白术，甘草
   枳实薤白桂枝汤证与人参汤证的异同点比较，在病机上都是相同于“气结在胸”。不同点，枳实薤白桂枝汤证属于阴寒之邪偏盛，停痰蓄饮为患，我讲属于气滞的实证或者重证，标实为主。人参汤证属于中焦阳气虚弱，重则中焦阳气衰弱，为无形气痞为患，因此它偏于本虚。
   临床症状，相同点都是具备胸痹的典型证候，胸背痛，短气，喘息咳唾，包括寸口脉沉而迟，关上小紧数，现在要加上的就是气结在胸，造成的“心中痞气，胸满，胁下逆抢心”，有气滞、气逆的表现，不同点就是它们所兼有的症，恰恰是临床诊断的一个关键处，必须兼有气滞实证，比方说腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，脉弦紧等，属于枳实薤白桂枝汤证的，辨证要点，作为人参汤证就是兼有四肢不温，倦怠少气，舌淡，脉弱而迟等等。
   关于在治法上，枳实薤白桂枝汤它体现的是宣痹通阳，泄满降逆。人参汤，因为它是理中丸，这个方子为了突出人参的，大补元气的作用，因此是补中助阳，扶正固本的功效，请大家注意补中助阳的道理，治在中焦，实际要解决大气运转，胸中宗气的问题。
   关于药物组成，枳实薤白桂枝汤为什么要去掉白酒？因为有气逆的问题，药性不需要白酒的行散了，为了平冲降逆选用桂枝，为了泄满降逆用了枳实、厚朴，参、姜、术、草仍然是治在中焦，解决扶正固本的一个作用。
   下面我们再来比较一下，茯苓杏仁甘草汤证与橘枳姜汤证的异、同点：
   茯苓杏仁甘草汤证与橘枳姜汤证的异同点
   病
   机
   同
   饮阻气滞
   异
   痰饮内阻，上乘于肺
   水饮停蓄，胃气不降
   症
   状
   同
   胸痹轻证，以胸中气塞，短气为主症
   异
   咳逆吐涎沫，小便不利，短气明显
   心下痞满，呕吐气逆，气塞症明显
   治法
   宣肺利气化饮
   温胃理气散结
   药物
   茯苓，杏仁，甘草
   橘皮，枳实，生姜
   仍然从这么几个方面来进行比较，在病机的相同点上都属于饮阻气滞，所不同的，就是我们昨天所讲的病位差异，比方茯苓杏仁甘草汤证，它是痰饮内阻，上乘于肺，而橘枳姜汤证病位在胃，水饮停蓄，胃气不降。
   症状上的异、同点，相同点都是属于胸痹的轻证，以“胸中气塞，短气”为主症，不同的地方，作为茯苓杏仁甘草汤证，因为它是以水饮偏重，咳逆，吐涎沫，小便不利，短气症明显。橘枳姜汤证，心下痞满，呕吐气逆，气塞症明显。
   所以茯苓杏仁甘草汤证，与橘枳姜汤证的比较异、同点，我再说一下，病机上相同点同为饮阻气滞，不同点，就是茯苓杏仁甘草汤证是痰饮内阻，上乘于肺，等于把病位确定在肺上，橘枳姜汤证是水饮停蓄，胃气不降，病位在胃，症状的相同点都属于胸痹的轻证，以胸中气塞，短气为主症，不同点，茯苓杏仁甘草汤证见咳逆，吐涎沫，小便不利症，以短气明显，橘枳姜汤证是心下痞满，呕吐气逆，以气塞明显，所以它突出的条文里，“胸中气塞，短气”，偏重于在肺的，短气明显，在胃的，气塞明显。
   治法上，茯苓杏仁甘草汤体现的是宣肺，利气化饮，而橘枳姜汤是温胃，理气散结，药物的组成和方名相同，茯苓杏仁甘草汤突出淡渗利水，化饮，来达到降逆的作用，而橘枳姜汤是理气和胃止呕，它就是止呕来泄满散结。
   通过这两个表格的分析、比较，使我们再一次明确，“同病异治”的原则是什么，我曾经给大家概括，同一个疾病，由于发病的时间、地域，包括季节的不同，个体差异，再有是疾病发展的不同阶段，那么多的不同，关键是同一个疾病，病机不同，证候不同，因此治法不同，这就是同一个胸痹，在病机上的差异，证候上就有区别了，所以治法也不同。
   接下来讲第7条：
