黄帝内经

标题: 第30集《金匮要略》第六篇：虚劳病证治（２） [打印本页]

作者: 宋利 时间: 2016-5-5 17:57
标题: 第30集《金匮要略》第六篇：虚劳病证治（２）

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王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
   血痹虚劳病脉证并治第六
   原文分析：
   第08条　　论肾之阴阳两虚的证治──桂枝加龙骨牡蛎汤、天雄散
   乳泣
   天雄散
   ┌独立：天雄
   根─主根：乌头
   └子根：附子
   └孙根：侧子
   条13条　　论脾的阴阳两虚偏于阳虚的证治──小建中汤
   虚劳里急，腹中疼──病位，脘腹部拘急疼痛
   悸──心营不荣
   衄┬─阴虚生热，热伤阳络
   └─脾虚不能统血（脾阳虚）
   梦失精──肾虚则阴精不能内守
   四肢痠疼──脾阳不达四末
   手足烦热─┬阴虚内热证
   咽干口燥─┘
   第14条　　论脾的阴阳两虚偏于气虚的证治──黄芪小建中汤
   辨证施治：第08条、第13条、第14条
   现在，把这个条文（第8条），基本上讲完了，我再说一遍，桂枝加龙骨牡蛎汤的方义，因为桂枝汤为基础方，所以，它一定有调和阴阳的作用，正好针对肾的阴阳两虚起治疗作用。关于生龙骨、生牡蛎，它是重镇、潜纳的作用，所以它有潜镇摄纳的功效。
   下面，我想再说一下，就是关于“目眩、发落”的问题，因为我刚才强调的，是“五脏六腑之精华皆上注于目”，再有一个，就是肝开窍于目，肝藏血，若精血亏损，涉及血的问题，还和肝相关，因为肝藏血，“发落”，血之余为发，也为肾所主，肾所主的问题，因为它根源于肾，其华在发，“精气夺则虚”，因此，精血俱亏，它就表现为“目眩、发落”，首先表现为发落，倒不一定一下子就脱光了，它是逐渐的脱发，最后，可能是都掉净了，有的干脆就秃了，要不怎么外边广告，打101生发精、生发液。中医的办法，就得从滋养精血上入手，治其本，仍在虚劳范畴。刚才我讲了，由于肾的阴、阳两虚，特别是阴损及阳所造成的病证，包括张仲景自己都有话，第6条说“阴寒精自出”，所以，作为“失精家”本身肾阳虚，以及阴损及阳的道理，说得还是比较清楚的。所以，精血衰少，肾阳虚造成的外寒，都是这样的，阴损及阳。
   下面我要说的，就是在［临床应用］上，一个是关于它潜镇摄纳的功效，对于虚劳“失精”，特别是心肾不交的这种情况，因为阴阳互根，水火互济，升降得协调，若是心肾不交，就是属于肾的阴阳两虚，而导致心肾不交，阴阳失去维系了，水火失于互济。当然，它就出现了一些失调的现象，所以我认为，临床上，除了主治男子失精，女子梦交以外，还应该知道一些常见的适应症，不管有梦、无梦的遗精证，都可以本方作为基础方。再就是用来治疗，妇女的带下证，如果属于肾虚，当然，如果是肾的，阴阳两虚也可用，不只是女子梦交问题，包括带下证，这是属于一种收涩潜纳的作用，和调和阴阳的作用。若属于偏于湿热，后世有“易黄汤”，是傅青主的方，属于脾虚的白带偏多，有“完带汤”，也是傅青主的，那在《中医妇科学》里面，都讲过，现在我要说的，是属于肾的阴阳两虚，不能够摄纳、封藏，属于虚劳长期，伴随着腰痠、疼痛等症，一定是虚寒象明显，才能应用这个方。再有一类，就比方说，属于既阳不固，又阴不能内守的，刚才讲了一个，阴阳、营卫俱虚的盗汗，我们举了桂枝加龙骨牡蛎汤，一定是“阳不固，阴不守”这样的，所以才说适用。