黄帝内经

标题: 第35集《金匮要略》第七篇：肺痿肺痈证治（２） [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 18:01
标题: 第35集《金匮要略》第七篇：肺痿肺痈证治（２）

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王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
   肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七
   肺痈证治：
   第11条　　主治肺痈实证喘甚证──葶苈大枣泻肺汤
   喘不得卧──①邪实气闭证
   ②表证已解
   ③形证俱实
   ④肺痈初期，病程短，正气未大伤
   第15条
   第12条　　主治肺痈成脓证──桔梗汤┬可配合
   酿脓期（将成未成）　《千金》苇茎汤 ┘
   肺痿证治：
   第5条　　虚寒肺痿证治──甘草干姜汤
   1.素体阳虚，邪从寒化　　　　　┬“上焦阳虚，肺中冷”
   2.虚热肺痿，失治转归，阴虚及阳┘“上虚不能制下”
   ↓
   （虚寒肺痿）冷则气沮而痿　肺气痿弱
   （虚热肺痿）热则气烁而痿
   第10条　　虚热肺痿证治──麦门冬汤
   火逆上气──病机
   咽喉不利──补出症状┬肺胃津伤
   │咽燥，痒
   └咯痰不爽
   止逆下气者──治法
   麦门冬汤主之──
   <方义>主，滋养肺胃之阴，清其虚热┬7：1
   辅，半夏（辛温）　　　　　┘去性取用
   好，我们接下来讲第七篇，《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇，尤其是肺痿、肺痈的条文，跨越比较大，比方说，我刚才如果将肺痿、肺痈比较完了，我再讲肺痿的分类，然后再讲证治也可以，现在，因为我按照条文，已经进入到肺痈原文了，我也讲到了肺痈表证期，应该怎么治疗，因此，现在我们来讲肺痈的证治，然后再讲肺痿的两种分类，再讲是怎么个治法。首先看原文第11条，
   “肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”（二类）
   这是讲肺痈实证喘甚证，在主症里面，它就讲了“肺痈，喘不得卧”，关于肺痈的病因、病机，我们前面已经讲到了，风热病毒之邪壅盛于肺，气机被阻，所以喘咳不得平卧，是一种“邪实气闭”的表现，所以，为了不浪费时间，我现在要讲作为葶苈大枣泻肺汤，它是属于开肺、泻肺、泻实的方剂，作为力比较峻猛，虽然仅仅是两味药，但是，在煎服法上有具体要求，请大家看一下这个方，对葶苈子，不知道大家认不认识，非常细小的籽儿，“熬令黄色”，这个“熬”字，我再说一遍，还是“炒”的意思，把这个籽儿给炒黄了，然后捣成弹子大，不太大，然后用大枣12枚，加水3升，先煮枣，3升水煮剩了2升，取2升，把枣去掉，用枣汤再来煎煮葶苈子，也就是3升变2升的枣水，用2升的枣水再煮葶苈子，剩1升，一顿服下去，这就是把葶苈大枣泻肺汤的用量，说出来了，现在我要说的话，仅仅在［提要］里面讲，“实证喘甚”还不够，葶苈大枣泻肺汤证，第一，就是用“喘不得卧”，来标志，必须是“邪实气闭”证，这是一个要求，第二个要求，一定是表证已解，刚才我们说了，作为肺痈的初起阶段，“风伤皮毛，风中于卫”的时候，是表证期，表证期，一定要用什么治法呢？