   “胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”（一类）
   这是对于胸痹急证的治疗办法，请大家看“胸痹缓急者”，第7条说“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”，“缓急”的含义是什么？有三个意见，第一，认为本病属于发作性的疾患，时缓时急。第二，认为是胸痹的急证，也有一类认为，就是发作的时候出现四肢抽搐，口眼引纵，这个急证就是很严重的了，我们看有一些非常危重的病人，特别是出现心房纤颤，心脏本病的严重情况出现，这是标志急证发作。第三，提出治法的问题，对胸痹急证要进行救急，缓解其疼痛，提出薏苡附子散主之，是来缓解胸痹发作的急证，这是对于缓急的三种不同意见，第一指出时缓、时急，是一种发作性的疾患，第二认为在急证严重出现的情况下，可以见四肢抽搐，口眼引纵症，第三认为是提出救急的治法，比方说薏苡附子散，我认为，这三条意见都应该包含在其中的，假设说没有出现到，口眼引纵的严重程度，心前区的急痛需要薏苡附子散来救急，这是没有矛盾的。
   在病机上怎么理解？就得从方测证了。从方测证，一为炮附子为主药，它是辛热之品，大辛、大热之品，在开始讲《绪言》的时候，我曾经举例，就是关于附子、乌头的应用，仲景他是怎么个用法，即回阳救逆一定要用生的附子，而且要配干姜，发挥其大辛、大热，回阳救逆的作用，如果是止痛的话，作用好，就是选用炮附子，现在我们说，辛热之品的炮附子为其主药，在这里面起什么作用？就是祛寒止痛力，而且这个作用力是很大的，首选炮附子，而且用量上，请大家看是10枚的炮附子，所以祛寒止痛力很大，那么薏苡仁15两，它性味上偏寒凉，但是它性味偏寒凉，和寒邪上乘于阳位，这在治法上有矛盾，对不对？在配伍上要“去性取用”，取它什么作用呢？第一缓解筋脉拘挛以达到止痛作用，就是和炮附子是一种协同作用，是相辅、相成的作用。第二取它什么作用呢？就是它本身，我们在麻杏苡甘汤的学习过程中，讲它有很好的除湿作用。所以这种配伍仍然是“去性取用”，依靠炮附子的大辛、大热之性，来牵制薏苡仁的寒凉之性，取它的什么作用呢？两个方面，作为胸痹的急证发作的时候，第一缓解经脉拘挛，假设说见四肢抽搐，口眼引纵，炮附子一定要大量而且为其主药，再就是取它的除湿作用，从这样的分析我们可见，有阴寒之邪，特别是湿邪，所以这是一个从方测证，知道它的病因病机，体现的是寒湿，是寒湿之邪阻遏胸阳，因此疼痛为剧，为急，因寒湿为重，当然整个来说都是阴寒之邪，在它急证发作时，就是属于寒湿乘踞阳位，这个疼痛的程度，是剧烈的，是急重的。这就是在我们前面所讲过的，“阳微阴弦”总的病因、病机，叫做“上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳”，而这一条里面，所体现的是寒湿之邪乘踞阳位，胸阳痹阻，不通则痛，疼痛的程度剧烈、急重，所以用薏苡附子散，薏苡附子散就具有一定的急救作用。
   再加上我们在开始请大家看［杂疗方］里面，它有菖蒲末的一种搐鼻法，还有着于舌下的桂屑，这都可以放在本篇急救法里，属于张仲景的一些治疗思想集中体现，看看第7条，讲的是程度，我最后再给大家看一下这个。书上，首先来看一下，就是在［释义］的最后那一段，方中重用炮附子温里祛寒、通阳止痛，薏苡仁除温宣痹，更能缓解筋脉拘挛，二药共合为散，以应急，就是说在剂型上，前面全是汤剂，唯独这个是散剂，散者散也，一携带方便，二取其速效，所以这个在剂型上很有启发意义，再一个就是这两个药合起来，叫做“温通止痛”法。