除此而外，比方说在妇女产后哺乳期，应该有充分的乳汁分泌，结果奶水不够，又漏奶，这在中医学里，可以叫“乳泣”，《内经》里面，有的时候说“血泣（se）”，它也写的这个字（“泣”），但不能念qi，“乳泣”就是漏奶，本来乳汁分泌不够，就很遗憾了，她再存不住，该小孩吃的时候，她又供给不足，这个时候，就可以用桂枝加龙骨牡蛎汤，调和营卫，也调和阴阳，潜镇摄纳。还有，小儿遗尿，如果属于肾的阴阳两虚，采取平调法，还是很好的，当然，小儿遗尿，情况是很复杂的，等到讲遗尿，比方说，讲虚寒肺痿的时候，有“上虚不能制下”，甘草干姜汤主之，那又是一种类型。我现在讲的是肾的阴阳两虚，阴阳失调，治用摄纳，当然，应该在这个方的基础上，加一定缩尿的药物，比方用益智仁、桑螵蛸，甚至于补骨脂，还有象五味子，山萸肉这类的药，都可以的。但是，在西医学里，比方说，它有的时候诊断，说是脊椎裂，X线片子上看，也看不清楚，实际它也没有好办法，而中药里，能治疗小儿遗尿的有很多，再起说，桂枝加龙骨牡蛎汤，对治疗本证有意义。还有一个就是，要介绍小儿肺炎后期体弱者，肺部的病灶长期不能吸收，表现的心阳不振，正虚邪恋，虚多实少的这种情况，桂枝加龙骨牡蛎汤有一定疗效，有的时候，越是虚证，越应该考虑是否药尽，应衰其大半即止。现在西医，尤其我们学校的西医同志们，他们已经理解了，虚证不要药尽，让他调养，食补，适当的换空气，给他一定的运动，桂枝加龙骨牡蛎汤的作用，就在于调和阴阳，并潜镇摄纳。湖北打的广告，“龙牡壮骨冲剂”、“龙牡壮骨颗粒”，就是桂枝加龙骨牡蛎汤的成分，所以，小孩睡不好觉，吃不好饭，又汗多，西医说缺钙，服用桂枝加龙骨牡蛎汤，比单纯补钙，或者补了钙也不吸收，好在哪里？即调和阴阳，又有潜镇摄纳的作用，龙骨、牡蛎（蛤蛎瓢），它能补钙，而且，我现在已经发现，给小朋友吃的时候，那家长都反应，“孩子可爱吃饭了，吃药一点不打怵”，为什么呢？“龙牡壮骨冲剂”里肯定有矫味剂，然后你就给他拌到粥里吃，同补钙法，确实应该是配餐用。为什么有的人吃钙片，说“哎呀！我不吸收呀”，“胃又不怎么舒服啊”，你看美国大钙片，它在瓶上的标签用英文表述，都是告诉你配餐吃，或者餐后马上用，钙的吸收才有效。我特别看了一期，关于如何补钙的电视节目，我觉得，它讲得很通俗易懂，作为一个医学常识的问题，它怎么交待的呢？第一，讲补钙的意义，那就是说，特别是妇女，在更年期前后，钙的需求量是很大的，她平均每天得摄入1000mg左右，如果咱们食补，还得按照含钙的食品吃，一天也就是能补进去400mg左右，缺口不小。另外，你选的钙，应该适合你的体质和要求，应该是吃两顿饭中间给，所以我刚才说，龙牡壮骨冲剂，就是给小孩粥里加一勺，小孩很随意的就吃进去了，汗就少了，愿意吃饭了，体质健壮了，也不愿意得病了，假设说，是小儿肺炎后期，恢复得非常缓慢，就这个有疗效。时间关系，这个方子，我就讲到这儿。
   现在，要往下讲的，就是天雄散方，天雄散方和别的方不一样，我说的是体例，天雄散方是，“桂枝加龙骨牡蛎汤主之”，然后，后面就紧跟着是“天雄散方”，因为咱们的书现在是，作为《讲义》，条文之后，“方后注”之后，［释义］隔开了，如果是原著，书一打开是个什么情况呢？比方，赵开美本，原来打开是竖版，就是象刚才，咱们念完条文以后，“男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”，桂枝加龙骨牡蛎汤就出方了，“方后注”完了，就见“天雄散方……”。你们觉得，这条文是不是象少点什么？这天雄散方怎么冒出来的？现在没有文字考证，但是，我在什么上看见的呢？