辛凉解表法，银翘散加上什么药呢？比方说，我讲药局没有苇茎，你可以用芦根，也可以首选鱼腥草，那是对肺痈有特效，比方治疗肠痈，是首选有特效的败酱草，肺痈一定要首选鱼腥草，类似这样的药物，因为银翘散里面已经有连翘了，比方我在北方的话，它（哈尔滨中药二厂）研制的，“双黄连”粉针剂，就是用双花、连翘、黄芩，对清除在上焦（肺）的热邪、实邪，非常有效。所以，在表证期一定得是表证已解，如果肺热壅盛了，达到了邪实气闭，喘不得卧的程度，这是一种“急则治标”的办法。第三，一定是“形证俱实”，才可以用这样的方，我们还应该强调，肺痈实证喘甚，一定得是肺痈的早期，不能迁延到快要化脓的时候你才用，一定是肺痈病程比较短，病程短是正气没有大伤，这个和强调“形证俱实”，“邪实气闭”的意思一样，一定是表证已解，但是仍然处在初起阶段，病程短，正气还没有大伤的时候，才能用这个“急则治标”的，葶苈大枣泻肺汤。这是治疗肺痈，我们在讲支饮的喘不得卧，不得息时，还得讲这个方子。
   现在我要讲的，大家看第15条，仍然是在讲，葶苈大枣泻肺汤的主治证，第15条，在第88页最下面，讲：
   “肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”（方见上，三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂，乃进。小青龙汤方见咳嗽门中）（二类）
   它讲的是肺痈的，“胸满胀，一身面目浮肿”，这是因气逆，水亦逆，所以表现“面目浮肿”了，“鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛”，这到底是个表证，还是鼻炎，还是肺痈应该兼有的症，请大家想一想。“咳逆上气，喘鸣迫塞”，这就是刚才讲的“喘不得卧”，“邪实气闭”的情况，请大家注意小字，“方见上，三日一剂”，葶苈大枣泻肺汤可以用到三、四剂，“此先服小青龙汤一剂乃进，小青龙汤见咳嗽门中”，针对它这些小字来说，就是鼻炎的鼻塞，清涕出，不闻香臭，那也说明有表邪，有外邪在上、在表，有一分表邪，一定得用小青龙汤，把表邪解了以后，邪实所闭的证还没有解除，才能用葶苈大枣泻肺汤，这是一种理解。还有一种理解，认为肺痈的“痈”，不应当是发为“痈脓”的“痈”，而是肺气胀满，壅塞不通的“壅”，刚才我首先请大家看了，尤在泾对肺痿、肺痈命名的含义，它表示，“肺气萎弱，象草木之枯萎而不荣”，叫做肺痿。肺痈则“如土之壅塞不通”，如果发为痈脓，是因为热聚而肺溃，肺溃以后而脓成，脓出才使他咳吐脓血腥臭，所以，这里有两种认识，如果治疗肺痈，必须是邪实气闭的，形证俱实的，而且表证已解，用葶苈大枣泻肺汤，肯定是对的，通过泻肺、逐邪，达到一个“急则治标”的作用，此仅供参考。也就是说，即或是肺痈要用葶苈大枣泻肺汤，一定是它的早期阶段，正气没伤，或者没有大伤的时候，出现的表证已解，“邪实气闭”，同时“形证俱实”。
   第12条原文：
   “咳而胸满，振寒脉数，咽干不喝，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”（一类）