   到此为止我现在已经讲了三种治法了，是张仲景原著里面给我们体现的，第一叫做“宣痹通阳”法，栝蒌薤白三方，栝蒌薤白三方怎么样比较，想一想，我等一会在［按语］里面给大家集中体现，“宣痹通阳”法，栝蒌薤白三方，昨天我讲的过程中，已经给大家作分析了，第二个就是人参汤所体现的，叫“扶正固本”法，这尤其是讲一证两方的时候，我说标实可以用枳实薤白桂枝汤，宣痹通阳，泄满降逆，当一缓解以后，扶正固本，用人参汤，也可以标本兼顾，两方合用，这是温、通两法并用，因此作为本来就胸满，而且胁下逆抢心，为什么用人参汤呢？这在治法上是一个反治法，“塞因塞用”，因为它是属于本虚，“因虚而气滞”，所以“塞因塞用”法，这个给体现的是“温通止痛”法，那就是依靠炮附子的辛、热之性，祛寒止痛，温阳止痛，再加上薏苡仁，它有缓解筋脉拘挛、止痛作用，又有除湿作用，所以对寒湿偏重的胸痹急证，非常有效。
   那么近代发展，我在这里说一下，比方说“冠心苏合丸”，包括一些芳香类的药，象“速效救心丸”里全有芳香剂，芳香开窍药，因为我刚才已经讲了，在张仲景原著里，有菖蒲屑、桂屑的应用，实际上有芳香之意，因此还是张仲景的创意在这里面，我想说的一个就是，大家考虑到怎么样来救急，能够止痛效果最快，其中有一个，就是从民间治疗牙痛的方子来的，叫做“哭来笑去散”，老百姓都说，“牙疼不是病，疼起来要命”，那真是疼，结果那个方子，它就是一派温通的药物，在本方的基础上，就化裁成治疗胸痹急痛的方，因此现在对“温通止痛”法，已经发展到芳香、温通、止痛法。关于哭来笑去散方剂的启发意义，我介绍给大家，所以说通过复习张仲景的方子，学治法，能在药物配伍上得到的启发，那个成方里面主要有檀香，降香，本方给后世的启发，就是象檀香、苏合香、降香适当的应用，现在有的就是用冰片来代替，这样的芳香开窍药，也是有芳香温通作用，增强温通止痛之力，第7条就讲这里，补充一下，哭来笑去散的原方，是荜茇（温里药里的荜茇）30两，良姜（高良姜，温里药），元胡（止痛药）、檀香各15两，30两的荜茇，加上良姜、元胡、檀香各15两，细辛5两，冰片30克，研成散剂以后把它装入0.3克的胶囊里，从一个胶囊开始服用，根据止痛效果，因证来决定服用量，是1粒还是2粒，一天三次，四周为一疗程，本方是治牙疼的，现在我说用来治疗，胸痹病、心痛病，四周以后，心电图有75％有不同程度的改善，所以这样的一个方，本为治牙疼，取其芳香温涌止痛法，用于胸痹病、心痛病的治疗，我觉得这个方子仍然体现的，是薏苡附子散的温通止痛作用，而且带有芳香开窍之意，因此效果很好，这是第7条。
   下面就是有关心痛病的两张方子，第8条，条文讲：
   “心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。”（二类）
   这几张方子，全是方名和方药组成完全吻合的，所以比较好记，“桂枝生姜枳实汤主之”，这个“心中痞”，是心下有一种痞闷感，不通、不舒这种感觉，［词解］讲了“诸逆”，什么叫“诸逆”，指停留于心下的水饮或者寒邪，向上冲逆，所以，这一篇里所围绕的都是胸痹、心痛，咱们讲枳实薤白桂枝汤证，也是一种冲逆之气从胁下，向胸膺部、心下冲逆，这个也是，但是它是以心痛、心窝部的疼痛，为主症的一类疾病，表现为“心中痞，诸逆”，“心悬痛”是什么意思？［词解］指心窝部分向上牵引疼痛，因此，我们昨天讲的“心痛”的概念，就是从原文得来，部位一定是在心下、胃脘，以疼痛为主症的一类疾病，对于“心中痞，诸逆心悬痛”，其中有冲逆之气，使这种疼痛有牵引性，桂枝生姜枳实汤，其中桂枝和枳实，和枳实薤白桂枝汤是相同的，变化了的是生姜，这能够想到，为什么“心中痞”会出现胃脘部的，满闷，窒塞感呢？寒饮内停，胃气不降，是这么一个情况，“心中痞”的病机，“心中痞”既然是胃脘部的，满闷、窒塞感，故寒饮内停，则胃气不降，或者说胃气不利。
