黄帝内经

标题: 第38集《金匮要略》第八篇：小结 [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 18:01
标题: 第38集《金匮要略》第八篇：小结

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王雪华金匮要略讲稿如下:
小结
   奔豚气病脉证治第八
   ┌概　　念：指病人自觉气从少腹上冲胸、咽，犹如小猪奔突
   │　　　　　状，以“发作欲死，复还止”，为特征的发作性疾病。
   奔│　　　　┌精神刺激──“皆从惊发得之”“皆从惊恐得之”　　（01）
   │　　　　│情志不遂──肝郁化热，形成冲脉上逆　　　　　　（02）
   │病因病机│误汗┬素体阳虚，加烧针被寒　　　　　　　　　　（03）
   豚│　　　　│　　└素有水饮在下焦　　　　　　　　　　　　　（04）
   │　　　　└─→损伤阳气，引起冲气（与肝、肾、心及冲脉有关）
   │辨证施治┌肝气奔豚──奔豚汤──养血平肝，和胃平冲（02）
   气│　　　　└肾气奔豚
   │　　　　　　├已作奔豚──桂枝加桂汤──调和阴阳，降逆平冲（03）
   └　　　　　　└欲作奔豚──茯苓桂枝甘草大枣汤──通阳降逆，培土制水（04）
   《奔豚气病》篇，是继《疟病》篇之后，第二次见到的独立成篇的篇章，特色鲜明，现在我们把这一篇作一下小结，奔豚气的概念，指病人自觉气从少腹上冲胸、咽，犹如小猪奔突状，以“发作欲死，复还（huan）止”，为特征的发作性疾病。病因、病机，精神刺激，“皆从惊发得之”“皆从惊恐得之”，给大家分析了，惊则气乱、伤心，恐则气下、伤肾。情志不遂，肝郁化热，形成冲脉上逆，另外，忧思气结伤肝，所以是肝气奔豚。误汗，把3条、4条综合进来，有素体阳虚，加烧针、被寒，有水饮在下焦，导致损伤阳气，引动冲气，所以与肝、肾、心及冲脉有关，这是整个病因、病机的概括。在辨证施治里面，就是围绕着肝气奔豚的“奔豚汤”，我请大家记住方歌，“奔豚汤用李根白皮，归芎芍齐调肝血，生姜半夏能降逆，芩葛清热草缓急”，养血平肝，和胃平冲。肾气奔豚，已作奔豚的用桂枝加桂汤，调和阴阳，降逆平冲。欲作奔豚者用苓桂甘枣汤，通阳降逆，培土制水。
   胸痹心痛短气病脉证治第九
   黑板
   胸痹心痛短气病脉证治第九
   一、概述
   1.合篇意义　　（1）病位相近──胸膈间
   （2）主症相似──疼痛
   （3）病因病机相同──“阳微阴弦”
   （4）治则基本一致
   2.概念
   胸痹：指以胸膺部满闷窒塞，甚则疼痛为主症的一类疾病。
   心痛：指以心窝部（心下），以疼痛为主症的一类疾病。
   3.鉴别
   （1）真心痛
   （2）厥心痛
   二、原文分析
   第1条
   阳微┬寸脉─阳得阴脉─→上焦
   │浮取
   └微──阴脉：阳虚
   阴弦┬尺脉──中、下焦（里）
   │沉取
   └弦─阴得阴脉─→阴寒邪（痰饮、寒、水邪）内盛
   责其极虚也
   以其阴弦故也
   阴乘阳位
   痹阻胸阳
   第2条
   平人　无寒热
   短气不足以息
   本虚标实
   第3条　　主症、主脉、主方
   栝蒌薤白三方┬白酒汤
   宣痹通阳法　│半夏汤
   └枳实薤白桂枝汤
   喘息咳唾
   胸背痛←┐
   短气──┘兼症