   这个条文里面认为，是论述肺痈成脓的证治，桔梗汤主治证是什么呢？肺痈已成脓。我们需要和刚才讲的，酿脓期表现对照。成脓期，我们说它是以咳吐脓血为标志，而在酿脓期的症状，“其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒”，因此，桔梗汤原文，实际是对肺痈从酿脓到成脓，整个阶段进行一个综合的表述。也就是，前面讲的是酿脓阶段，“咳而胸满”，和“其人则咳，口干喘满”，特别是“振寒脉数”，我也说了“时时振寒”，或者“振寒脉数”是发病的，整个阶段中贯彻始终的，而且是病程进展的主要标志，我们说“风舍于肺”，应该是在气分阶段，它应该是口渴的，当入于血分、营血的时候，就象温病，热入营血之后，反而之渴，这是在气分和营血的，“渴”与“不渴”，是有明显界限的，因此，上一条原文说酿脓阶段，它“不渴”，是因为津液不布，应结合临床，本条开始讲“时吐浊唾腥臭”，说明吐痰已经开始有腥臭味了，而且是经过了一段时日，久久才形成了腐溃成脓的阶段，所以，见吐脓如米粥者为肺痈。作为桔梗汤，有的人说，必须成脓的时候，才可用桔梗汤，实际上，早期应用桔梗汤亦可，不管是酿脓期，还是成脓期，均可应用，或者和《千金》苇茎汤，合起来应用都是可以的，但是，包括《中医内科学》，均主张桔梗汤用于成脓期。我们认为，“久久”二字，实际上提示了病势，已经由实热逐渐转为正气已虚。所以，你就不能用葶苈大枣泻肺汤，而是用桔梗汤来排脓，体现它必须适用于成脓期，从药味上来说，包括药性，都觉得很轻、很平，因为桔梗是苦、平的药物，开提肺气，疏通肠胃，有排脓作用，甘草用的生甘草，请大家注意，而且甘草的量，恰是桔梗的两倍，所以，这是1：2的比例，一个是桔梗的排脓作用，一个是重用甘草来解毒，特别它《讲义》说了，热毒蕴蓄的结果则吐脓血，通过“吐脓血”来标志，这个方子具有很好的排脓作用，适合用于成脓阶段。
   在中、西医结合研究中，特别是上海“西学中”的优秀代表，沈自尹教授，他在七十年代的时候，就是采取气管镜、支气管镜，找到肺化脓症的病灶，就是用甘桔冲剂，直接用到化脓的病灶上，研究结果证明，用本法比服用汤药、西药的，那些办法效果好，不知道大家注意了没有，很多肺化脓症都是因为肺的炎症，感染的症状不能得到根本纠正，反复发作可以迁延几个月，甚至于更长时间，这个时候，完全用抗菌素的办法，不能够得到根治。
   话
   比方说，我看到的一位病人，经治疗非常的显效，因为我们学校的对面，是省体育场、体工队，有一个中长跑的运动员，他长得非常高大，体格健壮，但是他连续发烧，都是开始38°C，然后就高热，达40°C的情况，每次他高热的时候，都是按照急症住西医院里，点滴红霉素、氨基苄，都是大剂量，但是，每次都是降到37.8°C，刚38°C以下，降下来一点就劝他出院，因为什么呢？西医不管是透视、拍X线片，断层，找不着感染灶在哪儿，连续三次住院，反复都是这样，长达2.5月，这病人，你看着他挺精神，但是，他自己说，“我非常没有劲儿”，他也不咳嗽，拍X线片找不着肺的感染病灶，所以，只能说控制感染，就是点滴大剂量的抗菌素，控制感染，后来通过人找我的老师，他看的时候反复问，病人没有典型症状，但是，他反复启发病人的时候，说，“那你口出气，或者鼻子出的气，有没有味呀？”