   “诸逆”，［词解］已经介绍了，水饮、寒邪向上冲逆引起的多种症状，就叫“诸逆”了，这是气逆抢心，干呕的情况。“气塞”，病机应该是说，由于气逆而导致有气塞的情况，因气逆而气塞，“心悬痛”，它这是胃脘部向上牵引疼痛，这是寒饮气逆证在病机上的体现。
   方义上，桂枝的作用是温阳散饮，平冲降逆。生姜的作用，和胃降逆，化饮止呕。枳实就是行气泄满的作用。所以关于温阳散饮，平冲降逆，以及行气泄满的作用，这和我们昨天讲的枳实薤白桂枝汤，有相同的地方。生姜在这里和胃降逆，化饮止呕，这个方子要比起枳实薤白桂枝汤的，作用力和作用部位，有明显的差异，这个证它心痛部位是在心下，而且相对来说也有牵引疼痛，但是气滞的程度，没有枳实薤白桂枝汤证严重，枳实薤白桂枝汤证一定是胸膺部，而且是病位扩展，病势加重，是一个重证，桂枝生姜枳实汤是比较平和，而且是治疗心痛的一张方子，另外从药物的组成看，桂枝生姜枳实汤和枳实薤白桂枝汤，还有什么差异？这个桂枝生姜枳实汤桂枝是3两，枳实是5枚，生姜3两，桂枝和生姜是1：1，都是3两的，枳实是5枚，枳实薤白桂枝汤，有栝蒌、薤白、厚朴，此外就是桂枝才1两，枳实是4枚，因此那个枳实薤白桂枝汤着重是，治疗胸痹气滞重证的，是气结在胸的，病位比它高，尽管也有“胁下逆抢心”，向上冲逆的情况，但是它这个是治胸痹为主的，因此用栝蒌、薤白，包括厚朴的泄满都在里，枳实的量是少于这个治心痛的，桂枝生姜枳实汤的，这在用量上也能看出来，这张方子若和橘枳姜汤比较，又差在哪呢？相同点是枳实、生姜的同用，但是橘枳姜汤配的是橘皮即陈皮，是专来理气散结的，以“胸中气塞”为主症，桂枝生姜枳实汤的配桂枝，为的是通阳降逆，这是治疗心痛兼有气逆的证，所以不能看药物相雷同的地方，但是也能看出它所选用的药物，为什么是生姜、桂枝，包括橘皮、枳实这些药，还是偏于温性，或者说辛温，行散，辛散温通的作用力上。
   好了，第9条。第9条叫做：
   “心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”（二类）
   这个方证比我们前面讲，栝蒌薤白半夏汤证，可是形容得严重，那个就是“胸痹不得卧，心痛徹背者，栝蒌薤白半夏汤主之”，已经讲了是过多的痰饮所致，痰饮偏盛，才用的栝蒌薤白半夏汤，现在这个“心痛徹背，背痛徹心”，程度上看来是很严重的，而且疼痛得相当剧烈。讲的是心、胸的部位，和肩、背部互相牵引，剧烈疼痛，相互牵引疼痛的剧烈程度，它也是表现为迁延、发作有时、交替，就是这个证的严重程度，不是说偶尔发作一次，它有经久不愈的特点，也有发作反复的问题，所以这个疼痛的特点比较剧烈，剧烈在相互牵引，疼痛剧烈，而且是发作有时，经久不愈。前面的条文比方说典型证候，第3条栝蒌薤白白酒汤所讲到的是，“胸背痛”，第4条，栝蒌薤白半夏汤讲的是“心痛彻背”，现在又讲“心痛彻背，背痛彻心”，而且是着重于以心痛为主的，这也是胸胃同病的一种标志，胸胃同病，不只是枳实薤白桂枝汤是胸胃同病，那是一个气滞重证，现在是一个经久不愈，反复发作的一个情况，实际上还应当兼有四肢厥冷，其脉沉紧。这就是从方测证得知的，因为乌头的使用，一定是在炮附子的止痛力，不能控制症状的情况下，出现肢冷汗出，就是类似于疼痛性休克的程度，循环出现衰竭，那么必须用乌头了，就是沉寒痼冷所致也，因此叫做阴寒痼结之意，一定是病程已经迁延日久，久久得之，经久不愈，但是要发作的时候，它也不是持续多长时间的，一会儿我们结合近代医学来讲，心绞痛的特点就知道了，反复发作，但是经久不愈，这时候，一定要伴有肢冷汗出，其脉沉紧的情况，才可以选用乌头，下一次课来讲方义，休息一下。

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