三种古本，有湖南本，有陕西本，还有是（桂林本1960、1981广西出版社）他自己在序里说，他是张仲景的46代孙，叫张绍祖，到咱们解放后，政府鼓励把秘方，或者宝贵的经验献出来，他是1956年献出来的手抄13篇，让咱们看到了，你别管他是传抄，或者是后人添加，但是，这条文里，有值得参考的地方，就这条，他写的，“男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”，分号，“天雄散亦主之”，和我们要讲的同病异治，一证两方的形式是一样的。所以，现在也有人认为，是不是真是有，“天雄散亦主之”的字，而丢掉了？不然的话，它不会出现天雄散方，象咱们以后再讲，到痰饮轻证的时候，就说是“苓桂术甘汤主之”，分号，“肾气丸亦主之”，所以，现在这个，我不敢说，它是不是应该有，“天雄散亦主之”，但是，我请大家看，天雄散的组成和它的功效。天雄散的组成，天雄3两，是炮制的，白术8两，桂枝6两，龙骨3两，“上四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之”，即效果不佳，可以加量。然后，［校勘］《方药考》说，“此为补阳摄阴之方”，和我刚才说的，桂枝加龙骨牡蛎汤的功效，是很接近的。也是对阴阳进行调补的一个方子，而且对阴不内守，阳不固，进行潜镇摄纳的方，治男子失精，腰膝冷痛，这是我在湖北进修学习的时候，听李今庸老师介绍，天雄散方和桂枝加龙骨牡蛎汤，关于校勘的问题，他提的怎么校勘，我就不说了。我现在说天雄散，如果说主治“失精家”，它和桂枝加龙骨牡蛎汤，有什么区别呢？咱们可以说“一证两方”，前面已经说了，男子梦失精，治疗梦遗的，用桂枝加龙牡汤，相对来说，这天雄散就是治无梦而遗，治疗遗精的方子，我亲自在临床治疗好多男子不育症，用的加味天雄散，请大家去注意加味天雄散的组成，对男子的不育症，精子的数量、质量不好者效佳，它（加味天雄散）当然组成比这个多，壮肾阳的药比较多。
   咱们就说天雄散的原方，来看天雄是什么？为什么一定要炮制？它是属于和我们讲的，乌头、附子是同一类植物，因为我曾是讲中药的老师，我就讲比较通俗易懂的内容，因为给本科教学，比方说，这个主根是乌头，它的侧根是附子，再孙子辈叫“侧子”，这是老、少三辈，是这种关系，主根长得粗大的部分，就是乌头，而长出来的侧根，就是生出来的儿子辈，是叫附子，孙子辈就叫侧子，不生育的，独个儿让自己长的，就叫天雄了，所以，都是大辛、大热之品，而且，都含有乌头碱的毒性作用，因此，必须炮制。在他（仲景）那个时候，他是用蜜，现在这方里没写，必经长时间的高热，方能破坏乌头碱的毒性，因其作用力不减，而取其药效。下面，我们来看它的方解怎么讲，“本方《千金》治五劳七伤，《外治》治男子失精，方中以天雄、桂枝、白术温补中阳”，我一说天雄是什么，大家都明白了，辛、热之品，配合白术和桂枝，看来是温补中焦，振奋脾阳，以龙骨来收敛涩精，少了一个牡蛎，它也是用生龙骨来收敛涩精，所以《本义》，这是魏荔彤，就讲百合能治百合病那个注家，魏氏，他说“天雄一方，纯以温补中阳为主，以收涩肾精为经，但方中天雄与桂枝，均为辛热温散之品，非脾肾阳虚者失精，切勿轻易使用”，因此，这就说明白了，桂枝加龙骨牡蛎汤，强调调和阴阳的作用，一定是阴损及阳，是阴虚导致的阳虚，现在也是阴损及阳，但是以阳虚为重，它通过补脾、补后天来滋养先天，是这么一个道理。若是加味天雄散，不只是辛热，当然辛热药物的量没这么大，但是，温肾壮阳的药，又大又多，所以，加味天雄散，请大家下课自己看。时间关系，我在这里就不讲了。
   这是今天讲的第8条，首先讲肾的阴阳两虚证，用桂枝汤的作用，是调和阴阳，加龙骨、牡蛎潜镇摄纳。所以，对于失眠，心肾不交，也可以治的，我在［临床应用］上，已经给大家解释了。天雄散，我也算一个方给大家介绍了，也就是说，天雄散不是林亿等人，加的［附方］，在字里行间，是张仲景自己的方，你若说它是不是“一证两方”，我刚才已经分析了，仍然是肾的阴阳两虚，但是它和前方比较，又偏于阳虚，它从补脾入手，补脾阳，来滋养肾阳，后来加味天雄散，就在这个方的基础上变化了，所以更加有效。