   好了，下面我们来讲，第九篇《胸痹心痛短气病》篇。合篇意义，我也想从四个方面来给大家解释，第一，从病位上来说，胸痹病、心痛病，短气，仅仅是胸痹病的伴发症状，是它的兼症。因此本篇就讲的是，胸痹病和心痛病，这两种病在病位上相近，病位都在胸膈间。在第一篇总论的时候，咱们曾经讲过，“心膈间病”在闻声音的时候，有什么特点呢？语声低微，回去再看看，它前后都是有联系的，二者在病位上相邻近，属于胸膈间的病，第二是主症相似，不管是胸痹病，还是心痛病，都是以疼痛为主症，主症相似。第三，在本篇所论述的，胸痹病和心痛病，病因、病机相同，如果用原文来说，就是“阳微阴弦”。“阳微阴弦”有什么含义？结合原文给大家分析，再一个，就是在基本治则上，因为病情均属于本虚标实的特点，就应急则治其标，缓则治其本，或者标本兼顾，在治则上是一样的，这是有关合篇意义。
   下面，我们来讲一下概念，“胸痹”的名称，始见于《灵枢·本脏篇》，它讲到“善病胸痹”这个字眼，就是“胸痹”二字是这么出现的，《灵枢·五邪篇》提到了，“邪在心，则病心痛”，所以“胸痹”、“心痛”，都始见于《内经》，而且是《灵枢》的，一个是《本脏篇》，一个是《五邪篇》。关于胸痹的概念，我们说它是以胸膺部满闷窒塞，甚则疼痛为主症的一类疾病，请大家看“胸膺部”的“膺”字，千万别把底下写成“鸟”字，“鸟”字底的“鹰”，可就是带膀的了，这个是月肉底的，讲的是病位在胸膺部，我刚才已经讲胸膈间了，胸膺部，前胸、后背，这样的为心肺所居之处，它表现为什么样的症状呢？满闷窒塞，甚则疼痛为主症的一类疾病。在症状描述上很重要，咱们先讲中医的，然后再说和现代医学怎么沟通，相当于哪些病，中医对胸痹的概念，我已经说过了，在命名上，它属于病位与病机的结合，“痹者，闭也”，痹阻不通，不通则痛，这是在概念上。心痛，心痛的部位，在原文里面提到了“心下”，就是我们通常所知道的，心窝部，剑突下，比方老百姓说“心口痛”，有的就是指胃痛，但是，有的病情上，就是心、胃同病，胸痹和心痛同时发作，是一种胸胃同病的情况。张仲景在原文里面，他已经认识到这个严重程度了，所以，咱们有好多西医的急诊里面，它把一些胃病，如果不从心脏病学的方面，给他做必要检查，做一些排除的话，但仲景已经看到了，胸痹病有时候是和心痛并发的，呈现为胸胃同病，或者叫心胃同病，那么，心痛病指心窝部，也是以疼痛为主症，心下胃脘，或者是剑突下这个部位，以疼痛为主症的一类疾病。短气，我已经说过了，一定是胸痹发病过程中的伴发症，或者说是兼症。
   这里需要从我们中医的角度，作一下鉴别，第一，就是“真心痛”，这是病在心，就像《灵枢·五邪篇》还讲了，“邪在心，则病心痛”，这是指“真心痛”，而且《内经》里面，形容真心痛发作的时候，是什么样啊？发青，那紫绀、乏氧的程度，一直青到足趾、手指尖，而且发作的紧急状态，“旦发夕死，夕发旦死”，这个形容实际是相当于，心梗（心肌梗塞症）。轻者，病在“真心”，心脏本位上就和冠心病的心绞痛相类。再一个，就是“厥心痛”，“厥心痛”实际上，是由他脏病变所引发的心胃同病，包括糖尿病的并发症，有好多冠心病的病人，他自己也不知道，经常的胃痛，我觉得在临床所见的胃痛病人，你首先围绕着消化系统问诊，或者查证，第二，考虑胆系的疾患，有时候表现为一种肝、胆的证候，或者是胰腺的消化系统病变，肝胆、两胁的问题，特别是胆道、胆囊的病变，它可能长时间表现为胃痛，而且有胆囊炎的病人，有放射性疼痛，也可以在后背出现疼痛，但是位置是有左、右之别的，胆囊的牵引性疼痛、放射性疼痛，是在右侧背部，冠心病的疼痛彻背，偏于左，但是不一定，咱们一会儿讲的时候再说，这种彻痛，“心痛彻背”，或者说“胸痛彻背”是有区别的。所以，临床应该和，胆道、胆囊的疾病区别，胃痛还有一类，就是冠心病的病人，表现为心胃同病，也有的说，你治的胸痹，结果你没曾问过他有没有胆囊疾患，又由于用了一些凉的、偏寒的药，反而诱发胆囊疾病的发作，也许有的因为治疗胆道的炎症，用了苦寒的药物，胸痹病怕寒，因寒而诱发冠心病发作，所以，作为中医来说，一定得具备，像张仲景在本篇里所强调的，用药的选择，治法上一定要和辨证施治结合起来，这是“厥心痛”，尤其对于胃脘痛和相关疾病的鉴别，要引起注意。