，请大家注意，“时出浊唾腥臭”，对原文你别的没记住，这个典型症状一定要记住，在吐脓血之前，有粘痰、黄痰，气味腥臭，这个病人马上想到，他说，“每次高热来临之前，我自己觉得，我出气特别有味，臭烘烘的”，我们的老师提笔就是芦根1两，按照《千金》苇茎汤的办法，给用上了，其中给他用黄芪也是1两，用白及20克～25克，请大家注意，黄芪配白及，一定是修复胃和肺组织的，一种配伍办法，比方胃溃疡，咱们上次讲黄芪建中汤，适用于消化系统的溃疡病，且属于虚寒者，实际上那个方子，除了缓急止痛以外，比方说要是制酸，我觉得，你一定用黄芪、白及、海蛸，瓦楞子不好，咱们好多书上都讲瓦楞子制酸，胃虚的病人反映，特别的对它敏感，对胃有刺激性，但是，海蛸就没有这个副作用，为了制酸，你不要用瓦楞子，我现在要说，黄芪和白及，对肺组织的损伤、胃组织的损伤，有修复作用。我的老师为什么提笔用这个方，他认为，如果病情初起，即有腥臭味，尽管没找着病灶，无痰它一定是在呼吸道里面，这个范围内已经有酿脓，或者即将成脓的情况，就不要拘泥在非得找到病灶，结果这个方子用了以后，他（病人）觉得非常的轻松，就和同学喝啤酒，聚会，聚会的过程中，突然他觉得，好像怎么一下子有什么涌上来了，半痰盂的脓血吐出来了，这个方子里有桃仁，就相当于《千金》苇茎汤的三仁，三仁有桃仁、瓜仁，用冬瓜仁，有薏苡仁，再加上苇茎，苇茎咱们开不了，就开芦根，芦根的用量确实出奇的大，用了1两，但是他（老师）恐怕，这些寒凉的药，或者活血化瘀的药，对他这样的体质，长达2、3个月不好，选用黄芪1两，白及20克～25克，结果他（病人）喝啤酒，我觉得啤酒是不是对他，也是一种什么刺激，还是酒性行药势，严格来说，服中药，一定要禁忌辛、辣，寒、凉，油腻，特别是发物，海鲜类，羊肉类，结果我想，他就是兴奋，再一个这酒到底怎么用的，当场他觉得有物涌上，把他们（朋友们）都吓坏了，又送到医大去了，但是，他跟医生说，“我现在吐出来，非常轻松，我好像病全好了”，紧急又住到医大，然后，第二天亲自来找我的老师，问是好了，是坏了，病人非常担心，说吃这中药到底是好是坏，我们老师也不能肯定，说，“你继续让医大给你找感染灶，再观察”，他又住了几天就出院了，什么问题也没有，检查一切正常。所以，我觉得，就和咱们要讲的，肺痈的原文一样，真就是这样，可能一药而愈了，咱们也得说，他前面反复用抗感染的一些抗菌素，也起到了使病灶局限，不至于发展的作用，而中药起到的解毒排脓作用，包括我觉得这个方子用得好的地方，就是黄芪和白及，既扶正，也可以说如果有感染灶，也有一种修复作用，所以，使脓血一吐而愈，我到现在都能想起那小伙儿的状态，当时，我们看老师开这方的时候，我们觉得他似乎太武断了，人家都没找到病灶，你怎么能给他用，《千金》苇茎汤呢，现在我觉得，这个条文告诉你的，“时出浊唾腥臭”，不一定吐出来的非得是黄痰、粘痰，或者是痰中带血，他出气腥臭，已经表示他是肺系病变，是至少是热毒炽盛在呼吸道，在肺系。
   好了，我们《讲义》在［按语］里面，提出了关于“振寒脉数”，如何理解的问题，不重复了。再一个，引出了《外台》王焘的方子，也叫做桔梗汤，其中是用的桔梗汤，加地黄、当归、白术，败酱草、桑白皮、薏苡仁，从药物的加味上，你也能看出来，对这样的一些，相当于目前看肺感染的病灶，你可不可以就用这些方子？另外我看，有的用甘桔汤，甘桔冲剂，说治疗咽喉疾病，对扁桃体化脓也有治疗作用，道理是一样的，在这里不重复了。
   下面，我请大家看《千金》苇茎汤，包括《外台》的桔梗白散，在88页，所以抓主症、学方剂辨证，学活了真就是受益匪浅，象刚才我说的，他（老师）就问出一个症状来，方开对了，马上就见效，学经方，学的是辨证施治的“活”，或者说是既有原则性，又有灵活性。首先来看《外台》的桔梗白散，