   现在再要讲的，就是第13条了，脾的阴阳两虚证，13条、14条联合起来讲，看第13条，这条原文因为和《伤寒》有重复，现在来看看我们怎么讲。
   “虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”（一类）
   首先说“虚劳里急”，关于这个“里”，病位在哪？这就得从方测证了，小建中汤的意思是建立中气，治在中焦，这个“急”和刚才我讲的，“少腹弦急”是一样的，一定是阳虚生寒造成的一种拘急，因此，后面提到的“腹中痛”，病位就应该定在中焦，应该是哪的腹中痛？脘腹部，已经说出来是疼痛，而且是里急，所以是拘急疼痛感。这在病机的认识上，就象我刚才讲若肾阳虚，它所生的寒就在肾经所行的部位上，表现为寒主收引，主凝滞，主疼痛，现在是脾的阴阳两虚，偏于阳虚，阳虚生寒，因此在脾所主的部位上，是脘腹部拘急疼痛，这就是小建中汤的主治证，它的部位一定是病在脘腹部。
   下面要说“悸、衄”，心悸，由于心营不足，所以表现为心悸。衄血，看咱们《讲义》71页，第4行，我刚刚进过，心营不足或说心营不荣，出现了心悸，关于衄血，它说成是虚热了，在上面，第3行，“阴虚生热则衄血”，阴虚生热，当然得是热伤阳络，才能出现衄血，包括鼻衄和肌衄，它从阴虚生热上来解释，我认为，如果从阳虚来说也可以，因为它病变部位在哪呀？强调的是脾，脾不统血，能不能衄血呢？也能，这就是虚证了，可不是虚热证所致，是阳虚而肌衄。
   “腹中痛”我已经说过了，下面就是“梦失精，四肢痠疼”，“梦失精”还是责之于肾，阳虚，它不能够保证肾精的内守，所以，这应该按照肾虚，阴不能内守，则梦遗失精来解释，《讲义》也是这么写的，肾虚而阴不内守，四肢痠疼，是阳虚不达四末，特别是脾阳虚，四肢痠疼。
   现在这个条文里，最后又讲到“手足烦热，咽干口燥”，这是阳虚证，还是阴虚证呢？刚才我已经讲了，阴虚就是五心烦热，现在又伴有咽干口燥，显然不是阳虚证，是阴虚内热证。
   整个儿条文，我已经顺下来了，咱们现在说辨证的问题，有关脾阳虚的证，有几个呀，虚劳里急腹中痛，肯定是脾阳虚而生寒的，刚才我又说了，比方说衄血的问题，至少有脾不统血的原因，还有四肢痠疼，比方心悸的问题，不管是心营不足，还是心营不荣，心和脾之间的关系是什么呀？木、火、土、金、水，是母子关系，心血（营）不足，脾阳亦不足，所以你看，是一个心营不荣，心营不足的病机，因此，它也应该说是脾的阳气不足，你再看和阴虚内热相关的，有什么症？手足烦热，咽干口燥，还有衄血，有一部分的认识是这样的，相比之下，什么证为主？我说了阴虚、阳虚都有，即有阳虚生寒的症状，又有阴虚生热的症状，寒热交作在一起，我认为，偏于阳虚证为主，也必须是阳虚生寒证为主的情况下，你才能用小建中汤，假设说阴虚内热证为主，阴损及阳，还能不能以小建中汤为主呢？所以，在脾的阴阳两虚里面，它实际上是阳损及阴了，阳损及阴，从哪治呀？若是为了治寒，用温热的药，对阴津有没有伤害呀？肯定有，反过来说，若用甘、寒滋阴的药，对于阳虚生寒证有没有妨碍呀？用滋阴药肯定不行，所以，在这样的矛盾之中，张仲景给教了一个招儿，从中焦而治，五脏之中，脾位于中，居中，而且脾管其它四脏，只要它运转好了，这枢纽打开了，四运全都畅通，这是一个观点。因此，他说既然是阳损及阴了，就不要把阴虚内热当作主要矛盾，而应该治其本，去救它脾阳虚的问题。