   咱们现在《中医内科学》里，把胸痹病放在疼痛证里，那实际上是有偏见的，胸痹，咱们在学习过程中，也不能够和西医学对号，说胸痹就是冠心病，有一些肋间的神经痛，包括一些胸膜炎，不管是干性的，还是渗出性的，是以胸痛为主，或者是牵引性疼痛。但是，我要提醒大家，就是疼痛剧烈，药物不显效的时候，应该考虑有的可能是，肿瘤的早期症状，压迫性疼痛，或者是放射性疼痛，这个不要拘泥于原文，一定要注意鉴别诊断。
   话
   比如本来是一个肺癌的病人，他是在哈医大工作的一位干部，实际上到什么时候才诊断出肺癌呢？就是他一个劲地打嗝，出现这个症状，咱们首先应该考虑什么？就是消化系统疾病，他是肝、胆、脾、胰全查了，胃、胃肠也查了，没有问题，后来有一位医生，他就非常明智，说：“你是不是去做一做胸透？”，结果是中心性肺癌，由于压迫膈神经，就引起膈肌痉挛，他发现中心性肺癌，已经不能进行手术了，因为他有条件，立即做化疗，化疗21次的时候，早期突然出现神志不清，他的爱人是护士长，她也明白，很可能是转移到脑了，就请她们的医生来看，立即给他降颅内压，促醒，醒过来以后，再做脑CT一看，是脑的转移，而且是广泛性的转移，大家都认为应该停止化疗，马上做放疗，放疗是大剂量的放疗，放疗16次的时候，再做复查，整个的转移灶全没有了。但是，现在的监测手段也很高明，采集血样以后，检测CEA，即癌胚抗原，来证明他血中的癌细胞含量，他是从11ng/ml（降至8.9ng/ml，低于5ng/ml为正常），你看，转移灶没有被检查出来的情况下，血里癌细胞仍然含量很高，病人配合服用中药，生命维持了14个月，哈医大的人也觉得，到这种转移广泛的情况，一声也没咳嗽，根本没有干咳，也没有痰中带血。
   所以，我们昨天刚刚讲过的，第7篇肺系疾病，一定要学会相关疾病的鉴别诊断，或者是排除法，你不能说，我认准这个，就是这个，有好多就是肋间神经痛，疼痛特别剧烈，而且是老年患者，应该引起注意的，他很可能是肺癌，或者是胸膜的癌症，有压迫的症状，而并不是照着书本的理论上的程式，我们作为教学，一定讲什么样的疾病，什么样的临床特征，它应该和什么疾病进行鉴别，我讲的这个病人，我昨天正好讲完第7篇，今天来讲第9篇，这个病人给予的启发，就是说我们学中医的，按照我们的思路，按照我们的辨证思维的方式和方法，要学会按照理法方药的规律，怎么去诊断，如果是一而再，再而三，仍不见效的情况，就是疗效不准确的时候，一定要借助相应的，检测手段、方法，来促进你的思考，来积累你的临床经验。
   讲条文，第九篇，实际上，一共是几个条文，它讲了，胸痹是7个条文，从第8条开始讲心痛，第9条就两条原文讲心痛，然后，就是［附方］里面，治九种心痛的“九痛丸”，这个方剂组成也很特殊，现在关于狼牙、巴豆，都已不常用，特别是狼牙是何药？现在争议很大，但是，从它对于，炮附子、人参、干姜、吴茱萸，这些药的选用上，给你的启发是切中病因、病机的，对于阴寒内盛，对于寒邪为患，或者由寒邪诱发，选用温里药，辛热之品，是很有启示的。
   第1条所论的，就是胸痹、心痛的病因、病机，请大家看原文：
   “师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”（一类）
   所以这个条文的经典句子，就是“阴微阴弦”，围绕着“阴微阴弦”，他说了好多的相关内容。