   “《外台》桔梗白散治咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”（附方）
   和刚才讲过的12条原文，相差无几，桔梗白散，就是《伤寒论》讲的三物白散，和三物白散组成一样，桔梗、贝母是等分的，加了点儿巴豆，这里面特别强调体质的问题，强人才能服“半钱匕”，“羸者”，体弱者要减量，特别是他后边讲的什么呢？就是说，吃了这个方以后，有吐脓血的作用，有的结果出现了巴豆的副作用，怎么解救？他提出了，如果泻下严重怎么办？“饮冷水一杯则定”，因为巴豆属于热下药，制止巴豆的副作用，就采取“饮冷水一杯”，就解了，这个方应当比桔梗汤，多出来的什么药？川贝，我说可以用，热邪所致嘛，用以清热化痰，巴豆，我看咱们还得慎重，尽管它强调是张仲景的方，《伤寒》也讲，这又列在《金匮》［附方］里，巴豆还是要慎用，因为肺痈本身，它是由盛转虚，一定要考虑这病情。
   下面来看《千金》苇茎汤，《千金》苇茎汤，主治的是什么证呢？
   “《千金》苇茎汤治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。”（附方）
   肺痈的主症，已经说得很清楚了，现在要解释的，就是“胸中甲错”怎么理解，昨天讲大黄?虫丸的时候，说有干血内停，干血劳，它表现的是，“肌肤甲错，两目暗黑”，“甲错”我已经霁了，是什么含义，它是瘀血的一种特征，我们看肺化脓症也好，就是肺痈也好，还是肠痈也好，他长达几个月的病史，不会在胸中这部位，“肌肤甲错”的，但它为什么要这么写呢？我觉得，张仲景还是，来提示病因病机和瘀血相关，就是在成脓的阶段，一定是热壅于血分，和血互结，和瘀血搏结的结果，才能溃腐成脓。所以，比方说苇茎，现在我说拿芦根代替也行，都是芦苇嘛，有类似功用，咱们不用茎，就用根（地下茎），取它清肺泄热的作用，就是一种清热解毒作用，因为芦根，是放在“清热解毒药”里讲的，这就是取其清泄肺热的作用，所以芦根为主药、为君，薏苡仁，我上次请大家注意，我说在书中正文里面三见，一见是麻杏苡甘汤，二见是“胸痹缓急者”，用薏苡附子散，三见，肠痈，用薏苡附子败酱散，现在［附方］里面，《千金》苇茎汤，再一次用薏苡仁，那就是肺痈也好，肠痈也好，用薏苡仁的作用就是排脓，取它的甘淡、微寒的性味，也有清热、解毒、排脓，特别是化湿排脓的作用。桃仁，就是针对瘀血的问题，活血散瘀，瓜瓣也是排脓的作用，善消内痈，要不刚才我说，表证期，银翘散辛凉解表法，也等于把《千金》苇茎汤合用，去掉三仁，用苇茎或者芦根，《千金》苇茎汤在表证期，应用的时候怎么进行加减呢？合银翘散，不用三仁，而是仅用芦根或者苇茎，这是一个。即作为《千金》苇茎汤。它到底适合什么阶段的肺痈呢？我们《讲义》的方解，第二段开始了，看到没有，“本方治疗肺痈，疗效确切，不论肺痈将成或已成，均可服用，肺痈将成，可以加上鱼腥草、蒲公英，紫花地丁、双花、连翘，来增强清热解毒之力，促进其消散，如果脓已成者，也可以加桔梗、甘草、贝母，增强化痰排脓之效”，所以我刚才讲，脓已成，用甘桔汤、桔梗汤，如果为了加强治疗作用，你可以合《千金》苇茎汤。现在又讲《千金》苇茎汤，是酿脓期的代表方，就是痈脓将成未成，应该是酿脓期，脓成也可以配合桔梗汤联用，这就是《千金》苇茎汤。
   我归纳起来说，葶苈大枣泻肺汤，是治疗肺痈的实证喘甚者，成脓期的时候，是用桔梗汤，痈脓将成未成，首选《千金》苇茎汤。但是，成脓阶段，也可以桔梗汤，配用《千金》苇茎汤。