   下面，在理论根据上，我请大家注意这么几点，第一，《灵枢·终始篇》，它讲到了“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱”，就是刚才我讲的那个矛盾之中，若补阳，用温补药，对阴液来说，就有损耗，所以叫做“补阳则阴竭”，泻阴，甘、寒之品，泻阴对阳虚有害，所以说“泻阴则阳脱”，“如是者可将以甘药”，又是一个原则性的提示，就是告诉你，有这种阴阳两虚、寒热错杂的情况下，无从下手，治疗有矛盾的时候，怎么办？告诉你，从中焦而治，是用补法，还是泻法，还是清法，一定要以甘药，用甘药就是建立中气之意，这是第一，《灵枢·终始篇》的原则。
   第二，就是关于注家尤在泾的看法，“欲求阴阳之和者，必于中气”，在71页，第六行，中间，《心典》谓：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”。
   第三，我想说的就是作用机制，为什么非得治在中焦，而且要立以建中法？建中法的目的是什么？71页，再往下两行，“目的在于建立中气，使中气得以四运，从阴引阳，从阳引阴”，可以使阴阳得以协调，这种寒热错杂证随之消失，这是第三个，就是说小建中汤的作用机制，为什么就可以达到建立中气，就可以使阴阳调和，使寒热错杂随这消失，这是第三点。
   第四点，建中法是个什么治法，今天我们要学的是，小建中汤、黄芪建中汤，在《妇科三篇》里，又引了《千金》的内补当归建中汤，我们在第十篇里面还有一个，治疗寒疝腹痛，或者说治疗虚寒性腹满，用大建中汤。四个建中汤，方药上有出入，但是，可以统称为，仲景创立的“建中法”。
   建中法包含了哪些治法呢？首先再来看一下小建中汤的组成，仍然是桂枝汤的类方，但这方剂中，主药是什么？《方剂学》里面强调，饴糖为主药，所有的建中汤里都是饴糖为主药，小建中汤里面，你看量谁最大呀？芍药6两，为什么？而且有炙甘草3两，因为抓主症，抓的是什么？“虚劳里急，腹中痛……”，一系列的寒热错杂证，而且是以阳虚为主的，是阳损而及阴，主症是虚劳里急，腹中痛，是脘腹部的拘急疼痛不舒，因此，芍药甘草汤，从中仍然是“缓急止痛”之义，把疼痛症得给治好，使之缓解下来，因为这个方子大家比较熟悉，而且我把制方的依据讲了，因此，我们来分析“建中法”，一定得是有调中的作用，桂枝汤的类方里面，一定得有象桂枝汤的调和之义，尤其是对阴阳两虚证，有调和阴阳的作用。那么，饴糖也好，还是那些甘味的补益药，这是《内经》里面的原则提示，一定要用甘药，甘味，怎么样啊？能补、能和、能缓。所以，一定以甘味药为主，恰恰切中病机，切中主症，阳虚嘛，脾阳虚，这里面一定得有补中，甘味药的补中，就是饴糖的作用，包括甘草、大枣、都是甘味的药，所以，调中、补中、有没有缓中之义，怎么缓的呀，芍药、甘草、缓急止痛，温中之义，有没有温中呀？这么多甘、温之品，补益中焦脾胃，达到建立中气的目的，所以，“建中法”是多种治法的综合，或者说“总和”也行，综合了哪些治法呢？刚才我说的，调中、补中、缓中、温中，才能够达到建立中气的作用。我觉得，张仲景在主治证上，抓得非常准，所以，学仲景的方剂，学辨病与辨证相结合，以辨证为主的，这种临床诊疗的思维方法，实际上，某种意义上说，也是方剂辨证，来了个病人，病情错综复杂，你说我要去治阳虚呢？对阴虚还有妨碍，我去用甘、寒之品治阴虚呢，对阳虚不利，怎么办？仲景教给你了，从中焦而治。所以，也是一种方剂辨证，小建中汤主治证是什么？告诉了，就抓住它，“虚劳里急，腹中痛”，再说“四肢痠疼”，这不都是脾阳虚的表现吗？关于阴虚的证，咱们说了，是稍带着的，一定是阳损及阴了，若阴虚证为主，那你真得先去给滋阴清热，至少也得养养胃阴，好了，这是小建中汤。