   首先来说，“夫脉当取太过不及”，是用脉象来推论病机的，也就是说，不管是太过，还是不及，都是非正常的脉，作为正常的脉，一定得有胃气，有神，有根。那么，太过就是盛于正常，不及就是不足于正常，这在［词解］也是这么解释的，超过正常的为太过，不足于正常就为不及，那么，太过就主邪气盛，不足即主正气虚，关于脉法的问题，我曾经在前面给大家讲过了，“阴阳辨脉法”，一个是从脉位上来说，关前，寸脉为阳，关后，尺脉为阴，还有一个取脉的办法，也可以说诊脉法，即浮取为阳，沉取为阴，再一个，脉象类别上分为阴、阳。现在我说“阴微阴弦”，病因、病机通过“阳微阴弦”来分析，就是那三种方式，即阳位上，寸脉，浮取见的是，微脉，这微脉是不足于正常，还是超过于正常，是不及，微脉，作为不足于正常的脉，为其正气虚，正气不足，寸脉提示的病位是上焦，浮取，因为是在阳位上，叫作“阳得阴脉“，为上焦阳虚，在阳位上，就是浮取为阳，寸口为阳，取的是什么脉呢？微脉即阴脉，叫作“阳得阴脉”，为阳气的不足，所以，病在脉位上，提示的是上焦的阳气不足，上焦阳虚。那么，“阴弦”，弦脉，我上次已经交待了，弦脉属于阴脉，尺脉沉取，是指包括中、下焦，在里之意。尺脉沉取见弦脉，为阴得阴脉，阴得阴脉在脉位上说，为阴之太过，阴之太过说明邪气超过正常，所以是邪气盛。什么邪气呢？阴寒之邪，是表示在里，中、下焦都在里。阴邪偏盛，包括哪些呢？寒饮之邪，寒邪、水邪，所以，也可以概括为阴寒内盛。也别说中焦、下焦，反正在里的阴寒之邪偏盛，盛于正常，太过了，就是“阴弦”的含义，就是说上焦阳虚，阴寒内盛，这就是病因，“阴微阴弦”，首先从病因上概括为8个字，叫作上焦阳虚，阴寒内盛。
   下面，我们再来看“即胸痹而痛”，这也是说明，是一个急性、发作的情况，“即”，立即，就会出现胸痹、心痛，我刚才已经说了，阴寒之邪，不管是饮邪、寒邪、水邪，都是阴邪，特别是寒邪主收引，主凝滞，主疼痛。当它痹阴胸阳，胸阳本来就不足。现在我们看下面这一句，“所以然者”，正因为是这种情况，所以就“责其极虚也”。责，你负什么责任？就是“责任”的意思，在这里就是归属于，追究谁的责任，怪罪谁的问题，这是“责”之义。现在说“责其极虚”，不是虚之极，主要责任在谁了呢？上焦阳虚，看见没有？我们说了两个方面的问题，即有上焦阳虚，还有阴寒内盛，两者比较起来，主要责任是谁？追究到上焦阳虚为主，这是主导的方面，也符合张仲景的发病学思想，一定是正气为主导，阳虚则正气亦虚，所以，他说“责其极虚”，我说不是虚之极，而是上焦阳虚，胸阳不振，胸阳的不足，是主要责任。
   下面再说一句话，“今阳虚知在上焦”，等于上、下文重复说明，上焦阳虚是主要的问题，然后说，“所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，你只有上焦阳虚、不足，胸阳不振，还不足以发生胸痹、心痛，为什么呢？还得有阴寒内盛，“以其阴弦故也”，也就是强调两个方面缺一不可，以谁为主导呢？上焦阳虚是最主要的，这话等于，张仲景自己作了解释，翻过来掉过去，强调“阳微阴弦”。“以其阴弦故也”，又从另一个角度，强调阴寒内盛的问题，只有阴寒之邪，乘其上焦阳虚所致，因为胸为“气海”，作为胸膺部，它是一个清旷之区，不容任何的邪气存留。咱们说虚处留邪，因此，给阴寒之邪创造了一个，乘虚而上的机会，故叫作“阴乘阳位”，阴寒之邪乘其上焦阳虚，结果乘袭阳位，到胸膺部了，乘虚侵犯到胸膺部，因此，痹阻胸阳。痹阻者，不通也，不通则痛，因此发生了胸痹、心痛。
   病因、病机是什么？四四一十六个字，上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳。所以，就发生了胸膺部以满闷窒塞，甚至疼痛为主症的一类疾病，怎么满闷，怎么窒塞，先是一种胸满，胸闷，或者是一种痞塞的感觉，重的话疼痛剧烈，或者是心痛彻背。发作的时候，严重的也可以有一种濒死的感觉，紧箍感、压榨感，这都是胸痹病的显著特征，这就是阴乘阳位，痹阻胸阳，造成痹阻的状态，不通则痛。