   下面，我来总结一下，临床的《千金》苇茎汤，在肺痈的各个阶段怎么用，初期有表证的时候，以清肺泄热为主要治法，就是银翘散合苇茎或芦根，等于把三仁去掉，以芦根或苇茎为主，还有象桑白皮，包括公英、地丁这样的药，加强清热解毒作用。酿脓阶段，一定得是以清热、解毒、消痈为主，所以可在酿脓阶段应用，它没有血分，所以可以去掉桃仁，加强清热解毒作用，就是用五味消毒饮，这就是把《千金》苇茎汤的桃仁去掉，合五味消毒饮。当脓已成时，取其清肺解毒，祛瘀排脓的作用，就得是合桔梗汤效果更好，甚至还可以加鱼腥草、贝母，这个贝母的使用就根据情况了，若热痰壅盛，就用川贝，如果觉得，它肺痈日久，是不是里边结实的问题，就用大贝、即浙贝，祛痰散结力更强。恢复期的时候，清肺解毒化痰，养阴益气为主，就把《千金》苇茎汤的桃仁去掉，因为活血化瘀药久用，容易伤气，若它由盛转虚，这个时候就应该用什么呢？肺为娇脏，喜润而恶燥，就应该用点太子参、沙参、黄精、玉竹这类养阴的药物，更有利于病体的恢复，故加上益气养阴药，包括太子参、甘草等。
   好了，关于肺痈的证治，我讲了几个阶段，表证期一定用辛凉解表法，加清肺泄肺的药物，或者说清肺泄热的药，特别是以芦根为代表的，象桑白皮这样的。表证已解以后，得用葶苈大枣泻肺汤，一定是表证已解，邪实气闭，或肺痈的初起阶段，形证俱实，正气未伤。一定有这四个临床指征，才可以选用葶苈大枣泻肺汤，“急则治标”，酿脓阶段，就用《千金》苇茎汤，成脓阶段，用桔梗汤，或者是两方合用。关于《千金》苇茎汤加减法，给大家作了介绍，有关肺痈的证治说到这里。
   肺痿的证治，第5条，虚寒肺痿证治，它讲：
   “肺痿吐诞沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多诞唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”（二类）
   甘草干姜汤主治的是虚寒肺痿，虚寒肺痿的病因、病机，因为在这之前，我们仅仅根据第1条给大家分析了，虚热肺痿的病因、病机，对虚寒肺痿怎么理解？在这条文里，是从方测证，根据症状分析，我刚才已经提示了，虚寒肺痿的成因里，第一，是因为体质的因素，邪从寒化了。第二，就是虚热肺痿久治不愈，因虚热肺痿经久不愈，或者是治疗不当，结果转为虚寒肺痿，这也就是阴虚及阳。这两种情况最终导致，“上焦阳虚，肺中冷”，原文说的，“上虚不能制下故也”，这是用张仲景的原话来说，怎么造成的虚寒肺痿，“上焦阳虚，肺中冷”、“上虚不能制下故也”，这就是虚寒肺痿最终，要导致肺气痿弱，这种虚寒肺痿是气虚，“气沮而痿”。若作为虚热肺痿就是，“气烁而痿”，都是造成肺气的痿弱，两个病机不同，“热则气烁，冷则气沮”，不管是虚寒型、虚热型，都是肺气痿弱，叫做“肺痿”，因为肺中冷，“冷则气沮”，热，虚热熏灼，虚热灼肺，所以“热则气烁”，消烁津液的结果，但是，都是造成肺气的痿弱不振，这个病机是相同的，只是在类型上有别，所以，一个是源于素体的阳虚，邪从寒化了，一个是虚热肺痿转归，这是在病因、病机上，说虚寒肺痿和虚热肺痿有什么区别，我们这样给大家归纳一下。下面来说它的症状，临床表现，肺痿吐涎沫，已经说过了，因为上焦有寒，其口吐涎，就是清稀的、稀薄的痰，或者说是泡沫样的痰，这在老慢支患者，特别是虚寒证的就是这样，早上一起来，咯痰有的人就是拿痰盂，有的人拿的是罐头瓶子装的水，你一看里面全是泡沫样的痰，这就是虚寒性肺痿的标志，是阳虚不能化气了，“而不咳者”，原来给“西学中”的同志，讲这一段原文的时候，他们觉得不可思议，那痰要不咳它怎么往外吐呀？