   下面，我们再说黄芪建中汤，黄芪建中汤就恰恰是脾的阴阳两虚，偏于气虚证，因为黄芪是补气的药。下面，我们来看一下黄芪建中汤，它是怎么一个说法，第14条，仍然是论脾的阴阳两虚，但是，一定是偏于气虚的，才能用黄芪建中汤。黄芪建中汤就是在小建中汤的基础上，加用黄芪，条文叙述很简略，
   “虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”（一类）
   “诸不足”，都什么不足呀？已经是虚劳的范围了，这个“里急”，和刚才我分析的上一条是一样的，就是用“虚劳里急”来强调，要建立中气的治法，它就应该具备什么证呢？中焦阳虚的主症，应该有里急腹痛，脘腹疼痛为重点，“诸不足”，这是一种省略，现在我已经讲到这份儿上了，虚劳到底什么不足呀？阴阳、气血、营卫俱不足，他就虚损到这程度了，而且，一定是阴阳两虚，偏于气虚，是在脾，所以，从方测证，咱们就得给予补充。
   下面，我请大家看小字，“于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法”，就按照小建中汤法一样来说，“气短胸满者加生姜，腹满者去枣，加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两”，这里有加减法里面，我们在本科教学里，没有人去讲这些加减法，现在我们首先还得强调，黄芪建中汤，多出来的是什么药物作用呢？要说小建中汤的功效，我们概括小建中汤，建中缓急、调和阴阳，就不象桂枝加龙骨牡蛎汤，强调桂枝汤调和阴阳为主，现在我们是强调它，建立中气的作用，而且它主要目的，是要建立中气，因此，小建中汤的功效是建中缓急，我为什么把“缓急”写出来呢？主症是脘腹部的疼痛、拘急不舒，芍药又重用到6两，在方剂上，大者为君，饴糖量最大，而且，符合甘温补脾气，这样的一个治疗作用和目的，因此，在饴糖为主药的情况下，同时体现芍药量大，也为君。所以，才共同达到建中缓急，同时调和阴阳的作用。黄芪建中汤中，加上黄芪的作用，就是温中补虚，温补、补气之力较小建中汤明显，因此叫做温中补虚，这个功效偏于治疗气虚了。
   下面，我简单说一下加减法，加黄芪，我已经说了，补气，特别是我今天还提醒大家，桂枝配黄芪的功效有四，这个配伍在这里面不重复了。要说“气短胸满者加生姜”，是什么意思？包括昨天讲黄芪桂枝五物汤，倍用生姜，用到6两，辛散温通之力，本方加用生姜，也是对胃肠功能有好处，温性而不是大热，所以，温补来协助，小建中汤加强温补之力，既然是气短胸满，和“建中”有什么关系吗？培土生金，一定得是脾胃虚寒，肺气不足，气短，胸满，胸满或者胸闷，是因虚而闷，它才能在小建中汤的基础上，加用生姜的辛温之性，所以，这一定要注意，基础方没有变，建立中气，取其培土生金之法，又有生姜的辛散温通，生姜，它也有辛温散饮邪的作用，这是关于加用生姜。
   腹满者去枣，甘温之剂用量太多，就令人中满，它倒影响食欲了，所以，不要用大枣了，他可没说把饴糖去掉，这就是主要的作用不能变，这个主方的功效才不变，去掉了大枣，加茯苓，茯苓是补利兼优之品，淡渗，甘、淡渗利的作用，补利兼优，补是补什么呀？健脾。利呢？利小便，所以，补而不滞，去枣加茯苓一两半，这是很有意义的。