   第1条，胸痹、心痛的病因、病机，“阳微阴弦”的含义，我是不是讲清楚了？这是个二类条文，大家一定要熟悉，不管是“阳微阴弦”用词解来解释，还是回答问题，胸痹、心痛的病因、病机是什么，我教给大家四四一十六个字，叫作“上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳”。“痹阻胸阳”就意味着不通则痛，所以是满闷窒塞，甚则疼痛为主症的一类疾病。《医宗金鉴》注解，请大家看，为什么有胸满？为什么有胸痛？在第1条［选注］的第2个，就是《医宗金鉴》注，它写的比较符合我讲的这个意思，“脉太过则病，不及亦病，故脉当取太过不及而候病也，阳微，寸口脉微也，阳得阴脉，为阳不及，上焦阳虚也，阴弦，尺中脉弦也，阴得阴脉，为阴太过，下焦阴实也，凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以病胸痹、心痛，胸痹之病轻者，即今之胸满，重者，即今之胸痛也”。我觉得《医宗金鉴》这个选注，就等于给我们作了一个归纳整理，说得很好，所以，四四一十六个字，请大家记住。
   接着第1条，第2条继续来说胸痹的病因、病机。是什么样的一个病情，第2条：
   “平人无寒热，短气不足以息者，实也”（二类）
   为什么说接着上一条，来阐述胸痹、心痛的病因病机呢？为什么首先说是“平人”呢？前面我们讲虚劳，“男子平人”，“脉病形不病”，现在讲的这个“平人”，不管男、女、老、少，临床上，如果他已经出现了胸痹的病变情况，但是他自己还没有发觉，也没有因为感冒，恶寒、发热，也没有其它显著性的发病因素，突然出现短气，不足以息者，以“平人无寒热”，认为没有什么外感的因素，或者是其它的、典型的诱发因素，实际上，咱们现在看，冠心病的诱发因素是很明显的，但是在当时，他认为首先排除，不是因为感冒得了咳、唾、喘的病，突然出现“短气不足以息”，用“短气”这样的轻微症状，说明什么？指呼吸促迫，那么，“不足以息”，是和正常呼吸不一样了，就显得紧促，或者是困难，或者是长出一口气好受，是“胸中气塞”的表现。因此，“短气”是胸痹病的，一个伴发症，或者说比较早期轻浅的症，刚才说胸痹的轻证是胸满，可能出现“胸中气塞”，或者是窒塞满闷，那就是比较典型的症状了，“短气不足以息”，呼吸困难的表现，而没有什么寒热伴发，也没有其它明显诱因。他说的“实也”，请大家考虑，我第1条分析了，上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳，因此，这个病机特点，从胸痹病本身来说，是一个本虚标实证，而这里强调的是以标实为主，以标实为重点，以标实为特征，是短气不足以息，是最轻、最早出现的一种症状，胸痹的一种突发情况，不是说非得痛得甚至于，呈心梗的状态，不是。而是突然地，不是因为感冒，不是因为咳嗽，呼吸上发生困难了，所谓“实也”，不是纯实证，是标实，是胸痹病本身的一种突发情况。现在看，好多的中青年，他本来好好的，很健康的样子，自己都觉得没有病，突然觉得，怎么上不来气了，腿怎么发酸、发软了，一作心电图，提示心肌缺血了，标实也。