它怎么能不咳了呢？这个要说的话，就是他咳而无力，和虚热肺痿的燥咳，或者是咯痰不爽，包括多唾涎沫，它都是不一样的，所以，这个地方作为虚寒肺痿，要与虚热肺痿的多唾涎沫相比，它相对来说喘而无力，是喘的重了，咳的轻了，是这样的，所以“不咳”应该是相对而言，比较来说，“其人不渴”，特别是伴随着遗尿，小便数，仍然是和上焦虚寒相关，咱们说“肺为水之上源”，“肺主治节”，肺不能够发挥通调水道，下输膀胱的生理功能，是气化无权了，肺津不布，肺气痿弱，所以膀胱无制，而津液不藏，表现为小便数，遗尿，这一定得是按照，“上焦阳虚，肺中虚冷”来理解，“上虚不能制下故也”，就是肺气痿弱的结果，肺作为水之上源，若不能通调水道，下输膀胱，正常主司功能不能统摄，津液不藏了，所以就遗尿、小便数，特别是他又总结一下，“此为肺中冷”，咱们在《中医基础理论》的学习中，包括今天，我们刚才复习的水液代谢，涉及肺、脾、肾、三焦、膀胱，对脾阳虚、肾阳虚，大家都能理解，若为肺阳虚呢？通常不这么说，说成肺气虚，实际“肺中冷”，就是肺中的阳气不足了，所以，气化无权，概括为“上虚不能制下故也”。
   “必眩，多涎唾”，这个“必眩”也就是上虚则眩，后世说“无虚不作眩”，都是从这里来体会的，“上焦有寒，其口多涎”也是，这个“多涎唾”，就是因为气虚不能摄津，肺失去温养，以虚寒证为主要表现，所以，出现了一系列，不渴，咳嗽轻而不重，“多涎唾”，必眩，包括遗尿，小便数，都是归于“肺中冷”，上焦虚冷，肺虚寒所致。
   甘草干姜汤，治在中焦，而不是去治肺，为什么这么说呢？请大家看，炙甘草4两，炮姜2两，炮姜和生姜的区别，就在于炮姜“守而不走”，生姜是“走而不守”，现在是炮姜，“守而不走”，守在中焦，起什么作用呢？温中、理中，所以，有的人说，甘草干姜汤恰是理中之半，不管是理中汤、理中丸，“理中乡”嘛，温中焦，温补脾胃，现在用它一半，什么作用？这就是，肺的虚寒，肺中冷，上焦虚寒，治在中焦，“培土生金”之义，张仲景在开始的第一篇，就提到五行学说，在杂症治疗上的意义，包括启发你多几种思路，这就是“培土生金”法，是治在脾胃，目的是解决肺的虚寒，因此叫做温脾达到温肺，温肺就能复气，就不至于因为气虚不能摄津，主遗尿，小便数，也不能因为上焦虚寒，肺中冷，就多唾涎沫，主症就这两个，“上虚”就“多唾涎沫”，属虚寒，在下，就表现为不能制约，结果遗尿，小便数，所以，为什么对小儿遗尿，有的人就用温补法。对妇科，治疗痛经，或者闭经，用温补法，也把炙甘草、炮姜用上，所以，就不要拘泥在甘草干姜汤，治在中焦，是解决“肺中冷”的上焦虚寒证，下焦虚寒也可以治在中焦，那是脾对肾的影响和作用，这就是原文的［本义］。
   ［按语］，我们书上也首先说，虚寒肺痿相当于什么疾病？慢性咳嗽，属于虚寒，虚嗽，包括虚咳，都属于这个范畴，书上也讲了，关于虚寒肺痿的两种转归，我们已经按照病因、病机，给大家分析了，既然是治在中焦，那么凡属于肺胃的虚寒，均可以应用，比方在胃，出现胃脘痛，吐酸，胀满疼痛，包括肠鸣、腹泻，属于胃肠道的疾病，它（本方）有作用，对下焦来说，劳淋，行经腹痛，痛经等证，只要属于虚寒，甘草干姜汤同样发挥作用，比方说，将来我们要学习胸痹，“胸痛彻背”，要讲人参汤，也是理中汤，和它这个“理中之半”，道理是一样的，所以，关于［