   下面，我要说“疗肺虚不足”，补气，怎么是半夏补气了呢？半夏是辛、温，燥湿化痰的药，祛寒痰的药，把它说成是补气加半夏，而且是肺的虚损，肺的虚损它涉及到肺气布散津液的功能，如果布散津液的生理功能下降，就会生痰，对肺的宣降不利。因此，针对肺气不足而生痰涎，用半夏来燥湿化痰，实际上，是减少或者去除它的病理性产物，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，对于能够解除脾虚的问题，是谁的作用呢？黄芪建中汤的作用，加半夏是为了解除它的病理产物，给肺的不足，肺气痿弱，包括咱们将来要讲的虚寒肺痿，肺气痿弱，要用它化痰，把病理产物去除，因此，对肺的局部来讲，也是补其不足，辛温嘛，补气之不足，辛散，燥湿化痰，半夏可是三个作用，对肺气特别有利，不要只看到辛散温燥之性，对痰湿这种病理产物，它有几个作用呢？燥湿化痰，能不能降逆呀？半夏有降逆消痞的作用，另外一个，因为它有毒，它方中不是加用生姜吗？生姜加半夏，小半夏汤的组成意义，生姜解半夏毒，半夏得生姜，增强降逆止呕和化痰的作用，肺气既要向外宣发，同时又要保证肃降功能，所以半夏对肺气来说，是一个疗肺虚不足。
   这个解释，就供作参考，因为咱们的《讲义》，包括参考书，全没有解释“方后注“的问题，但是，我觉得，一个黄芪建中汤，作为只对脾气、中焦的常用方，现在我们说《金匮要略》是方书之祖，它创制的经典方剂，对后世有重大影响，这就是补益脾胃的祖方，小建中汤、黄芪建中汤，补益脾胃的祖方，从此开始，所以，深得这个经旨的是，李东垣了。李东垣接着又创制、又发挥。
   这是关于小建中汤，和黄芪建中汤，到14条，今天讲的有关辨证施治的内容，有关本义的内容现在讲到这，一共三条，讲了一个第3条，脉象总纲，我觉得，现在大家能不能琢磨琢磨，我讲了这么多的话，《虚劳》篇里面，在写作上，有哪些特点呢？比方说，为什么在讲虚劳的时候，首先以脉象开头，这实际上体现了，“以脉为纲，以脉参证”。特别是虚劳病，当脉病而形不病，不被本人或者是家人所注意的时候，虚劳已经开始了，这让你重视脉象的早期诊断，对虚劳证治很有实际意义，这是第一，脉象打头，起的作用是“以脉为纲，以脉参证”，另外，让你分析，“大脉”的病机是什么？“极虚脉”的病机是什么？让你分析病机，便于指导治疗，而且体现了他重视脾肾。辨证上，我认为，尽管是举例，或者说是一些零散的描写，但是它突出的是脉证合参，突出虚劳辨病的过程中，一定要突出辨证，辨病与辨证相结合，突出辨证为主，这个特点我觉得也是很鲜明的，在辨证过程中，也是时时围绕着，脾肾的阳虚，还是阴虚，是单一的，因此，就是举例，说明就行了，重点放在他这些经文的创制，是怎样的一个因、机、证、治，是怎样的一个“脉证合参”，特别是方药的组成，配伍的原则，和他制方的原理，小建中汤集中体现了，他在辨证施治的这部分，我们还要讲很多的条文，现在，我提醒大家，请看开始这几条原文，肾的阴阳两虚，包括桂枝加龙骨牡蛎汤，和天雄散的方义，接下来就是脾的阴阳两虚，偏于阳虚，小建中汤主之，偏于气虚者，黄芪建中汤主之，脾、肾开始就给你奠基了，然后，他不去说什么肾阳虚证怎么治，肾阴虚证怎么治，脾阳虚证怎么治，脾阴虚证怎么治，没说这个，而不厌其烦的强调证型是阴阳两虚型，因为单一的哪个虚，大家都是可以理解，或者是已经熟知，而阴阳两虚证，不管是从病机上，还是病情的临床表现上，都是相当复杂，在治疗上，又不是立竿见影，它需要在临床上，从“缓则治本，急则治标”，这样的基本原则上，随证加减，但是，效不更方的问题，在《虚劳》篇里面，体现得非常充分，我觉得，我今天讲的内容，把《虚劳》篇的主要特点，大概体现了这么几个方面，在讲完了之后，我再给大家总结，现在我就算作一个提示，请你在每一个条文的分析过程中，再思考它在《虚劳》篇里面，在哪些特点，和《中医内科学》比较，到底有什么区别，或者说有哪些相同，因为有异、同点。
   这堂课到这里，再见。

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