   那么，到现在为止，我们学了几个有关呼吸困难，甚至于不得卧的证候，葶苈大枣泻肺汤证昨天讲过了，那是肺痈，表证已解以后，肺热壅盛的结果，邪实气闭，形证俱实的情况下，才能用葶苈大枣泻肺汤，还讲了一个，皂荚丸证，痰浊壅盛，它一定得是咳嗽上气，是一种因痰浊造成的咳嗽上气，时时吐浊，坐不得眠，比方说，我们将要讲到的，栝蒌薤白半夏汤，请大家看是第几条？第4条，“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”所以，如果发展到较重证的时候，就会从“短气不足以息”，从“胸背痛”，“短气，喘息咳唾”的主症，发展到“不得卧”，那就得是本虚标实，而且以标实为主的较重证，就用栝蒌薤白半夏汤。
   我们还要讲的，是葶苈大枣泻肺汤可以治疗支饮，仍需具备那四个条件，或指征的，才可用葶苈大枣泻肺汤。有的注家对这一条，他认为是痰湿中阻，影响到气机的升降，他会出现呼吸的短促，我认为那是纯实证，纯实而没有一点虚证，因为如果是宿食在中脘，泛泛欲吐，咱因势利导用吐法，如果说不行，咱就消导。第五版《金匮讲义》之前，这一条原文的解释，认为和胸痹、心痛没关系，也有的认为是胃肠宿食，痰湿中阻，现在我们认为，张仲景很高明，首先从篇名上讲了，短气是胸痹病的一个伴发症、兼症，其它的主症不典型的时候，突然出现短气不足以息，是标实，而且是一种早期诊断，应该注意从胸痹角度进行防治的问题，很有先见。这个仍然是治未病的思想体现，我觉得尤其是现在，一个是世界范围内，其发病率、病死率比较严重的，就是心脑血管疾病，而且随着饮食结构，生活方式，特别是老龄人口的增多，这个病已经呈上升趋势，中医、西医，特别是中、西医结合的诊断治疗，在咱们国家可以说是个优势。所以，咱们中医应该担负起这个责任，从理论上到实践上，好好地研究它，提高临床的诊断水平和方药的疗效。
   第3条：
   “胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”（一类）
   《方剂学》里讲栝蒌薤白白酒汤了，我们这一篇里实际上可以简称为，“栝蒌薤白三方”，由栝蒌、薤白组成的方剂，栝蒌薤白白酒汤是主方，病情变化了，进一步变成栝蒌薤白半夏汤证了，还有一个，一证两方，枳实薤白桂枝汤，为了便于本科学生的记忆和理解，我认为“栝蒌薤白三方”，体现的是“宣痹通阳”法。栝蒌薤白三方都有谁啊？至少要琅琅上口，“栝蒌薤白三方”，有栝蒌薤白白酒汤，栝蒌薤白半夏汤，枳实薤白桂枝汤，代表“宣痹通阳”法。
   第3条，它要讲的就是，论胸痹症的证候和主治方剂，也可以说，这是讲了胸痹病的，主症、主脉、主方，《讲义》说论典型证候，就是包含它的主症、主脉，条文说，“胸痹之病”，这就是说，得了胸痹病的病人，“胸痹之病”冠于条首，首先应该想到我在第1条所讲过的，它应该具备“阳微阴弦”的，病因、病机，应当是上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳，所导致的胸痹病。那么，在临床表现上是什么样呢？“喘息咳唾，胸背痛”，首先把它的主症、主脉拿出来，叫作典型证候，在典型证候里，我认为应该区别对待，在胸痹病里面，真正的主症应该是“胸背痛”，已经说了，短气是胸痹病的兼有症，伴发症，它是兼症，既然短气是兼症了，喘息咳唾一定是在短气之上，它又发展了或者明显的症状，这两者之间，我认为都涉及到，肺失清肃，肺失宣发、宣降，影响到气机了，所以，它轻则短气，重则喘、咳嗽、吐痰，因此这三个症，要说是主症的话，我认为应该以胸背痛为其主症，而且特别是，关键处篇名都给你突出出来了，一定是胸背痛兼有短气，才是辨证的关键，这是应该具体分析的，而且符合临床实际，不是把它相提并论，“喘息咳唾，胸背痛，短气”，背条文明咱们是这么背，到临床上，你问问那病人，四、五十岁，包括退休，或刚退休的病人，他刚一发病时，或者说他已经心电图显示了，心股缺血，S-T段改变，你问他，他顶多会说，“我胸很闷，我气不够使的”，问他后背痛不痛，那不明显，但后背会觉得酸沉、酸沉的，就像是什么东西压着似的，这个症状是最多见的，而且是最明显的，西医让他吃这个药、吃那个药，第一，他可能吃了，疗效不太显著，第二，他可能觉得，我病没那么重，你怎么让我吃这个药呢？