临床应用］，把这个法则学活了，治在中焦是“温中”，是一种理中，通过温脾达到温肺的作用，温肺就可以复气，使它肺气痿弱不振的状态得到改善，得以纠正，还有一个要说明的，就是［现代研究］，为什么干姜、甘草配伍，就能够达到这样的治疗作用，六版《金匮讲义》也引了，干姜，特别是炮制以后的炮姜，能够刺激口、舌的胃粘膜，因为它是辛热之品，辛温力量比较强，刺激口、舌和胃粘膜，引起反射性的交感神经兴奋，就可以起到对抗副交感神经的作用，现在研究表明，作为干姜，甘草，炙甘草，对于胃肠，对于子宫平滑肌，有解痉作用，所以甘草，我们讲它的药性，为甘味，能缓、能和、能补，也等于对胃肠道，有一种解痉挛的作用，本方对平滑肌有解痉挛的作用，提供给大家参考，这就是关于甘草干姜汤，主治虚寒肺痿，作用是温肺复气。
   关于虚热肺痿的代表方，第10条，麦门冬汤证，讲《绪言》的时候，我曾经用这个条文给大家作过启发，现在我们来看第10条，它原文写的是“大逆上气”，请大家看［校勘］，“大逆”，徐、尤注本里面改为“火逆”，《医宗金鉴》也认为，“火”字比较合理，因为咱们讲其病因是虚火上炎，属虚热肺痿，因此是：
   “火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”（一类）
   我说它是虚热肺痿的证治，首先来看“火逆上气”，它是按照虚热灼肺，来论述虚热肺痿或虚火咳喘的，故这是来说病机，“咽喉不利”，是补出的一个症状，虚热肺痿的主症，我在前面第1条已经反复强调了，它的主症应该是咳嗽不已，口中反有浊唾涎沫，寸口脉数，热在上焦，在肺，在第1条里已经说了它的主症，典型特征，现在补出来“咽喉不利”，为什么“咽喉不利”，为什么强调在咽喉，这是强调呼吸之门，阴阳交会之处，当虚热灼肺的时候，咽喉首先被伤，所以后来也讲，温热之邪首先犯肺，它首先犯咽喉，我们觉得，这主要是呼吸的门户，它首先受邪的原因，其干燥的程度，咱们《讲义》上也提到，一个是表示肺胃津液被伤，症状表现上，“不利”是咽燥，包括咽喉痒，或者说有痰，咯痰不爽，都在其中，尽管说“多唾涎沫”，但是因为虚火的炽盛、炎上的结果，叫做“火逆上气”嘛，“火逆上气”本身的，“上气”二字，也等于提示了肺气上逆的病机，以及咳嗽为主症的特点，我们从病机上说，肺气上逆，也有虚火上炎的问题，所以，本方是虚热肺痿的代表方剂，“止逆下气”就是提出治法，“止逆下气者”，对这个“者”字，也有［校勘］，也就是说，你若采取“止逆上气”法，来治疗这类病人的话，用什么方子呢？“麦门冬汤主之”，。
   麦门冬汤的组成、方义，请大家注意，麦门冬汤，麦门冬为君药，有什么作用呢？“养阴药”里的，它专门滋养肺胃之阴，因此，也能专清肺胃之热，滋养肺胃之阴，而清其虚热。再请大家看，麦门冬和半夏的配伍比例是7：1，麦门冬7升，半夏1升，为什么要选半夏为臣药？为什么两者的量为7：1，半夏的性味，辛温之性，偏于温燥，燥湿化痰，是靠温燥之性去化湿痰，寒湿之痰，现在我们说它是“咽喉不利”，肯定是虚热肺痿或虚火咳喘，为什么要用辛温药？而且量很小，这叫做配伍上的“去性取用”，去其辛温之性，靠谁来去啊？7倍的麦门冬，甘寒之品，去其辛温之“性”，取其什么之“用”呢？因为半夏既能够化痰，又能降逆，现在是气上逆，咱们就得用沉降药，降逆，达到“止逆下气”的功效。

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