他都不合作，这时候找咱们中医，你就明白了，叫作什么呢？“胸背痛，短气”，是胸痹病的辨证关键，如果说到喘息咳唾，那可真是冠心病发展到一定程度了，就是老年人的冠心病，他都几次住院了，自己都知道，：“我吃这个药不好使，吃那个药还行吧”，是这种程度，他可能晚上躺不下，或者说早晨起来，或者是晚上咳嗽，特别是什么样的病人就有这症呢？我觉得糖尿病并发冠心病的病人，因为他病的时间迁延得久了，一般他都懒得吃药了，有时候你问他，他真有喘息咳唾症。
   我再说一下病机，咱们中医是怎么认识的，我刚才已经说了，短气和喘息咳唾是由于阴寒之邪，它在胸中形成痹阻状态了，能不影响肺的宣发与肃降吗？所以气机不利了，他就要出现这样的症状，这是一。第二，我觉得张仲景之所以要强调，和肺的气机，特别是和痰的关系，就是在它这些经方里面，你们看看，化痰药，辛散温通的药，目的是把这痹阻状态打开，然后再通阳，上焦阳虚，胸阳不振，不行，所以，它在治法上，是一种急则治标的办法。针对寒邪、饮邪，针对阴寒内盛，痹阻胸阳，所出的一个法则宣痹通阳法。栝蒌薤白白酒汤为其代表的主方。
   那么，中医如何认识胸背痛？“胸背痛”，胸痛就够意思了，为什么还要牵扯到后背，胸背痛怎么理解？特别是刚才我请大家看，栝蒌薤白半夏汤证，叫作“心痛彻背”，关于“彻”字，我现在一起讲，我一会儿就不重复了。“彻”，牵引之意，指放射性的疼痛，西医的理论上认为，心绞痛发作的时候，它要向左上肢内侧放射性疼痛，这个部位，他们是从，神经丛（臂丛神经）上来解释的，往这个部位，往后背放射出牵扯痛，但是，现在冠心病的这种放射性疼痛，有的放射成邪痛的，总去看牙科，拔了这颗牙还痛，拔了那颗牙还痛，结果后来才发现是，冠心病放射性疼痛造成的，你老拔牙，它能解决冠心病的治疗吗？也有的，就出现在小小的胸骨柄后，这样的病人，特别容易猝死，是心梗的一种标志。所以，这个反射性疼痛的部位，也很重要，涉及到它缺血、缺氧的程度，反映心血管到底是者到什么程度了，是完全堵住了？还是部分的，或是不通畅，学生因为有的时候，西医的知识没记住，我说我教给你怎么记，咱家水壶总烧水，你看那上面挂的是什么？水碱嘛，一层一层，慢慢地壶嘴是不是就细了，水管子也是那样，这血管更是，你心脏的冠状动脉是主要供血的地方，你说它逐渐地硬化，推动弹性，里面粥样硬化，不知道各位看没看过，动物实验，你看大白兔的冠状动脉，若是粥样硬化是什么样的呢？为了造成这个模型，咱们就使劲地给它喂鸡蛋黄、猪油，再是把它那个饲料加量喂，大白兔在一定时间里，马上就出现，冠状动脉粥样硬化的，病变情况，你再把它手术剖开看主动脉，主动脉的内膜，就形成斑块，就是怎么样了呢？就是变厚了，管腔内径就变窄了。所以，有的猝死的病人，那就是比较大的部位堵了，不通了。所以，咱们一想，拿中医的名词也能解释得很好，痹阻不通，不通则痛，若说它胸背痛的原因，我觉得，一个是手少阴心经的循行部位，它到不到这个侧面来？这是一。再一个，我刚才说了，胸为气海，为阳气所居之处，背部是五脏六腑俞穴，那天咱们复习膀胱经了，五脏、六腑的俞穴全行于背部，那是在人体的阳面，所以，它是阳气的出入之所，当痹阻的状态下，就会造成像张仲景所讲的，“上、下之气不相顺接，前后不能贯通”，因此，它就要出现以“胸背痛”为主症，相兼症为“短气”，再重了，则肺气的宣降失职，喘、咳、唾。

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